CHAPITRE XVI

L'art et la science du diagnostic. — Procédés physiques d'exploration. — Radioscopie et radiographie. — Thermométrie. — Méthode graphique. — Procédés chimiques. — Analyse des urines, du contenu gastro-intestinal. — Analyse des expectorations, du liquide céphalo-rachidien, du sang. — Examen microscopique des urines, des matières fécales, des expectorations. — Examen microscopique du sang. — Cyto-diagnostic. — Recherche microscopique des parasites et des bactéries. — Méthode des cultures. — Procédés biologiques. — Séro-diagnostic. — Déviation du complément. — Index opsonique. — Inoculation aux animaux. — Réactions provoquées. — Ponctions et incisions exploratrices. — Eliminations provoquées. — Règles générales du diagnostic et du pronostic.

Jusque dans ces derniers temps, le médecin était essentielment un observateur. Il examinait les malades par des procédés simples et, sauf les cas relativement rares où une intervention chirurgicale était utile, il les traitait par des prescriptions médicamenteuses. Actuellement, l'application des découvertes modernes a rendu le diagnostic plus précis, mais aussi plus compliqué, et a introduit l'usage de nombreux instruments d'un maniement souvent fort délicat.

Autrefois, on se contentait d'interroger le malade, d'examiner son aspect extérieur, et de tàter son pouls. On jetait un coup d'œil sur les excrétions et, d'après ces constatations sommaires, on établissait un diagnostic. Cependant, dès la plus haute antiquité, on eut recours à l'emploi des sondes qui

permettaient d'explorer les canaux naturels ou les trajets pathologiques et des spéculums qui permettaient d'examiner certains conduits.

Au commencement du xix*^ siècle, les découvertes d'Auenbrugger et de Laënnec dotaient la science de deux méthodes capitales : la percussion et l'auscultation. Grâce à elles, la pathologie de l'appareil respiratoire et de l'appareil circulatoire fut complètement rénovée. Ces méthodes sont simples. Elles nécessitent une éducation des sens, mais n'exigent aucun appareil spécial. Le plessimètre qui sert à la percussion et le stéthoscope utilisé pour l'auscultation ne sont pas indispensables. On peut percuter avec les deux mains et appliquer directement l'oreille sur les parties qu'on veut ausculter.

Depuis une trentaine d'années, une transformation s'est produite; de nouvelles méthodes ont pris naissance qui ont bouleversé la technique : le diagnostic cesse d'être un art, il tend à devenir une science.

Nous sommes ainsi conduit à passer en revue les applications cliniques de la physique, de la chimie, de la micrographie et de la bactériologie. Puis nous dirons quelques mots des procédés qui dérivent plus spécialement des dernières découvertes biologiques.

Procédés physiques. — Les procédés physiques les plus fréquemment employés en clinique répondent à trois indications : i" ils viennent en aide aux moyens usuels d'exploration; 2® ils servent à l'examen des parties inaccessibles ou mal accessibles directement; )^ ils donnent une mesure précise de certains actes ou de certains phénomènes; 4® ils renseignent sur la constitution moléculaire des humeurs.

Déjà, par la simple inspection, on obtient des renseignements sur la forme et le développement des régions, sur leur hypertrophie ou leur atrophie. Pour plus de précision, on mesure les parties homologues au moyen d'un ruban ou d'une ficelle, ou bien on emploie quelques instruments, d'ailleurs fort simples, un compas d'épaisseur, par exemple.

Les méthodes qui permettent d'explorer les parties profondes varient suivant la région qu'on veut découvrir. Le fond du pharynx, les amygdales, la base de la langue jusqu'à l'épiglotte

Roger. — La Médecine. 24

SIO LA MEDECINE

se voient dès qu'on a abaissé la langue avec une spatule en bois ou . en métal ou simplement une cuiller. Si la partie cachée se trouve au fond d'un conduit, on dilate celui-ci au moyen d'un spéculum, c'est-à-dire d'un tube cylindrique ou conique ou d'un instrument formé de deux valves qu'on écarte quand il est en place. On examine ainsi le rectum ou les organes génitaux de la femme aussi bien que le nez ou l'oreille.

Si l'organe est profondément situé ou s'il est placé à l'extrémité d'un conduit sinueux, il faut avoir recours à des appareils qui permettent de l'éclairer et de le voir par réflexion ou par transparence.

Dans le premier cas, on emploie des miroirs. Les rayons lumineux qui viennent de l'extérieur sont envoyés vers l'organe et l'image fortement éclairée se trouve visible sur le réflecteur. C'est d'après ce principe très simple que sont construits : le laryngoscope, qui, introduit au fond de la gorge, permet d'explorer le larynx; — le rhinoscope, qui découvre l'orifice postérieur des fosses nasales; — Vophtah?2oscope, qTii montre le fond de l'œil; — V endoscope, qui permet de voir les parties profondes, comme la cavité vésicale, situées au bout d'un conduit long, étroit et curviligne. Dans ces derniers temps, on est parvenu à réaliser la hronchoscopie, la gastroscopie, Vendoscopic recto-colique, Vœsophagoscopie.

Si les conduits sont trop longs ou trop sinueux pour permettre l'usage des miroirs, on éclaire les cavités et on les voit par transparence à travers les parois. On utilise dans ce but de petites lampes électriques qu'on allume quand elles sont introduites dans l'organe qu'on veut examiner. Cette méthode a été surtout employée pour l'étude de l'estomac.

11 existe un grand nombre d'appareils qui renseignent, par les sensations tactiles qu'ils fournissent, sur l'état des divers conduits organiques. Leur emploi constitue une méthode, qui a reçu le nom général de cathétérismc, et qui consiste à introduire des sondes rigides ou flexibles, et à apprécier l'état des parties par la résistance qu'on éprouve à pratiquer l'exploration. Cette méthode est journellement usitée pour l'examen des voies urinaires. Le cathétérisme de l'urètre

nous renseigne sur l'état du conduit, sa rigidité, son extensibilité, ainsi que sur les rétrécissements, qui s'y sont développés. Introduite dans la vessie, la sonde permet d'explorer ce réservoir, et, par le son spécial qu'elle donne quand elle touche un corps dur, elle fait connaître l'existence d'un calcul. On peut pousser plus loin l'analyse et, comme nous l'avons dit, pratiquer au moyen d'un cystoscope l'examen endoscopique de la vessie. Grâce à un dispositif spécial, on pratique aussi le cathétérisme des uretères, ce qui permet de recueillir séparément l'urine émise par chaque rein. Il est facile de comprendre l'importance de cette méthode pour le diagnostic.

Radiologie. — Une nouvelle méthode d'exploration est née de la découverte de Rœntgen.

On sait que les rayo7is de Rœntgen ou rayons X traversent facilement certains corps opaques et sont arrêtés par d'autres. Des images démonstratives apparaissent sur l'écran fluorescent et peuvent être fixées sur la plaque photographique. La radiologie comprend donc deux méthodes, la radioscopie qui montre l'opacité ou la transparence des parties, la radiO' graphie qui fournit des épreuves durables.

La radiologie a d'abord servi à la recherche des corps étrangers, surtout des corps métalliques, dont la présence dans les tissus se traduit par une tache noire. On arrive ainsi à déceler exactement leur forme, leur situation et leur position et l'on conçoit l'importance de ces données qui facilitent considérablement les interventions chirurgicales. Puis on utilisa les rayons X pour l'étude du squelette; on obtint d'intéressants renseignements sur les fractures, les arthrites, les luxations; on put suivre les troubles de l'ossification et étudier la raréfaction du tissu osseux. L'obstétrique en profita pour déterminer les malformations du bassin.

