CHAPITRE II

Le défaut d’exercice et le ralentissement de la nutrition. — Le traitement de l’obésité. — Le traitement du diabète. — Le traitement de la goutte. — Le traitement de la gravelle.

Le défaut d’exercice et le ralentissement de la nutrition.

Les maladies de l’appareil digestif et de ses annexes, les anomalies de l’assimilation, de la désassimilation et des sécrétions, comme l’obésité, la goutte, le diabète, les lithiases, s’observent à peu près exclusivement dans les classes de la société où régnent les habitudes de bienêtre matériel et d’inaction physique. Elles ont pour facteurs principaux deux sortes d’écarts d’hygiène qui sont: les excès d’alimentation et l’insuffisance d’exercice.

L’observation directe des faits nous montre la fréquence extrême des maladies de la nutrition dans les familles où le travail corporel est depuis longtemps abandonné et où l’alimentation est trop riche; leur rareté exceptionnelle, ou plutôt leur absence absolue, dans les classes de la société où la vie se passe dans une fatigue musculaire constante et une frugalité forcée. Personne n’a vu chez le paysan ni l’obésité, ni la goutte, et si l’on peut rencontrer de loin en loin chez l’ouvrier des villes ces maladies et toutes celles qui en dérivent, c’est que l’ouvrier n’est pas toujours astreint à une occupation demandant des ellorts musculaires léels et qu’il est suspect d’autre part de fréquents écarts d alimentation et surtout de boisson.

Les maladies de la nutrition semblent être l’apanage

exclusif des sujets dont l’exercice est insuffisant ou, pour parler d’une façon plus précise, de ceux dont l’exercice n’est pas en proportion de l’alimentation. S’il semble, au premier abord, y avoir tant d’exceptions à cette règle, c’est que les maladies de la nutrition se transmettent par hérédité. Si vous êtes issus de parents goutteux ou graveleux, l’exercice et la sobriété pourront bien atténuer les manifestations de la diathèse, mais ne vous mettront pas absolument à l’abri de ses effets. Et notons qu’il est des cas où l’hérédité ne se manifeste pas au grand jour. Le fils peut ne pas connaître son père, ou bien se trouver mêlé à un milieu social qui n’était pas celui de ses ascendants. De là bien des erreurs d’interprétations si l’on s’en rapporte à la statistique. C’est ainsi que s’expliquent la plupart des cas de goutte ou de gravelle observés dans la classe laborieuse et sobre des paysans.

Ces exceptions, presque toujours, confirment la règle au lieu d’être des arguments contre elle. Nous en avons observé pour notre part un exemple assez remarquable qui mérite d être cité. Appelé auprès d’un homme employé comme valet dans une ferme , nous sommes surpris de constater une crise de gravelle, le malade ayant, depuis son enfance, mené constamment une vie laborieuse. Tour à tour berger, charretier et laboureur, il n’a pas dans son existence la plus petite période d’interruption du travail corporel. Mais une enquête plus précise fait cesser notre étonnement : cet homme était enfant naturel, et son père appartenait à là classe bourgeoise.

Les faits vulgaires de l’élevage des animaux confirment les observations que chacun peut faire sur l’homme, et nous montrent, en quelque sorte expérimentalement, la part considérable que prennent dans les déviations de la nutrition ces deux vices hygiéniques si caractéristiques de la vie aisée : le défaut d exercice et l’excès d’alimentation. Quelles sont

Lagiiange. — Méd. par l'e.xerc.

274 L’APPLICATION DU TRAITEMENT

les deux conditions essentielles pour produire chez le bœuf rengraissemcnt, ou, en d’autres termes, l’obésité? Ce sont l’augmentation de la nourriture et la cessation du travail. En poussant à l’extrcme ces deux procédés d’élevage, qui semblent empruntés au genre de vie de bien des hommes de la classe aisée, on arrive à localiser à volonté, chez les animaux, des troubles de la nutrition sur certains organes. En gavant les oies et les canards et en les tenant dans une immobilité absolue, on parvient à hypertrophier leur foie dans des proportions monstrueuses pour faire les célèbres pâtés de Strasbourg et de Périgueux. N’est-ce pas la reproduction expérimentale des hypertrophies du foie que nous observons si fréquemment chez ces gros mangeurs, qui font juste l’exercice nécessaire pour aller de leur voiture à leur fauteuil?

Entre ces deux facteurs essentiels, défaut d’exercice et excès d’alimentation, il semble évident que la part la plus grande doit revenir à l’exercice insuffisant. Il suffit de tenir longtemps captifs dans un espace trop étroit, et sans forcer leur alimentation, certains animaux sauvages pour faire naître chez eux les déviations de nutrition qui constituent la diathèse urique. Béclard a signalé l’augmentation de l’acide urique chez le renard pris à la chasse et tenu à l’étable. Il est de notoriété banale que l’alouette et la perdrix enfermées dans des cages trop petites contractent fréquemment la goutte, et qu’on peut voir leurs pattes s incruster de dépôts pierreux formés d’urate de soude et tout

fait analogues aux tophus des goutteux. Du reste, l’alimentation surabondante ne suffirait pas pour pousser les chapons à la graisse si on n’y joignait la privation d e.xercice par l’emprisonnement dans une étroite mue. Dans certains pays, par un procédé aussi radical que barbare, on cloue les pattes des canards et des oies sur le plancher de leur poulailler, cl l’immobilité absolue à laquelle on condamne

les malheureuses bêles favorise d’une “façon surprenante l’invasion des tissus vivants par la graisse.

