SYNERGIES FONCTIONNELLES ET SYMPATHIES MORBIDES

Importance des synergies fonctionnelles. — Les contiguïtés d'organes. — Les connexions vasculaircs. — Les hormones. — Les embolies. — Les réactions nerveuses.

Les organismes vivants sont constitués de telle façon que toute modification survenant en un point de l'économie retentit sur l'économie entière.

Cette loi a une portée générale : Elle s'applique aussi bien aux sociétés qu'aux individus.

Supposons que dans un pa'ys, une industrie se développe, la métallurgie du fer, par exemple. Pour apporter les matières premières et emporter les produits fabriqués, les compagnies de transports auront un surcroît de travail. Pour fournir les matières nécessaires à l'activité croissante des chemins de fer et des usines, l'extraction du charbon subira une augmentation notable. Les ouvriers seront plus occupés : les salaires seront plus abondants et les bénéfices plus considérables. Il en résultera un accroissement du bien-être qui entraînera consécutivement un accroissement proportionnel des dépenses. Ainsi une grande partie du pays profitera de l'amélioration réalisée en un point limité. Un raisonnement inverse permet de conclure que toute entrave apportée à une branche de l'activité industrielle ou commerciale tend à faire baisser la richesse générale d'une nation.

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Ce qui apparaît si nettement quand on envisage l'organisme social n'est pas moins évident quand on étudie un individu.

Supposons, par exemple, qu'un groupe musculaire se contracte. Ce changement fonctionnel provoque un afllux de sang et, secondairement, une augmentation du travail cardiaque. Mais, pour se contracter, les muscles consomment des hydrates de carbone, et, quand leur réserve est épuisée, le foie se charge.de leur fournir les matériaux utiles; voilà un nouvel organe qui entre en activité. La respiration s'accélère, pour chasser l'excès d'anhydride carbonique provenant de la transformation des hydrates de carbone. D'autres déchets sont rejetés par l'urine, ce qui entraîne la suractivité du rein. Puis, pour peu que la contraction se prolonge, la chaleur du corps tendra à s'élever, et l'on verra aussitôt entrer en jeu les différents appareils qui régularisent la thermogenèse; il se fera des modifications vaso-motrices, des changements dans les sécrétions et notamment dans la sueur. La nutrition générale se trouvant activée, il en résultera une perte des matières ternaires et azotées, une tendance à la réparation qui se traduira par la faim et la soif, et, par conséquent, une stimulation générale de l'activité.

Réciproquement, si un organe languit, si son fonctionnement s'affaiblit, il en résulte une série de modifications inverses dans toute l'économie, une diminution de toutes les manifestations vitales.

En face des relations qui existent entre les différentes parties de l'organisme et qui constituent ce qu'on appelle en physiologie les synergies fonctionnelles^ nous trouvons, en pathologie, les synergies ou plutôt les sympathies morbides. Les troubles peuvent être localisés au début; à un examen superficiel, ils paraîtront siéger dans une partie limitée de l'organisme. En réalité, il se produit nécessairement un grand nombre de modifications dans l'économie entière. Les réactions sont plus ou moins marquées, parfois même imperceptibles; elle n'en existent pas moins : // n'y a pas de maladie qui reste locale.

Nous sommes donc conduits à rechercher par quel mécanisme les lésions d'un organe retentissent sur le reste de l'éco-

nomie. Nous pouvons, pour faciliter la description, grouper en quatre classes les connexions qui relient les diverses parties de Torganisme. Ce sont : les synergies fonctionnelles; les contiguïtés d'organes; les connexions vasculaires; les connexions nerveuses.

Synergies fonctionnelles. — A l'idée ancienne qui voulait que chaque organe remplît un rôle spécial et déterminé, s'est substituée la notion plus complexe des synergies fonctionnelles. Nous savons actuellement que plusieurs organes collaborent en vue d'assurer une même fonction; que certains peuvent se suppléer et se remplacer d'une façon plus ou moins parfaite.

Les recherches physiologiques et les observations cliniques ont eu pour conséquence de réunir et de grouper des parties que l'étude anatomique avait séparées. L'unité physiologique ne correspond nullement à l'unité anatomique; c'est ainsi que la cellule motrice, le nerf et le muscle, représentent une même unité physiologique, alors que l'anatomie y distingue au moins trois parties différentes. La pathologie confirme sur ce point les données de la physiologie, puisque l'altération d'une de ces parties retentit sur les autres : la destruction de la cellule, par exemple, amène l'atrophie du nerf et du muscle.

En général, ces altérations secondaires, consécutives à une lésion primitive, produisent une aggravation du mal; mais elles réalisent parfois une modification favorable et représentent une tendance à une adaptation nouvelle. Dans ce dernier cas, les lésions secondaires obéissent à une des deux lois suivantes : suppression de ce qui est devenu inutile: modification anatomique ou fonctionnelle des parties capables de compenser la lésion primitive.

Ces deux lois se comprennent facilement, quand on envisage les enseignements de l'histoire naturelle.