Les progrès de la technique permettent l'exploration des organes internes. On voit, avec la plus grande facilité, le cœur et les vaisseaux; on en suit les mouvements; on y reconnaît les variations de volume ou de forme, on obtient des renseignements sur l'existence et le siège des anévrysmes. La radioscopie vient encore en aide au diagnostic des

372 LA MEDECIXE

affections respiratoires. Les tumeurs du poumon, les lésions qui augmentent la densité de cet organe, les épanchements liquides de la plèvre donnent des ombres plus ou moins foncées. Dans certains cas où l'auscultation ne fournit pas de renseignements précis, la radioscopie permet de déceler une tuberculose commençante. Les épanchements gazeux de la plèvre se traduisent par une tache claire. S'il existe, en même temps, comme c'est la règle, un épanchement liquide, celui-ci forme une bande sombre qui se déplace quand on imprime des mouvements au malade.

Les résultats obtenus dans l'étude des organes digestifs ne sont pas moins intéressants. En faisant avaler du sous-nitrate ou du carbonate de bismuth, qui arrête complètement les rayons, on peut suivre tout le trajet du bol alimentaire. On explore l'œsophage, on y reconnaît les rétrécissements. Puis on voit les limites inférieures de l'estomac; on apprécie ses mouvements, on détermine le temps qui lui est nécessaire pour évacuer la substance introduite. Ces explorations ont fourni des renseignements précis et nouveaux sur la forme, la situation et les mouvements de cet organe.

En introduisant un lait de bismuth par le rectum, on explore de même le gros intestin. On décèle les déviations et les ptôses des côlons et ces constatations ont eu pour conséquence d'ouvrir une voie nouvelle à la thérapeutique chirurgicale.

La radioscopie renseigne encore sur les tumeurs de l'abdomen, les kystes, les calculs des voies urinaires, surtout les calculs ammoniaco-magnésiens; elle peut même être employée pour l'étude des organes profondément cachés, comme l'hypophyse.

Pesées. — Les différentes méthodes que nous venons d'indiquer servent à l'exploration des parties peu accessibles; elles renseignent surtout sur leur état anatomique. Il est des procédés d'ordre physique qui permettent de mesurer exactement certaines variations fonctionnelles et même de les enregistrer.

Depuis longtemps déjà, on suit par la hahincc l'état de la nutrition. Chez le nouveau-né, les pesées pratiquées régulièrement, renseignent d'une façon précise sur les effets de l'ai-

laitement. Pendant les premiers mois, raccroissement doit atteindre 20 ou 25 grammes par jour; si l'enfant gagne moins, c'est qu'il y a un vice d'alimentation, c'est que la nourriture est mauvaise ou que les tétées ne sont pas régulièrement espacées, ou encore que la quantité de lait ingéré est trop copieuse ou trop peu abondante. On devra, dans ce cas, peser l'enfant avant et après les tétées; l'augmentation du poids doit atteindre 80 à 100 grammes.

Chez l'adulte, les pesées sont indispensables dans toutes les maladies qui modifient la nutrition. Dans les affections chroniques, comme la tuberculose pulmonaire, elles renseignent, aussi bien et parfois mieux que les autres procédés, sur la marche des lésions.

Les variations du poids permettent aussi d'apprécier certaines rétentions hydriques, et même les variations des liquides épanchées dans les séreuses ou dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Thermométrie clinique. — Si la palpation de la peau fait apprécier approximativement la température du corps, si elle a suffi pendant longtemps à reconnaître la fièvre, il est indispensable aujourd'hui d'avoir recours à la thcnnométrie. On détermine ainsi la température périphérique, la température centrale ou la température locale de certaines régions. Sauf quelques cas rares, les températures centrales et périphériques suivent une marche parallèle. On se contente, le plus souvent, d'explorer l'une des deux. Si l'on recherche la température périphérique, on place le thermomètre dans l'aisselle ou dans l'aine. Si Ton préfère la température centrale, on peut le placer dans la bouche; mais, dans ce cas, l'évaporation produite par l'air trouble les résultats. Mieux vaut introduire l'instrument dans le vagin ou le rectum. Chez l'enfant, on doit toujours prendre la température rectale.

On a l'habitude, dans les maladies fébriles, de noter la température le matin et le soir. Dans la plupart des cas, ces deux explorations quotidiennes sont suffisantes. Mais, chez les malades atteints de fièvres graves, surtout de lièvre typhoïde, il faut pratiquer des explorations plus rapprochées. La meilleure méthode consiste à faire prendre la température centrale

toutes les trois heures; on obtient ainsi des indications précieuses pour la thérapeutique et notamment pour la balnéation. Il ne suffit pas de connaître chaque jour l'état de la température, il faut surtout comparer entre elles les variations quotidiennes. La marche du mouvement fébrile a pour le diagnostic et le pronostic une importance capitale. On devra inscrire chaque jour les températures. Pour faciliter l'étude, on emploie la méthode graphique : on utilise des papiers quadrillés, dont les colonnes verticales correspondent aux jours, les lignes horizontales aux degrés thermiques. En reportant sur la feuille les chiffres obtenus, on dresse une courbe dont l'examen permet de saisir, à première vue, les modifications quotidiennes et la marche du processus fébrile. Ce qui fait l'intérêt de cette représentation graphique, c'est que l'évolution fébrile varie d'une infection à l'autre; elle est parfois assez caractéristique pour aider à la diagnose. Ce sont surtout les travaux de Wunderlich qui ont appelé l'attention sur les renseignements fournis par la thermométrie clinique. La courbe de la fièvre typhoïde qui s'élève lentement et progressivement, se maintient en plateau pendant la période d'état, ne subissant alors que des oscillations insignifiantes, pour s'abaisser lentement et progressivement comme elle s'était élevée, est assez spéciale. Elle reproduit à peu près la figure d'un trapèze. Au contraire, dans la pneumonie, l'ascension est rapide et la défervescence est remarquable par sa brusquerie; du soir au lendemain matin, la température tombe de 40

La thermométrie locale fournit des indications intéressantes, mais elle n'est pas entrée dans la pratique. Nous en dirons autant de la caloriniétrie. Sans doute, il serait très important de connaître la quantité de chaleur émise par un malade. Mais les appareils sont encombrants et coûteux; ils donnent souvent des renseignements peu précis, et ne peuvent encore être utilisés en clinique.

Électro-diagnostic. — L'étude du système ner\'eux exige actuellement un outillage assez compliqué, pour l'exploration des mouvements et de la sensibilité tactile ou la recherche des troubles sensoriels. Les courants électriques, galvaniques

et faradiques, sont journellement employés pour déterminer l'état des muscles et des nerfs.

On commence par pratiquer l'exploration faradique du nerf, puis celle du muscle. On étudie ensuite la contractilité galvanique du muscle : celle-ci peut être modifiée quantitativement et qualitativement, traduisant alors une réaction de dégénérescence qui, dans les cas complets, est essentiellement caractérisée par les six modifications suivantes :

i** Excitabilité faradique ou galvanique du nerf abolie;

2^ Excitabilité faradique du muscle abolie;

3^ Excitabilité galvanique du muscle augmentée, normale ou diminuée;

4° Modification des réactions musculaires au courant galvanique; le pôle positif donnant une contraction égale ou même plus forte que le pôle négatif (c'est l'inverse de la réaction normale);

5° Contraction lente du muscle (galvanotonie);

6° Hyperexcibilité longitudinale du muscle.

Malgré son importance, l'exploration farado-galvanique est insuffisante. C'est une méthode grossière et imprécise à laquelle on tend à substituer l'étude des réactions provoquées par les condensateurs. C'est le seul procédé de déterminer le facteur principal pour l'appréciation de la contractilité, la vitesse de l'excitabilité on-chronaxie,

Manométrie et sphygmométrîe. — On utilise des manomètres à mercure ou à eau pour mesurer la pression des liquides épanchés dans les réversoirs ou des gaz renfermés dans la plèvre. On détermine par le même procédé la tension du liquide céphalo-rachidien. Dans tous les cas, on met le manomètre en rapport avec la cavité organique au moyen d'un petit trocart.