L’exercice et l’alimentation sont les deux facteurs les plus essentiels de l’entretien des organes vivants. Ces deux facteurs se font en quelque sorte équilibre, et pour que la nutrition soit régulière, il faut que la dose d’aliments ingérée soit en proportion du travail effectué par les muscles. Toutefois, l’on peut dire que le rôle de« régulateur» doit être attribué à l’exercice plus encore qu’à l’alimentation, car la faculté de prendre de l’exercice a été, si l’on peut ainsi parler, beaucoup mieux réglementée par la nature que la faculté de s’alimenter. L’alimentation est, beaucoup plus que l’exercice, soumise au caprice de chacun et aux mauvaiseshabitudes contractées. La faculté d’abuser de la nourriture est presque illimitée, tandis que les abus du travail musculaire sont assez strictement réprimés par la fatigue, en dépit de la volonté du sujet. L’estomac, en un mot, est plus complaisant que les muscles et se prête mieux aux excès. La plupart des hommes riches consomment régulièrement chaque jour une telle dose de principes alimentaires que le travail du plus rude forgeron ne parviendrait pas à équilibrer leur nutrition. Leur budget nutritif se solderait toujours par un excédent de recettes.

L’alimentation doit donc se régler sur l’exercice. Mais il ne faudrait pas croire qu’on puisse, en diminuant indéfiniment l’alimentation, compenser la cessation complète de travail des muscles, car chez certains dont l’exercice est nul l’appétit persiste aussi impérieux que s’ils faisaient de grands efforts musculaires, et l’on verrait ces sujets se débiliter à l’extrême si on cherchait à réduire leur nourriture en proportion de leur inaction. Et du reste, si l’on suppose un régime alimentaire aussi réduit qu’il le faudrait pour l’accommoder à l’absence totale d’exercice musculaire, on réduirait, par cela même, à son minimum la réparation des appareils

L'APPLICATION DU TRAITEMENT

organiques, — qui s’usent, on le sait, en dehors du travail musculaire, puisqu’ils fonctionnent môme dans l’état d’immobilité, — et on réduirait d’autant l’énergie vitale : en un mot, on amoindrirait la force et la résistance du sujet.

La conclusion, c’est qu’il faut à l'homme un minimum journalier de travail musculaire au-dessous duquel il s’expose soit à pervertir les fonctions de la nutrition si son alimentation est abondante, soit à les rendre insuffisantes si son alimentation est très réduite.

Le travail musculaire est donc, en principe, le meilleur agent préventif des maladies par ralentissement de la nutrition. Nous allons nous efforcer de démontrer que l’exercice, méthodiquement appliqué, constitue aussi une médication des plus efficaces quand il s’agit de lutter contre ces maladies une fois déclarées.

La grande classe des maladies de la nutrition comprend des modalités pathologiques très diverses ; mais il est logique de les étudier ensemble, à cause du lien très étroit qui unit entre elles les manifestations les plus diverses de ces maladies.

Rien ne se ressemble moins cliniquement que la Goutte^ le Diabète, VObêsité et la Gravelle ; et pourtant l’observation de tous les auteurs tend à prouver que ce sont là des manifestations distinctes d’une même tendance morbide de l’organisme, d’une même «diathèse». D’une part, en eflet, nous vovons souvent ces états pathologiques alternei chez le môme individu, et nous les voyons d’autre part se succéder par hérédité. Tous les auteurs aujourd hui admettent en principe qu’un goutteux peut engendrer des obèses, des diabétif}ues, des lithiasiques, et tous les médecins (pii excicent dans les stations balnéaires où l’on traite ces maladies on ont chaque jour mille preuves éclatantes. G est à Vichy ,j âürtoul, point où coiumrgcnt la plupart de cc^ diathéshiues,!

qu’on peut acquérir en très peu de temps la conviction que les manifestations pathologiques en apparence si diirérentes dont ils peuvent être atteints, ne représentent que des phases diflerentes d’une môme affection morbide générale. Ces phases se présentent souvent à notre étude sur le même individu, soit successivement, soit simultanément ; il arrive parfois aussi que les membres d’une même famille accidentellement réunis dans le cabinet du médecin offrent chacun une manifestation différente de la diathèse. 11 n’est aucun médecin qui n’ait eu, par exemple, l’occasion de voir ensemble un père goutteux qui nous conduit aux eaux sa fille atteinte de coliques hépatiques, accompagnée elle-même d’une petite fille obèse.

L’obésité, la goutte, le diabète, les lithiases biliaire et urique, etc., ont entre elles un principe commun, un lien générique déjà depuis longtemps entrevu, mais que les travaux de Bouchard ont mis en vive lumière (1). Quelle est la nature de ce lien commun, quel est le processus général auquel on peut rattacher ces manifestations si diverses? Selon Bouchard, c’est le « ralentissement» de la nutrition, c’est-àdire l’insuffisance d’activité des échanges moléculaires et surtout la lenteur avec laquelle l’oxygène du sang s’incorpore aux cellules organiques pour les oxyder elles «brûler». Cette théorie a été vivement attaquée, et peut-être n’a-t-on pas su ou voulu la comprendre, malgré sa simplicité. Nous nous y rallions, pour notre part, comme à la seule qui puisse rendre compte de l’efficacité d’un même traitement hygiénique contre des manifestations morbides en apparence les plus opposées. En effet, toutes les affections que nous avons énumérées sont améliorées par l’exercice, et, dans toutes, cet agent hygiénique produit ses heureux effets suivant le même processus physiologique : en « activant» la nutrition,

(1) Bouchard, Maladies par ralenlissemenl de nutrilion.

