Moyens très-simples de faire expectorer

Les moyens chirurgicaux consistent ici dans l'aspiration des liquides dont il s'agit, par des appareils pneumatiques. J'ai l'intention de m'occuper plus tard de cet important sujet.

Les médicaments principaux que, dans de pareils cas, les médecins administrent souvent avec succès, mais que le public ne doit jamais employer, parce qu'ils sont dangereux, sont : l'émétique (tartrate antimonié de potasse), l'ipécacuanha et quelques autres substances dont l'action expectorante est infiniment moins positive; mais il est certaines manœuvres inoffensives et presque complètement hygiéniques, qui sont d'une utilité incontestable et véritablement de premier ordre. Ces moyens, les voici :

1° La toux est un phénomène destiné dans le plan primitif de l'organisme à expulser les crachats. Si

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elle est sèche, elle irrite les voies de 1 air et manque son but. Dans ce cas, il faut la retenir autant que possible et s'y livrer seulement alors que Ton sent les crachats accumulés et prêts à être rejetés au dehors.

2° Lorsque les liquides sont contenus dans les bronches ou la trachée et en sortent avec difficulté, une excellente précaution à prendre est de faire fléchir très-fortement sur la poitrine la tête du malade et d'ajouter l'influence de la pesanteur à l'énergie de l'expiration pour faire expulser les crachats.

3° Un moyen plus puissant encore est celui dont il a été parlé à l'occasion des laryngies (page 412): il consiste à faire pénétrer très-doucement, très-lentement une grande masse d'air dans les profondeurs du poumon, et alors que cet organe est distendu de conseiller d'avoir recours à une expiration expultrice très-brusque et très-forte, propre à entraîner tout à coup au dehors les liquides qui obstruent le conduit de l'air (angiaire).

4° Tous, les malades sont loin d'avoir assez d'énergie morale pour utiliser suffisamment leurs forces, à l'effet de donner à l'expiration l'impulsion nécessaire pour rejeter des crachats trachéaux ou laryngiens difficiles à expulser. On ne saurait s'imaginer l'importance pratique de cette réflexion. Souvent il m'est arrivé de forcer en quelque sorte certains malades à faire des efforts assez puissants pour rejeter hors du larynx des crachats volumineux qui oblitétéraient presque les voies de l'air, et qui les met-

taient dans la triste condition d'un noyé sur le point de périr. Si ces crachats séjournaient quelques moments de plus dans le tube aérien, c'était la mort. Or, ce ne serait pas ici le cas d'être spectateur tranquille et impuissant des phénomènes naturels qui se succéderaient; ce ne serait pas alors que, froid observateur de révolution vitale et des efforts de ce que Ton a appelé la nature médicatrice (qui si souvent est antimédicatrice), il conviendrait de se croiser les bras ; ce ne serait pas non plus alors qu'il conviendrait d'appliquer des vésicatoires ou le fer rouge pour ramener la vie prête à s'éteindre: ce qu'il faudrait faire, ce serait d'agir avec la plus grande vigueur; ce serait de faire abaisser le plus possible la tête sur la poitrine, en raccourcissant ainsi le cou ; ce serait de faire exécuter le mouvement d'expiration brusque et expultrice dont il a été parlé (page \ 17) ; ce serait de ne pas dissimuler au patient le danger de sa position et la nécessité de faire des efforts en quelque sorte surhumains pour faire pénétrer beaucoup d'air dans la poitrine et pour le rejeter avec violence ; ce serait d'encourager le malade, de le prier, de lui ordonner avec fermeté de faire usage de toutes ses forces, de substituer en quelque sorte la volonté du médecin à la sienne, pour provoquer l'expectoration, etc.

En procédant ainsi, j'ai eu l'extrême bonheur de conserver la vie à plusieurs personnes qui périssaient, et de prolonger pendant quelques heures ou quelques jours l'existence à d'autres malheureux agonisants.

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84. Observations remarquables de guérisons chez des agonisants, par l'expectoration provoquée.

