CHAPITRE VIII

-- LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE

Conditions pathologiques qui peuvent contre-indiquer l’exercice.

La l'atigue. L’état fébrile. — Les hémorrhagies. — L’état inflammatoire. La douleur. — Rareté de la contre-indication « absolue » du mouvement.

Conditions pathologiques qui peuvent contre-indiquer

l’exercice.

bi le mouvement est un agent thérapeutique puissant, le repos en est un autre aussi d’une grande portée. On ne saurait le méconnaitre, et il importe de préciser dans quel cas et dans quelle mesure le malade devra s’abstenir d’exercice et garder l’immobilité.

Aucune tâche n’est plus délicate que cette délimitation entre les états morbides qui exigent de l’exercice et ceux qui réclament du repos. On peut dire que les médecins, pas plus que les chirurgiens, n’ont encore établi les règles définitives des indications et des contre-indications du mouvement; en ellét les principes en vigueur dans la pratique de la génération précédente commencent à être tellement discutes et battus en brèclie, qu’il n’existe pas aujourd’hui, sur ce point si important, une formule unique à laquelle tous les praticiens consentent à se rallier.

En chirurgie, les uns immobilisent encore sévèrement les membres atteints de simple entorse, tandis que d’autres applnpient même à des fractures le traitement par le massage et la mobilisation.

La plupart lies médecins do noire pays condamnent

les

LKS EFFETS TIIÉIIAPEUTIQUES DE L’EXEUCICE.

«cardiaques» (à l'immobililé presque absolue, tandis qu’en Allemagne et en Autriche on leur fait gravir les pentes escarpées de la Forêt-Noire et du Tyrol. Eu gynécologie quelques-uns traitent encore par le séjour au lit et condamnent pour un temps illimité à la chaise longue, les mômes maladies auxquelles, a Stockolm, à \uenne, à Berlin, on applique le massage et ta mobilisation de l’utérus, les mouvements passifs et actifs des membres inférieurs et du bassin.

Au milieu de cette confusion de pratiques contradictoires, il est pourtant facile de reconnaître une réaction très nette en faveur de l’exercice. Autrefois on était surtout préoccupé des dangers du mouvement, aujourd’hui la majorité des praticiens comprend et redoute les suites fâcheuses de l’immobilité et du repos trop prolongé.

Les deux motifs qui semblent devoir indiquer l’immobilisation du malade, sont l’impossibilité matérielle du mouvement et la crainte raisonnée d’aggraver le mal.

V impossibilité matérielle du mouvement semble évidente dans les ankylosés des articulations, dans certaines contractures musculaires, dans certaines fractures, dans les paralysies. Mais il faut noter qu’à défaut de mouvement actif le mouvement passif est encore possible dans les paralysies musculaires, et que, dans les ankylosés trop complètes pour permettre môme un léger mouvement communiqué, il reste encore la ressource du massage. De môme, les fractures ne constituent pas un obstacle matériel absolu aux mouvements passifs et au massage, et permettent môme fréquemment des mouvements actifs, — dans le cas, par exemple, où la région comporte deux ou plusieurs os dont ceux qui sont restés intacts peuvent servir d’appui ou d’attelle; dans le cas aussi où il y a pénétration réciproque des fragments osseux, et, par suite, réparation immédiate de la solution de continuité du membre.

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE

La douleur eL la fatigue insurmontables ne constituent pas davantage une contre-indication nécessaire à toutes les formes du mouvement.

Il n’est pas de douleur si intense qu’on ne puisse imaginer des attouchements assez doux pour être supportés. La douleur peut rendre impossible le mouvement actif et passif, mais non le massage, si le masseur est suffisamment habile et ses procédés suffisamment délicats.

Il en est de la fatigue comme de la douleur. Elle peut constituer une impossibilité matérielle d’appliquer certaines formes de l’exercice, mais non pas toutes les formes. Si les mouvements actifs sont rendus impossibles par un état de faiblesse extrême, on pourra toujours appliquer les mouvements passifs et à plus forte raison le massage. Cette ressource ne fera jamais défaut, non seulement en cas de fatigue proprement dite, d’impuissance à agir, mais encore en cas de troubles fonctionnels divers pouvant mettre obstacle à l’exercice actif, comme l’essoufflement, par exemple. Si l’on suppose un homme atteint d’une affection du cœur dans cet état d’asystolie où le moindre effort musculaire peut provoquer des suffocations, il sera possible et même très utile do lui faire subir les mouvements respiratoires passifs, et de lui appliquer le massage soit des membres inférieurs, soit de l’abdomen pour aider à la circulation du sang.

On voit que dans tous les cas imaginables l’application de l’exercice, sous une forme ou sous une autre, est toujours matériellement possible.

La crainf.e de nuire est, au total, l’unique raison que puisse invoquer le médecin pour condamner le malade à l’immobilité. 11 nous reste a examiner dans quels cas et dans quelle mesure cette crainte est justifiée.

