SONT

fait dire au collègue urologiste que «ce.te malade devait s’écouter» et elle lui était apparue être à ses yeux une « malade imaginaire ». Enfin, l’histoire post-opératoire montre que chez une patiente peu raisonnable, la guérison chirurgicale n’a pas pu empêcher, chaque fois que l’état de l'intestin a été à nouveau troublé par des écarts notables de régime, qu’une nouvelle poussée de cystite ne se produise ; mais alors, celle-ci a été éphémère et a cédé d’elle-même du fait de la reprise d’un régime alimentaire raisonnable : la cause mécanique ayant été supprimée par l'opération endoscopique, les troubles vésicaux n’ont plus été que passagers.

Os. IV (in These KR. Sandoval et Loup).

Forme très douloureuse, avec urines troubles et un

essai de traitement médical très douloureux, non sup-

porté, — et apparition de crises de cystites post-opératoires par poussées de Syndrome Entérorénal.

Mme C... vient, le 29 juin 1925, consulter pour des crises de cystite datant de six mois environ, récidivantes et extrêmement douloureuses, qui l'ont fait souffrir au point qu'elle veut à tout prix en éviter le retour.

Dans le passé de cette jeune femme de vingt-quatre ans, on trouve, sept ans auparavant, à dix-sept ans, une première poussée de Cystile, pas très aiguë, mais ayant duré trois mois avec des interruptions; jamais d'hématuries. Elle subit à cette époque une série de lavages, et tout rentre dans l’ordre.

Pendant les six années suivantes, plus aucun incident urinaire, lorsqu’en février 1925, éclate à nouveau une Cystite, qui, en quelques jours, devient très violente: un collègue consulté fait un prélèvement, trouve du colibacille et prescrit des lavages; mais ces lavages atrocement douloureux, exagérant la souffrance, provoquant l'hématurie, sont aban-

donnés par la malade. Elle continue à souffrir très violemment et ne peut résister que grâce à des suppositoires calmants, bi- et triquotidien. A la longue, cependant, la souffrance se calme, la crise diminue proigressivement: mais il reste une gêne continuelle au col vésical, qui énerve et aigace la malade, et la déprime profondément. Enfin, au milieu de juin, une nouvelle crise aiguë venant se surajouter, décide la patiente à venir consulter le docteur HErTrz-BoYER.

Celui-ci trouve des urines très troubles et très fétides. Il ne constate aucune augmentation de volume ni aucune douleur des reins, mais en palpant l’abdomen à gauche, il trouve une zone para-ombilicale très douloureuse, longue de trois travers de doigt, large de deux qui est le côlon, sa palpation prolongée provoque l'évacuation de gaz.

Cette dernière constatation, la nation de Colibacilles antérieurement trouvés, l'existence d’une constipation opiniâtre incitent HEITZ-BOYER à penser à l’existence d'un Syndrome Entéro-rénal ayant déterminé ces deux crises de cystite, la dernière prolongée; en même temps que leur caractère rebelle et récidivant faisait soupçonner l’éventualité de NÉo- FORMATIONS INFLAMMATOIRES DU COL VÉSICAL, consécutives à ce syndrome entéro-rénal méconnu et ancien.

Pour s’en assurer, une Urétrocystoscopie est pratiquée le 2 juillet 1925, complétée par un cathétérisme urétéral double.

a) L'urétrocystoscopie confirme l'existence de deux formations Polypeuses juxta-cervicales droites, avec une réaction inflammatoire de la partie sus-cervicale du trigone.

b) Le cathétérisme montre l’absence de toute dilatation, rétention ou infection des reins — même par culture. En revanche, dans la vessie se trouvent du pus et de très nombreux colibacilles.

L'opération urétrocystoscopique est pratiquée en présence du docteur Abrami le 12 juillet, avec l’Etincelage demichaud et froid (plots 3 et 4): destruction des deux polypes,. complétée par un curettage général du col avec des étincelles froides en courant faible. Curettage aussi du trigone. Sonde à demeure. Pas de douleurs, les suites opératoires sont très simples. A noter seulemnt que Îles urines restent sanglantes assez longtemps, et que le sang persistera même après l’ablation de la sonde qui a lieu le 20 juillet: il existait en effet à l’urétrocystoscope, une congestion très intense de toute la région cervicale et du trigone.

