XII

L'encyclopédisme et le spécialisme.

Après la religion, c'est probablement la médecine qui produit le plus de livres. Son bagage, très-considérable de tout temps, a pris des proportions énormes, depuis que cette science, si vaste dans sa sphère propre, cet art si compliqué dans ses objets immédiats, se

sont grossis dans leur cours à travers le temps des nombreux affluents des sciences dites accessoires, et qu'il vaudrait mieux nommer auxiliaires. Il n'est pas, en effet, une des branches, un des rameaux et ramuscules du grand arbre des sciences physiques, naturelles et même des sciences métaphysiques, morales et politiques, qui ne soit venu et ne vienne chaque jour se greffer sur le tronc séculaire de la médecine. Elle devient ainsi en quelque sorte l'omniscience ; ce qui est, sans doute, très-flatteur pour ceux qui la possèdent, mais assez embarrassant, il faut l'avouer, pour ceux qui l'étudient. Dans cet agrandissement gigantesque ne perd-elle pas un peu en solidité ce qu'elle gagne en dimension? Faut-il considérer ces accessions comme des produits précieux d'une fructification abondante et perfectionnée, ou comme des végétations parasites? C'est une question. Le temps seul peut la résoudre. En attendant le travail épurateur de ce grand critique, nous serions volontiers de l'avis de ceux — en petit nombre probablement — qui tiennent pour un peu suspecte la valeur de ces acquêts, et qui, au lieu de favoriser ces pousses luxuriantes de l'arbre médical, voudraient les émonder. Cette accumulation encyclopédique de connaissances, qu'aucune tête ne saurait contenir, et qui entre pourtant dans le programme actuel de l'instruction du médecin, est un luxe plus gênant peut-être qu'utile au point de vue de la pratique, et au milieu de tout ce superflu on manque souvent du nécessaire. C'est là, du reste, une tendance naturelle à toutes les sciences. Vitruve, énumérant les

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connaissances requises d'un architecte accompli, met en première ligne la théorie de l'acoustique, par ce motif qu'ayant à construire des locaux consacrés à la musique, à la déclamation, à l'éloquence, il ne pourrait pas, sans la science des sons, les disposer convenablement pour l'audition. Une autorité qui a aussi son poids, le maître à danser du Bourgeois gentilhomme, prétend, de son côté, que son art est indispensable aux demoiselles bien nées et aux hommes d'Etat, pour les empêcher de faire des faux pas ; et c'est ainsi que la danse devient une des sciences accessoires de la morale et de la politique ! N'est-ce pas un peu dans cet esprit qu'on fait entrer aujourd'hui, bon gré, mal gré, tant d'ingrédients scientifiques de toutes sortes dans la médecine ?

Cette tendance à Fencyclopédisation dans la science esta la vérité contre-balancée par la tendance opposée, la spécialisation dans la pratique. Mais cette dernière est l'objet de beaucoup de défiance et même d'une sorte de réprobation, dans une portion considérable du corps médical. Ce préjugé, — nous ne saurions appeler autrement ce courant de l'opinion contre les Spécialités, — se révèle en toute occasion. Il a eu en plusieurs circonstances des effets fâcheux sur les choses et sur les personnes (1). Il importe donc d'en examiner les fondements.

Et d'abord, qu'est-ce qu'une spécialité médicale ou

(1) Citons un fait, entre dix autres. Il y a quelques années, M. Leroy d'Étiolles demanda la création au bureau central d'un service spécial pour les maladies des voies urinaires. Les cbi-

chirurgicale? Si les contempteurs du spécialisme et des spécialités se posaient sérieusement cette question, il est probable qu'ils retiendraientleuranathème, faute de savoir précisément à qui et à quoi il s'adresse. La spécialité est, en effet, une chose assez difficile à définir; dès qu'on le tente, l'objet qu'on veut atteindre se dérobe et échappe toujours de quelque côté à toutes les déterminations positives qu'on essaye d'en faire. L'étymologiene fournit que des analogies très-éloignéeset insuffisantes. Reste donc l'usage. Mais l'usage n'est pasmoins vague. On nous dira bien d'une manière généralequ'un médecin ouchirurgienspécialisfeest celuiqui n'étudie et netraite qu'une seule espèce de maladies, ou qui ne pratique