278 L’APPLICATION DU TRAITEMENT

je veux dire en augmentant l’activité des échanges et régularisant les oxydations ou « combustions') vitales (1).

On a proposé des dénominations diverses pour désigner l’ensemble des troubles de la nutrition, qui peuvent aboutir à des manifestations si variées et si différentes entre elles. Prenant pour base de leur classification les caractères qu’on a cru les plus généraux , on les a groupés successivement sous l’étiquette à’ Herpétisme , en se basant sur la fréquence des lésions cutanées, puis, trouvant que les articulations étaient plus souvent que la peau le siège des déterminations morbides, on a abandonné le mot d’herpétisme pour c,%\m à' Arthritisme. LeD'Glénard trouvant encore, d’après le résumé d’observations très nombreuses, que le foie est beaucoup plus fréquemment touché que les jointures, vient de proposer à la place du mot arthritisme celui à.' Hépatisme. Enfin le D' Peyraud et le chimiste Gautrelet, se basant sur le caractère général des troubles chimiques des humeurs, qui est caractérisé dans ces maladies par l’exagération des composés acides, ont proposé le nom de Diathèse hyperacide. C’est en se basant non plus sur les caractères anatomo-pathologiques seuls, [mais sur le processus pathogénique suivant lequel s’établissent les troubles de la nutrition, que le professeur Bouchard a donné à ces maladies le nom de maladies par ralentissement de la nutrition, et à leur ensemble celui de Diathèse braditrophique.

On devra se guider dans l’application de l’exercice aux maladies de la nutrition, d’une part sur cette indication pa- Ihogénique, le ralentissement des échanges organiques ou trouble braditrophiqne., et d’autre part, sur ce symptôme chimique, surabondance des produits d’oxydation incomplète

(1) Nous avons exposé avec détails dans la 1''* partie de ce livre les modifications chimiques de la nutrition que tend à produire le travail musculaire (Voir p. 8 et suivantes).

qui a pour corollaire l'hyperacidité des humeurs, — car les acides qu’on rencontre en excès dans les liquides organiques sont toujours le résultat d’une oxydation incomplète des produits de désassimilation. L’exercice devra donc être appliqué sous la forme la plus propre à accélérer les échanges organiques et à activer les oxydations vitales. Cette première indication nous conduira à une formule précise de l’emploi de notre agent thérapeutique, formule qui peut se résumer ainsi : chercher à provoquer par l’exercice les modifications chimiques du sang qui se résument dans l’apport plus considérable d’oxygène et l’oxydation plus active des matériaux organiques, et, dans ce but, attacher plus d’importance à la quantité de travail effectué par le système musculaire dans son ensemble qu’au choix des muscles à mettre en exercice et à la forme des mouvements.

Cette formule est applicable au traitement gymnastique de l’obésité, du diabète, de la goutte, de la gravelle, de la lithiase biliaire, et les règles que nous formulons ici pour l’ensemble de ees maladies suffiront pour diriger le traitement de chacune d’elles, sauf des détails d’application pratique que nous aurons soin d’établir pour chaque cas en par-

Activer la respiration et la circulation du sang, élever la température du corps, provoquer l’augmentation des sécrétions ; en un mot, brûler et éliminer, tel devra être le but du médecin en appliquant la médication par l’exercice dans ces maladies. Ce qui revient à dire : faire exécuter aux muscles le plus de travail possible.

ticulier.

L’exercice, en sa qualité de régulateur des éclianges trilifs, est presque toujours indiqué dans le traileraciit maladies de la nutrition. Toutefois des contre-indirni

tomes aigus qui peuvent s’accompagner ou non d’état fébrile. D’autre part, chacune des manifestations diverses de ces diathèses présente des phases particulières dans lesquelles l’exercice doit être appliqué avec des précautions particulières, qu’il sera bon de signaler.

Le traitement de l’obésité.

Le traitement de l’obésité par l’exercice repose sur la propriété la moins discutée du travail musculaire, celle d’augmenter les « dépenses » organiques, en accélérant le mouvement de désassimilation. Plus la machine humaine produit de travail, plus elle dépense de chaleur; et nous savons que les actes chimiques d’où procède la chaleur dépensée

consistent essentiellement dans la combustion des substances

hydro-carbonées de nos tissus, et spécialement des sucres et des graisses.

Les graisses sont des tissus « de réserve » ou « d’épargne », c’est-à-dire des matériaux assimilés en surcroît, et qui, n’étant pas utilisés pour réparer les pertes de l’organisme, vont s’emmagasiner, en quelque sorte, dans certains points du corps où ils attendent l’occasion de servir à une dépense supplémentaire éventuelle. Si les dépenses du travail musculaire sont trop faibles eu égard à l’apport alimentaire, les tissus de réserve n’étant pas dépensés continuent à s’accumuler.