Deux nouveaux prélèvements faits les 23 et 28 juillet montrent la disparition des colibacilles, due sans doute au régime très sévère institué pendant tout le séjour à la clinique, et à la régularisation des selles. Le col reste encore sensible pendant plusieurs semaines, mais il n’y a plus du tout de cystite, et la patiente est véritablement transformée au point de vue local comme général; c’est ce que peut constater Île docteur HErrz-BoyEr le 16 octobre. Néanmoins, la présence ce jour-là à un prélèvement, de très nombreux colibacilles sans pus, Cette existence d’une colibacillurie lui prouve que l’état intestinal est encore défectueux; et, en effet, le régime intestinal n’a plus été suivi, et d’autre part la caractérisation du tube digestif n’a pas été faite. Il insiste beaucoup auprès de la patiente sur la nécessité de faire l’un et l’autre: sans cela, elle sera toujours sous la menace de nouvelles crises de cystite, tant qu’elle conservera son syndrome entéro-rénal à forme intermittente, mais tenace. En effet, quinze jours plus tard, se produit une soi-disant grippe, en réalité infection intestinale, avec réaction vésicale suraiguë et présence dans le prélèvement de l’urine (redevenue très fétide) d'Entérocoques, cette fois; il y a donc un retentissement urinaire d’une nouvelle poussée d'infection intestinale. Cette fois la patiente se décide à aller consulter l’entérologue, qui trouve une typhlo-colite légère avec fermentations et gaz abondants; pas de spasme, pas de retard du transit: Cæcum volumineux, et ptose du transverse à droite. Le diagnostic de syndrome entéro-rénal est confirmé par cet état intestinal.

Le 30 décembre 1925, à la suite d'un écart de régime, nouvelle poussée d'infection urinaire, avec urines très troubles et très fétides, et crise de Cystite forte, mais beaucoup moins douloureuse que celles d'avant l'opération. Le prélèvement d'urine montre « de très nombreux leucocytes et colibacilles ». La patiente à donc fait une nouvelle poussée de syndrome entéro-rénal. Quelques lavages font tout rentrer dans l’ordre; le 15 janvier plus de douleurs, plus d’odeur dans les urines qui sont absolument claires sans pus et sans microbes. Etat excellent pendant quinze jours. Puis, à la suite d'un essai de culture physique trop violent, avec deux séances de massage brutal du ventre, petite poussée de Cystite se traduisant le 16 février, par « d’assez nombreux leuco-

#cytes. peu altérés avec nombreux colibacilles >»; mais c’est là encore un simple feu de paille, car le 19 février, à un second lavage, les urines sont redevenues claires: il n’y a plus que quiques leucocytes et les colibacilles ont disparu, même à la culture.

Depuis, la patiente continue à suivre très scrupuleusement son traitement intestinal et la constipation a complètement disparu. L'état général et local s’est maintenu parfait: moins d’un an après l'intervention endoscopique, après les vacances de Pâques, en revenant d'Arcachon en automobile, cette jeune femme a la joie, elle qui avait dû cesser tout déplacement avec ce mode de locomotion, de pouvoir faire le voyage d’une seule traite, sans la moindre douleur, ni même irritation du côté urinaire.

Revue six mois plus tard, la guérison complète se maintenait avec transformation de l’état général. Et depuis 10 ans, la santé est restée bonne, permettant de supporter la vie de surmenage et si fatigante de grande vedette du cinéma.

Cette observation est particulièrement typique et HerrzBoYERr en a observé de très nombreux cas. Nousmême. dans son service, en avons vu un très grand nombre dont les observations pourraient être calquées sur celle-là.

O8s. V (in These R. Sandoval et Loup).

Forme Hématurique.