Le même principe est appliqué depuis longtemps par les physiologistes pour déterminer sur les animaux la pression sangui?ie et ses variations. Dans ce but, ils introduisent directement dans une artère une canule reliée à un manomètre à mercure. Un liquide salin est interposé qui empêche la coagulation du sang et sert à la transmission de la pression. Comme il est impossible d'appliquer à l'homme un semblable dispo-

sitif, on a cherché à mesurer la tension artérielle par différents procédés plus ou moins exacts. L'un des plus simples consiste à écraser l'artère au moyen d'une poire en caoutchouc reliée à un manomètre métallique. On juge que la contrepression est égale à la pression, quand les pulsations , au-dessous du point comprimé, cessent d'être perceptibles. Tel est le principe des sphyginomanomètres de Basch et de Potain. On préfère aujourd'hui depuis les travaux de Riva-Rocchi, faire une compression totale sur le membre supérieur au moyen d'un brassard en caoutchouc qu'on gonfle d'air. Un manomètre indique la pression. L'appareil de Pachon connu sous le nom à'oscilloniètre^ a l'avantage de donner la valeur de la tension maxima ou systolique et de la tension minima ou diastolique. Il est très important, en effet, pour le clinicien comme pour le physiologiste, de savoir à quel niveau la pression se maintient, quand le cœur se relâche.

Coagulation du sang. — Le sang, retiré des vaisseaux, subit trois modes de modifications : coagulation en masse; rétraction du caillot avec exsudât du sérum; digestion secondaire du caillot ou autolyse.

Il est très important, en clinique, de déterminer le temps écoulé entre la prise du sang et sa transformation en caillot. L'appréciation semble très facile : elle est, en réalité, très délicate, car de nombreux facteurs mterviennent pour retarder ou avancer la coagulation. Aussi les résultats varient-ils suivant la méthode employée. Ils varient aussi suivant que le sang est recueilli directement dans une veine ou par piqûre de la peau; dans ce dernier cas, les substances kinasiqucs qui se trouvent dans les tissus hâtent la coagulation. Si l'on fait une petite piqûre au lobule de l'oreille et si, toutes les trente secondes, on éponge la gouttelette de sang avec un papier à filtre on trouve que, dans les conditions normales, l'hémorragie a cessé au bout de deux minutes et demie. Cette exploration très simple, qui rend de grands sersMces en clinique, doit être complétée par l'étude de la coagulation du sang, recueilli par une assez large piqûre faite au doigt, ou mieux par une prise directe dans une veine. Le sang, ainsi prélevé, est coagulé au bout de dix minutes. Mais dans les conditions

LES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC m

pathologiques, la coagulation peut être beaucoup plus rapide ou plus lente; elle est avancée chez les malades qui ont eu des hémorragies longues et répétées; elle est retardée dans toute une série d'états morbides, tels que l'hémophilie, le purpura et dans les affections hépatiques; elle est parfois incomplète au bout de deux et trois heures.

Ces diverses constatations ont une très grande importance, non seulement en médecine, mais en chirurgie. On ne devrait jamais pratiquer une opération sans déterminer exactement le temps de la coagulation : selon qu'il est abrégé ou allongé, le malade est exposé aux phlébites ou aux hémorragies. Il est possible de corriger la coagulabilité du sang au moyen du citrate de soude qui la diminue et des injections de sérum sanguin qui l'augmentent. On possède ainsi un moyen d'éviter certaines complications post-opératoires.

On doit étudier ensuite la rétractilité du caillot, qui est liée à la présence des globulins; l'état du sérum qui, suivant les cas, est plus ou moins coloré, parfois teinté en rose ou lactescent. Quand la coagulation du sang est très lente, on voit parfois le sérum se prendre en une masse solide; c'est le phénomène qui est désigné sous le nom de coagulation phlasmatique : il est du à une formation tardive de fibrine.

L'étude des modifications que les processus morbides peuvent imposer à l'autolyse du caillot n'a pas été poursuivie jusqu'ici.

Méthode graphique. — Au lieu de noter les indications du manomètre, on peut les enregistrer au moyen d'une aiguille inscrivant automatiquement les résultats sur une feuille de papier qui se déroule. L'inscription est faite directement ou indirectement par des transmissions à air. Dans ce dernier cas, la partie mobile comprime ou distend une ampoule élastique communiquant avec une autre ampoule munie d'un style enregistreur; l'inscription se fait sur un cylindre animé d'un mouvement plus ou moins rapide.

Cette méthode graphique rend les plus grands services dans l'étude des affections de l'appareil circulatoire.

Pour enregistrer les mouvements du cœur on utilise les cardiographes, essentiellement formés d'une ampoule élas-

tique munie d'un bouton explorateur qui, à travers la paroi, se met en rapport avec l'organe. Les impulsions cardiaques compriment l'ampoule; l'air que celle-ci renferme est chassé vers un tambour élastique surmonté d'un levier, dont les oscillations s'inscrivent sur le cylindre enregistreur.

On peut aussi introduire dans l'œsophage une ampoule qui se trouve en rapport avec l'oreillette gauche et en traduit les mouvements. Enfin, au moyen du phonoscope de Weiss on obtient le graphique des bruits normaux et anormaux du cœur.

L'exploration des artères se fait en appliquant sur les vaisseaux, de préférence la radiale, un sphyginographe : les pulsations sont transmises à un levier et s'inscrivent directement sur une feuille de papier que fait progresser un mouvement d'horlogerie. Dans les sphygmographes à transmission, la tige soulevée par l'artère comprime une poire élastique pleine d'air et les oscillations s'inscrivent, comme avec le cardiographe, au moyen d'un petit tambour à levier. On peut encore comprimer le membre au moyen d'un brassard élastique identique à celui de l'oscillomètre et relié, par l'intermédiaire d'un manomètre à eau, à un tambour enregistreur.

La méthode graphique sert depuis longtemps à fixer des diagnostics difficiles et à suivre les effets des traitements. Dans ces dernières années, elle a repris un nouvel essor. Les travaux de Mackenzie, confirmés par un grand nombre de recherches ultérieures, ont établi que l'étude du pouls veineux, qu'on peut enregistrer en appliquant un appareil sur la veine jugulaire, fournit à la clinique des renseignements précieux; ils ont conduit à des résultats qui ont rénové la pathologie cardiaque.

En même temps est née une autre méthode non moins intéressante, mais plus délicate, exigeant un appareil d'un maniement difficile et d'un prix élevé. Elle est basée sur ce fait que chaque contraction du cœur provoque un état électrique négatif. Faisons passer un plan parla base du cœur, nous diviserons le corps de l'homme en deux segments, par une section aUant de l'épaule gauche à l'aine droite. PLiçons la main droite et la main gauche sur un des points par où un circuit traversera un

galvanomètre sensible, nous obtiendrons une pulsation à chaque contraction cardiaque. En employant un galvanomètre à corde d'Einthoven, on peut, au moyen de la chrono-photographie, enregistrer à distance les mouvements du cœur. On obtient ainsi les électro-cardiogrammes sur lesquels on distingue trois soulèvements : le premier, A est en rapport avec la contraction de l'oreillette; le second, I est dû à la secousse initiale de la systole; le troisième, F correspond à la secousse finale. L'étude des tracés obtenus a rendu d'importants services à la clinique, surtout dans l'appréciation des différentes variétés d'arythmies cardiaques et de bradycardies ; elle permet d'établir en quel point du cœur se trouve la lésion qui entraîne les troubles.