On sait, en effet, que la fonction préexiste à l'organe et ne représente elle-même qu'une réaction à une cause externe*; tout revient, dans l'évolution des êtres, à une adaptation à de nouveaux besoins. Les conditions extérieures variant, les réactions doivent se modifier; il se produit ainsi des fonctions nouvelles qui, à la longue, déterminent des modifications

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anatomiques, suscitent la transformation d'un organe préexistant ou la production d'un organe nouveau. Réciproquement, l'organe ne se maintient tel qu'il est que si la fonction qui a déterminé sa production continue à s'exercer.

Tout le monde sait, par exemple, que les yeux des taupes et de quelques rongeurs fouisseurs sont rudimentaires ou peuvent même être complètement recouverts par la peau et les poils. Plusieurs crustacés, vivant dans les grottes souterraines de la Carniole et du Kentucky, sont aveugles. Darwin rapporte que, dans certaines îles océaniques, où il n'existe pas d'animaux carnassiers, on rencontre des oiseaux dont les ailes sont devenues rudimentaires et qui sont incapables de voler. Chez les canards domestiques, les os des jambes sont plus développés et ceux des ailes moins volumineux que chez les canards sauvages : nouvel exemple de la loi des adaptations.

Si nous voulons chercher des faits analogues dans le domaine de l'embryologie ou de l'ontogénie, nous voyons une série d'organes disparaître quand ils sont devenus inutiles. Les métamorphoses de certains batraciens, l'atrophie ou la transformation des branchies, quand l'animal passe de la vie aquatique à la vie aérienne, nous montrent toujours cette adaptation de l'organe à la fonction.

Ce qui se produit chez un être qui évolue, ou ce qui s'acquière dans les générations successives et se transmet par hérédité, n'est pas différent, en somme, de ce qu'on observe chez un individu quand l'unité physiologique est atteinte en un point.

Prenons d'abord quelques exemples très simples : envisageons ce qui se passe dans le rachis. Voilà une unité physiologique, composée d'un grand nombre de pièces indépendantes. Or, si une de ces pièces vient à être altérée, par exemple dans le mal de Pott, on verra se produire des courbures de compensation qui modifieront la forme de toute la colonne vertébrale, pourront même retentir sur des parties plus éloignées, comme le bassin ou le thorax. Ces modifications sont heureuses, en ce sens qu'elles compensent la lésion primitive et adaptent l'organisme aux conditions nouvelles, mais elles

créent ainsi un danger et pourront devenir une cause d'accidents cardio-pulmonaires ou de dystocie.

Des changements analogues s'observent consécutivement aux lésions de la hanche, au raccourcissement d'un membre, à une position vicieuse, celle de la sciatique par exemple, à une altération du squelette : les parties saines subissent des déviations compensatrices, plus ou moins marquées, parant aux premiers besoins, mais devenant trop souvent la cause de nouveaux désordres.

Les grands systèmes tels que le système circulatoire ou le système nerveux, fournissent des exemples encore plus intéressants.

Une lésion limitée, la ligature ou l'oblitération du vaisseau principal d'un membre, suscite le développement d'un réseau collatéral; ce résultat est heureux, car il permet le rétablissement de la circulation, mais il entraîne parfois de nouveaux troubles, comme on peut s'en convaincre facilement en envisageant les cas où l'oblitération atteint le vaisseau principal d'un viscère. Ainsi, dans la cirrhose atrophique, la gêne de la circulation porte, forçant le sang à passer par des voies de dérivation, peut être le point de départ de varices œsophagiennes et, par conséquent, la cause d'une hématémèse mortelle.

C'est surtout dans l'étude du système nerveux que l'histoire des modifications secondaires fourmille de faits intéressants.

L'exemple le plus simple nous est fourni par le système neuro-musculaire, comprenant la cellule cérébrale, la cellule médullaire et le cordon qui les réunit, le nerf, le muscle; or, la lésion des cellules nerveuses, cérébrales ou médullaires, entraîne hi dégénérescence des parties sous-jacentes. Réciproquement, la suppression des muscles retentit sur le nerf el les cellules : une amputation, par exemple, amène l'atrophie des centres psycho-moteurs correspondant à la partie supprimée. Les centres s'atrophient, parce que leurs expansions périphériques n'existent plus : ils n'ont plus aucune raison d'être. Munck a réalisé expérimentalement des faits analogues : il a montre que l'extirpation de l'œil entraîne une atrophie des centres visuels.

Dans certains cas, la synergie fonctionnelle établit un lien entre des glandes distinctes, comme le foie et les reins. Le foie prépare certains matériaux nécessaires à la sécrétion urinaire : les substances azotées y subissent une transformation ultime qui les amène à l'état d'urée, c'est-à-dire d'un corps cristallisable qui diffuse facilement et représente un véritable diurétique physiologique. Si la fonction uropoétique du foie est troublée, l'urée sera remplacée par diverses substances, dont quelques-unes seront nocives pour l'épithélium rénal et amèneront une néphrite secondaire. La lésion hépatique a souvent pour conséquence le passage dans la circulation générale de matières toxiques que le foie aurait dû retenir et transformer; ou bien, les principes de la sécrétion biliaire, sels et pigments, envahissent l'économie, ou bien un excès de glycose arrive dans le sang. Dans tous ces cas, le rein vient au secours de l'organisme, il empêche l'intoxication; mais le surcroît de travail qui lui est imposé peut devenir la cause d'altérations épithéliales. L'affection hépatique aboutit à une altération secondaire du rein.

