AT

portant de compresses. En fait de compresses, nous préparons de petites sphères d’ouate enveloppées et nouées dans un carré de gaze.

Pour que l’opération se déroule avec toute l’asepsie désirable, il faut mettre un champ de toile, mais au lieu de faire, comme beaucoup, une fente dans une serviette, il est à la fois plus pratique, élégant et économique, d'utiliser quatre rectangles de toile qui encadreront la tumeur. Ces rectangles seront réunis entre eux et fixés à la peau par des pinces ad hoc.

Instruments, compresses, matériel à suture et champ de toile seront stérilisés, soit par ébullition, soit au Poupinel ou au four Pasteur.

El. — Techniques opératoires

La technique de l’ablation des tumeurs mammaires est simple, en général ; néanmoins, certaines modalités opératoires résultent de l’importance et de la malignité du néoplasme :

a) Tumeurs bénignes, bien encapsulées, ablation simple de celles-ci.

b) Le parenchyme glandulaire est en presque totalité envahi par la formation néoplasique, mais il n’y a pas d’adénite — ablation de la mamelle entière.

c) La tumeur mammaire s’accompagne de réaction ganglionnaire — ablation de toutes les mamelles atteintes et des ganglions dont elles dépendent.

a) Ablation d’une tumeur bénigne. — Lorsque la

eee. LES

tumeur se présente sous un volume n’excédant que de peu celui d’une noix, et qu’elle n’adhère pas profondément, l’énucléation se fait facilement. Il suffit de faire une incision en fuseau, suivant un axe allant du mamelon vers la base de la mamelle et de décoller le tégument sur toute l’étendue de la tumeur. Celleci sera énucléée à l’aide de la stapule de la sonde, cependant, il peut se faire qu’en un ou deux points, le clivage entre la tumeur et la glande est impossible : il faudra, alors, entamer dans le parenchyme glandulaire et en aucun cas ne laisser en place la moindre particule néoplasique. En général, pour ces tumeurs encapsulées, l’hémorragie est faible et facile à arrêter.

b) Ablation d’une mamelle. — Quand la mamelle est presqu’en totalité envahie par la tumeur, il serait fastidieux de faire la discrimination entre le tissu néoplasique et la glande, d'autant plus que, souvent, le mamelon est intéressé par le néoplasme et, de ce fait, la mamelle rendue inutilisable. La peau présente, en outre, fréquemment un vilain aspect, elle est bosselée et peut présenter des points de mortification : il faut donc retirer tous ces points suspects.

L’incision qui doit limiter notre intervention aura aussi une forme allongée, maïs sa direction sera dans celle de la rangée mammaire. Pour la première mamelle pectorale, il sera bon de faire cette incision assez sensiblement oblique, vers le membre thoracique. De même pour la mamelle inguinale, il faudra la faire parallèlement au pli de l’aine. Le bistouri ne

HD

devra sectionner la peau qu’en tissu sain, à une distance sensible (1 cm. 5 à 2 cms) des mortifications cutanées. La tumeur et la mamelle seront soigneusement isolées et réséquées en entamant plutôt la couche musculaire sous-jacente. La peau avoisinante sera décollée afin de retirer la graisse sous-cutanée de la région. Bien entendu, ces dédolations auront amené des hémorragies assez notables qu’il faudra aveugler avec soin.

c) Ablation de mamelles et de ganglions. — Lorsque sous l’action des métastases cancéreuses les ganglions réagissent, il faudra intervenir d’une manière aussi radicale que possible et enlever tout ce qu’il y aura de suspect. Il ne faudra pas craindre de « couper » ; en chirurgie humaine, on n’hésite pas à faire l’ablation totale des muscles grand et petit pectoraux et de réséquer la clavicule elle-même, pour atteindre tous les éléments ganglionnaires et pratiquer un curetage complet du creux de l’aisselle.

Si nous avons à faire l’ablation de la première pectorale et des ganglions axillaires, il ne faudra faire qu’une seule incision : l’incision fusiforme intéressant la mamelle et la tumeur, se fera dans le sens indiqué plus haut, elle se continuera par une seconde, de la région axillaire qui se dirigera suivant les fibres du muscle pectoral transverse.

La peau sera incisée de manière que toute région malade se trouve enlevée, sans trop se soucier des réparations ultérieures. La mamelle et la tumeur seront enlevées comme précédemment. Il faudra, en-

Dr

suite, pratiquer l’extirpation des ganglions ; là, sans faire les dédolations de la chirurgie humaine (chez l’homme, le membre thoracique ne participe pas au soutien comme chez le chien) il nous faudra, néanmoins, inciser le pectoral ascendant vers le niveau du premier espace intercostal, élargir cette plaie musculaire et retirer les ganglions ainsi que la graisse qui les englobe. Mais, dans ce dernier temps, il est nécessaire de procéder avec précaution, les vaisseaux axillaires étant dans le voisinage.

Pour la mamelle inguinale et les ganglions inguinaux superficiels, la technique est plus simple et ne nécessite pas les dédolations précédentes. : les ganglions étant sur le même plan que la mamelle, ils seront compris dans la même incision rectiligne que celle-ci. Mais, ici encore, il ne faut pas hésiter à enlever toute partie suspecte : peau, glande, ganglions, tissu graisseux seront réséqués, faisant passer le souci esthétique au second plan.

Si la mamelle néoplasique n’est pas dans le voisinage immédiat du ganglion réagissant, il faudra procéder en deux temps : ablation de la mamelle d’une part, celle des ganglions d’autre part. Nous ne nous sommes jamais trouvé devant cette éventualité.

Quand tous les organes condamnés auront été enlevés, l’hémostase assurée, il faudra suturer la plaie le mieux possible ; bien entendu au niveau de, ou des, mamelles réséquées, il y aura une région fusiforme où les lèvres cutanées ne pourront être affrontées. Lorsque les pertes de substance sont très gran-

Die

des, il serait peut-être indiqué de faire une réparation autoplastique.

Nota. — Pour assurer l’hémostase, nous ligaturons les vaisseaux à l’aide de soie un peu forte (n° 3). La suture de la peau est faite à l’aide de crins de Florence que l’on noue sur le côté de la plaie en prenant soin de bien affronter les bords.