Ce cas est particulier et d’ailleurs rare, du fait que les troubles principaux furent des Hématuries, sans qu’existent de grands troubles de Cystite.

Le 16 juillet 1925, le docteur Herrz-BoYER est appelé par le docteur ROSTAINE auprès d’une de ses clientes qui vient d’avoir, à trois semaines d'intervalle, deux hématuries très abondantes.

La première a eu lieu le 25 juin, pendant la nuit, précédée de mictions fréquentes et douloureuses; l’hématurie dure quarante-huit heures, l'urine redevient ensuite claire. La deuxième thématurie s’est produite le 14 juillet, absolument comme la première.

Le laboratoire a révélé la présence de leucocytes nombreux

avec quelques hématies, et celle de nombreux colibacilles avec quelques staphylocoques. Cet examen est confirmé par une prise aseptique faite dans la vessie le 16 juillet, mais on ne trouve que du colibacille. L’état intestinal est absolument déplorable: il existe une constipation opiniâire depuis toujours, et la malade a toujours aimé la bonne chère.

Le diagnostic de syndrome entéro-rénal est posé: à forme hématurique, d’origine peut-être rénale, mais avec présomption de l’existence de lésions nécformantes du col qui peuvent être aussi la cause de l’hématurie.

Une Urétrocystoscopie est pratiquée en présence du docteur Rostaine le 23 juillet 1925 et confirme cette dernière hypothèse émise. En haut et à droite, à 10 heures et 11 heures, fait saillie un ensémble de trois Polypes: un premier non pédiculé, arrondi, déforme le col, et de sa convexité se détachent deux longs polypes linguiformes, pendant dans la cavité cervico-vésicale: l’un d’eux est très rouge, fortement vascularisé et doit être le point de départ de l’hématurie. Au pôle juste opposé du col vésical, à 5 heures, quatre polypes linguiformes beaucoup plus petits partent de la région urétrale juxta-cervicale. Formation angiomateuse à la partie postérieure du col, vers 6 heures.

La patiente ne présentant pas de phénomène douloureux, l'hématurie étant intermittente et les vacances proches, on diffère l'intervention, mais on recommande un régime intestinal. Les vacances se passent à peu près bien, avec une petite hématurie qui décide la malade à consulter l’entérologue. Celui-ci trouve des lésions très nettes: ptose de l’estomac, du cœcum ef du côlon droit; bonne évacuation du grêle, mais $stase très forte du cœcum. Putréfactions intenses. Pas d'insuffisance secrétoire.

Six mois se passent ainsi, mais une nouvelle hématurie abondante se produisant au début de 1926, la malade se décide à l'intervention.

Opération urétrocystoscopique le 7 février 1926, en présence du docteur Rostaine. Protoxyde d'azote. Etincelles demi-chaudes et froides. Il est inutile de pratiquer un curettage du col vésical qui, en dehors de ces lésions bien limitées, est sain. Sonde à demeure jusqu’au 23 février. Il y a eu du sang dans les urines pendant onze jours. La patiente quitte la maison de santé le 2 mars en bon état.

Le 15 mars, la vessie est encore un peu sensible à la fin

de la miction. Les urines sont beaucoup plus claires, et un

prélèvement aseptique montre « quelques leucocytes seulement sans microbes ».

Au point de vue intestinal, grande amélioration: beau coup moins de gaz, ventre beaucoup moins ballonné, mais elle a toujours besoin de laxatif. L'état général est déjà très modifié.

En juin, aucune hématurie ne s’est produite, les mictions sont normales, les urines claires et sans microbes. L'état général après six mois de régime n'est plus reconnaissable.

Le succès obtenu par le traitement chirurgical urétro-cystoscopique associé à un traitement médical complémentaire contre l’état intestinal causal est donc complet, et il se maïintenait 8 ans après l’intervention endoscopique.

Os. VI. — Forme douloureuse trés infectée, avec des phénomènes de Rétention Vésicale grave, ayant déterminé un «forcement» des votes urinaires supérieures (double hydro-pyonéphrose, avec lithiase secondaire d’un côté).