Il est des cas où l’exercice ne peut être essayé, même sous la réserve des tâtonnements les plus prudents, des cas où

Laghange. — Môdic. par i'c.\crc. jq

146 LES EFFETS THÉIIAPEUTIQIJES DE L’EXEUCICE.

l’abstention est de règle, parce que les conséquences d’une erreur pourraient être tellement graves et tellement soudaines, qu’il serait impossible d’en conjurer les dangers en replaçant le malade dans l’immobilité. Il est des cas, en un mot, où la contre-indication du mouvement est formelle et absolue et où il ne faut d’excercice à aucun degré. Telles sont certaines hémorrhagies graves.

Dans d’autres circonstances la contre-indication ne vise que la dose excessive de travail musculaire, ou l’intensité des elforts. Par exemple, un anévrisme peut se rompre, une hernie peut « s’étrangler » sous l’influence de l’ellort intense du portefaix qui soulève un lourd fardeau. De même, par l’effet d’un exercice très violent, comme une course rapide, on pourrait observer des accidents formidables chez un homme atteint de certaines affections du cœur.

Parfois le danger vient surtout de la localisation de l’exercice dans telle ou telle région malade. S’il s’est formé un caillot sanguin dans une grosse veine des membres inférieurs, comme il arrive dans Và'phlegmatia alba dolens suite de couches, dans les thromboses veineuses des cancéreux, des tuberculeux, il est prudent d'interdire tout mouvement actif et même tout massage énergique dans le membre où siège le caillot, jusqu’à ce que celui-ci ait eu le temps de s’organiser et de faire corps avec le vaisseau. Le caillot sous riiilliience d’une action mécanique pourrait se détacher de la veine, entrer dans le torrent de la circulation et être lancé par le cœur dans un organe important, où il déterminerait les redoutables accidents de Vembolie.

11 est peu de maladies ou d’états morbides pendant la durée desquels la contre-indication de 1 e.xcrcice et du mouvement soit absolue ; presque toujours on peut y avoir recours à la condition de bien choisir le moment de son application et de ne pas déi)asscr la dose voulue.

La détermination exacte du moment où cesse la contre-

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE

indication de l’exercice, dans les maladies, est peut-être le point le {)lus délicat et le plus controversé de la thérapeulique hygiénique. Maintes fois les récidives des maladies générales, les exacerbations des maladies locales sont attribuées, à raison ou à tort, tà la permission prématurée qu’a ..donnée le médecin de se lever, de marcher, etc.

Si nous faisons la récapitulation des conditions d’où on a coutume de déduire en pathologie les contre-indications de l’exercice, nous trouvons : 1“ la fatigue, 2“ Vétat fébrile, 3” les hémorrhagies, 4" X inflammation, 5» la douleur. Nous allons voir combien ces contre-indications sont loin d’être absolues.

LiQ latigue.

Il semble au premier abord logique d’interdire tout exercice dans une maladie qui provient de surmenage, puisque le remède de la fatigue c’est le repos. Mais on sait qu’il est des exercices sans fatigue, ce sont les exercices passifs. Loin d’être contre-indiqués, ces exercices constituent souvent un remède des plus efficaces dans certaines formes locales ou générales de la fatigue. Le massage, par exemple, est le meilleur moyen de traitement des douleurs musculaires de la courbature, et les grands mouvements respiratoires actifs ou passifs combattent très avantageusement l’essoufflement qui suit les exercices violents.

G est que, dans les deux cas, le mouvement spécial qu’on fait intervenir est de nature à lutter contre certaines consétuences de la fatigue. Le massage soulage les muscles soit en chassant mécaniquement et en faisant rentrer par compression dans les vaisseaux les produits de combustion qui étaient accumulés dans leurs fibres sous l’influence du travail. Les mouvements passifs, par l’élongation méthodique des muscles peuvent aider le massage en faisant cesser les contractures partielles, les crampes « flbrillaires », cause

probablement très active de bien des douleurs musculaires, par compression des fdets nerveux. D’autre part, les mouvements respiratoires profonds débarrassent plus activement le sang des produits de combustion qui y sont accumulés par le travail , et notamment de l’excès d’acide carbonique, et y font pénétrer en échange une plus grande quantité d’oxygène. C’est ainsi que de grandes inspirations, avec élévation puis abduction et abaissement des bras, peuvent puissamment contribuer à augmenter l’activité des actes chimiques de la respiration et se trouvent parfaitement indiqués dans les formes de fatigue extrême où l’hématose est devenue insuffisante. Les Suédois ont coutume de faire intervenir ces mouvements respiratoires au cours de leurs exercices, aussitôt que se manifestent les symptômes de l’essoufflement, après un temps de course, par exemple.

Dans les congestions pulmonaires passives qui seraient la conséquence d’efforts musculaires trop violents, dans ces cas d’essoufflement par accélération des mouvements respiratoires, où l’on serait tenté de pi-escrire le repos absolu du poumon, il n’y a nullement contre-indication de le faire agir. En sollicitant des mouvements respiratoires amples et profonds, on obtiendra d’abord une hématose plus complète, et de plus on activera la circulation du sang dans les capillaires engorgés, car, suivant les expériences de Chauveau et Marey, l’inspiration agit sur le contenu des vaisseaux pulmonaires à la manière d’une pompe aspirante qui précipite le courant du liquide dans ses tuyaux de conduite.

