L'ÉVOLUTION EN PATHOLOGIE

Evolution des maladies épidémiques. — Influence du sujet sur la mutabilité des types cliniques. — Influence de la race, du pays. — Influence des conditions sociales. — Influence de la civilisation.

La science moderne a établi que rien n'est immuable, que rien n'est fixe dans la nature. Les astronomes nous ont fait connaître les révolutions des systèmes planétaires; les géologues ont suivi couche par couche, les transformations de notre globe; les naturalistes ont démontré la mutabilité des espèces. Il suffit de regarder autour de soi pour retrouver la trace d'êtres disparus et pour voir se modifier les races existantes. L'homme n'a pas échappé à la loi de l'évolution : son aspect extérieur, son caractère, son intelligence, ses mœurs se sont transformés peu à peu; il est bien certain que l'homme primitif n'a qu'une ressemblance lointaine avec l'homme du xx« siècle.

Les maladies, relevant de l'action des agents externes et des réactions de l'organisme, se sont modifiées en même temps que se transformaient les forces cosmiques et les êtres animés. L'induction conduit à admettre la mutabilité des types cliniques et l'étude historique nous en fournit des preuves nombreuses. De même que des races disparaissent et que d'autres surgissent, des maladies s'éteignent et des maladies se créent.

Ces vérités paraissent bien simples aujourd'hui qu'on admet

RooER. — La Médecine. 2)

sans conteste la variabilité des manifestations vitales. Elles n'avaient pas échappé à la sagacité des anciens observateurs. Des philosophes, comme Plutarque, ont essayé de démontrer que « le changement de la façon de vivre est suffisante cause pour pouvoir et engendrer et faire cesser des maladies nouvelles;*. C'est surtout l'étude des grandes épidémies qui peut ser^'ir à l'histoire de l'évolution en pathologie. Malheureusement, les comparaisons sont rendues très difficiles par l'insuffisance ou le laconisme des descriptions anciennes. Aussi a-t-on longuement discuté sur chacun des fléaux qui ont ravagé le monde : les uns ont pensé qu'ils apparaissent à certains moments pour disparaître ensuite; suivant la comparaison de Sydenham, les épidémies arrivent comme les comètes et, après un certain temps, s'éloignent pour des siècles ou pour toujours. D'autres observateurs, au contraire, ont cherché à rattacher les épidémies anciennes aux maladies actuelles, particulièrement au typhus et aux fièvres éruptives. La difficulté du sujet justifie toutes les interprétations; mais la lecture des descriptions semble donner raison à ceux qui admettent l'existence de maladies autonomes, ayant duré un certain temps et ayant disparu aujourd'hui.

Nous ne pouvons' avoir de renseignements bien nets sur les anciennes épidémies d'Egypte. La Bible ne fait que mentionner la maladie qui frappa un grand nombre d'hommes et d'animaux, 2443 ans avant l'ère chrétienne.

La première grande épidémie sur laquelle on possède des documents sérieux est la peste d'Athènes qui sévit 428 ans avantJ.-C, et fut décrite d'une façon saisissante par Thucydide, puis par Lucrèce. C'est probablement la même maladie qui envahit rEurope au ii*" siècle sous l'ère des Antonins (épidémie antonine) et qui, après une nouvelle apparition au m* siècle, s'éteignit pour toujours. Il semble prouvé, en effet, que la peste d'Athènes n'a aucun rapport avec la peste à bubons. Celle-ci, qui fut peut-être observée en Libye, en Egypte et en Syrie dès le 11'' siècle, atteignit l'Europe au vi*^ siècle; ses ravages devinrent de plus en plus terribles jusqu'au xiv'^ siècle, puis elle se restreignit à quelques régions où on la retrouve encore aujourd'hui.