Contiguïtés d'organes. — • Les lésions d'un organe peuvent retentir sur les organes voisins par deux procédés bien différents, suivant qu'elles exercent simplement une action mécanique, comprimant ou refoulant les parties voisines; ou que possédant des caractères spécifiques, elles suscitent dans les parties adjacentes des troubles spéciaux ou des réactions particulières.

Il suffit de connaître les dispositions anatomiques des organes et leurs rapports réciproques, pour comprendre les effets produits par le développement insolite de l'un d'entre eux. Ainsi, l'épanchement de la plèvre gauche comprime mécaniquement le cœur et les vaisseaux de la base et peut entraîner des troubles souvent graves et même la mort subite ; les tumeurs du cou écrasent la trachée; celles de l'abdomen refoulent les intestins, le diaphragme, et gênent le jeu des poumons.

Les phénomènes produits par la compression ne disparaissent pas toujours avec la cause pathogène. Un simple trouble mécanique entraîne parfois des effets irrémédiables :

la compression qui s'exerce sur les conduits excréteurs, les vaisseaux ou les nerfs, peut produire une série de modifications fort importantes.

La compression du conduit excréteur d'une glande détermine la stase du liquide sécrété. Si la compression est de courte durée, les troubles cessent quand l'obstacle a été levé; si elle se prolonge, il se produira une série d'altérations permanentes; on pourra supprimer l'obstacle, la lésion glandulaire persistera et évoluera pour son propre compte.

Des phénomènes identiques se passent dans l'appareil circulatoire; ils sont même, en général, plus rapides et plus graves. Si la compression porte sur une artère, le territoire irrigué, privé de sang, est envahi parles microbes et atteint de nécrose ou de gangrène. Si c'est une veine, la stase sanguine engendre l'œdème et, plus tard, la sclérose.

La compression des nerfs se traduit par des modifications sensitives et des névralgies ou par des spasmes, des paralysies, des troubles vaso-moteurs ou trophiques.

Quand l'organe compresseur est atteint d'une affection inflammatoire ou néoplasique, il peut, en même temps qu'il agit mécaniquement, exercer une action spécifique.

Un tissu enflammé provoque souvent la paralysie des parties sous-jacentes. La pleurésie purulente entraîne fréquemment une paralysie unilatérale du diaphragme : à chaque respiration, la partie inférieure du thorax, du côté malade, reste immobile. On explique par le même mécanisme la paralysie du voile du palais dans le phlegmon de l'amygdale; enfin, en cas de péritonite, le développement considérable du ventre est dû à l'accumulation des gaz dans des anses intestinales dont les muscles lisses sont paralysés.

Les foyers inflammatoires peuvent se propager par contiguïté et d'un organe passer à un autre ou s'étendre à une séreuse voisine. Cette marche envahissante est liée à la migration des microbes qui ont produit la lésion primitive. Les affections cancéreuses, qui ont tant d'analogie avec les affections microbiennes, se comportent de même; ainsi le cancer de l'estomac peut s'étendre, par contiguïté, aux organes voisins, foie et pancréas, ou à la peau.

Les connexions vasculaires. — Il est deux systèmes qui sont spécialement chargés d'assurer la solidarité entre les diverses parties de l'organisme, c'est le système vasculaire et le système nerveux. Le premier renferme le milieu humoral dans lequel baignent toutes les cellules; elles y puisent les matériaux qui leur sont nécessaires et y rejettent les substances qui leur sont inutiles; elles y déversent les produits de leur activité qui, transportés par le sang, vont impressionner les parties les plus éloignées. Le second constitue le milieu dynamique qui fournit les incitations nécessaires au jeu régulier des organes et des tissus.

Si le fonctionnement du cœur est troublé, si les contractions du muscle cardiaque sont affaiblies, l'apport du sang devient insuffisant et, peu à peu, tous les organes subissent le contre-coup de la lésion cardiaque. Le foie est gorgé de sang; les reins deviennent incapables de sécréter une quantité normale d'urine; les liquides s'accumulent dans les tissus; les membres inférieurs s'œdématient; les poumons se remplissent de sérosité. C'est l'ensemble classique des symptômes qui caractérisent l'insuffisance cardiaque ou asystolie. Si l'on intervient à ce moment, si on prescrit la digitale, le cœur retrouve son énergie et peu à peu tout rentre dans l'ordre. Le malade se rétablit et reprend ses occupations, mais au bout d'un certain temps, une deuxième attaque d'asystolie éclate, puis une troisième, puis une quatrième. Un moment viendra où l'on aura beau donner de la digitale, on n'obtiendra plus l'effet attendu; les organes ne se décongestionneront pas, le foie restera hypertrophié, les urines seront peu abondantes et chargées d'albumine, les œdèmes persisteront. Que s'est-il donc passé?