On voit que le repos absolu, je veux dire l’abstention complète de mouvement, n’est pas rigoureusement indiqué dans tous les états morbides qui auraient pour cause manifeste la fatigue. Dans les affections musculaires qui résultent d’eflorts trop violents, dans les lombagos, les ruptures musculaires, les « coiq)S-de-fouet », le massage et les mou-

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE. 149 vements passifs constituent le meilleur mode de traitement. ^ Il serait fort hasardé de déduire les contre-indications de 1 exercice de formules trop générales. En tous cas aucune formule ne serait moins justifiée que celle qui prendrait pour base la fatigue, surtout la fatigue « subjective c’esta-dire la sensation d’impuissance et de lassitude, car rien n’est moins significatif que la sensation de fatigue, rien n’est plus propre à égarer le médecin.

I II est des malades qui sont tourmentés par des malaises

absolument semblables à ceux des hommes soumis à un tra-

vad exagéré, et ces malades ne font pas de travail muscu-

aire, n en ont jamais fait, et auraient besoin d’en faire beau

coup. Ainsi les arthritiques et certains neurasthéniques

apres une nuit de sommeil calme, s'éveillent parfois accablés

e atigue, « brises», comme si leur nuit s’était passée dans

des efforts musculaires intenses. Et cette lassitude extrême

se dissipe aussitôt qu’ils ont fait quelques mouvements, et

se dissipe d autant plus promptement que leur exercice a etc plus actif.

Ces faits sont connus; les malades eux-mêmes savent le

P S souven que leur fatigue «se passe en agissant». Mai

beaucoup n ont pas l’énergie nécessaire pour secouer leur

orpeur, et leur état s’aggrave par l’immobilité à laquelle ils se laissent aller. us

Si on s’en rapportait à l’indication du symptôme ne serait-on pas tenté de leur prescrire le repos au m R pour ant I indication de l’exercice est formelle, et leur sensation de lassitude peut s’expliquer physiologiquement par le manque de travail musculaire ef l’inc rc dépense d’infiux nerveux. insuffisance de

Chez l’arthritique, l’insuffisance de travail m laissé languir les combustions vitales- il s’est ^

l’organisme des produits d’oxydation incomplète donUa^T sence en excès dans le sang constitue une véritable a!^:

üiO LES EFFETS THÉRAPEUTIQUES DE L’EXERCICE.

intoxication. Le sang manque d’oxygène pour brûler ces produits et les faire passer à leur degré normal d’oxydation. Que l’exercice intervienne avec méthode et persistance, la respiration sera activée, les oxydations seront plus actives, et ces poisons organiques seront bridés. La fatigue disparaîtra par le travail.

De même pour le neurasthénique, — chez celui, du moins, comme il en est tant, dont la maladie ne résulte pas d’un surmenage mais du manque d’exercice, — la cause de la fatigue est le défaut d’excitation des centres nerveux. 11 éprouve toutes les sensations d’un homme dont l’énergie vitale s’est épuisée dans des eflbrts intenses. Ce n’est pas qu’il ait dépensé avec excès ce principe mystérieux de l’énergie vitale qui s’appelle l’influx nerveux, mais l’influx dont ses cellules nerveuses regorgent n’est pas à la disposition de sa volonté. Pour que l’énergie vitale' devienne « disponible », selon l’expression si frappante des physiciens, il faut que la cellule reçoive une excitation, et l’exercice actif est, nous l’avons dit, un excitant puissant de la cellule nerveuse.

A côté de ces faits, il est vrai, certains autres font la contrepartie. U est des nerveux qui le sont devenus par excès de travail et épuisement. Et les symptômes qu’ils présentant sont identiques à ceux que nous venons de rappeler. Chez ceux-là la contre-indication de l’exercice est formelle. Us doivent être mis au repos, car leur fatigue est réelle, et d’elle découlent tous les accidents.

Mais ce que nous tenons à faire remarquer, c’est la similitude absolue des symptômes provoqués par deux causes diamétralement opposées, l’inaction et l’e.xcès de travail. 11 on ressort la nécessité, pour établir la contre-indication de l’exercice, de faire celte distinction, trop souvent omise, entre la fatigue motivée, celle qu’on pourrait ajipeler la fatigue « légitime », et celle qui n’est qu’une sensation lactice et trompeuse ne réiiondant pas à l’état organique qu elle

LES GONÏRE-INDICATIONS DE L’EXEUCIGE. m

semble annoncer, et qui mérite d’ôtre appelée une pseudofatigue.

L’état fébrile.

. ^ Dans les maladies générales caractérisées par un état fébrile, la contre-indication de l’exercice et du mouvement soit actif, soit passif, s’impose formellement tant que la fièvre n’a pas cessé.