rurgiens des hôpitaux et hospices civils de Paris instruits de cette demande adressèrent au conseil général des hôpitaux une lettre destinée à en empêcher l'effet. Parmi les divers motifs, dont quelques-uns acceptantes, allégués dans cette lettre contre le projet, figurait celui-ci : « Le vice inhérent, en général, à toutes les spécialités chirurgicales, qui, considérées absolument et en elles-mêmes, loin de contribuer au progrès et à la dignité de la science et de l'art, sont, au contraire, un signede corruption, dedécadence et d'infériorité. »Par celte considération générale on n'excluait pas, on le voit, telle ou telle spécialité de tel ou tel hôpital, on excluait en principe toutes les spécialités, non-seulement des hôpitaux, mais encore de la science et de la profession. Si on rappelle ici ce fait, de préférence à d'autres, c'est que la regrettable prévention qui dicta cette démarche subsiste encore dans toute sa force, et s'oppose en ce moment, — si nous sommes bien informé,— à l'établissement d'un service spécial pour les calculeux qu'un des spécialistes les plus marquants de ce temps, dont le nom est impérissablcment attache à la plus belle invention chirurgicale du siècle, la lithotritie, voudrait, dans une. intention généreuse, fonder à ses frais, dans l'hôpital où il a lui-même, pendant de longues années, démontré par une pratique habile et heureuse l'excellence de la nouvelle méthode.

L ENCYCLOPEDISME Kl LE SPECIALISME. iJOU

qu'un certain nombre d'opérations, ou même une seule opération. Mais, en examinant de près cette définition, on verra qu'elle est fort imparfaite et ne fixe pas du tout l'idée qu'on cherche. En efiet, s'il est vrai que le praticien spécial est celui qui ne traite qu'une maladie ou ne fait qu'une opération, il s'ensuivrait que le praticien non spécial, c'est-à-dire universel, serait celui qui connaîtrait et traiterait toutes les maladies, et par tous les moyens. On aurait ainsi deux classes distinctes de savants et de praticiens : les uns sachant et faisant certaines choses seulement; les autres sachant et faisant toutes choses indistinctement. Cette division serait très-commode, mais elle ne se réalise guère dans les faits ; elle n'est même pas possible. II est certain, en effet, d'une part, qu'aucun homme de l'art ne possède cette universalité de connaissances et de pratique, et, d'autre part, qu'aucun praticien dit spécial ne peut se borner à une spécialité telle qu'elle n'en contienne encore plusieurs autres; de manière que la généralité et la spécialité ne sont jamais absolument atteintes. Il n'y a entre les deux classes de praticiens qu'une différence purement relative de plus ou de moins, et non une différence absolue. Ce qui fait illusion à cet égard, c'est qu'en négligeant tous les intermédiaires et ne comparant que les extrêmes, on croit voir un abîme entre les termes comparés. C'est ainsi qu'on se représente, d'un côté, un professeur de clinique chirurgicale d'un vaste hôpital, à la science et au bistouri duquel aucune infirmité humaine ne saurait échapper, et, de l'autre, un pauvre oculiste allant de ville en ville

abaisser ou extraire une cataracte; et il n'est pas difficile de prouver que la capacité et les lumières du premier sont de beaucoup plus étendues que celles du second. L'un sera considéré comme un chirurgien proprement dit, et l'autre comme une espèce de manœuvre. En réalité, cependant, cet opérateur ambulant, si mal traité sous le nom d'oculiste, n'est autre chose qu'une spécialité ophthalmologique, et l'ophthalmologie (qui est elle-même une spécialité) est une branche de l'art assez considérable pour avoir, dans certaines universités, des chaires particulières. Le voilà donc, sous le nomd'ophthalmologiste, placéassez haut dans l'échelle. Quant au chirurgien, on le verra descendre aussi un peu vers l'oculiste, si l'on considère qu'il n'est lui-même, quelque universel qu'on le suppose, qu'une spécialité médicale. Il a, en effet, au-dessus de lui ces anciens sages qui, comme les Asclépiades, étaient docteurs in utroque et n'imaginaient pas que pour un malade atteint à la fois d'une pneumonie et d'une tumeur blanche il fallût appeler deux médecins, l'un pour le poumon et l'autre pour le genou. On voit donc que cette idée de spécialité est fort importune, et que, du plus au moins, on la retrouve partout.