La méthode graphique, appliquée à l'étude des mouvements du thorax, fournit des indications sur l'amplitude et les caractères de la respiration. Elle sert encore à fixer l'état des contractions musculaires, elle permet d'enregistrer les mouvements anormaux, tremblements, secousses, spasmes. Elle fournit un moyen de déceler la simulation; si le tremblement est simulé, le sujet ne tarde pas à se fatiguer et le tracé est remarquable par ses grandes irrégularités, il perd l'uniformité qu'il conserve dans les cas pathologiques.

La médecine, s'efforçant toujours de profiter de toutes les découvertes, utilise encore la cinématographie qui permet d'étudier certains mouvements anormaux et d'enregistrer les divers temps d'une opération ou d'une expérience.

Propriétés physiques des liquides. — De nombreuses méthodes, empruntées à la physique, sont journellement appliquées à l'examen des liquides de l'organisme. Il ne suffit pas, en effet, d'en pratiquer l'analyse chimique. Il est nécessaire d'en déterminer la densité, la viscosité, la tension super' ficielle. Il faut les étudier au moyen de différents appareils, tels que colorimètre, polarimètre, spectroscope.

Pour les liquides dont la sécrétion est abondante, comme l'urine, rien n'est plus simple. On applique les procédés habituels. Pour le sang, les difficultés sont très grandes et parfois insurmontables. On ne peut en obtenir que des quantités minimes et, dès que ce liquide est sorti des vaisseaux, il se

modifie et tend à se coaguler. Il a donc fallu inventer des procédés spéciaux. Ainsi, pour en déterminer la densité, on fait tomber des gouttes de sang dans des mélanges de densités différentes et on cherche dans lequel la goutte reste en équilibre, sans monter ni descendre. Pour la recherche de la viscosité, il a fallu inventer des appareils, d'ailleurs peu précis, qui permettent d'opérer rapidement sur de petites quantités, ou bien rendre le sang incoagulable au moyen d'une solution d'oxalate d'ammoniaque. Encore est-il qu'on n'arrive pas à éviter les erreurs résultant de la sédimentation des globules.

Nous ne pouvons insister sur toutes ces méthodes. Il nous suffit de montrer comment les procédés se multiplient et se compliquent sans cesse et quelle importance acquièrent les applications de la physique à la médecine.

Résistance globulaire et hémolyse. — Les globules rouges, comme toutes les cellules de l'organisme, sont dissous dès qu'ils sont placés dans des liquides hypotoniques. Mais ils ne sont pas tous également sensibles. On appelle résistance globulaire, le degré de résistance que les globules opposent à cette destruction. On la mesure très facilement en plaçant des globules rouges dans des solutions de moins en moins chargées de sels. Chez l'homme sain, le début de l'hémolyse se manifeste dans les solutions de NaCl à 0,44 p. 100, elle est complète à 0,32-0,36 p. 100. Or, cette résistance est augmentée s dans le cancer et dans les ictères d'origine hépatique, tandis qu'elle est diminuée dans les ictères d'origine sanguine, dénommés pour ce motif ictères Ju'inolytiqucs. Dans certains cas, le plasma protégeant les globules, ceux-ci ne sont hémolyses que si l'on a pris le soin de les laver avec de l'eau isotomique pour les dépouiller du plasma sanguin {globules déplasma Usés).

Réciproquement, on peut étudier l'action hémolytique des liquides de l'organisme sur les globules normaux. On a constaté ainsi que le sérum sanguin peut être hémolysant pour ses propres globules rouges (aiftolvshii's); il l'est plus souvent pour ceux d'un autre sujet (isolvsi/irs) et il l'est généralement pour ceux des animaux {liclcrolysines).

Le sérum des cancéreux est hémolysant pour les globules des individus normaux dans 72 p. 100 des cas.

On a obtenu encore des résultats intéressants en recherchant le pouvoir hémolytique du liquide céphalo-rachidien, des épanchements hémorragiques de la plèvre et du péritoine.

Procédés chimiques. — Les applications de la chimie ne sont ni moins nombreuses ni moins importantes.

Jusque dans ces derniers temps, on se bornait à rechercher et à doser l'albumine et le sucre dans les urines, puis on dosait l'urée, l'acide urique et quelques sels. Aujourd'hui, on fait des analyses plus complètes. On tend, et avec juste raison, à abandonner les procédés approximatifs pour des méthodes exactes. On ne se contente plus d'étudier l'urine; on examine encore le sang, le liquide céphalo-rachidien, les sécrétions digestives, les matières fécales, les excrétions pathologiques,

Vanalyse des urines fournit deux ordres de renseignements. Elle indique dans quelle proportion se trouvent les substances habituelles et permet de déceler la présence de produits pathologiques.

Pour que le dosage des substances normales ait une signification, il est indispensable de déterminer exactement la quantité et la nature des matières introduites par l'alimentation. Cette remarque est bien simple. Il est évident qu'on ne peut tirer aucune conclusion sur l'élimination rénale, si l'on ignore quelles substances ont été ingérées. Quand on parle de la rétention d'un sel, par exemple de la rétention des chlorures, il faut savoir combien le sujet en a pris dans ses aliments. Réciproquement, il est irrationnel d'affirmer, sur la foi d'un dosage, que tel sel est rejeté en excès et d'admettre une déminéralisation sans tenir compte des doses introduites. C'est seulement dans ces derniers temps qu'on a compris l'importance de ces notions fondamentales. Une analyse d'urine n'a de valeur que si l'on a déterminé l'apport alimentaire. Encore est-il que, pour obtenir des résultats complets, il faudrait faire en même temps l'analyse des matières fécales, et poursuivre ces études comparatives pendant plusieurs jours de suite. On établirait ainsi des moyennes dont

là valeur serait indiscutable. Mais on conçoit à quelles difficultés pratiques se heurtent de pareilles déterminations.

Quand on a pratiqué une analyse d'urine, on a l'habitude d'établir des rapports entre les différentes substances éliminées. Parmi ces rapports, un des plus importants est le rapport azoturique, c'est-à-dire le rapport entre l'azote éliminé à l'état d'urée et l'azote total. Dans les conditions physiologiques, l'évolution nutritive des matières azotées aboutit au terme ultime de l'urée, substance cristallisable dont l'excrétion par le rein se fait avec la plus grande facilité : 87 à 90 p. 100 de l'azote s'éliminent sous cet état. Le coefficient normal obtenu en divisant la quantité d'urée par le chiffre de l'azote total est donc 0,87 à 0,90. Quand il s'abaisse, c'est que la nutrition est troublée et que l'évolution azotée est imparfaite. On conçoit l'importance du résultat. Il est moins utile, dans ce cas, d'avoir des renseignements sur l'apport alimentaire, puisque la détermination nous renseigne sur l'évolution de la matière azotée dans l'organisme.

Le phosphore des aliments étant incorporé à la matière

azotée, un rapport assez fixe relie l'élimination de l'acide

phosphorique et de l'azote. On prend pour base le chiffre de

Turée ou de l'azote total. On a ainsi ,, , ^:o,i ou -z — ^ = 0,18.

u ree A.z. 1

Si le rapport s'élève, on peut admettre une déminéralisation de

l'organisme.

On conçoit qu'on ait pu proposer beaucoup d'autres coefficients. Ceux que nous avons indiqués sont les plus importants.

Quand on recherche des produits anormaux, on n'a plus besoin de tenir un compte exact de l'alimentation. Il est cependant utile d'avoir des indications sur le régime et d'en déterminer l'influence sur la quantité des produits éliminés. Ce sont surtout l'albumine, les albumoses, le glycose qu'il est classique de rechercher et de doser. Il n'est pas moins important d'avoir des renseignements sur la présence de quelques substances, dont les unes permettent de suivre les déviations de la nutrition et les varations des putréfactions intestinales, les autres indiquent l'imminence d'accidents

graves. La présence, dans l'urine d'un diabétique, de l'acide acétyl-acétique, qui se reconnaît très facilement, car il donne avec le perchlorure de fer une coloration rouge vineux, traduit l'intoxication acide de l'organisme et permet de prédire l'apparition d'un syndrome bien connu décrit sous le nom de coma diabétique. La recherche de l'acide glycuronique est entrée dans la pratique et permet de suivre les variations de l'état fonctionnel du foie.