Ici, croyons-nous, il ne peut guère y avoir divergence d avis, tout le monde sait que l’exercice et le mouvement augmentent l'état fébrile et risquent d’imprimer à la maladie, quelle qu’elle soit, un caractère particulier de gravité. Le tait est constant, et. d’ailleurs, parfaitement explicable, sachant que les effets généraux de l’exercice sont tout h lait identiques à ceux de la fièvre. Accélération du pouls et de la respiration, surélévation de la température, accroissement des combustions vitales, usure rapide des tissus vivants, excitation des centres nerveux : le tableau symptomatique est le même chez le fébricitant et chez l’homme qui vient de faire un exercice violent. Ajoutons que l’analyse chimique revele des analogies très frappantes entre la modification apportée dans l’organisme par l’état fébrile d une part, et la fatigue musculaire d’autre part : chez I homme fatigué, aussi bien que chez le fébricitant, l’acidité U sang et des urines est considérablement augmentée Outie les dangers que présente l’e.xercice, on 'peut dire quil na pas sa raison d’être dans un étal fébrile car aucun benence ne peut en ressortir pour compenser ses dangers. Si I effort musculaire peut agir dans le sens de la levre pour augmenter le mouvement de désassimilation la fevre, par contre, s’oppose tout à fait aux ell’ets reco!,;t|! uants do I exercice, en s’opposant au mouvement d’assi-

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132 LKS Kl-rii TS TIIÉKAPEUTIQUES DE L'EXEHCICE.

11 est une aflcction fébrile dans laquelle la reprise trop hâtée des habitudes actives peut avoir des conséquences particulièrement funestes, c’est la Jihme typhoïde. Aucune autre maladie n’exige plus de circonspection dans la convalescence, aucune n’expose le malade à des rechutes plus fréquentes et plus graves s’il veut reprendre trop tôt ses habitudes d’activité. On sait combien les exeès alimentaires sont dangereux chez l’homme qui relève de cette maladie; mais la fatigue, pour lui, est peut-être plus dangereuse encore que l’indigestion.

A la fin des autres maladies, une fatigue prématurée n’a guère pour conséquence qu’un accès de fièvre de courbature, sans qu’on voie récidiver les aecidents caractéristiques de la maladie première, — à moins que celle-ci n’ait présenté un caractère infectieux. Chez les convalescents de fièvre typhoïde, la courbature est presque toujours le signal du retour des accidents qui s’étaient amendés, et la rechute est souvent plus grave que la première atteinte du mal. Et, par « fatigue >>, il ne faut pas entendre l’effet d’un exercice prolongé, ou de mouvements très énergiques ; le fait de quitter le lit pour un fauteuil peut constituer un excès de travail musculaire pour le convalescent de fièvre typhoïde. On ne saurait trop le répéter à propos du « dosage » de l’exercice, l’inten- * sité de la fatigue est en raison inverse de la résistance des organes. Or la résistance des organes est d autant moindre qu’ils ont plus de tendance à céder au mouvement de désassimilation.

Et c’est là l’explication de cette surprenante vulnérabilité du « typhique » pour la fatigue. Nous savons, en eflét, que les formes graves de la fatigue et du surmenage sont dues à une auto-intoxication de l’organisme par ses propies pioduitsde désassimilation, dont le travail forcé exagère l’abondance et la toxicité. Nous savons aussi, d’autre part, avec quelle inten site se produit, à certains moments, chez les typhiques le

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE. 153 mouvement de désassimilation qui les fait maigrir en quelques jours de plusieurs kilos. Cette véritable « fonte » des tissus qui rend le malade méconnaissable du jour au lendemain, se produit en général, — tous les médecins l’ont re- ^marqué, — au moment où la fièvre tombe et où la convalescence va s’établir.

Il arrive parfois qu’au moment même où s’agite la question du premier lever, le malade est encore sous le coup de cette « débâcle » de déchets de la nutrition dont le moindre elibrt musculaire va exagérer la formation, et il suffit, à ce moment, qu’il passe de la position horizontale où tous ses muscles sont dans 1 inaction complète, à la position assise qui demande toujours un certain effort de tenue, pour que la fatigue consécutive prenne chez lui une intensité qu’elle n atteindrait pas, par l’effet des exercices les plus violents chez l’homme entraîné. Et rien d’étonnant, en résumé, si cet organisme, où la moindre fatigue tend à prendre les proportions d’une fièvre de surmenage, devient un terrain favorable à 1 éclosion instantanée des germes survivants de la fièvre typhoïde. On sait, en effet, quelle terrible prédisposition à la fièvre typhoïde résulte de ia fatigue et du surmenage, pour quelques auteurs même, le surmenage ferait plus que de créer une prédisposition à l’infection de l’organisme, il produirait de toutes pièces l’état infectieux sans qu’il soit besoin du concours d’un agent étranger.

^ La fièvre typhoïde est, peut-être de toutes les maladies fébriles, celle où les premiers efforts musculaires doivent être permis avec le plus de circonspection. Et pourtant, on voit fréquemment les mômes médecins qui exagèrent l’immobilisation dans certaines affections articulaires où l’immobdité est une si redoutable condition de complications irrémédiables, faire preuve d’une véritable insouciance pour autoriser leurs typhiques à se lever et à faire des mouvements autant que les forco.s le leur permettent. C’est que,

154 LES EFFETS THÉUAPEUTIQLES DE LEXEUCICE.

dans ce dernier cas. le danger ne s’annonce pas, comme dans l’autre, par l’utile avertissement qui s’appelle la douleur. Des efforts musculaires assez modérés pour ne causer au convalescent de fièvre typhoïde ni souffrance dans les muscles, ni sensation quelconque de fatigue immédiate, peuvent être suivis d’une violente courbature fébrile. C’est, du reste, la règle pour toutes les formes consécutives de la latigue, qui ne sont presque jamais en rapport avec les malaises locaux ressentis au moment du travail. Et voilà pour- <}uoi, dans un si grand nombre de cas, on attribue les rechutes-graves de fièvre typhoïde à des causes hypothétiques. On suppose des écarts de régime, des refroidissements, etc., dont le premier lever aurait été le prétexte ; la véritable cause, la fatigue, n’est pas mise en cause parce qu’elle est passée inaperçue, n’ayant pas produit de malaises immédiats.

