FORME DIFFUSE

Comme son nom l'indique, elle est caractérisée par une tuméfaction infiltrée, diffuse, au niveau d'un ou des deux seins. La mamelle est hypertrophiée en masse, son volume pouvant être doublé ou même triplé. Dans d’autres cas, elle est hypertrophiée en partie seulement, se traduisant par une saillie anormale au niveau du mamelon, de l’aréole ou de loute autre région du sein.

La palpation met en évidence l'existence dans la glande d’une tuméfaclion dure, ligneuse, parfois rénitente, dont les contours sont plus ou moins bien marqués, la tumeur se continuant, le plus souvent, insensiblement avec le-tissu glandulaire sain. Dans d'autres cas, l'infiltration présente des limites plus nettes. Parfois, le doigt qui palpe peut sentir une surface grenue ; celle-ci est due à l'épaississement des acini, dont l'hypertrophie peut être telle qu'elle atteint parfois le volume d’un petit pois. Plus rarement, la surface de la tumeur est complètement

lisse.

Le volume de la tuméfaction est essentiellement variable : le plus souvent de la valeur d’une noisette, il peut atteindre parfois les dimensions d’une orange. L’infiltration, généralement limitée à un lobe, peut atteindre parfois, en raison de son développement, deux et même trois lobes, la glande pouvant même, dans cerlains cas, être envahie dans sa totalité.

Dans cette forme, comme dans la précédente, la tumeur peut contracter des adhérences avec la peau, exceptionnellement avec les plans profonds. Elle peut être plus ou moins douloureuse, ou, au contraire, absolument indolore. La présence de ganglions est également variable.

Enfin, chaque fois que l'on soupçonne la possibilité d'une mastite syphilitique, il faudra rechercher les autres signes de spécificité, variables d'ailleurs avec la période à laquelle apparaît la mastite (plaques muqueuses, syphilides cutanées, gommes, etc...)

Tels sont les principaux caractères cliniques des deux formes de mastite syphilitique rencontrées le plus fréquemment. Nous pourrions cependant citer de nombreuses autres formes cliniques : une forme suppurée (MATZENAUER, CLÉRET et MALLoIZEL, Reise), une forme douloureuse, une forme atrophique imitant le squirrhe, une forme bilatérale, etc.

Abandonnée à elle-même, la mastite syphilitique va prendre souvent des proportions assez étendues, amenant des déformations plus ou moins marquées du sein, contractant des adhérences avec la peau, plus rarement avec les plans profonds.

Mais le plus souvent, il n'en est pas ainsi. La malade vient consulter. Deux cas peuvent alors se produire. Ou bien on pense à la syphilis et on institue un traitement, qui amène, d'ordinaire, une guérison rapide des lésions. Ou bien le diagnostic de syphilis du sein n'est pas fait. On pense à une tumeur maligne ou bénigne de la mamelle; on pratique alors une amputation partielle ou totale de la glande.

Enfin, il est un mode de terminaison plus rare, c'est la suppuration. La tuméfaction ayant contracté des adhérences avec la peau, on voit celle-ci devenir rouge, "puis violacée, chaude. Des douleurs pulsatiles apparaissent. On peut mettre en évidence de la fluctuation. L'incision donne issue à du pus épais, grisâtre. Souvent la suppuration met longtemps à se tarir, son arrêt et la cicatrisation de la poche pouvant être activés par l'établissement d’un traitement spécifique.

Diagnostic Le diagnostic de mastite syphilitique se fait rarement, d'autant plus que cette affection n'est pas

seulement peu fréquente, mais encore méconnue de la grande majorité des médecins.

Néanmoins, selon l'affirmation des auteurs qui ont étudié cette affection, il ressort que la mastite syphilitique se rencontre plus fréquemment qu'on ne l'admet généralement, et il y aurait imtérêt à savoir si bon nombre de soi-disants cancers, fibromes ou simples poussées de lait survenant sans raison apparente ne sont pas de véritables mastites syphilitiques !

Le diagnostic différentiel est simple quand il s'agit d'une tumeur ulcérée, car une ulcération au niveau du sein n'est jamais une mastite syphilitique, étant donné que cette dernière affection n’a, par définition, aucune tendance à s'ulcérer.