Dans le premier cas, lorsque tout disparaît sous l'influence du repos et d'une bonne médication, on a affaire à un individu chez lequel les modifications fonctionnelles des organes sont sous l'influence de l'insuffisance du cœur; il a donc suffi de relever l'énergie du myocarde pour voir les accidents rétrocéder. Lorsque les manifestations morbides se sont répétées, elles ont fini, à la longue, par troubler le fonctionnement des organes; les congestions viscérales ont eu pour effet de

déterminer des altérations plus profondes; les cellules ont dégénéré et secondairement des scléroses se sont produites. L'asystolie a fait place à la cachexie cardiaque. Supposons, par impossible, qu'on vienne à remplacer le cœur malade par un cœur normal, les accidents n'en continueront pas moins, parce que les troubles primitifs de la circulation ont créé secondairement des lésions organiques qui évoluent pour leur propre compte; le poumon, le foie, le rein, le cerveau sont atteints presque autant que le cœur. Dans quelques cas, les lésions secondaires sont tellement prédominantes, que le clinicien reste embarrassé, qu'il ne peut reconstituer la filiation des accidents; il n'arrive pas à déterminer quel a été le primnm movens de la série morbide.

Ces accidents secondaires reconnaissent-ils pour cause la stase veineuse résultant de l'insuffisance cardiaque et peuventils s'expliquer par de simples modifications hydrauliques? Si cela était, les viscères seraient altérés suivant un ordre déterminé : le système cave inférieur, qui se vide plus difficilement que le supérieur, serait atteint d'abord et, parmi les viscères qui y sont annexés, le foie se trouverait le premier à recevoir le reflux sanguin de l'oreillette droite : il serait donc frappé avant les reins, tandis que le cerveau devrait être pris après les organes abdominaux. Or, la clinique montre que les choses se passent ainsi chez l'enfant; à cet âge, l'asystolie viscérale débute par le foie et presque jamais on n'observe d'urines albumineuses sans trouver une hypertrophie hépatique. Il n'en est plus de même chez l'adulte. La raison de cette divergence est facile à comprendre : chez l'enfant, les organes sont sains, ils n'ont pas été altérés par les nombreux agents infectieux ou toxiques qui, chez l'adulte, ont laissé dans les viscères des traces de leur passage. Les maladies antérieures créent des susceptibilités locales, des vulnérabilités particulières; aussi, en présence d'une même cause affective, chaque organe souffre-t-il pour son compte; il en résulte plus de mutabilité dans les symptômes, plus d'imprévu dans les réactions morbides» plus de variabilité dans les types cliniques. Voihi pourquoi les lésions viscérales, consécutives aux cardiopathies, ne suivent pas, chez l'adulte, la marche

régulière qu'elles affectent chez l'enfant : voilà pourquoi on observe des asystolies partielles, pulmonaire, hépatique, rénale ou cérébrale. Si nous pouvions connaître ^exactement le passé des malades, si nous pouvions savoir de quelles tares ils ont hérité, si nous pouvions déterminer quels organes ont été atteints et à quel degré ils ont été lésés, nous serions à même de prédire, à coup sûr, quelles seront les localisations de l'insuffisance cardiaque.

Nous avons supposé jusqu'ici que la lésion cardiaque était primitive; il n'en est pas toujours ainsi. Par les vaisseaux qui y aboutissent ou qui en partent, le cœur se trouve en relations avec toutes les parties de l'organisme; aussi en subit-il facilement l'influence.

S'il se produit, par exemple, une gêne dans la circulation intrapulmonaire, comme cela a lieu dans la dilatation bronchique, la sclérose du poumon ou l'emphysème, le cœur droit, contraint de faire un surcroît de travail, finira par se dilater et on verra survenir l'asystolie. Dans d'autres cas, c'est le foie ou le rein qui, par un mécanisme plus compliqué, trouble le fonctionnement du cœur et provoque ainsi le développement de manifestations asystoliques.

Les vaisseaux périphériques^ assurant des relations entre les diverses parties de l'organisme, servent fréquemment à l'extension des processus morbides.

Des organes peuvent être mis en relation par un système sanguin particulier. Ainsi le sang veineux qui s'échappe des intestins ou de la rate se déverse dans la veine porte et parvient au foie. Il s'établit ainsi une solidarité étroite entre ces diverses parties. Les altérations de la rate ou des intestins peuvent gêner la circulation hépatique. Le plus souvent c'est l'inverse qui se produit : les cirrhoses du foie, en entravant le cours de la circulation sanguine, ont pour conséquence une stase dans l'intestin et la rate et une hypertrophie souvent considérable de cette glande. Des circulations collatérales se développent, mais elles sont insuffisantes pour rétablir le cours du sang et dès lors la sérosité transsude à travers les parois des vaisseaux dans la cavité péritonéale, le ventre se distend sous l'influence de l'ascite et, quand on

fera une ponction, on retirera de dix à quinze litres de liquide.