Mme C..., âgée de 33 ans, vient consulter le D° Herrz- Boyer le 26 octobre 1934 pour des troubles urinaires graves et complexes, dominés par trois ordres d'accidents : 1° et avant tout, troubles de Cystite ancienne datant de cinq ans, cystite persistante et rebelle ; 2° des phénomènes intenses de Purulence des urines, en rapport avec un Syndrome Entérorénal, et accompagnant des émissions de concrétions Calculeuses, purulence que des cathétérismes urétéraux ont située dans les deux reins dilatés ; 3° des phénomènes de Rétention vésicale, atteignant quatre à cinq ‘ents grammes.

Cette histoire urinaire complexe a débuté en novembre 1929 par une très violente crise Vésicale, accompagnée de

douleurs rénales : les mictions sont atrocement douloureuses et très fréquentes, les urines sont très purulentes, il y a une forte fièvre concommittente : un calcul s’évacue quelque temps après. Alors que les douleurs rénales ont été très éphémères (et sans se trouver localisées spécialement à un rein), les phénomènes de Cystite continuent, aiïgüs, pendant trois semaines, avec mictions douloureuses, par intervalles de quelques jours : les urines demeurent très troubles et très malodorantes, L'état ‘vésical S’atténue ensuite, mais persiste, pour s'installer dès lors de façon définitive, avec dés alternatives de mieux ou de moins bien. Un spécialiste n’est pas consulté encore. Vers janvier 1930, il se fait une émission abondante de véritables « paillettes calculeuses » ressemblant à des incrustations de nacre.

Vu la persistance de l’état de cystite, la patiente consulte, à un voyage à Paris, en avril 1930, le D' Henri Marion, qui, pratiquant une cystoscopie, constate une cystite incrustée et propose un cathétérisme urétéral que la patiente diffère.

En 1931, les crises douloureuses de cystite s’accentuent davantage, et un médecin de Casablanca commence une série de lavages vésicaux au nitrate d'argent, qui ramènent beaucoup de « petits calculs plats de revêtement ». On suspend les lavages pendant un mois. En août 1931,survient sur cette cyslite chronique une nouveile crise aigüe atrocement douloureuse, avec forte fièvre ; et on est alors surpris de constater au cours d’une miction l’évacuation d’une huille goménolée injectée trois semaines auparavant, lors d’un lavage de vessie Les lavages vésicaux au nitrate sont repris en octobre 1931 et continués régulièrement à 1 pour 1.000; puis, du fait d’une aggravation des phénomènes de cystite, ils sont élevés au titre de 1 pour 500, sur les conseils donnés par lettre du D' Henri Marion, qui envisage l’éventualité d’un grattage de vessie...

Malgré ce traitement régulier, les crises douloureuses se rapprochent, s’accompagnant de fièvre tous les soirs ; l’état général devient mauvais, avec amaigrissement.

En mai 1932, la patiente est vue à Casablanca par le D' Lépinay, urologue très expérimenté, qui pratique une nouvelle cystoscopie montrant une vessie très enflammée avec trois calculs ; il fait cesser les lavages au nitrate et envoie la patiente à Capvern. Cette cure thermale fait évacuer beaucoup de boue et trois calculs ; mais la cystite persiste, quoique moins douloureuse ; une analyse histo-bactériologique monire, « avec du pus abondant, de très nombreux Colibacilles ».

Passant par Saint-Etienne en octobre de la même année, la malade est prise d’une violente crise d’'Entérite qui exacerbe la cystite, et qui lui fait consulter le D' Fontanille, spécialiste également très expérimenté ; il fait faire des radiographies, montrant un rein droit normal et un rein gauche suspect de lithiase ; puis il pratique une Cystoscopie, qui lui montre deux petits calculs dont l’un mobile a été chassé après exploration, et l’autre fixe ne serait qu’une incrustation dans la paroi ; en revanche, il note l’absence de cystite et constate que lorifice urétéral gauche est tuméfié. Il envisage l’éventualité d’un cathétérisme urétéral de ce côté avec pyélographie.