En médecine, la spécialité se produit sous toutes les formes, et véritablement on ne sait à qui en veulent ceux qui, sans la définir, jettent la pierre sans savoir où elle tombera. Qu'est-ce donc que la séparation de la chirurgie et de la médecine, sinon la division de la science et de l'art en deux spécialités? Que signifient dans l'enseignement ces distinctions d'hygiène,

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de matière médicale, de physiologie, de chimie médicale, de thérapeutique, d'opérations et appareils, d'obstétrique, etc. ? Est-ce que par hasard les professeurs qui enseignent ces choses spéciales ne sont pas des hommes spéciaux ? Et si de l'enseignement nous passons à la pratique, y a-t-il beaucoup de médecins ou de chirurgiens qui réalisent cet idéal d'universalité qui serait, dit-on, la marque du véritable homme de l'art? Pas un seul peut-être. Il n'en est pas un qui n'ait plus particulièrement approfondi l'étude de telle ou telle affection, et qui ne soit relativement beaucoup plus avancé et habile sur ce point que sur tous les autres; il en est très-peu, parmi ceux qui méritent d'être cités, qui ne soient, au fond, des spécialités plus ou moins compréhensives et reconnues pour telles. Le chirurgien tout à fait universel est donc, à la rigueur, aussi difficile à trouver que le chirurgien strictement spécialiste.

On peut objecter que c'est précisément sur ces plus et ces moins que repose la distinction. Mais où est alors la limite? Il faut qu'on en pose une, au moins approximativement, et la chose ne paraît pas aisée. Du moins, c'est ce qu'on n'a pas fait jusqu'ici, à notre connaissance, et tant qu'on n'aura rien déterminé à cet égard, toutes les attaques contre les spécialités frapperont dans le vide ou atteindront tout le monde.

Il y a encore une autre manière de résoudre cette difficulté, c'est de dire qu'il n'est pas besoin de déterminer à la rigueur où commence et finit la spécialité, pourvu qu'on avoue qu'elle est d'autant meilleure qu'elle se généralise davantage. Prise dans ces termes,

la question prend sans doute une face plus raisonnable. Cependant, pour la bien résoudre, il faut d'abord s'accorder sur ce qu'on entend par les avantages ou les inconvénients de la spécialisation.

Quelques distinctions préalables sont ici nécessaires.

A un point de vue général, la Spécialité est la loi inévitable de la science et de Faction humaines. Toute connaissance est nécessairement spéciale, car nul homme n'a la science universelle, et toute pratique est bornée à un certain nombre d'actes particuliers, car nul homme n'a la toute-puissance. Cette loi se révèle partout et toujours dans l'histoire du savoir humain. La politique, la guerre, l'administration, la science de la nature, l'industrie, le commerce, les arts, sont tout autant de spécialités diverses de l'intelligence et de l'activité humaines; etces grandes divisions ellesmêmes se subdivisent à l'infini en une foule de branches subordonnées, dont chacune vient enfin, en dernière analyse, subir une dernière spécialisation dans l'étroite enceinte des intelligences individuelles, dont le nombre et la diversité sont également infinis. L'intelligence suprême seule réunit tous ces rayons dispersés de la vérité et de la connaissance en un foyer unique. Dans l'humanité il n'y en a et il ne peut y en avoir que des fragments. Tous ces fragments tendent, sans doute, à l'unité, mais sans jamais pouvoir y atteindre, car, par une loi qui confond la raison, la recherche même de cette unité la brise sans cesse en découvrant incessamment dans les choses de nouvelles différences et des rapports inaperçus. C'est en vertu de cette loi

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supérieure qu'on voit les sciences et les arts se diviser de plus en plus, à mesure qu'ils s'agrandissent et se perfectionnent. Il n'y a qu'à comparer, sous ce rapport, l'état des connaissances dans les temps antiques et dans les temps modernes.

La spécialisation est donc un fait général et nécessaire du développement môme des connaissances; on la voit créer des divisions de plus en plus circonscrites dans les académies qui se partagent les sciences, les lettres, les beaux-arts, la médecine, etc., et dans ces académies des sous-divisions, en sections de physique, de chimie, de mathématiques, d'hygiène, de chirurgie, d'histoire, de morale, de législation, de peinture, gravure, etc. Dans l'industrie, ou plus généralement dans tout ce qui réclame l'application de la force ou de l'adresse manuelles, la tendance à la division est bien plus marquée encore, et c'est par elle que l'homme a tant agrandi son pouvoir sur la nature extérieure.