Le système vasculaire établit encore des connexions en transportant des produits solubles ou des corps étrangers : nous sommes ainsi conduits à l'étude des hormones et des embolies.

Les hormones. — Nous avons déjà dit, à maintes reprises, que le rôle des substances solubles qui diffusent dans le sang et se répandent dans toute l'économie, tend chaque jour à s*accroître. Parmi ces substances, quelques-unes assurent la coordination de l'activité entre organes éloignés. Starling a proposé de les désigner sous le nom d'hormoîies. Un des meilleurs exemples nous est fourni par la sécrétine, découverte par Bayliss et Starling. On savait que les liquides acides, déposés sur la muqueuse du duodénum, provoquent la sécrétion du suc pancréatique; pour expliquer cette corrélation on invoquait une action réflexe. Bayliss et Starling ont démontré qu'il s'agit d'un processus humoral. Les acides donnent naissance dans la muqueuse duodénale à une substance particulière qu'on peut facilement obtenir en dehors de l'organisme; c'est la sécrétine, dont l'injection intraveineuse détermine une abondante production de suc pancréatique. Par le même mécanisme s'explique l'hypertrophie de la glande mammaire pendant la grossesse : l'hormone est fabriqué dans le corps de l'embryon et, passant par le placenta, arrive par le sang aux glandes mammaires. Un processus analogue explique les modifications de l'activité cardiaque ou de la tonicité vasculaire par les produits solubles élaborés dans différentes glandes : surrénales, hypophyse, thyroïde.

Certaines glandes produisent des hormones antagonistes; ainsi les hormones surrénales et pancréatiques tendent les premières à entraver la consommation du sucre, les secondes à l'exciter.

On pourrait facilement multiplier les exemples. On sait, en effet, que toute cellule modifie constamment la constitution chimique du sang et retentit ainsi sur le reste de l'économie. Chaque élément vivant agit en s'cmparant des substances nécessaires à sa nutrition, en abandonnant des produits de désassimilation, en sécrétant des substances qui contribuent

à régler la nutrition, enfin (au moins dans certains cas), en neutralisant les toxines et les rejetant au dehors ou en produisant des substances antitoxiques. Toutes ces matières, favorables ou défavorables, sont déversées dans la circulation et, grâce aux connexions vasculaires, sont amenées aux diverses parties de l'économie. Elles agissent tout d'abord sur le premier organe avec lequel elles se trouvent en contact. C'est ainsi que les toxines provenant du tube digestif rencontrent le foie et provoquent dans cette glande la congestion et la sclérose. Mais l'arrêt n'est pas complet; une certaine quantité traverse la première barrière et diffuse dans l'économie. Or, il est certains organes qui sont plus disposés que d'autres à s'influencer réciproquement; tel est le cas du foie et des reins. Les toxines provenant du foie vont très facilement altérer le filtre rénal, comme l'ont établi les recherches de Gouget; réciproquement, le rein malade retentit sur le foie, comme l'ont montré Hanot et Gaume. Il serait facile de multiplier les exemples. Retenons seulement que, par le système circulatoire, les substances solubles sont transportées dans tout l'organisme, mais qu'elles n'agissent pas également sur toutes les parties. Leur action est surtout manifeste sur les organes mis directement en relation par les vaisseaux et sur certaines cellules appartenant à des organes différents, mais reliés par des synergies fonctionnelles.

C'est par un mécanisme humoral qu'on explique la tachycardie du goitre exophtalmique, l'asthénie de la maladie bronzée, les troubles cardiaques ou respiratoires des insuffisances rénales. C'est probablement aussi par des sécrétions internes qu'on doit comprendre les connexions en apparence mystérieuses qui relient les glandes génitales au système pileux et au larynx. Cependant, quelques objections peuvent être faites à cette conception si simple et si séduisante. Chez certains insectes, on observe un hermaphrodisme spécial, une glande femelle d'un côté du corps, une glande mâle de l'autre. Si l'influence d]i système glandulaire génital se ramenait simplement à une modification humorale, les caractères extérieurs devraient participer des deux sexes. Il n'en est rien. Chaque moitié du corps a un aspect différent et affecte les

caractères secondaires du sexe dont il possède la glande. On est forcé d'admettre que si des substances solubles interviennent, leur localisation est régie par le système nerveux.

Malgré ces réserves, il faut reconnaître que les sécrétions internes jouent un rôle considérable en physiologie et en pathologie. Leur étude, activement poussée dans ces dernières années, a permis de comprendre le mécanisme de divers symptômes et d'interpréter un grand nombre de troubles morbides. Elle a contribué à donner une base scientifique à des idées anciennes, et à rajeunir les vieilles doctrines humorales.