L’obésité est le type des maladies qui résultent d’un excès de « richesse » physiologique. Le défaut de dépense de ces tissus de réserve qui devraient être brûlés au fur et à mesure de leur acquisition, aboutit à l’invasion de tous les organes par des masses graisseuses dont le volume croissant finit par gêner le fonctionnement de tous les organes.

L’obésité iioussée à l’extrême n’entraîne pas seulement une incommodité, une gêne des mouvements, mais aussi.

parfois, des troubles graves de la santé. La graisse peut s’accumuler en masses considérables qui entravent le fonctionnement des organes internes. Le cœur, les vaisseaux sanguins, les organes respiratoires, l’appareil digestif, sont gênés et comprimés par les tissus parasites qui les englobent de toutes parts. Souvent même la graisse ne reste pas seulement juxtaposée aux organes, mais les envahit, les infiltre, altère leur structure, et produit leur « dégénérescence ».

Les troubles de la santé qui résultent de l’obésité poussée à l’extrême sont surtout des troubles mécaniques de la circulation et delà respiration. La circulation du sang est compromise, d’une part, par la gêne du cœur sur lequel s’accumumulent des masses parfois énormes de tissu graisseux, et dont les fibres finissent par s’infiltrer de graisse et par « dégénérer ». Mais, d’autre part, la circulation périphérique est entravée par les masses graisseuses dans lesquelles les vaisseaux sont comme noyés, et qui les compriment et tendent à effacer leur calibre. Le cœur « gras » déjà affaibli et gêné dans ses mouvements se trouve ainsi, par surcroît, aux prises avec des obstacles périphériques qui augmentent singulièrement son travail. De là des troubles circulatoires par insuffisance de l’impulsion donnée au sang. Le cœur se trouve constamment au-dessous de sa tâche, et la moindre exagération de son travail peut le mettre dans ce degré extrême de défaillance qu’on appelle V As^jstolie. Les sujets arrivés à un degré extrême d'obésité sont toujours des « cardiaques ».

Le poumon, solidaire du cœur, est déjà gêné dans son fonctionnement par l’insuffisance de la petite circulation. Il est de plus entravé dans son mouvement d’expansion par les masses graisseuses qui doublent les parois thoraciques et font relief sous la plèvre, ainsi que par les pelotons adipeux qui infiltrent les viscères abdominaux et gênent le jeu

L’APPLICATION DU ÏIIAITEMUNT.

du diapliragme. La respiration de l’obèse est insuffisante au même degré que sa circulation. De là deux causes d’essouffiement qui lui rendent Texercice musculaire extrêmement pénible.

Avec cette faible capacité fonctionnelle du poumon et du cœur qui diminue dans de si grandes proportions son aptitude au travail musculaire, l’homme atteint d’obésité se trouve obligé pour exécuter le moindre mouvement de faire un travail complémentaire considérable. La graisse noie les muscles, engorge leurs fibres, comprime les articulations et augmente le travail perdu en multipliant les frottements. Outre ces difficultés qui enrayent l’etfort de l’appareil locomoteur, il faut tenir compte du surcroît de travail qui résulte du supplément de poids, à chaque déplacement du corps. Tel obèse porte jusqu’à cent livres de « poids mort », c’est-àdire de matière inutile, jouant le rôle d’un corps inerte surajouté aux organes comme un fardeau. Avec une charge pareille, tout déplacement du corps, même sur une surface plane, devient un pénible travail ; tout mouvement par lequel le corps progresse sur une pente très inclinée demande un effort pour ainsi dire athlétique. Pour se représenter le travail qu’elfectue un homme atteint d’obésité, en montant par exemple un escalier, il faudrait imaginer en regard un homme de corpulence moyenne, faisant la môme ascension, en portant sur ses épaules un fardeau égal à la différence des deux masses, c’est-à-dire souvent un poids de 50 à 60 kilo- I grammes.

L’essoufflement est la plus terrible épreuve de l’exercice musculaire pour l’obèse. C’est, chez lui, la forme type de la fatigue, et il ne faut jamais perdre de vue, dans la cure de l’obésité, les dangers des exercices ([ui essouffient, si on ne les applirpiait pas avec toute la prudence voulue et suivant une progression très méthodique.

La « cure » de l’obésité ne doit pas tendre au mônu; but

que l’hygiène préventive de l’embonpoint, ni procéder par les mêmes moyens d’action. L’homme menacé d’obésité est encore un sujet valide, souvent même un sujet vigoureux et résistant auquel on peut demander sans trop de ménagement des efforts énergiques et des exercices violents. L’obèse proprement dit est un « malade » dont le traitement comporte les plus grandes précautions.

Diverses méthodes ont été proposées pour régler la progression du travail musculaire dans le traitement de l’obésité. La meilleure est, sans contredit, celle proposée par le professeur OErtel, et que nous avons exposée dans la IL partie de ce livre, sous le titre de ciire-de- terrains. Mais la curede-terrains, c’est-à-dire la marche ascensionnelle progressive, ne peut pas toujours être appliquée d’emblée, avec des sujets gravement atteints, dont l’aptitude respiratoire serait trop inférieure à la moyenne. Pour les obèses dont la circulation sanguine est considérablement gênée, il sera bon de faire précéder les exercices de marche de certains exercices locaux actifs et passifs.