La médecine a subi aussi les conséquences de cette loi de développement de toute science et de tout art; et une consulter que des analogies générales, on pourrait affirmer qu'une tendance très-marquée à la spécialisation en médecine serait un signe de progrès pratique plutôt que de décadence.

Nous n'ignorons pas qu'on pourrait, à un autre point de vue, se plaindre de ce résultat au lieu de s'en féliciter. Diviser une science, en effet, c'est la mutiler; le vrai but scientifique est l'aperception de l'unité, ou du moins d'une généralité de plus en plus compréhensive, et il est certain que sans ce but lumineux il n'y a

plus de science proprement dite. Mais il n'est pas prouvé du tout que l'une des tendances doive nécessairement détruire l'autre; il est évident, au contraire, qu'elles se supposent mutuellement comme les deux pôles d'une pile; seulement elles peuvent momentanément prédominer Tune sur l'autre, et, autant qu'on peut en juger, la prédominance se produit à notre époque dans le sens de la spécialisation.

La spécialisation, ainsi considérée, comme fait général, s'absout donc elle-même. Mais, pour apprécier plus directement ses résultats en médecine, il importe de faire une remarque qui domine tout le sujet.

Savoir et pouvoir, la science et l'action, voilà tout le champ de la vie intellectuelle et morale de l'homme ; c'est à ces deux termes qu'aboutit l'exercice de toutes ses facultés. De là cette division si ancienne des sciences Spéculatives et Pratiques, qui revient à celle plus moderne des sciences et des arts. Cette division, comme toutes celles que fait l'esprit, n'est pas rigoureuse. Il est très-peu de sciences qui n'aient quelque rapport à la pratique, et tout art considéré dans sa partie théorique est une science. Mais on appelle plus particulièrement sciences spéculatives ou théorétiques, celles qui n'ont pour fin immédiate que la connaissance même de leur objet, et sciences pratiques celles qui sont considérées comme moyen d'atteindre un but extérieur. L'art proprement dit n'est que la réalisation de ce but même. Au faite des sciences spéculatives sont les mathématiques pures, la métaphysique, et au dernier degré des sciences pratiques sont les arts mécaniques.

l'encyclopédisme et le spécialiste. 3 1 ii

Les beaux-arts forment une classe à part. C'est là une distinction qu'il ne faut pas perdre de vue, car la spécialisation donne des résultats différents et même opposés dans ces deux ordres d'idées.

La science spéculative pure, en effet, ne vit que de généralités; elle sait d'autant plus et d'autant mieux qu'elle embrasse davantage et qu'elle confond les différences apparentes des phénomènes dans une unité plus haute; mais à cette élévation les détails, le particulier, le variable, tout ce qui est individuel, disparaît sous le niveau des lois générales. L'art, au contraire, n'a affaire qu'au particulier, à l'accidentel; pour réaliser son œuvre, quelle qu'elle soit, il faut qu'il pénètre dans le détail des choses individuelles et se plie à toutes les nécessités de la matière qu'il travaille et du but qu'il veut atteindre, lequel but est toujours particulier, spécial, unique. De là vient, en général, que les théoriciens, qui savent rendre raison de tout, ne peuvent rien exécuter par eux-mêmes, et que les artisans qui exécutent le mieux sont incapables de rendre raison de rien. De là encore la dispute éternelle des théoriciens et des praticiens s'accusant réciproquement d'ignorance et d'impuissance. L'art donc acquiert d'autant plus de précision, de sûreté et d'infaillibilité, qu'il se spécialise davantage; tandis que la science pure ne se constitue que par l'unité et l'universalité. Il y a des arts qui tiennent une sorte de milieu entre les arts mécaniques et les sciences pures, comme la politique, la morale, et] l'art de guérir, qui est le but de la médecine. Dans ces sortes d'arts, la spécialisation et la gé-

.*ï IU PHILOSOPHIE MÉDICALE.

néralité doivent se contre-balancer dans unejuste mesure; mais il n'est pas étonnant que la première tende sans cesse à y prédominer. La médecine étant avant tout une affaire de pratique, la science y est et y doit être au service de l'art. De là l'appel continuel qu'elle ne cesse défaire à l'observation, à l'expérience; delà le peu de secours que fournit la pathologie abstraite et générale au lit du malade; de là, par contraire, l'utilité des études cliniques de plus en plus spécialisées, de là la nécessité des monographies, etc., de là enfin le besoin incessant d'une spécialisation plus grande pour pénétrer plus intimement dans les différences des cas individuels. En chirurgie surtout ce besoin devient trèspressant, parce que, d'une part, son action étant, plus appréciable, elle est obligée de s'expliquer ses succès et ses revers, et d'autre part, parce qu'employant des moyens mécaniques elle tombe en partie dans la sphère des arts manuels.