Les mêmes précautions doivent être prises dans la convalescence des autres maladies générales intectieuses et aussi dans la convalescence des maladies localisées sur des organes, quand ces maladies ont présenté un caractère « typhoïde ». Tous ces états ont un processus identique à celui de la fièvre typhoïde, et tous reconnaissent pour condition essentielle, sinon pour cause, la fatigue et le surmenage.

Dans les maladies fébriles qu’on appelait autrelois des maladies « Iranches », c’est-à-dire sans caractère infectieux, la convalescence n’implique pas à beaucoup près les mêmes contre-indications pour l’exercice et le mouvement. De plus l’exercice est souvent une condition urgente de prompt rétablissement, non seulement pour le retour général des forces, mais aussi, et surtout, pour le rétablissement des fonctions de l’organe malade.

LES CONTRE-liNDlCATIONS DE L’EXERCICE.

Les hémorrhagies.

Dans les hémorrhagies, la contre-indication est tantôt absplue, tantôt relative, tantôt générale et tantôt partielle. Lu lésion d’un gros vaisseau, non ligaturé, entraîne souvent la prescription formelle de rimmobililé absolue, car certaines hémorrhagies pourraient entraîner la mort rapide du malade si on activait la circulation du sang et la respiration, ou si l’on provoquait l’effort. Telles sont, par exemple, les plaies pénétrantes quand un gros vaisseau a été ouvert et n’est pas accessible aux moyens hémostatiques employés d’ordinaire par les chirurgiens, la ligature, la compression, etc. — Un homme, dans un duel, reçoit un coup d’épée qui perfore le poumon. Il rend instantanément une grande quantité de sang par la bouche ; on le soutient pour aller jusqu’à la voiture, on le ramène à son domicile, et il meurt d’hémorrhagie pulmonaire en montant l’escalier. Si on l’eût immédiatement immobilisé et soigné surplace, lui évitant les efforts causés par le changement d’attitude, le mettant à l’abri des cahots de la voiture, etc., il aurait eu quelques chances de survie, car un caillot pouvait se former, oblitérer le vaisseau lésé, ■et arrêter 1 issue du sang. Mais le moindre mouvement qui accélère la circulation sanguine, le moindre effort qui augmente la pression vasculaire, peuvent détacher le caillot

en voie de foimation, et mettre ainsi obstacle à la guérison spontanée par intervention de la nature, seul procédé thérapeutique sur lequel on puisse compter en pareil cas.

Mais, si l’hémoridiagie siège sur un vaisseau peu important, il sulfira, la ])lupart du temps, d’immobiliser le membre blessé, en permettant les mouvements modérés du reste du corps. Bien plus, certaines hémorrhagies peuvent être diminuées et réprimées par certains mouvements méthodiques. On se rappelle en effet que la contraction

musculaire produit sur le réseau capillaire voisin une sorte de drainage qui en facilite la déplétion. Le muscle en exercice attire à lui le sang, comme le ferait une ventouse, et produit un ellet déplétif dans les gros troncs vasculaires comme le font les émissions sanguines.

On sait que certaines hémorrhagies sont améliorées parles ventouses sèches ou scarifiées, voire môme par la saignée ; elles pourront, de môme, être améliorées par les mouvements méthodiques. Les hémoptysies, notamment, quand elles ne sont pas d’une abondance menaçante , sont quelquelois arrêtées très promptement par les grands mouvements d’élévation et de circumduction des bras que les Suédois appellent exercices respiratoires. Ne sait-on pas, d’autre part, 1 efficacité de cette médication populaire qui consiste à combattre les hémorrhagies nasales par l’élévation des bras. On ne comprendrait pas l’action de ce procédé, an premier abord si bizarre, si on ne réfléchissait à l’effet « dérivatif » qu’exerce la contraction des grands muscles voisins de la tête, le trapèze, le deltoïde, qui entrent en jeu pour relever les bras. C’est pour la même raison physiologique que certains mouvements des cuisses et du bassin sont employés par les Suédois pour combattre les métrorrhagies. Tous les médecins n’ont-ils pas entendu certaines malades déclarer qu’au moment de leurs règles, elles perdent plus de sang si on les tient couchées que si on leur permet de marcher.

Là encore, bien entendu, il faudrait faire une restriction basée sur le dosage de l’exercice. Si des mouvements musculaires modérés peuvent diminuer une hémorrhagie, des efforts violents ne pourraient que l’aggraver.