Si l’obésité est portée à un degré extrême, on devra commencer la cure d’entraînement par des mouvements passifs et par le massage. Le massage, comme le travail musculaire, augmente la désassimilation, active le cours du sang, excite, par effet réflexe, l’activité des centres nerveux; il doit représenter le premier degré du traitement.

Viendront ensuite les mouvements « communiqués » ou passifs, qu’un aide fera exécuter au patient. On mettra successivement en jeu toutes les articulations des membres, et Ton imprimera surtout aux bras et aux jambes de grands mouvements de circumduction, avec lenteur au début, puis en augmentant de vitesse. Ces mouvements sont reconnus aider beaucoup la circulation sanguine ; on les emploie dans le traitement des affections du cœur, et la cure de l’obésité par l’exercice doit se faire au début suivant les mêmes rè-

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

gles que celles des maladies de l'appareil circulatoire, l’obésité grave impliquant toujours des troubles profonds de la circulation.

Puis ce seront des mouvements actifs locaux, le malade étant assis ou même couché. Les mouvements actifs des jambes « sur place » sont une utile préparation à la marche. Us devront être faits d’abord sans « résistance », l’obèse se contentant de déplacer méthodiquement en tous sens les membres inférieurs. Pour augmenter l’effort, on fera intervenir, au bout de quelques jours, un aide qui opposera à chaque mouvement une certaine résistance; ou bien on emploiera un contrepoids, une lanière élastique, etc., enfin une combinaison quelconque ayant pour effet d’augmenter l’effort des jambes, sans aller jusqu’à une dépense de force égale à celle que nécessitent le soutien du corps et la marche.

Après un certain nombre de jours de cette gymnastique « préparatoire », l’obèse sera déjà plus apte à résister à l’essouffiement, parce qu’on aura régularisé le cours du sang et soulagé le cœur, ainsi que nous l’expliquerons au chapitre des « Cardiaques ». On pourra lui faire essayer la marche en plaine, en ayant soin de -prolonger l'exercice plutôt que de l'accélérer. Et ce n’est qu’après cette série d’exercices préliminaires, et en prenant toujours pour guide l’indication fournie par la tendance à s’essouffler, qu’on pourra arriver aux exercices de marche en montant.

La sudation dans l’étuve ou mieux dans le drap mouillé sera un utile adjuvant de l’exercice. Les déperditions de sueur allégeront rapidement le poids du corps et diminueront d’autant l’effort que demandent les mouvements de tran.slation.

Il faut savoir toutefois que la sudation, soit par 1 étuve, soit par le travail, ne produit qu’une amélioration passagère. lœ's pertes de poids dus à l’exagération de la sueur

tendent à se réparer du soir au lendemain quand le malade ne profite pas de l’allègement momentané qui en résulte pour exécuter les mouvements redevenus possil3les, et augmenter progressivement la dose du travail effectué.

Au reste, le retour de la graisse momentanément disparue est l’écueil inévitable du traitement chez certains sujets dont la constitution comporte un notable degré d’embonpoint.

La cure de l’obésité par l’exercice causerait bien des déceptions au médecin s’il considérait comme critérium unique des résultats du traitement le retour définitif du malade au poids moyen que sa taille semble comporter. Mais ce serait une faute de s’obstiner à rechercher des effets trop complets et du reste superflus au point de vue de la santé. Ce n’est pas la forme « esthétique » du malade qu’il faut viser, mais simplement ses aptitudes fonctionnelles ; et on doit se tenir pour satisfait si on a réussi par les moyens que nous venons d’indiquer à obtenir la régularité de la circulation sanguine et l’accroissement de la respiration.

Ces conquêtes qui sont toujours possibles, avec de la patience et de la méthode dans la progression du traitement, ne pourront du reste être conservées qu’à une condition expresse . c est que le malade ne cessera jamais de mettre en œuvre les facultés qu’il a regagnées, et cherchera à les augmenter dans la limite du possible, en augmentant de jour en jour la dose de travail effectuée, à mesure que ses aptitudes fonctionnelles se développent davantage.

La cure de l’obésité doit être guidée par deux indications très distinctes : la première visant à faire perdre du poids à 1 obèse, la deuxieme tendant à lui faire recouvrer certaines aptitudes fonctionnelles perdues. ,

Pour obtenir l’amaigrissement, on aura recours aux exercices généraux quelle qu’en soit la forme, en ne se préoccupant que de faire exécuter la plus grande quaiUUé de travail'

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

musculaire compatible avec la résistance des organes et notamment avec la capacité respiratoire.

Pour rendre au malade ses aptitudes fonctionnelles les plus essentielles, il faudra rechercher pour lui la forme de mouvements qu’il a le plus de peine à exécuter, en la lui prescrivant toujours suivant la méthode qui doit guider constamment l’application du traitement par l’exercice, c’està-dire avec une progression prudemment ménagée.

Parmi les mouvements que l’obèse exécute avec le plus de difficulté, il n’en est pas de plus utiles à lui faire recouvrer que les mouvements du tronc. Non seulement les mouvements de flexion, rotation et circumduction du tronc seront utiles pour aider à la résorption des masses graisseuses dont la cavité abdominale est encombrée, mais ils rendront au malade le service beaucoup plus important encore de faciliter la circulation du sang dans le système de la veine porte, siège de congestions passives qui compromettent la régularité de toutes les fonctions digestives, et notamment les fonctions du foie.

