CHAPITRE XI

Les muscles sont les auxiliaires du cœur. - Conditions de l’exercice qui peuvent troubler le cours du sang. — De Veffürt. — La fatigue du cœur dans l’exercice musculaire. — De l’essoutllement.

L’application clinique de la médication par l’exercice dans les maladies du cœur n’est méthodiquement faite nulle part en France. Bien que quelques auteurs, et surtout M. Htichard, en aient déjà parlé avec compétence, l’état des esprits dans l’appréciation de cette thérapeutique se résume pncore aujourd’hui par la défiance et la crainte d’accidents

graves.

Cette prévention des médecins de notre pays est le corollaire obligé ilo défaut de notions précises sur les piocédés employés aillenrs. On aurait grandement raison de proscrire l'exercice du traitement et de l'Hygiène des cardiaoues, si ce moyen thérapeutique devait être laisse a l'inspiration du sujet, ou à la direction de nos professeurs de gymnastique, pour lesquels la notion d’exercice ne va pas sans l’idée d'un grand déploiement de force musculaire.

La thérapeutique par l’exercice dans les maladies eu coeur est d'une application si délicate qu’il nous semble indispensable de commencer ce chapitre par cet avertissemen préalable: L'exercice, appli<]ué sam mesure et sam ree, les rationnelles, ne peut donner dans les affeeliom de l appareil circAilatoire que des résultats désastreux.

Nous disions dans un précédent chapitre que 1 est toujours profitable aux dyspeptiques, meme quanc i es fait « à tort et à travers ». H n’en serait plus ainsi pour

les cardiaques, et mieux vaudrait pour eux la privation absolue de tout exercice que des exercices mal dirigés.

Il sera donc de la plus haute importance d’établir les contre-indications de l’exercice avec autant de netteté que ses indications. Pourcelailnous faudra montrer d’abord comment l’e.xercice peut favoriser l’action du cœur, et rechercher en suite dans quelles conditions l’effet des mouvements musculaires peut troubler la régularité de la circulation du sang.

Les muscles sont les auxiliaires du cœur.

Les canaux dans lesquels se meut le liquide sanguin forment un double système. Les uns partent du centre et distribuent le sang aux points les plus reculés et aux molécules les plus intimes du corps vivant : ce sont les artères. Les autres, qui s’appellent les veines^ reprennent ce sang après qu'il a distribué ses éléments réparateurs à toutes les parties de l’organisme, et le ramènent au point central d’où il est parti, c est-à-dire au cœur. C’est là la première phase de la ciiculation, celle qu ou a appelée la grande circidation. De retour au cœur, le sang qui a parcouru ce grand cercle est modifié dans sa composition chimique. Il s’est chargé des produits de désassimilation dont il doit se débarrasser et, il s est dépouillé de son principe vivifiant, l’oxygène, dont il doit faire une nouvelle provision. De sang artériel il est devenu sang veineux; et il doit passer par le poumon pour y subir V/mnatose, c’est-à-dire la transformation en vertu de laquelle il reprendra, au contact de l’air, ses qualités de sang artériel. Ce second trajet est beaucoup plus court que le premier puisque l’ondée sanguine va seulement du cœur aux deux poumons, qui sont placés côte à côte avec lui dans la poitrine; d’où le nom petite circulaiton donné a la circulation pulmonaire.

Les forces c,ui donnent au sang rimpulsiori nécessaire

L’APPLICAÏION DU TRAITEMENT.

pour lui l'airc cxéculer son double Irajcl doivent être eonsidérables; surtout si l’on remarque que, dans la grande circulation aussi bien que dans la petite, les vaisseaux arlériels se relient aux vaisseaux veineux par des canaux d’une extrême ténuilé, les vaisseaux capillaires^ dont le calibre n'égale pas toujours le volume d’un cbeveu. Sur certains points des cellules pulmonaires, le réseau capillaire est formé de tubes tellement rétrécis, ([ue les globules sanguins, disent les anatomistes, sont obligés de s’allonger en s’effdant pour les traverser. On comprend quel ralentissement doit subir le cours du sang par le fait de l’étroitesse des voies qui le conduisent des artères aux veines. Mais, arrivé dans les veines, il n’a fait encore que la moitié du trajet, et il lui faut gagner le cœur dans des conditions qui sont, sur certains points, des plus défavorables, comme on l’observe dans les membres inférieurs où le sang, chez l’homme debout, doit lutter contre la pesanteur qui le sollicite constamment en sens inverse du trajet qu’il suit.

Si on analyse les forces propres dont dispose l’appareil de la circulation, on ne peut s’empêcher de reconnaître quelles nepourraient suffire, à elles seules, cà donner au sang une impulsion suffisante pour parfaire ce laborieux trajet, si des forces accessoires, dont nous allons exposer la nature et le mécanisme, ne venaient leur prêter secours.