Une femme de cinquante ans était atteinte du catarrhe suffocant des auteurs, ou, pour mieux être compris, il était arrivé qu'à la suite d'un rhume qui durait depuis plusieurs semaines, un râle trachéal humide et extrêmement bruyant, se faisant entendre soit à distance, soit dans toute l'étendue de la poitrine, se manifestait depuis quelques heures. Malgré les vomitifs, aucune expectoration n'avait lieu. La face était livide, les yeux saillants, le pouls dur et vibrant, la mort imminente. Je fis placer l'agonisante sur le ventre, la tête penchée sur le bord du lit^ et avec toute l'autorité dont je suis capable, je lui ordonnai de se livrer à des efforts extrêmes, d'abord pour inspirer, puis pour expectorer les crachats qui causaient l'asphyxie [kypoxémie, anoxémie). Il me fallut représenter à cette femme l'immense péril où elle était, je dus mettre en quelque sorte ma volonté à la place de la sienne pour obtenir l'effet que je désirais produire. Cet effet ne se fit pas attendre; des mucosités épaisses, jaunâtres, pyoïdes, entraînées par la pesanteur et par les efforts provoqués, furent, pendant près d'une minute, rejetées avec force et en abondance. Le râle cessa à l'instant même, les accidents d'hypoxémie (asphyxie) se dissipèrent, et, sous l'influence de quelques doses minimes de tartre stibié, la . malade guérit en peu de jours.

Lors de l'épidémie de choléra de 1832, un ouvrier qui travaillait à l'hospice de la Salpétrière fut transporté expirant à l'infirmerie où je faisais alors le service. Depuis peu de jours, il toussait et présentait tous les symptômes de l'asphyxie au plus haut degré. Un râle affreux sans expectoration avait lieu depuis le matin. Ce malheureux était livide; aucun corps étranger n'avait pénétré du dehors dans les voies de l'air; le plessimétrisme et l'auscultation ne faisaient constater aucune trace depneumonite ou de pleurite. Tous les assistants croyaient qu'il s'agissait dans ce terrible cas d'une attaque de choléra. Je ne vis dans ce redoutable cortège de symptômes qui paraissaient devoir actuellement se terminer par la mort, qu'une oblitération presque complète du tube aérien par des crachats et une hypoxémie (1) consécutive (diminution dans l'oxygénation du sang) ; j'eus recours absolument au même moyen que dans le cas précédent. Par l'effort que je provoquai, le malade rendit un crachat énorme, jaunâtre, opaque, visqueux et épais, qui remplit le fond d'un crachoir; bientôt quelques autres matières semblables furent évacuées de la même façon, et tous les symptômes si graves que ce brave homme éprouvait cessèrent sur-le-champ, de sorte que dès le lendemain il put reprendre ses travaux.

Parmi les faits analogues que je pourrais citer, je

(1) En vérité, je ne puis me décider à dire ici asphyxie (sans pouls), car ici le pouls soulevait le doigt appliqué sur l'artère avec une force extrême.

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me bornerai à parler d'un dernier cas que j 'ai vu dans la rue de la Pompe, à Passy, avec M. le docteur Boutin, mon ami, et un autre médecin. Il s'agissait d'un homme robuste pour lequel j'avais été appelé in extremis par l'un des banquiers espagnols les plus honorables de Paris. Le patient présentait les mêmes symptômes que les malades précédents. Nous étions tous convaincus qu'en quelques minutes il allait périr. Les mêmes moyens produisirent des effets tout aussi remarquables. Seulement, les crachats étaient tout à fait purulents, et comme il existait une pneumonite datant de plusieurs jours et que la source des crachats ne pouvait pas être tarie, la mort eut lieu, mais seulement alors que plusieurs heures s'étaient écoulées depuis notre consultation.

85. Très-grande utilité des respirations profondes et réitérées dans les congestions et les inflammations des poumons.

Lorsqu'il y a peu d'années, en 1859, je lus un mémoire à l'Académie des sciences relatif à l'influence qu'exercent les respirations profondes et réitérées (1) sur les organes respiratoires et circulatoires ainsi que sur le volume du foie, je n'avais pas encore constaté

(J) Récemment^ j'ai donné à la méthode dont il s'agit (et cela en me conformant aux règles de la nomenclature ), le nom d' hyper pnéismè, ce qui signifie : action d'augmenter la respiration normale. Le terme hypopnéisme se rapporte à une diminution normale aussi, de l'action respiratoire, et le mot pnéisme, à la respiration naturelle ; en ajoutant à ces expressions la désinence ie3 on rend l'idée d'un état morbide de ces mêmes actions respiratoires.

toute l'importance de cette manœuvre au point de vue thérapeutique. Depuis lors, une multitude d'observations sont venues établir les faits suivants :