On peut encore rechercher dans les urines la présence de certains médicaments. Les résultats obtenus renseignent sur la perméabilité rénale; aussi a-t-on érigé en méthode l'étude de l'élimination urinaire. On fait ingérer au malade des substances qu'on décèle facilement, salicylate de soude ou iodure de potassium ou bien on lui donne des matières qui colorent la sécrétion rénale, telles que le bleu de méthylène.

L'analyse des ga^^ éliminés par les poumons, intéressait jusqu'ici le physiologiste plus que le médecin. Mais on a établi, dans ces derniers temps, que le dosage de l'anhydride carbonique alvéolaire renseigne sur l'acidité de l'organisme. Il est démontré, en effet, que la tension de CO^ est exactement la même dans le sang et dans l'air alvéolaire. Or, quand des acides se forment en excès dans l'organisme, la tension de CO^ diminue dans le sang et consécutivement dans l'air alvéolaire.

Pour obtenir l'air alvéolaire, on commence par faire faire au sujet une expiration ordinaire qu'on recueille en totalité. On obtient ainsi un volume d'air V dont on dose l'acide carbonique C. Puis, après une respiration normale, on fait faire une expiration aussi forte que possible. On recueille un volume d'air V supérieur à V, dont on dose le gaz carbonique C. Dans l'expiration forcée, le sujet a rejeté un excès de gaz provenant du poumon et représenté par la différence des deux volumes V — V. La différence des deux dosages C — C indique la quantité de CO"^ dans l'air alvéolaire. Le

quotient y, ^ x loo donne la proportion de CO^

Cette méthode fort simple permet d'évaluer l'acidose, et tend de très grands services dans Pexamen des diabétiques.

Elle a fait reconnaître la fréquence et l'importance de l'acidose au cours des néphrites : c'est un facteur constant de l'urémie.

L'analyse chimique des crachais n'est entrée dans la pratique que depuis quelques années. Nous nous sommes efforcé, avec l'aide de Lévy-Valensi, de montrer quel intérêt s'attache à la recherche de l'albumine. Cette substance se trouve constamment dans les expectorations des tuberculeux, elle s'y trouve dès le début de la maladie, souvent avant toute manifestation appréciable; elle disparaît quand la maladie guérit. Sa réapparition permet de prédire une rechute. L'absence d'albumine fera rejeter, à coup sûr, le diagnostic de tuberculose. La réciproque ne serait pas exacte. Si, dans les bronchites simples, aiguës ou chroniques, l'albumine fait défaut, elle se retrouve dans les affections pulmonaires, pneumonies, broncho-pneumonies, œdème ou congestion.

On analyse encore le liquide céplialo-rachidicn obtenu par la ponction lombaire. Mais c'est surtout à l'étude du sang qu'on s'est attaché. Déjà, avec 2 ou 3 centimètres cubes, on peut noter quelques particularités intéressantes, telles que la rapidité et les caractères de la coagulation, la réaction et surtout l'aspect du sérum qui, au lieu de la teinte jaune normale, peut être lactescent, verdàtre ou rougeâtre. L'examen spectroscopique du sérum permet d'y reconnaître la présence delà bilirubine, de l'hémoglobine ou deTurobiline. L'examen au réfractomètre fait apprécier la teneur en albumine. Enfin, on peut rechercher un excès d'acide urique, en plongeant un fil dans le liquide, après y avoir ajouté de l'acide acétique dans la proportion de 6 gouttes pour 4 grammes. Au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, le liquide, presque complètement évaporé, laisse sur le fil un dépôt de cristaux caractéristiques. La recherche de l'acide urique, très importante pour la sémiologie de la goutte, se fait encore plus facilement avec la sérosité d'un vésicatoire.

Dans ces derniers temps, on a fait de nombreuses analyses de sang, soit pour y déterminer la quantité de sucre, soit pour y déterminer le taux de l'urée. Widal a longuement insisté sur l'intérêt qui s'attache au dosage de Turée dans le

sang et sur les accidents imputables à la rétention azotémique. Ambard, a montré qu'il y a un rapport constant entre la quantité d'urée contenue dans le sang' et la quantité éliminée par l'urine. Il a établi que le débit uréique varie proportionnellement au carré de la concentration dans le sang. A l'état normal, le rapport oscille entre 0,06 et 0,07. Dans les cas d'insuffisance rénale, il peut s'élever à 0,8 et même i, et 1,39. La détermination de la constante d'Amhard est fréquemment utilisée en clinique et fournit des indications importantes pour les interventions chirurgicales.

Les travaux de Chauffard et de ses élèves ont montré quel intérêt s'attache à la recherche de la cholestérine. Cette substance dont la proportion est de 1,2 à 1,8 pour 1000 dans le sang normal, diminue au cours des états infectieux; elle augmente dans l'urémie, dans la grossesse, dans les ictères d'origine hépatique. Elle est très abondante dans les cas de cholélithiase, ce qui permet de rattacher à une production exagérée de cholestérine le développement de certains calculs hépatiques, et restreint le rôle de l'infection des voies biliaires dont on avait exagéré l'importance.

Le sang renferme encore des ferments, dont on a suivi les variations au cours des maladies. Certains processus provoquent l'apparition de ferments spéciaux. Tels sont les ferments défensifs d'Abderhalden. On se rappelle que les albumines étrangères amènent la formation de ferments hydrolysants qui les transforment en peptones. C'est sur ce principe qu'est basée une méthode de diagnostic très curieuse, permettant de reconnaître la grossesse, dès son début. Elle consiste essentiellement à mettre en contact le sérum sanguin de la femme supposée gravide avec des fragments de placenta. L'albumine placentaire subit une désintégration et donne naissance à des peptones et à des acides aminés qui traversent la membrane du dialyseur dans lequel on effectue l'expérience. Pour rechercher les peptones dans le dialysat, il faut avoir recours à la réaction très sensible par la ninhydrine.

Cette méthode fort délicate, qui exige un soin minutieux, donne des résultats positifs dès la nidation de l'œuf et la première ébauche du tissu placentaire. Elle renseigne égale-

RoGEB. — La Médecine. 25

ment sur l'existence d'une grossesse extra-utérine. La production du ferment protéolytique est en rapport avec la migration des cellules choriales qui passent dans la circulation sanguine de la femme enceinte.

La production des ferments défensifs est un phénomène général qui comporte un grand nombre d'applications pratiques. Aussi la méthode a-t-elle été appliquée au diagnositc de diverses affections, comme le cancer et la tuberculose.

Examen microscopique. — L'examen microscopique, complément indispensable de l'analyse chimique, peut porter sur les sécrétions, sur le sang et sur les liquides pathologiques, parfois sur les tissus. Il permet de reconnaître la présence des éléments cellulaires ou cristallins, des parasites et des bactéries. Dans une goutte d^urine, il montre des cristaux dont la forme permet de déterminer la nature; il fait voir les éléments du sang, globules rouges ou globules blancs; des cellules épithéliales provenant des reins, des bassinets ou de la vessie; ou bien des productions spéciales appelées cylindres urinaires, qui indiquent un trouble fonctionnel des cellules rénales. Il décèle encore des fragments de tissus normaux ou pathologiques et surtout des parasites. Les plus fréquents sont le distome de Bilharz qui se rencontre à l'état d'œufs et la filaire du sang, agent de l'hématochylurie endémique du Brésil.

