II. Rapports vasculaires

Les vaisseaux qui sillonnent la face postérieure des lobes côtoient la zone adhérente. Ces rapports vasculaires revêtent une grande importance en raison des difficultés et des dangers qui se concentrent en ce point.

Aux difficultés de dissection s'ajoutent très souvent des difficultés d'hémostase. k

Ces vaisseaux sont des rameaux provenant des branches postérieure de la thyroïdienne supérieure profonde et postérieure de la thyroïdienne inférieure ou de leurs anastomes entre elles et avec les vaisseaux laryngés, trachéaux, oœsophagiens. Leur calibre est très variable et peut être considérable. Les rapports qu'ils contractent avec le ligament trachéoglandulaire et la zone adhérente varient suivant les cas; parfois ils longent simplement cette zone, d’autres fois ils la traversent entièrement.

On conçoit alors facilement combien l'abord de cette zone est dan- : gereux au point de vue hémostase et combien il est difficile de réaliser

celle-ci correctement. On doit redoubler d'attention, de délicatesse pour +

éviter tout saignement qui compliquerait les manœuvres opératoires et mettrait en péril récurrent et parathyroïde supérieure. C'est là une des raisons essentielles qui ont fait choisir ce point, pour laisser en place le moignon thyroïdien. Mais les rapports fondamentaux de la zone adhérente se font avec le récurrent et les parathyroïdes et les rapports vasculaires que nous venons d'envisager tirent leur importance du fait qu’une hémostase mal conduite expose ces organes à de multiples dangers.

IT. — Rapports avec le récurrent

Dans la technique envisagée, le récurrent ou laryngé inférieur est surtout menacé au niveau de la zone adhérente. Or, il représente un des deux dangers essentiels de la thyroïdectomie. Son importance physiologique est considérable et n'est plus discutée à l'heure actuelle.

Ses lésions unilatérales ont pour conséquence des troubles vocaux * qui peuvent ne pas laisser de sequelles graves, en raison des compensations par le nerf du côté opposé, mais elles n’en sont pas moins dangereuses, car le récurrent est le gardien des voies respiratoires. Elles entraînent fréquemment des complications pulmonaires en favorisant la sécrétion de mucosités ; elles jouent un rôle dans le spasme de la glotte.

Les lésions bilatérales entraînent une asphyxie immédiate qui nécessite la trachéotomie d'urgence. Aussi, si le récurrent est blessé, s’il y a des troubles de la voix après ablation d’un lobe, où même:si l'on a simplement des doutes sur son intégrité, il faut remettre à plus tard l’ablation du lobe opposé. :

C'est dans ce but de sauvegarde du récurrent que les auteurs américains, Berlin en particulier, préconisent l'examen laryngoscopique systématique non seulement avant, mais encore pendant l'opération.

Nous voyons les conséquences graves des lésions du récurrent. Or, celui-ci est extrêmement fragile et le traumatisme le plus léger peut troubler son fonctionnement. Il peut être lésé directement, pincé, sectionné ou englobé dans une ligature. Mais le simple tiraillement, les suffusions sanguines, les troubles vasomoteurs postopératoires, l'irritation par les tissus de cicatrisation peuvent être à la base de troubles récurrentiels. Parfois même, la dénudation étendue peut entraîner une paralysie transitoire du nerf, exceptionnellement définitive. De plus, il faut non seulement ménager le récurrent, mais encore ses branches pharyngées, œsophagiennes, trachéales. Il est donc indispensable de bien avoir présent à l’esprit son anatomie et ses anomalies, d’ailleurs assez rares, pour l’éviter au cours des interventions sur la thyroïde.

Il a fait l'objet de nombreuses études; nous citerons les travaux de

Jankowsky, Latarjet, Hovelacque, Lahey, Wolffler, Villard, Kocher,

Taguchi, Berlin, Bérard.

On pourrait logiquement croire que pour éviter ces lésions il n’y a qu'à le disséquer (Payr, Hildebrandt, Stierlin, Enderlein, Lahey, Welti), nous avons vu qu'il n’en est rien en raison de sa fragilité extrême et qu'il faut l'éviter (Halsted, De-Quervain, J.-C. Bloch, Barraya, Maynadier). | |

Le récurrent pénètre dans la’ loge thyroïdienne au niveau du pôle inférieur des lobes; le droit est antéro-externe et le gauche postéroexterne suit la gouttière trachéo-æsophagienne; puis il croise l'artère thyroïdienne inférieure suivant des dispositions variables, à environ 2 centimètres au-dessous du tubercule de Chassaignac. À droite, il est relativement superficiel et le croisement se fait en avant de la thyroidienne inférieure ou en avant de sa branche principale de division. À gauche, il est plus profond et passe en arrière, en général.