Nous avons déjà dit que, dès le début de la science, deux conceptions s'étaient trouvées en présence : l'une rattachait toutes les manifestations cliniques à des lésions organiques, c'était le solidisme qui sembla triompher définitivement avec l'école anatomique; l'autre invoquait les modifications des liquides de l'organisme ou, comme on disait autrefois, des humeurs : c'est l'humorisme qu'ont remis en honneur les travaux des physiologistes. Mais l'humorisme moderne ne doit pas s'opposer au solidisme. Si la constitution chimique des liquides organiques est troublée, c'est que des modifications sont survenues dans le fonctionnement des organes. Les humeurs ne sont que des sécrétions cellulaires; leurs modifications correspondent à un stade intermédiaire entre un trouble préalable d'un groupe cellulaire et un trouble secondaire d'un autre groupe de cellules.

Embolies. — Les vaisseaux servent encore au passage de corps étrangers solides. Ceux-ci cheminent sans entrave jusqu'au moment où, trouvant un conduit trop étroit, ils sont forcés de s'arrêter brusquement. C'est à ce processus qu'on a donné le nom d'embolie.

A la fin du xviii"^ siècle, van Swieten découvrit l'embolie; il en fit une étude complète, tant clinique qu'expérimentale. Mais les esprits n'étant pas préparés à la conception nouvelle, ses travaux passèrent inaperçus ou tombèrent dans l'oubli : la découverte était arrivée trop tôt.

Au siècle suivant, quand Virchow publia ses recherches sur l'embolie (184^-56), les médecins, dont l'attention avait été fixée par les observations ou les expériences de Magendie,

Gaspard, d'Arcet, Cruveilhier, acceptèrent avec enthousiasme les idées de l'illustre anatomo-pathologiste; la question était reprise au bon moment; elle suscita une série de travaux qui firent rapidement progresser son étude.

L'embolie est généralement définie : l'oblitération brusque d'un vaisseau par un corps étranger cheminant dans le système circulatoire. Dans ces derniers temps, on a modifié le sens du mot; car on a décrit sous le même vocable les oblitérations incomplètes, puis on a parlé d'embolies microbiennes, où les corps étrangers, extrêmement petits, n'oblitèrent même pas un capillaire; ils s'arrêtent par suite d'une adhérence moléculaire qui les retient, comme sont retenus les microbes dans les filtres de porcelaine dont les pores sont plus larges qu'eux.

On est conduit ainsi à la définition suivante : « l'embolie est essentiellement caractérisée par l'arrêt subit d'un corps étranger cheminant dans la circulation, sanguine ou lymphatique ^.

Les embolies sont divisées : d'après leur volume, en embolies de gros et de moyen calibre et en embolies capillaires; d'après leur point de départ, en embolies exogènes et endogènes, les premières provenant de l'extérieur, les deuxièmes prenant naissance dans l'économie; d'après leur nature, en embolies mécaniques ou inanimées, et en embolies parasitaires ou vivantes; les premières se subdivisent en solides, visqueuses et gazeuses; les secondes sont constituées par des êtres microscopiques d'origine animale, végétale ou microbienne ou par des cellules cancéreuses aptes à se développer comme de véritables parasites.

Les embolies Î7ianimées prennent naissance dans les parois du cœur et des vaisseaux. Ce sont des végétations provenant d'une endocardite; des fragments de piliers ou de valvules; des productions athéromateuses; de petits caillots détachés de la surface interne du cœur ou des vaisseaux, le plus souvent d'une veine. Les embolies sont fréquentes à la suite des phlébites, c'est-à-dire des inflammations veineuses entraînant une coagulation du sang.

Parfois le corps étranger est constitué par un amas de globules rouges qui ont été altérés par certains poisons (oxyde ou sulfure de carbone, chlorate de potasse, chloroforme) ou

ont été transformés en des masses inertes sous l'influence des brûlures profondes ou des gelures graves. A la suite de grands traumatismes ou de violentes contusions, des parcelles d'organes ont été détachées et ont pénétré dans les vaisseaux. Le plus souvent c'est simplement le contenu des cellules qui est lancé dans la circulation. Ainsi s'expliquent les embolies graisseuses, véritables embolies visqueuses, surtout fréquentes à la suite des lésions ou des inflammations de la moelle osseuse.

Les embolies galeuses ont été observées pendant les transfusions ou les injections intraveineuses. Si la quantité d'air introduite n'est pas trop considérable, il n'en résulte aucun trouble; si l'air arrive brusquement et en grande quantité, le patient succombe en quelques instants. Des accidents semblables sont survenus quand, au cours d'une opération, on a ouvert une des veines jugulaires qui sont maintenues béantes par les aponévroses cervicales et subissent les effets de l'aspiration thoracique : l'air y pénètre avec un sifflement spécial. Le même phénomène a été observé dans l'utérus, en cas de placenta praevia : l'air entre par les sinus restés béants.

On a cité quelques faits exceptionnels d'embolies gazeuses endogènes. Jurgensen a vu, au cours d'un ulcère rond, des gaz pénétrer dans les vaisseaux; on put, pendant la vie, reconnaître leur présence dans la temporale gauche et la jugulaire externe.