Le traitement de la goutte.

Tout le monde sait que la goutte n’est pas une maladie locale, et que les manifestations articulaires ne sont qu’un épisode dans le tableau symptomatique et pathogénique de cette alfection. Ce qui constitue essentiellement la diathèse goutteuse, c’est une anomalie de la nutrition en vertu de laquelle la composition chimique du sang et des humeurs est viciée par des produits de combustion incomplète.

Chez le goutteux il n’y a pas toujours cette accumulation des tissus de réserve qu’on observe chez l’obèse (bien que la goutte et l’obésité se rencontrent fréquemment chez le même sujet), mais la goutte peut être interprétée comme une maladie par « excès d’épargne », en ce sens que le

goiiUeux ne dépense pas, pour les actes chimiques de la désassimilation, une quantité suffisante d’oxygène. Les actes chimiques qu’on appelle les combustions vitales, et qui résultent de la combinaison de l’oxygène avec les tissus vivants, n’ont pas une activité 'suffisante pour faire passer les

matériaux désassimilés à leur dernier degré d’oxydation ou de « combustion ».

L’image qui rend le plus exactement compte du trouble de nutrition caractéristique de la goutte, est celle qui compare l’organisme des goutteux à ces appareils de chauffage domestique à combustion lente, qui économisent les combustibles et ne les font pas passer à leur dernier degré d’oxydation. Dans le poêle à « tirage lent », le charbon tend à n’absorber qu’un équivalent d’oxygène et à donner naissance à de l’oxyde de carbone (CO), tandis que si la combustion était plus active, il se formerait surtout de l’acide carbonique (CO^) par combinaison de chaque équivalent de charbon avec deux équivalents d’oxygène. De même chez le goutteux les « combustibles » qui alimentent la chaleur vitale tendent à rester à un degré inférieur d’oxydation ; il se forme un excès d’acide urique, de créatinine, composés incomplètement oxydés. La matière azotée n’a pas absorbé une quantité d oxygène suffisante pour se transformer en urée , aboutissant normal de la combustion complète. Il se forme, d’autre part, des acides organiques tels que l’acide lactique, par combustion incomplète des principes hydrocarbonés ^ que leur oxydation complète aurait transformés en acide carbonique et eau. C’est ce qu’on exprime en disant que chez le goutteux le coefficient d'oxtjdation est inférieur à la ncrmalc. L organisme du goutteux est un appareil à « tirage lent» qui ne dépense pas assez d’oxygène.

Nous avons vu que « l’entraînement » a pour résultat de produire des modifications de la nutrition absolument inverses de celles qui caractérisent la diathèse, goutteuse,- r

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

puisque le travail musculaire régulièrement pratiqué active les combustions vitales et augmente la dépense d’oxygène en exagérant la respiration. C’est justement cette tendance de l’exercice à modifier les « habitudes » de la nutrition en sens inverse de la diathèse goutteuse, qui justifie l’emploi de l’exercice chez les goutteux et explique son efficacité universellement constatée dans le traitement hygiénique de la goutte.

Chez l’homme entraîné le « coefficient d’oxydation» tend à s’élever et les produits de désassimilation tendent àse brûler complètement. Nous avons cité à plusieurs reprises les recherches expérimentales entreprises sur nous-même et sur plusieurs autres sujets et desquelles il résulte que l’homme entraîné produit beaucoup moins d’acide urique qu’avant de s’être mis en état d’entraînement, et que le degré d’acidîté de ses humeurs (en s’en rapportant au dosage de l’acidîté des urines) diminue dans la proportion de 4 à 1. Ainsi, d’une part, l’acide urique, ce « poison goutteux », est contenu dans le sang en moindre quantité, et, d’autre part, les liquides organiques devenant moins acides sont plus aptes à le tenir en dissolution. Ces modifications de la nutrition diminuent Intendance aux accès de goutte, puisqu’on sait que l’accès se produit par précipitation de l’acide urique sur les jointures dans deux conditions : 1“ quand ce composé existe en trop grande abondance dans les liquides organiques ; et 2“ quand ces liquides étant devenus trop acides deviennent moins aptes à le tenir en dissolution.

L’objection faite à l’efficacité de l’exercice dans le traitement de la goutte, c’est la fréquence des accès de goutte à la suite des exercices violents. Nous avons répondu ailleurs à cette objection en montrant que ce n’était là qu’un accident dû à une mauvaise direction de l’exercice et non un résultat nécessaire de l’entraînement.

Nous avons fait voir au chapitre Fatigue que la courbature chez riiomine sain produit momentanément l’altération chimique des humeurs qui caractérise la nutrition anormale des goutteux, c’est-à-dire V hyperacidité de l’urine et l’augmentation de l’acide urique. Mais nous avons montré aussi que ce n’était là qu’un résultat passager et d’ailleurs facile à éviter en modérant les premières séances d’exercice, et en ayant soin de ne pas aller jusqu’à la fatigue. Pour arriver à modilier la nutrition des goutteux par l’exercice sans les exposer à une crise de goutte, il suffira de « doser » l’exercice avec assez de méthode pour arriver très progressivement à l’état d’entrainement sans passer par la courbature de fatigue. Au reste, une fois l’état d’entraînement obtenu, les exercices des goutteux pourront être poussés sans inconvénient à un extrême degré d’énergie, car l’homme entraîné jouit d’une immunité presque illimitée pour la fatigue, et peut faire des doses considérables de travail musculaire sans augmenter sensiblement l’acidité des urines et la dose d’acide urique éliminé (1).