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Le mot de peste servait à désigner autrefois toute grande épidémie, aussi a-t-il été appliqué à des maladies très différentes. A côté de celles dont nous avons déjà parlé, nous pouvons signaler encore la peste noire ou peste de Florence, de 1^46 à 1^50. Cette infection, qui provenait de la Chine, dévasta toute la terre, tuant les hommes et les animaux; la mortalité fut extraordinaire; à Florence, du mois de mars au mois de juillet, 600000 personnes succombèrent (Boccace); à Avignon, il y eut 50000 décès en sept mois. L'épidémie, qui dura trois ans, tua environ 25 millions de personnes, c'està-dire le quart de la population européenne. A partir de cette époque, elle resta endémique en Angleterre jusqu'en 1679. En France, la dernière épidémie fut celle de Marseille (1720) qui frappa 96000 personnes sur une population de 247000.

Tout en persistant encore, certaines maladies tendent à diminuer de fréquence et à se circonscrire à quelques régions; on peut espérer qu'elles finiront bientôt par disparaître. L'exemple le plus saisissant nous est fourni par la lèpre; au xiii* siècle, on comptait en France 2000 léproseries; il y en avait 19000 en Europe. Aujourd'hui, la lèpre s'est localisée à quelques contrées; en France, on en trouve des cas sporadiques autour de Marseille et de Nice.

En revanche, il existe des maladies qui ont apparu à une certaine époque et ne semblent pas destinées à disparaître de sitôt. Les fièvres éruptives ont été importées au vi° siècle. Si la variole était connue en Chine un millier d'années avant J.-C, elle n'a été mentionnée en Europe qu'en 570 par Marins, évêque d'Avenches (Suisse), et en 580 par Grégoire de Tours. La rougeole date de la même époque et cette dernière maladie semble s'être installée chez nous d'une façon presqile définitive. La scarlatine a été signalée, au xvi*' siècle, par Ingrassias. Enfin, la suette miliaire apparut pour la première fois en Angleterre en 1485; mais les symptômes des premières épidémies étaient bien différents de ceux qui caractérisent les épidémies modernes, dont l'histoire commence au xvui® siècle (suette picarde, 17 18-1723). Aussi quelques savants, comme Hecker et Littré, ont-ils nié l'identité des deux maladies.

Si nous passons aux temps modernes, nous trouvons la

méningite cérébro-spinale qui ne commence qu'au xix^ siècle. En 1831, le choléra fit sa première invasion en Europe et, l'année suivante, pénétra en France. Depuis cette époque, il est revenu à plusieurs reprises, conservant toujours le même aspect clinique, mais ne pouvant plus, grâce aux progrès de l'hygiène et de la thérapeutique, persister ni s'étendre.

Les maladies infectieuses ne revêtent pas toujours les mêmes caractères de bénignité ou de gravité. De temps en temps, elles peuvent acquérir une malignité extraordinaire. L'histoire de la scarlatine est, à cet égard, bien instructive. Sydenham, qui donna une description si exacte de cette fièvre éruptive, la considérait comme une affection bénigne, méritant à peine le nom de m.aladie. Bientôt après, Morton observait une épidémie des plus meurtrières qui sévit à Londres de 1672 à 1689. Depuis cette époquej la scarlatine est restée assez grave en Angleterre, tandis qu'en France, après avoir été très redoutable pendant quelques années, elle est devenue relativement bénigne.

On parvient parfois à saisir les conditions qui modifient l'évolution des maladies microbiennes. L'encombrement, le surmenage, les infractions à l'hygiène et notamment l'usage d'eaux contaminées, expliquent l'explosion ou l'apparition soudaine de certaines infections. Mais, si l'on arrive, dans quelques cas, à préciser les conditions étiologiques, on est réduit trop souvent à invoquer, avec les anciens auteurs, la constitution médicale et le génie épidémique.

De tout temps, on a remarqué que les épidémies meurtrières sont précédées de perturbations cosmiques, variations considérables de pression et de température, tremblements de terre, éruptions volcaniques. Virchow espérait que l'étude approfondie de ces diverses causes conduirait à prédire l'imminence des épidémies comme on prédit les phénomènes météorologiques. Nous sommes loin de posséder de telles connaissances et, pour le moment, nous ne saisissons même pas comment agissent les variations cosmiques. Portent-elles leur action sur les germes pathogènes? Cela n'est guère probable, quand on voit, dans les laboratoires, les microbes supporter sans grand inconvénient le froid et le chaud,

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l'humidité et le dessèchement, ne rien perdre de leur virulence quand on les soumet à des pressions de 800 à 1000 kilos par centimètre carré, et n'être légèrement atténués qu'à 2 et 3000. Il est donc plus rationnel d'admettre que les divers troubles atmosphériques agissent sur l'homme dont ils diminuent la résistance. Suivant les lois biologiques bien connues, les êtres résistent d'autant moins qu'ils sont plus élevés en organisation : voilà pourquoi les variations cosmiques ont bien plus de prise sur l'homme que sur les bactéries.