1° Lorsque le poumon est congestionné par du sang (pneumonémie), soit qu'il s'agisse des cas dans lesquels ce liquide s'accumule en arrière et en bas, lors du coucher sur le dos (pneumonémie hypostasiques ; soitqu'il distende les vaisseaux pulmonaires dans le premier degré d'une pneumonite franche (pneumonémite); soit encore qu'autour de bronches enflammées (bronchite) il rende les poumons plus rouges, plus compactes et moins aérés qu'à l'ordinaire (1), il suffit de faire pratiquer coup sur coup par le malade quinze à vingt soupirs très-étendus et très-profonds pour que, sur le lieu affecté , le son devienne moins mat; pour que l'élasticité que le doigt éprouve soit plus marquée, et pour que le bruit de la respiration devienne plus doux, plus étendu et plus pur. En même temps, le malade est soulagé et les symptômes du mal diminuent d'intensité. C'est qu'alors, évidemment, la congestion sanguine (hémie) a diminué et que la circulation dans le poumon a été singulièrement facilitée par les grands efforts respiratoires. Bien plus, l'étendue de l'espace oh la matité et la faiblesse de respiration avaient lieu diminue tellement que, si Von a tracé

(t) Phénomènes reconnaissables au plessimétrisme par une diminution marquée dans la sonorité et dans l'élasticité ; à l'auscultation, par la faiblesse et un peu de rudesse du murmure respiratoire.

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avec un crayon la limitation exacte du lieu malade, on trouve, après les inspirations dont il vient d'être parlé, que cette étendue devient moins grande d'un, de deux ou de trois centimètres.

2° Le même effet des inspirations profondes est obtenu, mais d'une manière moins manifeste, lorsque le poumon est non-seulement congestionné, mais encore lorsqu'il est devenu dur, comme il en arrive au second degré de la pneumonite (pneumonite sclérosique) ; mais, dans ce cas, l'organe pulmonaire ne reprend que bien plus tard une sonorité et une élasticité normales.

3° Ge qui est encore plus remarquable, c'est que, si l'on constate et si on limite par le plessirnétrisme, au sommet des poumons, particulièrement en avant sous les clavicules, une matité et une résistance au doigt qui percute, dues à la présence des tubercules ou phymies, et si, alors, on fait pratiquer coup sur coup plusieurs respirations suspirieuses, il arrive le plus souvent que l'étendue de la circonscription du mal est de beaucoup diminuée et qu'il en est ainsi de l'intensité de la matité et de la résistance au doigt. Ce n'est certainement pas le tubercule qui est ainsi modifié : qu'il soit miliaire, induré, ramolli, il ne change pas ainsi de consistance et d'aération ; mais c'est qu'entre les productions phymiques il y a encore du tissu pulmonaire perméable et qui se dilate facilement par les inspirations profondes. Il faut même avouer que les cavernes (spéies) pulmonaires

peuvent, par les grands mouvements respirateurs, se distendre , se remplir d'air, se vider des liquides qu'elles contiennent et donner lieu alors à plus de sonorité et d'élasticité qu'auparavant ; mais ce qui prouve bien que les mouvements inspirateurs répétés agissent de la façon la plus utile sur la trame pulmonaire, c'est que, d'une part, la diminution de la matité et de la circonscription du mal persiste bien par delà le moment où l'hyperpnéisme (augmentation de la respiration) a eu lieu, et que le malade éprouve une amélioration de quelque durée dans les symptômes qu'il éprouve. Il y a lieu de penser que, dans les succès que l'on obtient de l'inspiration des vapeurs d'iode et de teinture d'iode, les grands mouvements respirateurs qu'elles exigent doivent être comptés pour quelque chose.

86. Extrême utilité des respirations profondes et réitérées dans les hémorrhagies des poumons (pneumorrhémies). — Observation remarquable.

C'est surtout pour arrêter les hémorrhagies pulmonaires (pneumorhémies) que] les inspirations suspirieuses et réitérées sont d'une immense utilité. C'est sur un de mes élèves les plus dévoués que, la première fois, j'ai eu recours à ce puissant moyen.