L exercice si nécessaire à l’hygiène des goutteux est absolument contre-indiqué au moment des accès de goutte.

11 faut meme s’abstenir de tout mouvement capable de froisser les articulations menacées, dès que la crise s’annonce par quelques avant-coureurs; la moindre sensibilité aux jointures est un avertissement qui doit engager le goutteux à s arrétei, à écarter toute cause de traumatisme. Non seulement 1 exercice actif mais l’exercice passif et le massage sont formellement contre-indiqués. On sait que la marche même modérée, les voyages en chemin de fer, et môme la pression d’une chaussure trop serrée peuvent faire éclater une crise qui eût peut-être avorté si l’on eût tenu compte des avertissements donnés. Les Suédois, qui ne sont pas

(1) voir nos expériences sur la Gourlrduvc de fatigue dans la Phmin logiç des cxereiees du corps. ^ nysio-

Laghange. — Mëd. par l’e.xerc.

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

suspects d’abstention systématique en matière de massage et de mouvements, considèrent la crise de goutte môme subaiguë comme une indication formelle de repos et d’immobililé. D’après le Murray, professeur de gymnastique médicale à l’Institut central de Stockholm, il faut s’abstenir de massage et de mouvement môme quand la crise est terminée et qu’il ne reste plus que de l’engorgement chronique des jointures avec dépôts d’urates de chaux. S’il s’agit du rhumatisme, la règle de conduite des praticiens suédois est toute ditlerente. Ils appliquent hardiment le massage et les mouvements dans tous les engorgements articulaires chroniques, et môme dans les arthrites subaiguës.

Ce n’est pas seulement au moment des prodromes d’un accès que l’exercice peut hâter l’arrivée de la crise et en aggraver les manifestations. Chez le goutteux qui ne semble pas en imminence de crise, un exercice très violent pratiqué sans ménagement et sans entrainement préalable, en provoquera l’explosion aussi sûrement que pourrait le faire un excès de table ou un refroidissement. Nous avons déjà dit que, dans ce cas, l’accident ne se produirait pas si l’exercice était appliqué suivant des règles méthodiques qui sont celles de l’entraînement progressif.

11 ne faut pas, du reste, s’exagérer le danger de l’exercice, môme appliqué intempestivement chez le goutteux. On sait que la crise de goutte n’est pour ainsi dire qu’une échéance, un règlement de comptes que le goutteux doit solder au moment où l’accumulation progressive de l’acide urique a produit la saturation du liquide sanguin. Quand l’état de saturation est arrivé, les causes extérieures peuvent provoquer cette sorte de décharge par lacpielle rorganisme se débarrasse du surcroit d’acidc urique pour te jeter sur les jointures. L’exercice n’est pas, à proprement parler, la cause mais seulement l’occasion de la crise. Une crise {>rovoquée par l’exercice n’a donc d’autres consé({uenccs que

(1 avancer la date d’une échéance nécessaire, et n’aggrave nullement I état ultérieur du goutteux.

De l’exercice dans la gravelle.

Dans la gravelle, l’exercice est aussi utile que dans la goutte, puisque la diathèse est la même dans les deux cas, mais peut aussi provoquer la crise. C’est alors par effet mécanique, le plus souvent, que se produit, au cours d’un exercice violent, l’accès de colique néphrétique. Une secousse, un ellort intense, peuvent faire détacher un calcul du rein et l’engager dans l’uretère. On voit parfois une première crise de colique néphrétique se produire après une séance d’équitation sur un cheval aux réactions dures. Un de nos malades a été pris de son premier accès, qui fut d’une extrême violence, au milieu des efforts musculaires énergiques d’un exercice d’aviron. Chez beaucoup d’autres sujets, en apparence très bien portants, on voit pareillement ces manifestations brutales de la gravelle révéler pour lapremière fois l’existence de l’affection qu’on ne soupçonnait pas, et les malades sont tentés d’attribuer la cause première de leur maladie à l’exercice violent qui n’a fait que la mettre en évidence.

On sait, en eiïet, que la gravelle ne consiste pas dans la crise néphrétique, c'est-à-dire dans l'expulsion brusque d'un calcul, mais dans la formation lente du calcul lui-même - et il ne faut pas oublie,- que l'expulsion du gravier ne saurait etre considérée comme un méfait de l'exercice, mais plutôt comme un service rendu. Il est nécessaire que le gravier une fois forme soit e.xpulsé. et les médecins compremieut si bien cette iiecessilc que plusieurs auteurs ont proposé d’impnmer au corps des mouvements brusques et des secousses < e sauter sur les talons, par exemple, pour bâter la lermii naison d un accès de colique néphrétique. Quelles que soient 1 excentricité et la brutalité de ce procédé, il montre l'im-

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portance qu’on attache k la prompte sortie du calcul, et prouve par là meme que les inconvénients de 1 exeicice dans la gravclle ne sauraient contrebalancer son utilité et moti-

ver sa contrc-indication.