L’inflammation.

inflammatov'e est très fréquemment une condition

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE. 157

de contre-indication du mouvement. Mais tantôt l’immobilisation de tout le corps est nécessaire, tantôt le repos partiel suffit, SI l’on peut maintenir à l’aide d’une attitude bien choisie ou d’un appareil approprié, la partie malade à l’abri de tout mouvement. L’état inllammatoireest toujours aggravé par toutes les causes d’excitation possibles, et les mouvements actifs ou passifs ont pour premier effet d’exciter tous les éléments nerveux d’une région, d’y accélérer le cours du sang, d’y augmenter la chaleur vitale.

Mais ces phénomènes d’excitation physiologique, nuisibles

dans l’etat aigu, peuvent être utiles, dans une période plus avancée, alors qu’il s’agit de combattre les suites de l’inflammation. Les mouvements méthodiques, et surtout les mouvements passifs et le massage peuvent rendre les mêmes services qu’on demande si souvent à des agents excitants, en cas de persistance d’engorgements passifs des vaisseaux, de formation d’cxsudats inflammatoires, enfin dans tous les cas ou l’inflammation tend à passer à l’état chronique et menace d’altérer d’une façon durable la structure des tissus atteints.

La nature de l’inflammation qu’on veut combattre est l’élément le plus essentiel de l’indication ou de la contre-indication du mouvement. S’il s’agit d’une inflammation franche résultant, par exemple, d’un traumatisme, l’intervention du massage et du mouvement sera utile dès le début. II en sera de meme de certaines arthrites à marche subaiguë, d’origine rhumatismale. Dans les grandes contusions des parties molles ou des articulations, dans les entorses, etc., on redoutait autrefois le mouvement, comme cause de complications inflammatoires; mais l’on sait aujourd’hui que le mas sage et les mouvements méthodiques sont, dans des cas pareils, les meilleurs préservatifs contre l’inflammation paice qii ils sont les meilleurs moyens de faire « résorber >,’ e rentrer dans l’appareil circulatoire le liquide sanmiin épanché hors des vaisseaux. ^

1‘d8 les effets thérapeutiques de L’EXERCICE.

Par contre, le massage et le mouvement ne donneraient que de détestables résultats dans toutes les inllammations d’origine septique, et notamment dans les arthrites infectieuses. La contre-indication de l’exercice et du massage est très formelle dans toute affection inflammatoire d’origine tuberculeuse ;\qs faits cliniques montrent quelle redoutable violence peuvent prendre, par exemple, les alfections tuberculeuses des membres inférieurs, dans les cas de marches forcées ou de secousses violentes des surfaces articulaires du pied et du genou. Une grave maladie infectieuse des os, la périostite phlegmoneuse aiguë, appelée aussi ostéomyélite diffuse, compte en première ligne parmi ses causes prédisposantes les plus redoutables, le surmenage, surtout au moment des poussées de croissance chez les adolescents.

Rappelons du reste à ce propos, que les états inflammatoires du tissu osseux et des articulations constituent des contre-indications de l’exercice beaucoup plus fréquentes et beaucoup plus sévères dans la période de croissance qu’à toute autre époque de la vie. Même en dehors de toute menace de tuberculose ou d’autre état infectieux, les tissus osseux de l’adolescent sont beaucoup plus vulnérables que ceux de l’adulte, surtout dans leur portion épiphysaire, au voisinage des articulation-s et sur les points justement où viennent s’insérer les muscles. Au moment où l’enfant grandit, ces régions sont fréquemment douloureuses, par suite d’un certain degré de congestion sanguine due au processus parfois très intense de la croissance. Ces douleurs sont souvent prises pour des poussées sub-inllammatoires do rhumatisme. Mais autant le mouvement est utile dans le rhumatisme subaigu, autant la contre-indication des ellorts musculaires est formelle dans les douleurs articulaires « de croissance » à cause de la prédisi)Osilion aux inllammations infectieuses du tissu osseux (}ue présente l’adolescent

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE. 159

qui grandit, prédisposition que le surmenage tend à augmenter.

Ce dernier exemple montre une lois de plus que la condition essentielle pour se prononcer sur l’indication ou la contre-indication de l’exercice dans les maladies, c’est d’ctablir un diagnostic précis.

La douleur.

Dans la presque totalité des maladies locales, l’exercice

et le mouvement ont pour effet d’exaspérer la douleur. Ce

résultat était à prévoir si l’on se rappelle que la contraction

musculaire et le mouvement ont pour premier effet local

d exciter les nerfs sensitifs par le froissement des filets qui

traversent le muscle. Aussi la première impulsion instinctive

de 1 homme et des animaux est-elle de mettre la partie

ouloureuse au repos, en prenant une attitude qui l’immobilise.