Un intérêt considérable s'attache à l'étude des embolies gazeuses, dont le développement rend compte des accidents observés chez les ouvriers travaillant dans les caisses à air comprimé. L'azote qui s'est accumulé dans le tissu adipeux, se dégage et produit dans les centres nerveux et les poumons des embolies souvent graves et parfois mortelles.

Les embolies animées expliquent la propagation des parasites animaux, tels que l'hydatide, le strongle, la fihiire ou la douve et le transport des parasites végétaux et microbiens. Les foyers secondaires sont souvent consécutifs à une petite phlébite; le caillot rempli de microbes s'émiette; ses particules lancées dans la circulation vont s'arrêter dans les capillaires viscéraux et ensemencent secondairement des organes souvent

fort éloignés. Par le mcme mécanisme se propage le cancer, dont les cellules se comportent exactement comme des parasites.

Quelle qu'en soit la nature, les embolus suivent un chemin tracé d'avance et réglé par les lois de la mécanique circulatoire. Leurs effets varient suivant le point où ils s'arrêtent. Si c'est dans le cœur, et surtout dans le cœur droit, on observe fréquemment la mort subite : celle-ci est due à une syncope réflexe, liée à une violente excitation de l'endocarde. Si, continuant sa route, le corps étranger arrive dans l'artère pulmonaire, la mort subite pourra encore survenir, due également à un phénomène réflexe. Si l'individu survit, l'oblitération du vaisseau aura pour conséquence la formation d'une hémorragie parenchymateuse, désignée sur le nom d'apoplexie pulmonaire ou mieux d'infarctus hémoptoïque.

La connaissance de cette lésion est de date ancienne. Laënnec l'avait admirablement observée et décrite, mais pendant longtemps on n'en avait pas compris la signification. Quand on trouvait de semblables hémorragies chez un malade atteint d'une affection cardiaque, ou d'une phlébite, on ne soupçonnait pas le mécanisme qui reliait l'une k l'autre les deux lésions. C'est une des belles conquêtes de la science moderne d'avoir établi que l'hémorragie du poumon est consécutive à l'arrêt d'un corps étranger issu du foyer primitif.

Les embolies qui cheminent dans le système artériel ont grande tendance à s'engager dans l'artère sylvienne gauche et à s'arrêter dans une branche terminale de ce vaisseau. L'oblitération qui en résulte a pour conséquence une lésion spéciale, le ramollissement cérébral. La connaissance de l'embolie permet ainsi de rattacher l'existence du foyer cérébral à la lésion d'un autre organe, le plus souvent une aifection cardiaque. Mais par quel mécanisme l'oblitération d'un vaisseau artériel a-t-elle pour conséquence la transformation du tissu nerveux en une masse semi-liquide ressemblant à de la bouillie ou à un lait de chaux?

Des travaux récents permettent d'assimiler ce processus morbide à une véritable digestion, c'est-à-dire de l'expliquer par une autolyse. L'arrêt de la circulation sanguine met la région

RooER, — La Môdecine. l3

exsangue dans la même situation que si on l'avait retirée de l'organisme pour la placer dans un vase stérile : l'assimilation est arrêtée; seule, la désassimilation persiste.

Nous ne pouvons décrire tous les effets des embolus qui, suivant les organes dans lesquels ils s'arrêtent, produisent des hémorragies ou des ramollissements, provoquent des troubles nutritifs, ou préparent l'envahissement secondaire par des agents microbiens. Les tissus privés de circulation artérielle se nécrosent et ne peuvent plus résister aux bactéries qui vivent à leur surface; ainsi s'explique la fréquence de la gangrène quand l'artère d'un membre a été obstruée par un corps étranger.

Réactions nerveuses. — En servant à la propagation et à la diffusion des corps solides et des substances solubles, le système circulatoire établit entre les diverses parties de l'économie des connexions d'ordre mécanique ou chimique. Les relations dynamiques sont assurées par le système ner^-eux. Il y a quelques années, quand les travaux de Cl. Bernard, Brow^n- Séquard, Vulpîan mettaient en évidence l'importance des réactions nerveuses, on essayait d'expliquer par ce processus toutes les filiations morbides. Nous venons de voir que les acquisitions nouvelles sur les sécrétions internes, les hormones, les auto-intoxications ont considérablement réduit l'importance du système nerveux. Cependant, les réactions nerveuses interviennent en maintes circonstances. Mais, dans bien des cas, le mécanisme est complexe et la participation du système nerveux ne se manifeste que si l'organisme est déjà imprégné de substances toxiques ou s'il est prédisposé par des affections antérieures.

Le rôle de la prédisposition se montre ici dans toute sa netteté. Les réactions nerveuses, en apparence les plus banales, ne surviennent pas indifféremment chez tous les malades. Le délire ou les convulsions ne se manifestent que chez les sujets ayant une tare qui bien souvent était jusqu'alors restée latente.