La symptom^atologie des maladies épidémiques ou contagieuses n'est pas restée invariable, témoin l'histoire de la grippe : autrefois, on observait des formes catarrhales et des localisations pulmonaires; aujourd'hui, on rencontre en même temps des manifestations nerveuses qui, parfois, sont isolées ou persistent pendant de longs mois après la guérison apparente.

D'autres maladies se sont également modifiées; dans ces dernières années nous avons pu suivre les changements de la pneumonie. Actuellement, l'évolution n'en est plus aussi régulière ni aussi franche qu'autrefois; la résolution est beaucoup plus traînante et, plusieurs semaines après la défervescence, on trouve souvent des signes stéthoscopiques qui embarrassent le médecin et font émettre des doutes sur la nature de l'aiïection.

Ces quelques notions générales nous conduisent à étudier de plus près les conditions, nous n'osons dire les causes, qui impriment aux maladies des caractères particuliers et en expliquent la mutabilité.

Recherchons d'abord les variations dépendant du sujet atteint; nous envisagerons ensuite les modifications qui surviennent dans l'espace et dans le temps.

Influence du sujet sur la mutabilité des types cliniques ; influence de la race et du pays. — L'âge modifie notablement l'évolution des maladies infectieuses. Les exemples de cette vérité abondent dans la science. Ainsi, la pneumonie affecte des caractères particuliers chez l'enfant, et s'accompagne parfois de manifestations cérébrales qui font penser à une méningite; malgré leur gravité apparente, les troubles

rétrocèdent rapidement et la guérison est à peu près constante; chez le vieillard, au contraire, la maladie peut rester latente et amener subitement la mort. La tuberculose du premier âge diffère complètement de la tuberculose de l'adulte; elle est identique à la tuberculose expérimentale des rongeurs et se caractérise par une éruption de granulations miliaires, atteignant, comme chez le cobaye, les ganglions, la rate, le foie. Pour poursuivre l'analogie, nous trouvons chez les jeunes enfants des septicémies, dues le plus souvent au streptocoque et évoluant comme les maladies inoculées aux animaux de laboratoire.

Le sexe imprime également une physionomie particulière aux infections et prédispose à certaines lésions. Le rétrécissement mitral est bien plus fréquent chez la femme que chez l'homme; il en est de même de la chlorose et, quand celle-ci évolue chez les garçons, elle affecte une symptomatologie différente. La syphilis détermine chez la femme quelques manifestations spéciales : la fièvre de la période secondaire, l'hypertrophie splénique, les syphilides pigmentaires du cou ne s'observent que larement chez l'homme. Aussi, même en laissant de côté les affections génitales, pourrait-on écrire un chapitre intéressant sur la pathologie suivant les sexes.

Il existe aussi une pathologie individuelle. Il n'y a pas deux êtres absolument semblables, ayant même constitution anatomique et même valeur physiologique, il ne peut donc y avoir deux êtres identiques devant la maladie. Le plus souvent, les différences sont trop légères pour nécessiter des descriptions spéciales; mais, dans certaines circonstances l'état du sujet entraîne des types cliniques particuliers. Rien de démonstratif, comme l'histoire de la pneumonie; les modifications symptomatiques de cette infection sont bien plus l'eifet de l'organisme que du microbe; la pneumonie des alcooliques ne ressemble en rien à la pneumonie des enfants, des adultes sobres ou des vieillards, ni aux pneumonies secondaires survenant au cours d'une autre infection comme Térysipèle ou d'une affection chronique comme le diabète. Ce que nous disons de la pneumonie, nous pourrions le répéter des autres maladies; le délire, les convul-

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sions sont des manifestations banales qui se rencontrent dans un grand nombre de cas, mais qui ne surviennent pas indifféremment chez tout le monde; leur développement est subordonné à l'état antérieur du sujet. Pour ne citer qu'un exemple, on sait que le rhumatisme cérébral ne s'observe que chez une catégorie de gens, chez ceux dont le système nerveux a été mis à mal par les excès de toutes sortes ou par un travail intellectuel exagéré.