En examinant les matières fécales, on obtient des renseignements importants, par les débris alimentaires qu'on décèle, sur l'état des fonctions digestives. Mais c'est surtout la recherche des parasites ou des œufs de parasites qui importe en médecine. En faisant connaître la cause de troubles intestinaux et d'états anémiques dont la nature échappe, elle permet d'établir un traitement rationnel, seul efficace.

On peut constater dans les expectorations les diverses variétés de leucocytes, des cellules spéciales, des fibres élastiques, indiquant une destruction du tissu pulmonaire, des cristaux particuliers (cristaux de Charcot-Leyden) en forme d'octoèdres allongés et brillants, qui sont rejetés en même temps que de nombreuses cellules éosinophilcs, pendant et après les accès d'asthme.

Examen du sang. — De tous les examens microscopiques, c'est celui du sang qu'on pratique le plus souvent en clinique. Grâce à des appareils d'un maniement fort simple, on arrive rapidement à déterminer la richesse du sang en globules rouges. Le principe des héniatiniètres est toujours le même : une quantité connue de sang est diluée dans un liquide conservateur et examinée au microscope dans un tube ou une cellule bien calibrée. A l'état normal, le chiffre des hématies, par millimètre cube, varie de 4100000 à 5000000. Dans les conditions pathologiques, les globules peuvent augmenter de nombre, ce qui est fort rare; ce résultat s'observe, dit-on, quand, après de grandes pertes de liquide, dans le choléra par exemple, le sang est plus concentré que normalement; mais c'est dans la cyanose congénitale qu'on trouve les plus fortes hyperglobulies. La diminution du nombre des globules est beaucoup plus fréquente et caractérise les anémies et les cachexies.

En même temps que les variations du nombre, il faut déterminer les variations bien plus importantes de la qualité des globules. Pour connaître leur richesse en hémoglobine, on emploie des appareils permettant de comparer la coloration du sang à un disque de papier coloré, à une solution glycérinée de picro-carmin ou de chlorhydrate d'hématine. On constate ainsi que, dans certaines anémies, c'est la qualité et non la quantité des globules qui est en défaut.

L'examen microscopique renseigne encore sur le volume des globules qui peuvent être plus grands ou plus petits que normalement, sur leurs déformations, sur la présence de granulations pigmentaires, sur l'existence anormale d'un noyau.

A côté des globules rouges, on trouve de petits éléments désignés sous le nom d'hématoblastes (Hayem), qui jouent un grand rôle dans la propriété rétractile des caillots sanguins.

Quand on étudie les globules blancs, il ne suffit pas d'en déterminer le nombre; il faut établir la proportion relative de leurs diverses variétés. On sait que les globules blancs se divisent en trois grands groupes : les mononucléaires, les polynucléaires, les lymphocytes. Les deux premiers types proviennent d'une souche unique, dont nous trouvons le plus

beau spécimen dans la moelle osseuse. Les myélocytes ou cellules de la moelle, possèdent un noyau volumineux, qui se colore faiblement, et est entouré d'un protoplasma rempli de granulations. En pendant leurs granulations, ils donnent naissance aux leucocytes mononucléaires. Dans les leucocytes polynucléaires, les granulations persistent, mais le noyau se rétracte, s'incurve, se tortille, et devient apte à fixer fortement les couleurs d'aniline; il apparaît alors avec des parties claires et sombres; on dirait que la cellule possède un noyau multiple, d'où le nom assez inexact qu'on lui a donné. On admet cinq variétés de granulations : les trois principales sont distinguées, d'après leur aptitude à fixer certaines couleurs, en oxyphiles ou éosinophiles, neutrophiles, basophiles.

Les cellules de la troisième variété, les lymphocytes, sont remarquables par leurs dimensions assez restreintes et par la présence d'un noyau volumineux fixant fortement les couleurs.

A l'état normal, le sang renferme par millimètre cube 4 000 à 6000 leucocytes. Le pourcentage des diverses variétés donne : 60 à 65 pour les polynucléaires neutrophiles, 30 à 35 pour les lymphocytes, i à 2 pour les grands mononucléaires, i à 2 pour les formes de transition, 0,5 à 2 pour les éosinophiles, 0,5 pour les basophiles.

Le nombre des leucocytes augmente dans une foule de conditions; on dit alors qu'il y a leucocytose. Il est accru dans une maladie spéciale, la leucémie ou lymphadénie; ce sont surtout les mononucléaires qui sont abondants, souvent mélangés à des myélocytes.

La leucocytose s'observe passagèrement dans certaines conditions physiologiques. A l'état pathologique, elle est très fréquente et souvent très marquée. Mais la nature des cellules varie suivant les maladies et aux différentes périodes de leur évolution.

Au cours de plusieurs maladies infectieuses, les variations se font suivant des courbes assez fixes. Toute modification de la formule indique une complication ou une rechute. Dans certaines infections comme la diphtérie, l'étude de la leucocytose permet de prédire quel sera le résultat du traitement sérothérapiquc (Besredka).

Il est une affection dont la formule leucocytaire est tellement spéciale qu'elle sert couramment au diagnostic : c'est la variole. Les recherches d'Emile Weil, de Courmont et Montagard, établissent que, dès le début de la maladie, se produit une mononucléose, c'est-à-dire une augmentation considérable des leucocytes mononucléaires, au milieu desquels on trouve de 5 à lo p. loo de myélocytes, c'est-à-dire de mononucléaires contenant des granulations neutrophiles et même éosinophiles ou basophiles. La présence de ces myélocytes permet, dans les cas difficiles, de faire le diagnostic entre la variole et les autres fièvres éruptives ou les infections pyogènes qui lai ressemblent.

Les affections parasitaires modifient aussi la formule du sang : elles le font d'une façon assez spéciale. Dans la ladrerie ou le kyste hydatique, on observe une éosinophilie dont la constatation peut fixer un diagnostic hésitant.

Les connaissances que nous possédons aujourd'hui sur le rôle dévolu aux leucocytes dans la protection de l'organisme nous permettent de comprendre la valeur pronostique de leurs variations. L'hypo-leucocytose ou, comme on dit encore, la leucopénie, indique une insuffisance hémato-poétique et comporte, par conséquent, un pronostic sombre. L'hyperleucocytose moyenne est favorable. L'hyperleucocytose et la polynucléose excessives traduisent des réactions en rapport avec un état grave.

L'examen microscopique permet de voir dans le sang des éléments non cellulaires, des gouttelettes de graisse et des granulations pigmentaires. Celles-ci, chez les paludéens atteints d'accès pernicieux, sont parfois assez abondantes pour donner au sang une coloration ardoisée.

On peut encore examiner le sang et le sérum à Vultrarnlcroscope. Après un repas riche en graisse, on y trouve de petites granulations graisseuses ou hémoconies, surtout abondantes entre la deuxième et la cinquième heure. Elles font défaut quand l'absorption des graisses est fortement diminuée, notamment dans les ictères par rétention (Lemierre).

Les leucocytes dont la détermination fournit de précieux renseignements au diagnostic et au pronostic, ne doivent

pas seulement être étudiés dans le sang. Comme ils passent facilement dans les exsudats, il est intéressant de les y rechercher et d'en préciser les caractères.

Widal et Ravaut ont montré quel intérêt s'attache au cyiodiagnosfic des épanchements séreux. Ceux-ci sont soumis à la centrifugation; le culot renferme les cellules qu'on examinera au microscope.