D’août 1932 à avril 1933, aucun traitement local du fait que la patiente vit dans le Bled ; et, en avril, survient une hématurie qui ramène la patiente à Rabat, où on pratique une Cystoscopie qui ne montre plus rien d’anormal dans la vessie, sauf deux orifices urétéraux ouverts et enflammés ; un examen fonctionnel complet pratiqué à ce moment montre un chiffre d’urée dans le sang de 0,34, et une constante de 0,116.

La patiente, partant en France en juin 1933, retourne voir à Saint-Etienne le D' Fontanille, qui pratique cette fois une exploration totale des voies urinaires, cystoscopie et cathétérisme urétéral : elle montre chez la patiente « du pus en rétention dans les deux reins », et surtout, chose capitale, elle révèle l’existence d’une Rétention vésicale de 350 à 400 cc. ce qui fait mettre une sonde à demeure pour bien évacuer la vessie ; mais, quarante-huit après l’ablation de cette sonde, la rétention reparaît aussi forte. La malade va alors consulter le professeur Rafin, à Lyon, qui pratique trois lavages des bassinets, et également une dilatation au doigt très poussée de lurètre sous anesthésie, laissant ensuite une sonde vésicale à demeure : le résultat est excellent, le résidu disparaît, la cystite cesse, les mictions s’espaçant à 6 et 7 heures d’intervalle et étant plus abondantes, les urines redeviennent presque claires. Une telle amélioration semble persister jusqu'aux environs de décembre 1933, la malade semblant avoir recouvré un état presque normal, en tout cas très différent de celui qui existait chez elle depuis presque quatre ans.

La patiente retournée au Maroc voit, au début de 1934, ses urines redevenir troubles. En avril 1934, se trouvant à Oran, une nouvelle exploration instrumentale est pratiquée chez elle : le sondage du rein droit est facile, mais il est impossible de remonter dans l’uretère gauche ; enfin une Urétrocystoscopie est pratiquée qui montre un col très enflammé ;

comme thérapeutique, on conseille des lavages vésicaux quotidiens, avec cocaïne et bleu de métylène, ce que la patiente fait elle-même, mais ce qui n'empêche pas la rétention vésicale d'augmenter progressivement.

C'est dans cet état que, revenue en France, elle revoit en septembre et octobre le docteur Fontanille, qui pratique un nouveau cathétérisme urétéral double, avec pyélographie révélant des reins très dilatés, déformés, ainsi que les uretères. Il laisse un drainage dans les bassinets pendant 48 heures, mais l’action sur les urines est presque nulle, car cellesci restent très purulentes, et la rétention vésicale demeure stationnaire.

C'est dans cet état qu’elle vient, le 26 octobre, consulter le D} Heitz-Boyer, qui, devant cette longue et complexe histoire de Cystite ancienne et ainsi rebelle à tous les traitements locaux, cystite compliquée d’une double pyonéphrose colibacillaire avec lithiase secondaire, survenue chez une entéritique habitant au Maroc avec un syndrome entérorénal certain, cystite se compliquant d'une Rétention vésicale passée inaperçue jusqu’en juin 1933, mais qui devait exister auparavant du fait de l'incident relaté plus haut de l'huile goménolée gardée pendant trois semaines dans la vessie — devant tout cet ensemble pathologique, M. Heitz-Boyer n’hésite pas à lui imputer comme agent essentiel actuel une MALADIE NÉOFORMANTE DU COL VÉSICAL —— effet, puis cause de la cystite, cause en tout cas très probable de la rétention vésicale, ear il a eu l’occasion d’en observer déjà trois Cas. Faisant part de son diagnostic à la patiente en le lui expliquant, et réclamant la nécessité d’une nouvelle urétrocystoscopie, la malade se rappelle alors que, lors de celle qui à été pratiquée à Oran, l’urologue aurait vu un petit polype, mais sans en tirer une sanction thérapeutique. Le simple sondage vésical montre un ARésidu dépassant quatre cents grammes d'urines infectes, qui, chose un peu paradoxale, ne montrent, malgré la présence de nombreux leucocytes et de quelques rares hématies, que quelques Entérocoques qu’on retrouve assez rares sur re où apparaissent, d'autre part, de très rares Colibacilles.