Toutefois 11 faut remarquer que la douleur primitivement exaspérée par le mouvement semble, dans beaucoup de cas, se calmer si le mouvement continue. ,\insi a marcbe, très douloureuse et presque impossible aux premiers pas que fait l’homme atteint d’entorse, finit par devenir facile et par faire même disparaître la douleur, quand exercice a, suivant l’expression vulgaire, «échaull’ér la parlie malade. I,es choses se passent comme si l’excitalon des nerfs, qui en principe [irovoqiie une sensation douoiireiise, tendait, en se répétant un grand nombre de fois a amortir cette sensation. A côte de ce fait on peut en citer caucoup^ d autres qui prouvent qu’une sensation répétée tend a s atténuer en proportion de sa répétition même comme s. les centres sensitifs d’abord chargés, par 1e fail du traumatisme, d’un excès d’inHux nerveux, se déchargeaient a la manière d’une bouteille de Leyde et devenaient

moins excitables, après avoir subi une série d'excitations.

11 n’est pas absurde d’avoir recours à une pareille hypothèse pour expliquer comment le fait de l’accoutumance rend la douleur supportable, et supprime même la sensation douloureuse. Toujours est-il que l’accoutumance s’établit parfois, dans le cas que nous prenons pour exemple, avec une très grande rapidité. Au bout de quelques minutes d’essais douloureux, le malade ne souffre plus en exécutant les mouvements qui au début lui causaient une vive douleur, et peut même en exécuter de beaucoup plus violents sans souffrir.

La disparition de la douleur par la persistance même des mouvements qui la provoquaient dans le début, est un fait digne d’être retenu et qui s’observe d’une manière très remarquable dans les diverses formes de l’exercice passif. Dans le massage, il arrive presque toujours que les premiers attouchements sont douloureux quoique très légers, puis la douleur se calme peu à peu, et, si les manipulations deviennent de plus en plus énergiques, en suivant une progression régulière et bien graduée, on arrive à faire supporter sans aucune souffrance, des pressions extrêmement intenses, quelques minutes après l’instant où le plus léger effleurage faisait jeter des cris.

La douleur provoquée par le mouvement n’est donc pas une contre-indication « priori; elle ne devient une invitation formelle à s’asbtenir que lorsqu'il est impossible de la faire disparaître en persistant pendant quelques minutes, avec toute la prudence et toute la modération voulues, à continuer l’application du mouvement actif ou passif.

11 faut savoir pourtantque la douleur peut disparaître pendant toute la durée dcTe-xerclce actif ou passil, et reparaître avec une intensité plus grande aussitôt que l’exercice a cessé. C’est même ainsi d’ordinaire que les choses se passent à peu. près toujours. Ce résultat n’est, au fond, que la représentation exagérée des phénomènes qu’on observe sur les or-

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JÆS CONiriK-INDICATIONS DE L’EXERCICE.

ganes sains à la suite de la fatigue. Dans les membres qui ont été soumis à un exercice forcé, il se produit des douleurs musculaires, articulaires, tendineuses, etc., mais seulement un certain temps après ta cessation de l’exercice. L’exaspé- , ration des douleurs dans une partie malade se produit suivant le même mécanisme, mais à l’occasion d’un effort infiniment moindre, par cette raison bien compréhensible que la capacité fonctionnelle d’un organe et sa faculté d’endurance sont toujours notablement diminuées par un traumatisme ou par maladie.

Les douleurs qui s’exaspèrent, dans un membre malade, sous 1 influence d’un exercice méthodiquement dosé, n’ont •pas, d ordinaire, de conséquences plus graves que n’en pourraient avoir les douleurs de la courbature, chez un homme robuste qui se serait soumis à un travail excessif. Mais il peut arriver que les phénomènes douloureux se prolongent au delà du temps prévu et se fassent sentir avec un redoublement de violence le lendemain et même le surlendemain. Là encore il ne faudrait pas se hâter de conclure que l’exercice a été permis à tort, car nous savons que les douleurs de courbature persistent, même chez l’homme sain, pendant un temps assez long.

Il faut avouer pourtant qu’on peut voir, à la suite de l’exercice, 1 aggravation des symptômes dépasser le degré d'intensité et persister au delà du temps qu’il était rationnel de prévoir. On devra en conclure alors, soit que l’exercice était contre-indiqué, soit plutôt qu’il a été appliqué avec exagération, et on sera le plus souvent ramené à la question du« dosage », question capitale dans la thérapeulique du mouvement. Et SI l’on nous demandait la formule exacte des doses d'exercice permises dans chaque cas, nous répondrions qu'il n’y en

a qu’une, celle qui se déduit de l’e.xpérience, basée sur le tâtonnement.

Le praticien devra tenir compte do rinlcnsité des phéno-

LAonANCE. — iUdilic. par l'c.xcrc. jj

mènes douloureux provoqués par l’exercice, de la rapidité de leur disparition ou bien de leur persistance, de la promptitude de leur retour, de leur degré d’exaspération consécutive.

En général, les suites de l’exercice sont corrélatives des phénomènes observés pendant l’exercice môme. Si, dans le début de la séance de traitement, il ne produit qu’une douleur négligeable et promptement dissipée , on peut compter que les suites seront peu douloureuses et qu’aucune aggravation n’est à craindre. 11 peut arriver pourtant que les douleurs soient très intenses au début, sans qu’on doive en déduire une contre-indication absolue, mais c’est à la condition qu’elles disparaissent ou du moins s’atténuent dans de très notables proportions à mesure que les manœuvres se prolongent. Si, loin de s’atténuer, la douleur s’aggrave par la persistance du mouvement, il est indiqué de diminuer graduellement l’intensité de l’effort musculaire, s’il s’agit de mouvements actifs, ou l’énergie des manipulations, s’il s’agit de mouvements passifs et de massage. H est aussi naturellement indiqué, dans ce cas, de descendre graduellement à des moyens d’action de plus en plus doux, d’essayer les mouvements passits si les mouvements actifs sont trop douloureux, et enfin le massage si le mouvement passif lui-même excite une sensibilité trop vive.