Dans certains cas, la présence de cellules permet d'affirmer la participation d'une séreuse à un processus morbide. Ainsi, dans nombre d'affections nerveuses, quand le diagnostic est hésitant, on pratique une ponction lombaire qui donne issue à du liquide céphalo-rachidien. Si le sujet est atteint de méningite chronique, de syphilis médullaire, d'ataxie locomotrice, de paralysie générale, l'examen microscopique du liquide obtenu y démontre la présence de lymphocytes, auxquels, en cas de poussée aiguë, se mélangent des polynucléaires. Dans les vésanies, dans la démence, dans les névroses comme l'hystérie, on ne décèle pas d'éléments figurés.

Les épanchements de la plèvre, du péritoine, des articulations renferment des polynucléaires si l'évolution est rapide, des lymphocytes si elle est lente, dans la tuberculose, par exemple. Enfin, quand l'épanchement est en rapport avec une lésion cancéreuse, l'examen cytologique y révèle parfois des cellules spéciales, provenant du néoplasme sousjacent.

Recherche microscopique des parasites et des bactéries. — Il suffit souvent d'un examen microscopique pour déceler dans les humeurs, le sang, les exsudats ou les tissus, la présence de parasites ou de microbes.

On peut constater dans le sang des vers tels que la filaire, des protozoaires comme les trypanosomes, Thématozoaire du paludisme, le spirochète d'Obermeier; ce parasite, qui cause la fièvre récurrente, n'envahit le sang que pendant les accès; dans leur intervalle, il habite la rate.

Il est important pour le diagnostic de rechercher les parasites dans les diverses sécrétions, dans les matières vomies et les déjections. Bien des fois, rcxamen des matières fécales,

en y montrant des parasites ou des œufs, a permis de déterminer la cause de diarrhées rebelles et d'anémies graves et d'établir un traitement efficace.

Quand il s'agit de maladies infectieuses, les examens microscopiques sont rarement suffisants. Deux cas se présentent. On se trouve en face d'une infection générale et on porte son attention sur le sang; ou bien on constate une localisation sur une partie de l'organisme et on examine un foyer morbide.

11 est rare que l'examen du sang fournisse des renseignements utiles. Les bactéries y sont trop clairsemées ^ pour qu'on en puisse voir sur une préparation microscopique; ce n'est que dans les derniers moments de la vie qu'elles sont assez nombreuses pour être apparentes.

Quand une lésion locale s'est développée, si elle ne communique pas avec l'extérieur, l'examen microscopique est important. Si le foyer morbide est exposé à l'air, les difficultés d'interprétation sont souvent insurmontables. Ainsi, quand on examine l'exsudat blanchâtre d'une angine, on y trouve une flore extrêmement variée. Comment reconnaître l'agent pathogène? Dans certains cas, on décèle un élément caractéristique; on reconnaît facilement le champignon du muguet, les leptothrix, l'association fuso-spirillaire et quelquefois ces constatations suffisent pour confirmer un diagnostic clinique. Mais il faut se rappeler que, bien des fois aussi, les mêmes éléments viennent se greffer secondairement sur des lésions préexistantes.

Le plus souvent, quand on examine la gorge, c'est pour savoir si la lésion qu'on observe est ou non de nature diphtérique. L'examen direct ne donne que des indications insuffisantes; piesque toujours, il est indispensable de recourir à la culture.

On peut encore se proposer de rechercher dans la gorge des bactéries douées de propriétés tinctoriales particulières, le bacille tuberculeux, par exemple. Mais il ne faut pas oublier que les exsudats amygdaliens renferment fréquemment des bacilles acido-résistants, qu'on doit soigneusement distinguer du bacille de Koch.

Les expectorations sont souvent soumises à l'examen microscopique. On y reconnaît facilement certaines bactéries, comme le pneumocoque, dont l'aspect en double grain d'orge entouré d'une capsule est caractéristique; on peut également, par le même procédé, affirmer la présence du streptocoque, du bacille encapsulé de Friedlander, du bacille pesteux et du bacille grippal. C'est la recherche des bacilles tuberculeux qu'on pratique le plus souvent. Dans les cas typiques, ceux-ci sont tellement nombreux que le doute n'est pas possible. Mais si un résultat positif est important, un résultat négatif n'implique pas nécessairement l'absence de lésions tuberculeuses : les microbes peuvent être trop clairsemés pour être décelés sur la préparation, ou bien le foyer tuberculeux ne communique pas, momentanément, avec l'extérieur. Il faut, dans ce cas, prendre des crachats émis après un exercice ou une marche; on détruit les matières organiques au moyen de la lessive de soude, de l'hypochlorite de calcium ou de l'hypochlorite de sodium, ou mieux au moyen d'un produit spécial, l'antiformine, qui est un mélange d'hypochlorite de sodium et de lessive de soude. Les bacilles tuberculeux résistent à ce traitement; on les retrouve dans le culot de centrifugation ou bien on les attire au moyen de l'éther ou de la ligroïne. Ces liquides, qui surnagent, ramènent à la surface les bacilles de Koch contenus dans l'antiformine.

L'examen des matières vomies et des déjections alvines n'est guère utile ou du moins est insuffisant. La flore gastrointestinale est tellement variée qu'il faut avoir recours à des méthodes plus complexes. Cependant, les vomissements des malades atteints de cancer stomacal, sont remarquables par l'absence des sarcines si fréquentes chez les sujets normaux, et par la présence de bacilles filamenteux {Faden bacillus de Oppler et Boas).

Cultures. — La méthode des cultures exigeant une installation assez compliquée et une habitude technique, ne peut guère servir dans la pratique journalière. Cependant, on y a fréquemment recours dans les cas d'angine. La plupart des médecins sont persuadés aujourd'hui que la clinique est

impuissante à faire discerner les diverses variétés d'inflammation de la gorge et à faire reconnaître la diphtérie. Il y a, dans cette assertion, consacrée par une' circulaire ministérielle, une exagération manifeste. Néanmoins, il sera bon de confirmer le diagnostic clinique par la recherche du bacille. Celle-ci se fait très facilement; on se sert d'un tube contenant du sérum de bœuf coagulé par la chaleur. On dépose à la surface une trace de l'exsudat suspect et on place à l'étuve. Au bout de douze à quinze heures, le bacille s'est développé avant tout autre microbe, et sera facilement caractérisé à l'examen microscopique.

On pratique plus rarement des cultures avec les diverses sécrétions ou excrétions de l'organisme. La recherche du bacille typhique dans les matières fécales est extrêmement longue et délicate et ne peut être utilisée en clinique. La recherche du vibrion cholérique est plus facile et rend des services.

Les résultats les plus intéressants sont ceux qu'on obtient avec une méthode qui a pris, dans ces derniers temps, une grande importance : c'est la culture du sang ou hémo-culiure.

Pendant longtemps, on a cru que le sang est un mauvais milieu pour les bactéries, on a supposé que celles-ci n'y séjournent pas et qu'elles vont rapidement se déposer dans les organes et les tissus. C'est qu'on pratiquait les ensemencements avec des quantités de sang beaucoup trop faibles. Pour réussir l'expérience, il faut prélever dans une veine 2 ou 3 centimètres cubes de sang qu'on introduit dans une grande quantité de bouillon ou d'eau peptonée, 300 à 500 centimètres cubes. Il est indispensable de diluer le sang pour annihiler ses propriétés bactéricides qui empêcheraient la puUulation des germes. L'hémo-culture, pratiquée dans les conditions que nous venons d'indiquer, fournit très souvent des résultats positifs. Mais ilfaut prendre garde aux contaminations accidentelles par des microbes provenant de l'air ou de la peau. Aussi, èst-il nécessaire de s'entourer de grandes précautions; pour avoir une certitude, on devra rechercher si le sérum du malade, soit pendant le cours de la maladie, soit pendant la convalescence, agglutine le microbe qu'on a isolé.