Une première Urétrocystoscopie est pratiquée le 28 octobre, sous anesthésie locale, mais non épidurale (que la patiente redoute) ; ner malgré une inspection extrêmement minutieuse, prolongée pendant plus de vingt minutes, difficile, il est vrai, à cause des réactions douloureuses de la malade, M. Heiïtz-Boyer ne peut pas voir de polypes sur le col vésical;

la vessie elle-même ne se montre pas en mauvais état. Trè: décontenancé devant ce résultat négatif, Heitz-Boyer pense à la possibilité d’une lésion syphilitique; mais la patiente lui apprend que la réaction de Wassermann, pratiquée chez elle, s’est montrée négative.

Il décide alors de pratiquer, trois jours plus tard, une nouvelle Urétrocystoscopie, cette fois sous anesthésie générale par l’évipan ; et, si cette nouvelle exploration du col reste encore négative, elle sera suivie d’un cathétérisme urétéral double pour caractériser, en tout cas, au maximum pos- Sible les lésions rénales. Cette seconde Urétrocystoscopie, pratiquée le 31 octobre 1934, reste négative pendant encore au moins une dizaine de minutes, et Heitz-Boyer retirait l’urétrocystoscope pour prendre un cystoscope à cathétérisme urétral, lorsque, au moment où le premier instrument se dégageait du méat urétral, il voit apparaître, &ccompagnant en quelque sorte l'instrument, l'extrémité d’un Polype pédiculé, à bout arrondi, de couleur rouge accentué, dont la consistance est d’une dureté exceptionnelle pour une néoformation inflammatoire.

Le diagnostic est dès lors posé. Profitant de l’anesthésie générale, on dilate fortement l’urètre, ce qui permet de voir que l’implantation de ce Polype très pédiculé se fait dans la partie relativement haute de l’urètre, sur la partie latérale droite et antérieure : il a l’aspect et la forme d’un Appendice un peu contourné ; son implantation d’ailleurs ne se fait pas sur le segment exactement juxta-cervical de l’urètre, mais immédiatement au-dessous. Cette exploration fait encore découvrir un second polype pédiculé sur la paroi latérale gauche, mais celui-ci à pédicule plus court et de consistance moins dure ; et elle permet même de reconnaître le début de deux autres polypes sessiles siégeant sur la partie latérale droite.

On détruit sur-le-champ par la Haute Fréquence ces formation polypeuses, dont la plus importante à consistance très ferme, nécessite l’utilisation de courants assez puissants ; on détruit également avec soin son pédicule. Le second polype pédiculé et les deux autres sessiles sont bien plus faciles à supprimer. Sonde à demeure maintenue jusqu'au 10 rovembre, pendant dix jours durant lesquels les urines s’éclaireissent beaucoup. Le 12 novembre, deux jours après l’ablation de la sonde, le chiffre de rétention vésicale est tombé à 75 c.°., et même il diminue encore les jours suivants à 50 et 30 c.c. La patiente, qui devait rester encore quelque temps pour désinfecter sa vessie et subir un cathétérisme urétéral dou-

ble, avec pyélographie en double verticale, est rappelée alors d'urgence au Maroc.

Les nouvelles qu’on en a eues sont favorables, le résidu se maintenant très faible, mais avec des urines restant toujours troubles : aussi bien, Heitz-Boyer exige-t-il que, là-bas, un sondage bilatéral de ses deux reins, avec drainage prolongé, soit fait chaque mois.