Au cours de nos recherches, nous avons rencontré les dispositions suivantes : | À droite, sur 25 cas, le récurrent croisait la thyroïdienne inférieure :

— |2 fois en avant:

— 8 fois en avant de sa branche principale;

— 4 fois -en arrière. È Dans un cas nous avons observé l'absence de thyroïdienne inférieure et dans ce cas la thyroïdienne de Neubauer était très développée.

Welti et Evrard signalent l'absence de thyroïdienne inférieure une fois sur 50 cas.

À gauche, le croisement s’effectuait de la façon suivante :

— 18 fois en arrière: | — 4 fois dans les branches de division:

— 2 fois en avant.

Les modalités de croisement sont si variables qu’il est pratiquement impossible de décrire les rapports du récurrent et de la thyroïdienne inférieure d’une façon définie dans leurs détails.

Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que le croisement s'effectue toujours à une certaine distance du pôle inférieur, jamais strictement au ras du parenchyme. Le récurrent n’est donc pas en très grand danger à ce niveau avec la technique décrite précédemment. Le grand danger est au niveau de la zone adhérente, zone cruciale de l'intervention.

Cependant les rapports du récurrent avec le pôle inférieur, la trachée,

es

LE SSS à 2

la parathyroïde inférieure nous ont paru plus intimes que ne l’indiquent les classiques.

À droite :

— Le récurrent longe le bord trachéal à une distance de 4 à 8 millimètres, soit à une moyenne de 6 millimètres (Lorin indique 10 à 20 "/");

— La parathyroïde correspondante est à 7 millimètres (4 à 10 "/").

À gauche, ces mêmes rapports sont précisés par les chiffres suivants :

— Bord trachéal : 3 à 6 millimètres, moyenne 5;

— Parathyroïde : 3 à 9 millimètres, moyenne 6.

Poursuivant son trajet, le récurrent monte dans la gouttière trachéoœsophagienne et prend contact avec le bord postéro-interne du lobe et la zone adhérente. Il fournit ses rameaux thyroïdiens, trachéaux et æsophagiens. Ceux-ci naissent isolément ou par des troncs communs au voisinage du pôle inférieur. Les rameaux trachéaux cheminent dans la lame fibreuse qui entoure la trachée. Cette disposition a une grande importance pratique : pour les respecter il faut soigneusement éviter de dénuder la trachée. Après avoir fourni des branches pour le constricteur inférieur, il pénètre dans le larynx au niveau du versant postérieur de la saillie que forme la corne inférieure du cartilage thyroïde en s’articulant avec le cricoïde. Cette saillie constitue un bon repère du récurrent à ce niveau (Ziegelmann).

C’est dans ce segment supérieur que le laryngé inférieur est en grand danger dans la thyroïdectomie. Ses rapports avec la zone adhérente, le bord des lobes, les parathyroïdes supérieures le montrent nettement.

Au cours de nos dissections nous avons relevé les chiffres suivants en ce qui concerne les distances séparant le récurrent des divers éléments :

Bord externe de la zone adhérente :

PNA ee ne TE, Neue à 3 à

5 mm.

PR AMONO Se Dent Miss rues 2 à 4 mm.

Parathyroïde supérieure :

A droite comme à gauche, de 2 à 8 mm.

Bord postéro-interne du lobe :

AUTONET ren ne na 2 à 3 mm.

IN AU nn orne | à 3 mm.

De plus, le récurrent est fortement appliqué contre la zone adhérente par les fibres externes du ligament latéral, lorsque celles-ci s'étendent jusqu'à l’œsophage.

Cette disposition très fréquente,

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19 fois à droite sur 25, soit 76 % des cas, 17 fois à gauche — — 60% — est essentiellement défavorable.

En effet, dans la thyroïdectomie, au cours des manœuvres d’extériorisation des lobes, le récurrent est entraîné et on ne peut s'éloigner du danger. I] serait très imprudent de l'oublier.

Nous avons décrit les dispositions du récurrent par rapport à une glande thyroïde sensiblement normale. Nous voyons les dangers qu'il court. Dans les thyroïdectomies pour goitre, ces dangers ne font que se multiplier du fait du bouleversement possible des rapports.

Il faut donc être extrêmement prudent et attentif. D'autant qu'il n'est pas inutile d’y revenir, le plus souvent le récurrent s’extériorise avec le lobe sur lequel on exerce des tractions. Ce serait une faute grave de penser qu'en effectuant cette manœuvre on s'éloigne du danger

récurrentiel.