39 i LA MÉDECINE

En pratiquant systématiquement l'hémo-culture chez les malades fébricitants, on peut reconnaître la fièvre typhoïde dès sa période d'invasion. Quand débutent les premiers troubles, le sang est déjà envahi. La fièvre typhoïde doit donc être considérée comme une septicémie, aboutissant secondairement à une localisation sur les plaques de Peyer. Telle est la conception moderne que l'hémo-culture a contribué à établir. Elle a conduit aussi à démembrer la fièvre typhoïde. Elle a permis de déceler, dans le sang des malades, divers bacilles voisins du bacille typhique, mais en différant par quelques caractères. Ainsi s'est créé, dans ces dernières années, le groupe des fièvres paratyphoïdes, dues à toute une série de bacilles dont les deux principaux sont désignés sous le nom de B. paratyphiques A et B.

La méthode de l'hémo-culture rend encore de très grands services pour la détermination des divers états septicémiques, mais il faut remarquer que la présence d'un microbe dans le sang n'implique pas nécessairement que ce microbe soit la cause de la maladie. On possède aujourd'hui de nombreux faits établissant que des bactéries banales profitent d'une infection pour envahir l'organisme. C'est ainsi qu'au cours de la scarlatine et de la variole le sang peut renfermer des streptocoques. Leur présence est tellement fréquente qu'on les a souvent considérés comme les agents spécifiques de ces infections.

Le plus souvent, dans les recherches cliniques, on se contente de pratiquer des cultures à l'air libre. Pour obtenir des résultats complets, il faut de toute nécessité avoir recours simultanément à la culture anaérobie. Les travaux récents montrent le rôle important dévolu aux microbes vivant à l'abri de l'air. Ce sont les principaux agents des lésions gangreneuses et d'un grand nombre d'infections d'origine intestinale. C'est à leur action qu'on tend à attribuer l'appendicite. Enfin, contrairement à ce qu'on avait soutenu autrefois, les anaérobies envahissent facilement le sang, au cours des troubles intestinaux les plus divers et des infections les plus disparates, par exemple la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, l'occlusion intestinale.

Procédés biologiques. — La tendance actuelle est d'ap-

pliquer au diagnostic les résultats fournis par l'étude des réactions de l'organisme. Nous avons dit, à maintes reprises, que les agents pathogènes agissent surtout par des produits solubles et que l'organisme se défend par le moyen des substances que sécrètent ses cellules. Ces substances sont déversées dans le sang. On peut les y déceler, non par des analyses chimiques, mais par des recherches biologiques. C'est surtout au cours des maladies infectieuses que la détermination des propriétés acquises par le sérum est importante. Elle sert de base à des méthodes de diagnostic qui sont journellement usitées et dont les principales sont le séro-diagnostic, la déviation du complément, l'index opsonique.

Séro-diagnostic. — La recherche des propriétés agglutinantes que le sang peut acquérir au coivrs des maladies infectieuses constitue une méthode inaugurée par Widal sous le nom de séro-diagnostic.

C'est surtout dans la fièvre typhoïde que le procédé rend des services. On prend quelques gouttes de sang, puis on mélange le sérum avec une culture de bacilles typhiques. Si la maladie est véritablement sous la dépendance de ce microbe, on verra les bacilles s'immobiliser et se réunir en amas, tandis qnb le milieu de culture s'éclaircit.

Pour que l'expérience réussisse, il faut utiliser une culture de bacilles typhiques qui soit récente, âgée de vingt-quatre heures. On se rappellera ensuite qu'à haute dose tout sérum provoque l'agglutinement. On devra donc considérer, comme positifs, les seuls cas dans lesquels l'agglutinement s'est produit quand la dilution atteignait un cinquantième.

Cette réaction n'est pas infaillible. Elle fait parfois défaut ou apparaît tardivement. Cependant, le plus souvent, elle se montre déjà au septième jour. C'est assez dire que, dans bien des cas, elle servira à fixer un diagnostic jusque-là hésitant et permettra de différencier la fièvre typhoïde des infections plus ou moins analogues.

On a appliqué la méthode du séro-diagnostic à la peste, à la dysenterie bacillaire, à la mélitococcie, aux diverses septicémies, à la tuberculose. Elle peut même servir au diagnostic des mycoses et spécialement de la sporotrichose.

Déviation du complément. — La méthode de diagnostic basée sur la déviation du complément a été proposée par Bordet et Gengou et appliquée à l'étude de diverses maladies infectieuses ou parasitaires.

On se rappelle quel en est le principe. Un grand nombre d'éléments étrangers, figurés ou solubles, introduits ou formés dans un organisme, jouent le rôle à'aijtigènes^ c'est-àdire suscitent le développement d'anticorps. Ceux-ci, considérés comme des substances nouvelles, et désignés sous le nom de sensibilisatrices^ servent à fixer sur l'élément étranger une substance banale préexistant dans le sang, Valexine ou complément. Pour prendre une comparaison classique, le complément est une teinture qui ne peut adhérer que grâce à un mordant représenté par la sensibilisatrice.

Supposons un organisme envahi par une bactérie; le sérum acquiert bientôt un pouvoir dissolvant sujr cet agent pathogène, c'est-à-dire que la sensibilisatrice s'est développée et fixe l'alexine dissolvant banal. Chauffons ce sérum à 55"; la sensibilisatrice persiste, mais le complément est détruit et le sérum devient inactif. Ajoutons une petite quantité de sérum normal. Ce sérum, inactif par lui-même, mais renfermant du complément, rend au sérum chaufié le pouvoir qu'il avait perdu; il le réactive. Faisons un mélange, microbe, sérum spécifique chauffé, sérum normal : le microbe sera dissous, mais le complément du sérum normal sera fixé sur l'élément étranger. Il se sera produit une déviation du complément. Ajoutons maintenant un autre système composé d'un antigène et d'un anticorps. Prenons, par exemple, du sérum d'un lapin, préparé par des injections de globules rouges de mouton : ceux-ci, jouant le rôle d'antigène, auront suscité le développement d'un anticorps. Le sérum du lapin préparé aura acquis la propriété de dissoudre les globules du mouton. C'est ce qu'on appelle couramment le sérum lapin-antimouton. Il se compose d'une sensibilisatrice antimouton et d'un complément banal. Chauffons à 55**, le complément est détruit. Le mélange globules-mouton et sérumantimouton chauffé ne réagit pas; les globules ne sont pas dissous et, quand ils sont tombés au fond du liquide, celui-ci

est parfaitement clair. Prenons ce mélange et mettons-le en contact avec le précédent, dont le complément a été dévié, le sérum-antimouton n'est pas réactivé, le liquide reste clair. On dit alors que la réaction est positive. Si, au contraire, la déviation n'a pas eu lieu, le complément resté libre agit sur le deuxième système et le réactive; les globules du mouton sont dissous et le liquide devient rouge.

Wassermann a fait de cette méthode une application très importante au diagnostic de la syphilis. Primitivement, on employa comme antigène un extrait de foie de fœtus syphilitique. Si le sérum à examiner provient d'un individu ayant contracté la syphilis, il renferme une sensibilisatrice qui sert à dévier le complément d'un sérum normal. On a ainsi le système suivant :

Extrait de foie

de fœtus syph.

(antigène).

Sérum du malade, -f- chauffé

(sensibilisatrice).

Sérum de cobaye -|- normal

(complément).

On laisse en contact à ^7° pendant i heure, puis on ajoute le deuxième système :

Globules mouton (antigène).

Sérum lapin-antimouton chauffé (sensibilisatrice).

Suivant que le sérum du malade contient ou ne contient pas de sensibilisatrice, le complément du sérum de cobaye est fixé ou libre, le sérum de lapin reste inactif ou est réactivé, l'hémolyse fait défaut ou se produit.

C'est ce qu'on peut représenter schématiquement de la façon suivante :

mm

Sérum syph.

chauffé.

Extrait foie fœtus syph

I*' système antigène, anticorps