Les manifestations d'origine nerveuse sont extrêmement variées. On les divise en motrices, sensitives, sensorielles, vaso-motrices, sécrétoires, trophiques.

Dans certains cas, le mécanisme est très simple. Une lésion,

en comprimant un nerf, provoque des troubles à distance. Une tumeur développée dans le thorax, un anévrysme de l'aorte, par exemple, peut, en s'étendant, atteindre le nerf récurrent qui se rend au larynx et, suivant qu'elle provoque une excitation ou une paralysie, amener un spasme ou une impotence des cordes vocales. On conçoit combien ces troubles, si on n'était pas prévenu, pourraient égarer le diagnostic.

Les manifestations d'ordre réflexe aboutissent également à des troubles moteurs, sensitifs, vaso-moteurs, sécrétoires. C'est ainsi qu'une névralgie du trijumeau détermine des contractions spasmodiquesdu nerf facial, ou, comme on dit, le tic douloureux de la face; que l'excitation partie d'un viscère, des voies biliaires ou urinaires, provoque des troubles dans les muscles qui produisent le vomissement.

L'excitation peut amener encore des paralysies ou des actes inhibitoires, comme la syncope, ou bien elle aboutit à des modifications vaso-motrices. Ainsi s'explique la rougeur de la pommette dans la pneumonie, la congestion pulmonaire au cours de la colique hépatique. Par un mécanisme analogue, on conçoit que de violentes excitations portant sur le cœur, le poumon ou l'estomac, que de vives douleurs viscérales puissent amener un spasme des vaisseaux cardiaques et engendrer un accès d'angine de poitrine.

Le système nerveux est encore capable d'actionner les sécrétions glandulaires. C'est ce qu'on peut démontrer expérimentalement en excitant un nerf sensitif, le sciatique, par exemple. Si elle est légère, l'excitation est suivie de polyurie; si elle est intense, elle détermine une diminution de la sécrétion urinaire. Cette expérience est intéressante; elle rend compte des modifications qu'on observe dans les névralgies sciatiques. Elle explique aussi les variations de la sécrétion urinaire au cours des affections douloureuses. On peut poser, en règle générale, que les excitations légères augmentent les sécrétions et que les excitations violentes les diminuent.

Parmi les réflexes sécrétoires, nous signalerons le réflexe œsophago-salivaire, qui n'avait pas été décrit avant nos recherches. En excitant la muqueuse œsophagienne, au moyen d'un corps étranger, on voit se produire aussitôt un

flux de salive qui a pour but de faire glisser l'obstacle et de provoquer une contraction de l'œsophage également favorable à son cheminement. Un autre réflexe salivaire, non moins intéressant, est celui que provoque l'excitation de la muqueuse gastrique par un acide. Le flux de salive a pour effet de neutraliser le liquide irritant. Le réflexe gastro-salivaire, comme le réflexe œsophago-salivaire, se propage vers les centres ners'eux par les pneumogastriques; la section de ces nerfs supprime leur production. Réciproquement, en faradisant le bout central des pneumogastriques sectionnés, on met en jeu la sécrétion de la salive.

Les faits expérimentaux que nous venons de rappeler, nous permettent d'expliquer certains faits cliniques : la salivation est fréquente dans les cas de lésions de l'œsophage, spécialement dans le cancer, et dans les affections douloureuses de l'estomac, c'est-à-dire dans l'hyperchlorhydric et les dyspepsies acides.

Une des fonctions les plus intéressantes du système nerveux consiste à régler les phénomènes nutritifs. Le métabolisme des hydrates de carbone, des albumines et des graisses est, en grande partie, sous sa dépendance. A la suite d'une violente émotion, on peut observer de la glycosurie ou de l'albuminurie, ou une déperdition considérable d'azote. Xous ne pouvons insister sur tous ces faits, car il nous faudrait passer en revue une grande partie de la physiologie et de la pathologie. Rappelons seulement la fréquence des impressions nerveuses dans le développement d'un trouble aigu, comme l'accès de goutte ou d'une affection chronique, comme le diabète.

Tous ces phénomènes sont plus complexes qu'on ne l'avait cru autrefois, car on peut toujours se demander si le système nerveux influence directement la nutrition des cellules ou s'il n'agit pas indirectement par l'intermédiaire de certaines glandes.

Nous n'avons fait qu'effleurer l'histoire des réactions nerveuses, mais les faits que nous avons rapportés suffisent à démontrer que jamais une affection ne reste locale. Une lésion ou un trouble quelconque, provoqué par un agent externe, suscite des manifestations de second ordre, qui deviennent

SYMPATHIES MORBIDES m

elles-mêmes le point de départ de réactions de troisième ordre et ainsi de suite.

Voilà comment les phénomènes se succèdent de plus en plus complexes; comment se constituent des types cliniques qui ne sont jamais aussi simples que le feraient supposer les descriptions, forcement schématiques, des traités classiques. Il faut, dans chaque cas, par une étude attentive et une analyse minutieuse, reconstituer la série morbide et reconnaître quel organe a été le point de départ des troubles qu'on obsers'e.