Cette observation montre quels dégâts très graves dans les voies urinaires, quels accidents d’obstruction peut entraîner une de ces Néoformations, dans certaines conditions rares, il est vrai. Chez cette patiente, il s'agissait d’un polype très pédiculé, très dur, qui devait former « battant de cloche » dans la cavité urétrale, et irriter fortement le sphincter chez une femme très nerveuse, faisant facilement du spasme et de la contracture. Mais HErTz-BOYER possède d’autres observations du même genre — notamment chez une femme jeune, institutrice dans le Midi, où le polype, siégeant cette fois sur la marge du col, et même un peu sur son versant vésical, était en forme « d’enclume », de consistance également encore anormalement ferme, et il avait déterminé une série de rétentions vésicales complètes, avec « forcement » déjà important des voies urinaires supérieures, lequel avait entrainé à son tour peut-être l’apparition d’une néphroptose bilatérale ; or, tous les accidents de rétention cessèrent après la destruction de ce polype, laquelle nécessita également des courants assez puissants.

O8s. VII. — Forme Psychopathique.

Mile A, àgée de 27 ans, vient consulter le 13 février 1931, adressée au Docteur HEITZz-BOYER par un psychiàâtre, auquel elle avait été elle-même envoyée pour des troubles Psychiques survenus à la suite d’ac-

cidents Urinaires très intenses et non expliqués. Comme origine de ces troubles, les premiers médecins avaient d’abord pensé à une cause Collibacillaire ; puis, devant la stérilité constante des urines et des Cystoscopies négatives, ils songèrent à une origine syphilitique, mais toutes les réactions restèrent également négatives ; et ils s'étaient rabattus alors sur une origine purement psychique des symptômes graves, locaux et généraux (de dépression), manifestés par la patiente. Or, le psychiâtre très averti auquel elle avait été adressée, repoussa, après un examen très minutieux, le diagnostic de psychisme pur ; et, vu l'intensité des troubles urinaires qui étaient à l’origine des accidents nerveux, il l’adresse au Docteur Herrz-BoYER pour qu’il essaie de caractériser par une nouvelle exploration très précise cet état des voies urinaires, en apparence intactes.

L’interrogatoire montre que les troubles remontent à dixhuit mois; en septembre 1929, sans raison, s’est installée chez la patiente une pollakiurie extrêmement intense: elle urine toujours au moins une ou deux fois la nuit, souvent davantage, et le jour, les mictions se renouvellent toutes les heures, toutes les demi-heures même, moins le matin que l’après-midi et le soir; ces envies sont absolument impérieuses, mais en revanche, sans la moindre douleur: la patiente insiste beaucoup sur ce point que c’est seulement l’impériosité des mictions qui trouble sa vie; mais elle Ia trouble de façon grave, car, institutrice dans un village du Cher, cette pollakiurie incessante lui rend l'exercice de ses fonctions presque impossible.

L'interrogatoire montre, d’autre part, que cette malade présente un passé (et aussi un présent) intestinal très chargé. Elle a eu, à 7 ou 8 ans, une violente entérite qui l’a forcée à rester au lit pendant presque une année de suite; elle présentait en permanence de Ja diarrhée verte avec selles sanglantes. Ces pliénomènes intestinaux se calment relativement pendant toute une période, tout en conservant une tendance à rester diarrhéique, cette tendance s'étant, au cours des deux à trois dernières années, accentuée de façon progressive.

En mme temps, elle présente des poussées de Tempéralure Sans raison: brusquement au milieu de la nuit, la fièvre apparait et monte à 40°, avec frissons et sueurs; cette poussée fébrile laisse régulièrement après elle une éruption d’herpès sur les lèvres pendant 15 jours. Les crises auraient été plus fréquentes l'hiver que l'été; elles sont sans influence apparente sur les urines: la dernière crise fébrile a eu lieu il y a deux mois et demi, le 3 décembre 1930.

À signaler encore une Amygdalite chronique, surtout à gauche, qui cause des maux de gorge depuis 15 ans, néces-

sitant des applications de pointes de feu à plusieurs reprises.

Rien d’hépatique, au moins en apparence.