Il y a lieu cependant de tenir compte, dans certaines circonstances, des effets possibles d un exercice même passif chez un malade suspect de lithiase urique ; il est des circonstances où l’explosion d’une crise néphrétique est particulièrement intempestive, au cours d’un long voyage, par exemple; et les longs trajets en chemin de fer, par la trépidation du train, sont souvent l’occasion de l’expulsion d’un calcul, et par conséquent d’une crise parfois longue et douloureuse.

Une fois la crise déclarée, il va de soi que la contre-

indication de Texercice est formelle, car le moindre mouvement peut exaspérer les douleurs. Si la prescription citée plus haut, de « sauter sur les talons », peut abréger la durée d’une crise en faisant cheminer le gravier, elle peut donner une violence extrême à la douleur, aussi bien, du reste, que tous les mouvements brusques auxquels se^ livrerait le malade. Il est donc sage, en résumé, de garder l’immobililc, ou du moins d’éviter les secousses, quand une crise est déclarée, mais il serait absurde de redouter l’exercice chez un gravelleux sous prétexte qu’il peut hâter l’explosion d’une crise d’ailleurs inévitable, alors que ce moyen de traitement est le meilleur moyen d’empêcher les crises ultérieures, en s’opposant à la formation des calculs.

De l’exercice dans le diabète.

Le diabète est, comme l’obésité, une maladie par excès d’ «épargne» ou, si l’on veut, par insuffisance de destine tion des matériaux qui alimentent les combustions vitales. Seulement chez l’obèse c’est la graisse qui représente le

« combustible » épargné, tandis que chez le diabétique c’est le sucre. Le diabète est le résultat de la saturation du sang par un excès de sucre qui « déborde » sur le rein et s’élimine par l’urine.

Il y a plusieurs sortes de diabètes; le plus commun est le diabète « arthritique» qui présente avec la goutte, la gravelle et l’obésité une parenté très étroite, et qu’on voit souvent coexister ou alterner avec l’une ou l’autre de ces maladies. Le rôle thérapeutique de l’exercice dans cette maladie est peut-être plus évident encore que dans celles que nous avons précédemment étudiées, puisque, d’après les travaux les plus récents sur le travail musculaire, c’est avec le sucre existant normalement dans le sang et avec celui que produit le glycogène des muscles, que s’alimente la contraction musculaire. (Voir Chauveau, Le travail musculaire.')

Il est impossible de méconnaître les services que rend le travail des muscles en activant les combustions vitales et en brillant le sucre dont l’organisme est saturé. Mais, suivant certains auteurs, il y aurait des périodes dans le cours du diabète où l’exercice serait contre-indiqué. Ce sont celles où 1 on constate dans l’urine, en même temps que la présence du sucre, l’augmentation considérable de l’urée. Cette opinion soutenue par d’éminents cliniciens, est basée sur la crainte c augmenter Vazoïurie ou l’excrétion de l’urée par l’exercice musculaire. Mais l’azoturie ne saurait être aggravée par

exercice, par la raison que l’exercice n’augmente pas l’excretion de l’azote.

Des opinions très contradictoires ont cours k ce sujet La notre est fondée sur plusieurs expériences personnelles entreprises avec ia collaboration de M. Gautrelet et des nuelles U résulte qu'on n'observe pas d'augmentation de uree dans les urines, après un exercice d'aviron mené avec toute I énergie possible et prolongé pendant deux Heures consecutives en remontant le courant de l'eau. De cette ex

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péricnce et d’un grand nombre d’autres, nous sommes en droit de conclure qu’après un travail musculaire dépassant la moyenne de ce qu’on appelle un exercice « violent», la quantité d’azote excrété par le sujet n’excède pas notablement celle qu’on trouve normalement dans l’urine d’un homme au repos. Le travail des muscles semble se faire exclusivement avec des matériaux hydrocarbonés et c’est pourquoi , l’exercice est si utile au diabétique, dans l’organisme duquel'' il importe justement de détruire le principe hydrocarboné qui s’appelle le sucre.

C’est avec son sucre et non avec ses tissus azotés que le diabétique fait du travail musculaire. L’azoturie n’a été observée, chez l’homme sain, à la suite du travail musculaire, que dans les cas de surmenage. Ainsi le fameux marcheur anglais Weston a rendu, après un exploit de marche resté célèbre, jusqu’à 100 grammes d’urée en vingt-quatre heures au lieu de 35 à 40 grammes qui représentent la dose normale. Mais il faut dire que son « record » consistait à faire à pied, pendant quatre jours consécutifs, 120 kilomètres chaque jour! Nous avons eu récemment l’occasion d’observer, au point de vue de l’augmentation de 1 urée, les conséquences d’un travail musculaire dépassant de beaucoup ce que serait tenté de faire non seulement un diabétique, mais un homme' d’une parfaite santé. Une dame de nos clientes a fait en quatre jours, sur une bicyclette, le trajet de Vicliy à Paris, soit 400 kilomètres. L’analyse faite avant le départ et à l’arrivée a permis de constater une augmentation d’urée d’un gramme à peine.

On voit combien peu redoutables seraient, au point de vue de l’azoturie, les elfets d’un exercice même excessif, à moins de supposer des exploits sportifs de la plus folle témérité.