La prédisposition individuelle règle aussi l'évolution des infections chroniques, comme la tuberculose : les gens roux, les Vénitiens, comme les appelle Landouzy, sont fréquemment atteints de phtisie pulmonaire; chez les arthritiques, au contraire, la tuberculose est rare ou revêt une forme spéciale, généralement bénigne, qu'on désigne sous le nom de phtisie fibreuse.

Si, de l'individu, nous nous élevons à la race, nous trouvons des modifications analogues. Il est certain qu'il y a une pathologie spéciale à la race noire et, chez les blancs, la fréquence ou la gravité de certaines affections varie suivant les peuples. Nous ne parlons pas, bien entendu, de l'influence des climats; mais, à ne considérer que la race, nous voyons que sous toutes les latitudes, les Israélites sont prédisposés à certains troubles morbides et souvent entachés d'arthritisme; on peut soutenir, il est vrai, que ces effets sont dus à leur situation sociale et à leurs mariages consanguins. De même, il n'est pas absolument démontré qu'il faille ramener à une question de race la gravité de la scarlatine chez les Anglais; cette opinion expliquerait pourquoi la scarlatine est également redoutable chez ceux qui habitent la France, mais elle semble contredite parle fait que la maladie a été bénigne en Angleterre jusqu'au xviii® siècle.

Certaines races semblent particulièrement prédisposées à la tuberculose. Les nègres, même dans leur pays, sont la proie de cette maladie, qui a fait en quelques contrées de tels ravages, qu'elle semble devoir anéantir prochainement diverses peuplades, les Canaques et les Maoris des archipels du Pacifique. La race jaune n'est pas épargnée. Au Japon, 52 p. 100 des décès sont dus à la tuberculose.

La syphilis évolue aussi d'une façon redoutable dans les pays chauds, surtout sur les sujets de race jaune. La période secondaire est fort courte et souvent passe inaperçue; presque d'emblée apparaît la période tertiaire, caractérisée par des lésions profondes, ulcéreuses ou phagédéniques, désorganisant la peau et le squelette, mais n'atteignant que rarement les viscères. Chez les blancs, qui, dans les mêmes régions contractent la syphilis, on obsen^e parfois des formes graves, mais le plus souvent la maladie évolue comme en Europe.

La race noire est particulièrement prédisposée aux infections pneumococciques. Le microbe a une tendance marquée à provoquer des septicémies graves et donne souvent naissance à des méningites parfois foudroyantes.

Le tétanos est très fréquent chez les nègres. Il sévit souvent sur les nouveau-nés et, dans certaines régions, il a pu causer la mort du tiers ou même de la moitié des enfants mis au monde. Mais s'agit-il d'une prédisposition spéciale? Ne fautil pas invoquer plutôt les conditions hygiéniques déplorables de ces populations?

11 est classique d'affirmer que la race noire est à l'abri de la fièvre jaune. Il serait plus juste de dire que dans les pays où sévit cette infection, les natifs indigènes ou créoles ne sont que rarement atteints. Marchoux et Simond ont montré que cette immunité s'explique aisément. Les enfants sont presque constamment frappés. A cette période de la vie, la maladie est bénigne et guérit facilement. Mais elle confère une immunité plus ou moins solide et plus ou moins durable.

La pathologie comparée fournit des exemples plus probants. C'est ainsi que les moutons algériens sont à l'abri du charbon, les moutons noirs de Bretagne à l'abri de la clavelée. Ce qui est vrai pour les microbes est également vrai pour les poisons : Darwin rapporte des faits établissant que la sensibilité ou la résistance de certains êtres est en rapport avec la coloration de leur système pileux.

Les aptitudes ou les immunités de races, bien qu'elles résistent au changement de climat, tiennent peut-être à une accoutumance contractée dans certaines contrées et fixée d'une façon durable dans les générations successives. Cette