Si, malgré toutes ces précautions, les phénomènes douloureux persistent et s’aggravent, on se trouve en pi-ésence d’une contre-indication formelle, celle que les spécialistes appellent la« douleur insupportable».

Nous n’avons pas besoin d’ajouter qu’il serait excessit de s’astreindre dans tous les cas à ce tâtonnement méthodique, critérium de l’opportunité de l’exercice. Le clinicien, par l’expérience qu’il a des malades, sait d’avance que dans certaines afi'ections locales, le moindre mouvement, le moindre attouchement auraient pour conséquence la douleur « insupi)orlable ». 11 est inutile de tenter l’expérience,

LES CONTRE-INDICATIONS DE L’EXERCICE

par exemple, dans un cas d’arthrite suraiguë et dans bien d’autres maladies à leur période de paroxysme. Toutefois, il est bien des cas où la douleur du mouvement est réputée à priori insupportable, parce qu’on n’a pas essayé de la taire supporter. Il est à noter que les praticiens les plus hardis dans leurs tentatives pour appliquer l’exercice, sont justement ceux qui ont eu le plus souvent l’occasion d’en constater les résultats, preuve que la timidité des autres tient surtout à des craintes préconçues, à des opinions acceptées sans contrôle. C’est là, sans doute, la raison qui nous rend plus craintifs que les praticiens des pays du Nord dans l’application des mouvements et du massage, ainsi que l’observation suivante pourra le faire voir.

Un de nos spécialistes les plus distingués de Paris, le Gantiez, reçut un jour la visite d’un malade atteint d’arthrite du genou avec épanchement de synovie, qui lui demanda de lui faire des massages. L’articulation était gonflée, tendue, la peau chaude, douloureuse au toucher. En presence de ces symptômes annonçant un état aigu, notre contrere, alors débutant et encore sous l’influence de l’enseignement officiel des maîtres, refusa d’abord d’appliquer le traitement demandé qu’il jugeait trop hasardeux. Le malade déclina alors ses titres : il était médecin suédois et appliquait lui-même dans son pays la gymnastique et le massage. 11 ne demandait pas un conseil mais un service venant simplement recourir à l’obligeance d’un collègue pour un traitement qu’il ne pouvait s’appliquer lui-même et ont 11 entendait du reste assumer toute la resr.! sabihte. Devant des instances si formelles et si autorisées, le massage fut appliqué. Le début des manœvres provoqua de vives douleurs, ainsi que le patient l’avait p u. -meme, en prenant soin de recommander à iVZ tour de ne pas s’arrêter à ses cris ; mais, malgré la douleur en apparence « insupportable ,, laséance fut continuée peu-

164 LES EEFEl'S THÉRAPEUTIQUES DE L’EXERCICE.

daiit un quart d’heure. La fin en fut beaucoup moins pénible» et les conséquences beaucoup plus heureuses qu’on n’eiit pu l’espérer en se rapportant aux idées professées jusqu’alors en France. En effet, le traitement régulièrement continué deux fois par jour aboutit en très peu de temps à la disparition totale des douleurs et à la résorption de l’épanchement articulaire.

Telles sont les considérations qui peuvent guider le praticien pour apprécier l’opportunité du traitement et pour déterminer les cas dans lesquels il faut s’abstenir de tout mouvement actif ou passif. Nos conclusions, on le voit, tendent à conseiller d’avoir recours au traitement par le mouvement plus hardiment qu’on ne le tait d’ordinaire. Mais la hardiesse dans l’application d’un traitement suppose une expérience suffisante de son innocuité. Pour ceux auxquels cette expérience fait défaut, le mieux est, sans aucun doute, non de s’abstenir tout à fait si l’exercice semble pouvoir être utile, mais de procéder avec une extrême prudence, afin que l’aggravation des symptômes, si elle devait se produire, ne pût compromettre en rien le résultat définitif du traitement. On pourra, si la première tentative est bien supportée, augmenter progressivement chaque jour l’énergie des mouvements jusqu’au moment où s’imposera nettement à l’esprit la conviction que l’exercice est bien supporté. 11 faudra procéder, en somme, comme on doit toujours le faire dans les méthodes d’entraînement, c’est-àdire en suivant une progression minutieusement graduée. Enfin on ne devra pas s’en tenir, pour juger l’opportunité de l’exercice, aux résultats immédiats du traitement, et on attendra, pour se prononcer, d’être sûr qu’il ne doit se produire aucun trouble consécutif, en se donnant garde toujours, ainsi que nous l’avons dit avec insistance, de ne pas confondre les malaises sans gravité de la fatigue consécutive avec une aggravation vraie.