Les tumeurs de la peau également peuvent être éliminées facilement. On pensera plulôt dans ce cas à un lipome, à un kyste sébacé ou un fibrome de la peau ; à une maladie de Paget si le mamelon est intéressé.

Le véritable diagnostic doit être fait avec les tumeurs de la glande elle-même.

Le galactocèle est un pseudo-kyste du sein. Il survient pendant ou après la période de lactation. Il s'agit ordinairement d'une tumeur souvent grosse, ovoïde, sans adhérence aucune, indolente. Au début de l’affection, la pression au niveau de la tuméfac-

tion fait sourdre par le mamelon un liquide lactescent. En vieillissant, le contenu de la poche devient pâteux ; on a alors un signe caractéristique qui vient faire le diagnostic : c'est le godet à la pression. Enfin, dans certains cas, pour faire un diagnostic, on est obligé de recourir à la ponction.

La maladie kystique de Reclus est d'un diagnostic autrement délicat. Il s’agit généralement d’une femme jeune, et l'affection est bilatérale. Elle peut présenter quelques analogies avec la mastite à noyaux multiples. Brissaup et BRAQUEHAY ont rapporlé une observation de SABRAZÈSs concernant une maladie polykistique bilatérale du sein, survenue chez une femme de trente ans atteinte d’exostoses syphilitiques. Ils estiment qu'il s’agit là d'une cirrhose mammaire syphilitique avec réaction des cellules glandulaires et production kystique adénomateuse.

En tout cas, il faut rechercher les signes de la maladie kystique au complet, c'est-à-dire : seins enchâssés de grains de plomb, absence d’adénopathie, au niveau des kystes un plus gros de la valeur d’une noisette. On peut noter parfois l'écoulement par le mamelon d’un liquide absinthique, caractéristique quand il existe, remplacé parfois par un écoulement sanguin. L'évolution est lente.

L’adeno-fibrome se rencontre ordinairement chez

des femmes jeunes de 15 à 35 ans. Il est caractérisé par une tuméfaction du volume d’une noix, à contours lisses, mobile non seulement sur la peau el les plans profonds mais encore dans la glande ellemême.

Tels sont les différents diagnostics qui peuvent se poser en présence d'une mastite syphilitique à forme nodulaire.

Lorsqu'il s'agit d’une forme diffuse, on peut commettre parfois certaines erreurs avec

La mammile chronique, qui consiste en une tumeur mal limitée, pouvant, dans certams cas, à une période tardive, contracter des adhérentes avec la peau, s'accompagnant parfois du phénomène de la peau d'orange et même de rétraction du mame- Ion. On note le plus souvent dans l'aisselle correspondante une adénopathie du type inflammatoire Enfin, certains signes, un peu spéciaux, peuvent aider au diagnostic : elle débute pendant la lactation, s'accompagne d'une douleur constante à la pression. Quelquefois, mais rarement, une ponction peut ramener du pus. Le plus souvent il n'y à pas d’adhérence aux plans profonds.

On voit donc combien est délicat le diagnostic entre la mastite syphilitique et la mammite chronique, d'autant plus qu’outre son apparition possible au cours de la puerpéralité, la mastite syphilitique peut aboutir dans certains cas, d'ailleurs rares, à la

Suppuration. C'est ainsi que Karewskr a signalé l'observation d'une femme qui présentait depuis plus de deux ans une maslite considérée comme étant d'origine puerpérale. La glande élait bourrée de nodules indurés, la peau était parsemée de fistules. On pensa cependant à la possibilité d’une maslite syphilitique et l'institution d'un traitement ioduré amena une guérison rapide des lésions.

IT est encore un certain nombre de cas qui peuvent prêter à erreur de diagnostic et qui ne sont lranchés parfois que par la biopsie. Nous les examinerons rapidement.

La tuberculose du sein, affection rare, s’observe le plus souvent chez des cavitaires. Elle est caractérisée par une petite nodosité douloureuse, puis par l’apparition d'autres petits noyaux de dissémination. Le diagnostic peut être difficile, mais son évolution est celle d'un abcès froid.

La gomme peut être d'un diagnostic très délicat, s'accompagnant souvent d'une réaction scléreuse elle aboutit à la suppuration et à l'ulcération dont les caractères sont bien spéciaux.