En chirurgie donc les spécialités sont, pour ainsi parler, de droit. Il est évident qu'un praticien qui s'est spécialement exercé à un genre d'opérations telles que la lithotritie, la lithotomie, la ténotomie, la cataracte, etc., a beaucoup plus d'habileté dans l'exécution que le chirurgien universel qui n'a que de rares occasions de pratiquer ces importantes opérations, et qui en sait tout ce qu'on en peut savoir, hormis les bien exécuter. Et ce qui prouve qu'on est assez d'accord là-dessus, c'est que lorsqu'un médecin est atteint de quelque affection chirurgicale, surtout de celles qui peuvent nécessiter des opérations, c'est

l'encyclopédisme m LE SPÉCIALISME. il 7

aux spécialités qu'il ne manque pas de S'adresser. On invoque parfois l'histoire de la chirurgie pour en accabler la spécialité, mais sans motifs sérieux. La comparaison avec les rebout eurs et inciseurs du moyen âge n'est ni polie ni juste. Les spécialités chirurgicales actuelles ne méritent pas ce rapprochement. D'ailleurs, puisqu'il s'agit des spécialités du moyen âge, il semble qu'avant de les maltraiter il faudrait savoir si, du temps de ces inciseurs et rebouteurs, il y avait beaucoup de chirurgiens ou médecins capables de mieux faire qu'eux ce qu'ils faisaient. Cette observation peut même, sans inconvenance, être transportée à nos temps. Il est très-probable que les spécialistes actuels savent au moins aussi bien que les chirurgiens non spéciaux faire les choses dont ils s'occupent, eux, exclusivement , et les autres accidentellement. Dans ce cas ils seraient tout au plus inutiles. Mais, en quoi perdent-ils l'art et déconsidèrentils la profession ? Ils morcellent l'art, dit-on encore, qui ne fait de progrès que par la synthèse. La phrase est bien, mais elle est hors de la question. Les travaux, dits spéciaux, ne gênent en rien les travaux dits généraux, et l'analyse ne saurait nuire en rien à la synthèse. On se plaint que les spécialistes n'aient jamais rien inventé, tandis qu'il faudrait dire, au contraire, que presque tout ce qui a été inventé l'a été par des spécialistes. Bien plus, on les accuse d'empêcher les autres de faire des découvertes, et cependant on avoue que dans le siècle passé où les spécialités ont fait, dit-on, tant de ravages, Chopart, Desault, Dubois. Boyer, ont

eu pourtant la permission de fonder le diagnostic et la thérapeutique des maladies des voies urinaires, et les inciseurs de ce siècle-ci n'ont pas empêché non plus Scarpa, Dupuytrcn et Astley Cooper de perfectionner le traitement des hernies.

Enfin, on affecte un peu trop de croire que les spécialités sont tellement spéciales, que les hommes qui s'y livrent seraient réduits à l'état de purs automates. Il y a des spécialités très-sottes, très-niaises et trèsignorantes, mais il y en a de très-habiles, très-intelligentes et très-savantes. Ces différences sont celles des individus ; elles ne tiennent pas au fait même de la spécialité. De même un chirurgien ou médecin non spécial peut aisément être universellement incapable. On reproche aux spécialistes de ne savoir et de ne faire qu'une seule chose; mais on devrait ajouter qu'ils ne prétendent partout savoir et tout faire. Est-ce donc un défaut de bien faire ce qu'on fait, et de ne vouloir faire que ce qu'on fait bien?

En justifiant ainsi le principe général de la spécialisation, au point de vue de l'utilité pratique, et en relevant les spécialités de l'espèce de déconsidération dont un certain puritanisme outré voudrait les frapper, on n'entend pas nier l'importance scientifique, professionnelle et sociale d'une large et libérale instruction, de connaissances étendues et variées; de même qu'en remarquant l'extension démesurée du domaine actuel des études médicales, on n'entend pas réduire l'instruction théorique et pratique du médecin à la portion congrue du vieil enseignement scolas-