M. Saraute, qui suivait depuis longtemps et avec le plus grand zèle ma visite et mes leçons, fut pris d'un énorme crachement d'un sang écumeux et rutilant, crachement qui se renouvelait à chaque instant par les

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efforts de cette toux alternativement sèche et humide qui a lieu lorsque le liquide sanguin prend sa source dans les poumons. On avait eu recours, sans aucu n succès, à des sinapismes et à une foule d'autres moyens, et depuis bien des heures l'hémoptysie continuait. Le sang provenait certainement des poumons, car, en percutant on trouvait à droite et à gauche une matité résistante dans un espace de forme arrondie et qui, dans l'étendue de quatre centimètres à peu près, occupait la partie antérieure et moyenne de l'un des côtés de la poitrine ; sur les mêmes points, la respiration ne s'entendait pas, et, en même temps, un râle affreux existait dans les grosses bronches. Les lèvres, la face, offraient une apparence pâle et en même temps livide; la peau était blême et le pouls paraissait vibrant ; mais il suffisait d'appuyer sur l'artère pour voir qu'il était très-faible.

Il en était ainsi du cœur, dont le volume était trèspetit; plusieurs cuvettes de sang avaient été rendues; la mort par hémorrhagie paraissait imminente.... Ce fut alors que je pensai aux respirations profondes et réitérées, et aux ligatures appliquées sur les quatre membres. Presque à l'instant, l'hémoptysie s'arrêta complètement ; les jours suivants, il n'y eut que des crachats d'un sang noir, dont l'excrétion fut provoquée par du tartre stibié et des respirations expultrices ; la matité de la poitrine diminua bientôt d'étendue et de dureté, on constata autour de l'espace qu'elle occupait des râles humides très-menus, et M. Saraute fut rendu à la santé. Cet élève studieux était encore inscrit

Tannée dernière au nombre des stagiaires attachés à mon service.

Depuis l'époque où j'ai soigné M. Saraute, il y a trois ans. il m'est arrivé plus de vingt fois, soit en ville, soit à l'hôpital, d'obtenir dans la pnemonémie des résultats du même genre.

Donner en détail les observations dont il s'agit, exposerait à des répétitions inutiles dont je m'abstiens.

87. Respirations expultrices: dans l'apoplexie pulmonaire; dans les cas de crachats et ies coagulations bronchiques qui accompagnent ou suivent la pneumonite ; dans la phthisie pulmonaire (pneu mophy mie ), et dans la gangrène des poumons.

A la suite des pneumonémies, le sang déposé dans les vésicules aériennes tend à s'y épaissir, à s'y accumuler, à y changer d'aspect et à devenir un corps étranger qui y stagne, noircit et passe par divers degrés de transformation à l'extrême limite desquels sont les tubercules (1).

D'un autre côté, il arrive que, dans la pneumonite due à Thémite ou plasthydrémie (inflammation du sang, sang couenneux), il se forme dans les conduits de l'air des couches fibrineuses, des concrétions plastiques qui oblitèrent ces canaux et peuvent causer l'asphyxie. Ailleurs et au dernier degré de la pneu-

(1) Thèse soutenue pour le professorat par M. Piorry : Sur la part qu'a l'inflammation dans la production des. lésions organiques: Traité de médecine pratique, leçons cliniques, etc.

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monite, il se manifeste dans les poumons des abcès ou, au moins, des infiltrations purulentes, et si le pus n'est pas évacué, il se déclare une résorption pyoïque (pyémie), suivie d'accidents mortels.

On voit encore, à la suite du ramollissement des tubercules, du pus s'accumuler dans les cavernes pulmonaires, et causer encore, soit cette même pyémie, soit l'asphyxie, etc., etc.. Eh bien, dans tous ces cas d'affections pulmonaires, l'expectoration est d'une telle utilité que, si elle n'a pas lieu, la mort est inévitable.

Or, dans tous ces cas et dans quelques autres du même genre, les expirations expultrices dont il a été précédemment parlé (page 120), sont d'une immense utilité, et remplacent avec avantage les vomitifs qui, dangereux alors que le tube digestif est malade, sont loin d'agir aussi directement qu'elles sur les voies de l'air.

N'oublions pas que, dans les cas où les crachats qu'il s'agit de rejeter au dehors, se trouvent dans les parties profondes des poumons, les inspirations lentes et profondes qui précèdent les expirations expultrices doivent être portées aussi loin que possible.

Les manœuvres dont il vient d'être parlé ont eu dans ma pratique de bien remarquables effets; elles ont certainement prolongé les jours d'un grand nombre de pneumophymiques (phthisiques) ; elles ont vidé le sang contenu dans les cavités pulmonaires, où il avait été accumulé, etc.