Le sarcome, dans le cas de luméfaction en masse du sein, peut être encore difficile à diagnostiquer. Mais celui-ci à habituellement une évolution bien plus rapide, avec altération de l'état général, mélas-

lases et douleurs. Cependant le diagnostic peut rester très hésitant, ainsi que le montrent bien les deux observalions rapportées par le chirurgien KAREwSKT. I s'agissait de deux cas de tuméfaction lisse, arrondie, diffuse du sein, où le diagnostic fut longtemps hésitant avec le sarcome. Ce fut la présence des lésions syphilitiques du sternum et des tibias qui firent penser à une lésion spécifique du sein. On inslitua le traitement ; celui-ci amena la guérison et évita de cette façon une opération mutilante aux deux malades.

Mais c’est le cancer (dans son acceptation la plus large) qui est le point capital du diagnostic.

L'encéphaloide, au début, peut prêter à confusion. L'évolution rapide, l’altération de l'état général font le plus souvent le diagnostic.

L'épithelioma dendritique, le plus fréquent des cancers du ‘sein chez l'homme s'accompagne souvent à la pression d'un écoulement de sang par le mamelon, signe pathognomonique.

Le cancer en masse es! d’un diagnostic plus facile.

Le cancer squirrheux survient chez des vieilles lemmes surtout. Nous ne signalons que pour mémoire le cancer pustuleux, en cuirasse ou les cancroïdes de la peau, car leur diagnostic différentiel est facile.

Enfin, en général, nous tenons à insister sur le point suivant : la rétraction du mamelon ne veut pas dire cancer, comme il est dit dans les traités classiques. Cetle même rétraction peut exister dans la mastite syphilitique.

La peau d'orange n'a pas non plus la valeur palhognomonique qu'on lui prête. Elle peut exister également dans l'affection que nous venons de décrire, ainsi que dans la mammite chronique.

Nous venons de décrire sommairement les caractères différentiels des affections du sein qui peuvent prêler à confusion avec la mastite syphilitique. mais le diagnostic posilif doit se baser encore sur d’autres éléments : en premier lieu, les antécédents du sujet (accidents primitifs, secondaires, etc...): les signes d'une syphilis en évolution (plaques muqueuses, syphilides cutanées, par exemple). On doit rechercher également les signes de la syvphilis héréditaire (triade d'Hutchinson, tibias en lames de sabre, etc...) ou même des signes plus incertains, tels que les déformations thoraciques, la naissance avant terme, l'asymétrie faciale, etc... On interrogera la malade sur l'état de santé de ses ascendants, de ses frères et sœurs, etc...

On pratiquera le sero-diagnostic (Réactions de

Borper-WassErMANN, HEcur, DEmouniÈères). Mais il faut bien savoir qu'un résultat négatif ne devra pas faire écarter de ce fait l'hypothèse d'une lésion syphilitique du sein.

Nous ne faisons que signaler comme moyen de diagnostic le traitement « pierre de touche », car il faut être bien éclectique et agir avec prudence.

Enfin, et nous le faisons remarquer, le véritable diagnostic positif est fournit par la biopsie. Nous rappelons ici ce que nous avons dit ailleurs, à savoir qu'il n’y a pas d’anarchie cellulaire ; 1] n’y a qu'un état inflammatoire et un stroma conjonctf assez abondant, accompagnés de mésartérite et d’endartérite, ces deux dernières lésions devant à elles seules faire penser à la possibilité d'une lésion syphiitique.

Pronostic et Traitement

La mastite syphilitique est une affection, de pronostic essentiellemient bénin. Habituellement, dans les formes secondaires, la régression des lésions est rapide, quelle que soit la médication employée, et en quelques semaines la guérison est obtenue. En cas de lésions tertiaires ou héréditaires, la régression est plus lente, la guérison se faisant seulement au bout de plusieurs mois de traitement.

Il ne semble pas qu'il y ait de médicament à employer de préférence. Car, comme nous le ver-

rons aux observations, l'iodure, le mercure, l'arsenic, etc., ont donné d'aussi bons résultats l'un que l’autre. Il faut bien savoir cependant qu'il pourra être utile, dans certains cas (lenteur de régression des lésions en particulier) d’associer différentes médications : l'iodure et l’arseno-benzol, par exemple, si on veut obtenir une guérison plus rapide.