Devant ces accidents, les médecins consultés (et ils ont été au nombre de trois) avaint pensé d’abord à des troubles de Colibacilloses, mais les urines se sont toujours miontrées stériles, sans pus ni microbes, et même une inoculation au cobaye, faite par excès de précaution, s’est montré négative. D'autre part, deux Cysloscopies pratiquées successivement n’ont montré rien d’anormal dans la vessie qui est absolument saine, et l’urologue conclut officiellement à l’origine génitale de ces troubles urinaires « par pression de l'utérus sur la vessie ».

En réalité, nos collègues, un peu découragés par le caractère négatif de leurs investigations, pensent à des troubles d'origine nerveuse, et ils font pratiquer les réactions de Wassermann, Desmoulière et Hecht; devant leur résultat encore négatif, ils s'orientent nettement vers l’idée d’une « malade imaginaire », d’une psychopathe, ce que sent très bien la patiente. Par ailleurs, comme ces troubles urinaires la forcent, par momenis, à s'arrêter de faire sa classe, ses supérieurs ont été obligés de lui accorder plusieurs congés; et, maintenant, devant la persistance des accidents, ils parlent de la mettre en disponibilité, — perspective qui effraie cette jeune femme qui voit tout son avenir désormais menacé. Une profonde dépression nerveuse s'ensuit; en même temps, la sensation d’être prise pour une malade imaginaire, alors qu’elle sent que ses troubles sont réels, ulcère cette patiente, l’exaspère, la révolte même; il en résulte un état de psvchopathie, qui conduit finalement son médecin à ladresser à Paris à un psychiâtre pour l’isoler. Et c’est celui-ci qui, après un interrogatoire minutieux, lenvoie à M. Heitz-Boyer.

Devant cette his'oire pathologique, devant l'intensité et la persistance de ces troubles urinaires qui restent sans explication ni clinique, ni bactériologique, ni endoscopique (tout au moins par la seule Cystoscopie), HEITZz-BOYER présume l'existence d’une MALADIE NÉOFORMANTE DU COL VÉSICAL A URINE CLAIRE, d’une cystite « mécanique », — naturellement ces accidents évoluant probablement sur un terrain névropathique, car cette très gentille jeune femme se manifeste de suite comme ayant des réactions particulièrement vives. Mais cependant, le psychiâtre très compétent et irès averti ne l’a cru nullement être, et on ne saurait trop y insister, une pure psycopathe, et c’est pourquoi il a refusé de l’isoler; bien au contraire, il l’adressa à M. HEITZz-BOYER pour un complément d'exploration de tout son appareil urinaire, se méfiant d'autant plus de leur intégrité réelle qu’une autre de ses patientes présentant des accidents semblables, s’éiait trouvée complètement guérie par HErrz-BoyEr à la suite d’une opération pratiquée à la Haute Fréquence sur le Col de la Vessie….

Une Urétrocystoscopie est pratiquée le 28 février 1931, montrant la présence d’une seule Néoformation cervicale. paraissant Polypeuse, grosse comme un pois, siégeant à la partie inférieure étroite du col, et de deux formations très vascularisées d’aspect Angiomaleux sur la région Urétrale immédiatement adjacente; le col et l’urètre voisin sont très vascularisés: il y a certainement des phénomènes intenses de congestion dans touie la région.

En revanche, toute la muqueuse de la vessie proprement dite est absolument: normale: l’examen cystoscopique du collègue urologue étant donc exact et se trouvait ainsi pleinement confirmé; mais aussi était confirmé par ce cas que c’est seulement par l’urétrocystoscopie que de telles lésions peuvent être révélées el diagnostiquées.

Un Etincelage à la haute fréquence de celte Néoformation est pratiqué le 5 mars, avec léger curettage complémentaire des zones pseudoangiomateuses. Sonde laissée à demeure pendant 12 jours.

Un prélèvement aseptique pratiqué le 20 mars, au cours des lavages vésicaux ultérieurs nécessaires, montre, comme lors d'un premier examen préopératoire, « l'absence de pus, l'existence d’hémathies avec leucocytes en proportion du sang, et l'absence complète de microbes, aussi bien sur froitis qu'en culture ». SA)