88. Observation remarqnable de guérison d'une gangrène du poumon par les respirations expultrices.

Dans trois cas d'abcès du poumon, les expirations expultrices ont singulièrement contribué à faire évacuer le pus, et ces trois malades, dont les crachats de l'un contenaient des hydatides, sont radicalement guéris. Enfin, tout récemment, un jeune homme, M. Mallet (Ferdinand), âgé de trente-trois ans, atteint de gangrène du poumon (pneumo-nécrosie), affection reconnaissable par la coloration brun-verdâtre des crachats, par l'odeur spéciale et infecte qu'ils exhalaient et que répandait l'air expiré, a rejeté par les expirations expultrices, et aussi sous l'influence des vomitifs, une énorme proportion des crachats dont il vient d'être parlé; j'ai eu le bonheur de voir ce malade revenir complètement à la santé. Ce fait trèsrare de guérison, dans un cas aussi évident de gangrène pulmonaire, est scientifiquement remarquable, attendu qu'il a été possible de déterminer de la manière la plus exacte, par la matité plessimétrique et par les ronchus larges de l'auscultation, le siège du mal, qui avait lieu en haut, en avant et à gauche, dans un espace circulaire de trois centimètres de diamètre; à mesure que les crachats étaient expectorés, les caractères physiques de la lésion diminuaient, et ils finirent, en quelques semaines, par disparaître complètement.

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89. Influence de la position du corps sur les affections du poumon.

Un moyen plus simple encore que les précédents, et qui est parfois d'une extrême utilité dans la eu ration des congestions, des inflammations et même des affections chroniques des poumons, est la position du corps que l'on fait prendre aux malades.

90. Congestion des poumons à la partie déclive (pneumonémie liypostasique.

S'il arrive, même en santé, que l'on soit resté toute une nuit couché sur le dos, le plessimétrisme permet de trouver le lendemain matin moins de son et moins d'élasticité en arrière et en bas que si la position du corps a été différente; en même temps, la respiration auscultée est, par en bas, moins développée qu'à l'ordinaire. Si le patient a été placé dans une attitude autre que le coucher sur le dos, c'est toujours la partie alors la plus basse du poumon qui devient le siège de la congestion démontrée par les circonstances physiques précédentes.

Ces faits, que Ton peut reproduire à volonté et qui sont actuellement connus de tout médecin instruit, ont été étudiés par moi, il y a fort longtemps, avec le plus grand soin (1). Ils ont des applications des plus T

(l) Mémoire relatif à l'influence exercée par la pesanteur sur le cours du sang- ; — procédé opératoire de la percussion médiate (1829 ou 1 83 0).

nombreuses, car ce qui a lieu ici en santé ne se manifeste pas moins en maladie, et l'un des moyens les plus utiles d'améliorer l'état d'un poumon congestionné ou enflammé est à coup sûr de faire habituellement placer le malade dans une position telle, que la partie affectée soit située plus haut que les autres régions de l'organe.

91. Influence de la marche ascendante à reculons, et repos alternant avec la marche, alors que l'on pratique de temps en temps des respirations accélérées.

Un médecin allemand, dont le nom m'échappe, a proposé, pour diminuer la peine à respirer qui résulte de l'ascension d'un escalier, de s'y livrer à reculons.

Le meilleur moyen de faciliter la marche ascendante est de se reposer un grand nombre de fois en montant, et de se livrer en même temps à des respirations profondes et réitérées (hyperpnéisme).

Il serait, en effet, bien utile pour des gens trèsaffaiblis ou qui sont atteints de lésions du cœur ou des poumons (lésions si souvent accompagnées de difficulté à respirer), de trouver un moyen facile d'éviter la dyspnée; mais celui qu'a proposé le médecin dont il s'agit, détermine une telle fatigue des jambes et présente quelque chose de tellement insolite, que peu de personnes consentiront à s'en servir.

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92. Élans imprimés au corps; grandes inspirations dans la marche ascendante.

Il est d'autres manœuvres bien simples, et qui donnent parfois lieu à des résultats utiles.

La première est, lorsque les forces le permettent, de prendre un élan en gravissant rapidement un escalier, et de pratiquer au même moment une inspiration profonde. La main portée sur la rampe fait en même temps effort pour entraîner le corps en haut. De cette façon, on monte un certain nombre de marches sans accélérer la respiration, et Ton s'arrête un instant tout aussitôt que l'impulsion première est épuisée. La même manœuvre est ensuite renouvelée, et Ton continue ainsi, en prolongeant ou en abrégeant le temps du repos, suivant le wbesoin que Ton en a.

