DÉCLARATIONS PRÉLIMINAIRES

ARTICLE PREMIER. — M. ETS et re ; déclare être né à, .. . . . . . département d. OC PR RP SE ER Er nrotrelattennt

d'aucune infirmité ou maladie grave et permanente et que ses occupations consistent.

Ces déclarations, soit du Contractant, soit du tiers assuré, servent de base à l’assurance et à la fixation de la prime. Toute réticence, toute dissimulation d'infirmité, toute déclaration fausse ou inexacte sur la nature du travail ou des occupations habituelles de l'assuré, entraîne, de plein droit, la nullité de l'assurance.

Ea outre, l’assuré déclare. . . . . . . être assuré à . Compagnie .

PROSZYNSKI 14