Le point capital est ici, encore une fois, d'exécuter fréquemment des inspirations profondes. C'est en suivant cette méthode que je parviens à gravir un escalier sans fatigue et avec beaucoup de promptitude.

93. Progression rapide obtenue en alternant la marche et la course.

En alternant aussi tous les vingt pas la marche accélérée et la course, en même temps que l'on pratique très-fréquemment des inspirations étendues, la progression peut avoir lieu très-vite, et cela sans

qu'on en éprouve de souffrances. La connaissance de ce fait pourrait avoir de Futilité dans les manœuvres d'une armée (1).

94. Boissons aqueuses et inspirations de vapeur d'eau, lorsque

la toux est sèche ou que les crachats sont très-épais.

L'usage de boissons aqueuses à doses réitérées et abondantes, et les inspirations de vapeur d'eau, ont une très-grande utilité alors que la toux est sèche ou que les crachats, séjournant dans les voies de l'air, y acquièrent une grande épaisseur (2). La qualité médicamenteuse de la boisson ou de la vapeur n'est pas ici ce que Ton doit surtout rechercher, mais c'est l'eau, c'est la vapeur elle-même, qui ont une influence marquée sur la liquidité des crachats.

95. Abstinence des boissons quand les crachats sont très-liquides.

Par contre, quand les voies aériennes forment en abondance des mucosités très-liquides, l'abstinence des boissons, la respiration fréquente d'un air chaud et sec peuvent avoir les plus grands avantages. 11 en est surtout ainsi alors que la température est

(1) On augmente aussi beaucoup la rapidité de la marche, en prenant un point d'appui sur les orteils, alors que l'on détache les pieds du sol et en se servant de la pointe du pied comme d'un ressort qui porte le corps en avant.

(2) Très-ordinairement, chez les phthisiques, quand ces crachats épais surviennent, l'asphyxie et la mort sont imminentes.

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froide et très-humide ; et, dans de telles circonstances, donner des boissons abondantes à des malades atteints de rhumes dans lesquels sont formés beaucoup de crachats liquides, non-seulement n'est pas indiqué, mais encore est extrêmement dangereux.

On ne peut donc en rien approuver cette habitude du public qui, pour peu qu'un malade tousse, l'abreuve de boissons dites pectorales. Encore une fois, celles-ci ont de l'utilité quand la toux est sèche, et le contraire a lieu dans une circonstance opposée.

96. Utilité extrême de l'abstinence des boissons dans les cas d'épanchements séreux dans les plèvres.

Parmi les moyens que l'on peut employer dans les cas non inflammatoires ou peu inflammatoires, lorsque de la sérosité est accumulée dans les membranes qui entourent les poumons ou le cœur (hydropleuries, hydropéricardies), il en est un que j'ai proposé, et qui, presque toujours, en peu de temps, a été suivi de la résorption d'une proportion notable des liquides épanchés; je veux parler de l'abstinence des boissons. Ce fait est démontré par le plessimétrisme, qui permet de mesurer exactement la hauteur à laquelle s'élève la sérosité.

Il est plus d'un médecin qui, avec une grande légèreté, pratique l'ouverture de la poitrine, pour donner issue à un épanchement, et qui, avant d'avoir recours à cette thoracotomie, devrait savoir que, dans dix-neuf cas sur vingt, la privation des boissons,

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combinée avec l'usage des purgatifs actifs, des vésicatoires hydrorrhéiques (qui font couler de la sérosité) et des sudorifiques véritables (1) , réussissent trèspromptement à faire résorber l'épanchement séreux, J'ai vu bien des gens, atteints d'hydropleurie et d'hydropéricardie (accumulation de sérosité dans les plèvres ou dans le péricarde), et, grâce à ce traitement, je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité d'avoir recours à la thoracotomie. Gertes, celle-ci est indiquée quand du pus ou des liquides altérés sont accumulés dans les membranes d'enveloppe du poumon ou du cœur; mais la difficulté, ici comme ailleurs, est de reconnaître la nature du mal, c'est-àdire la présence des matières purulentes ou septiques. Si l'on est sûr qu'en effet ces membranes en contiennent, il faut ponctionner la poitrine; mais, si l'on a des raisons de douter qu'il en soit ainsi, on doit, avant d'opérer, s'assurer que les moyens dont il vient d'être parlé ne réussissent pas.