Le mouvement initial est donné au sang par un muscle creux, le cœur, véritable pompe foulante munie de soupapes et de clapets qu’on appelle les valvules. Chaque si/siole, c’est-à-dire chaque battement du cœur, représente un vigoureux coup de jjiston qui lance le sang dans les artères avec une force égale à la pression d’un quart d atmosphère, soit 180 millimètres de mercure (1). On sait que l’effort du cœur se renouvelle en moyenne soixante lois par

(1) Matliias Duval, Physiologie.

minute. 11 est secondé par l’élasticité des tuniques artérielles. Les artères font ressort sous le choc du sang, se distendent et emmagasinent, en quelque sorte, une notable portion de la force transmise par le liquide qui heurte leurs parois, puis, revenant sur elles-mêmes, « restituent » cette torce sous forme d’une énergique poussée qui agit dans le même sens que le cœur.

Grâce à l’élasticité des artères, l’impulsion donnée au sang par chaque contraction ventriculaire se soutient même pendant les temps de repos qui séparent deux contractions successives, et le cours du sang est rendu continu dans les petits vaisseaux, malgré l’intermittence des hattements du cœur, des sijstoles. Grâce à cette continuité de l’écoulement, les petits vaisseaux peuvent débiter, en un temps donné, à vitesse initiale égale, — et par conséquent à égale dépense de force du moteur central, — plus de sang que si l’écoulement était intermittent. L’élasticité artérielle économise donc le travail du cœur (1).

L importance de 1 élasticité artérielle, comme condition adjuvante de la systole cardiaque, devient très évidente dans le cas de dégénérescence scléreuse ou athéromateuse des vaisseaux. L’ondée sanguine se heurte alors à des tuniques inertes, et une notable partie de la force dépensée par le cœur vient se perdre et s’amortir sur la paroi rigide qui ne réagit plus, et ne « rend » pas au liquide la poussée qu’elle en reçoit. C’est pourquoi certaines maladies des artères, en diminuant l’élasticité de ces vaisseaux, rendent l’elfort normal du cœur insuffisant et amènent des maladies secondaires de l’organe central de la circulation, qui s’épuise à faire- un travail au-dessus de ses forces.

L ondée sanguine, à mesure qu'elle chemine, tend, naturellement, à perdre de sa vitesse ; non seulement par le

(1) Marey, La cirmlalion du

saiirj.

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

frottement contre les parois des vaisseaux, mais aussi par l’obstacle que lui opposent des tubes de plus en plus rétrécis. Une autre cause encore amène fatalement le ralentissement du courant sanguin et la diminution delà pression, c’est l’augmentation de volume de l’appareil artériel considéré dans son ensemble. En effet si les canaux artériels deviennent de plus en plus petits en se divisant et se subdivisant à mesure qu’on s’éloigne de leur point d origine, ils deviennent aussi de plus en plus nombreux ; si bien que pour réunir, par la pensée, en un canal unique l’innombrable multitude des petits canaux qui en résultent, il faudrait se représenter un récipient d’une capacité infiniment plus grande que celle de l’unique vaisseau, l’aorte, par lequel le sang sort du cœur.

L’ensemble des dernières ramifications artérielles représente scliématiquement une vaste nappe sanguine dans laquelle la vitesse du sang diminue suivant les mêmes lois hydrauliques qui font diminuer le courant d’un fieuve quand son lit vient à s’élargir sous forme de lac.

Le ralentissement du sang est à son maximum dans le réseau des capillaires qui forment, suivant l’heureuse expression de Mathias Duval, le lac du torrent sanguin. Il fallait du reste que ce ralentissement se produisît, pour assurer aux éléments que le sang doit nourrir un contact suffisamment prolongé avec le liquide nourricier. Mais la conséquence de cette disposition est très défavorable aupointde vue de l’acte mécanique delà circulation. La vitesse du sang qui était, au départ du cœur, de 40 centimètres par seconde, n’est plus, dans les capillaires sanguins, que c e -1 millimètre par seconde (1 )• - soit 400 fois moins rapide.

C’est avec une allure à ce point ralentie que le sang passe des vaisseaux capillaires dans les veines. 11 ne faut pas ou-

(i) MaUiias Diival, loc. cit.

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE. 47li

blier qu’à ce moment le liquide n’a fait encore que la moitié de son trajet, puisqu’il doit, pour revenir au cœur, suivre un chemin inverse, mais parallèle à celui qu’il a déjà parcouru, les troncs veineux accompagnant toujours les troncs artériels. Et si on réfléchit aux faibles moyens d’action dont 1 appareil veineux dispose pour faire cheminer son contenu avec l’impulsion si réduite qu’il a conservée, il est impossible de ne pas conclure que d’autres agents doivent intervenir pour seconder les forces propres à l’appareil circulatoire, et l’aider dans une tâche tellement laborieuse qu’elle excède manifestement ses moyens propres d’action.

En effet, les veines sont flasques, et leurs parois tendent à s’aplatir en effaçant leur calibre ; elles offrent par conséquent au sang qui les traverse un parcours moins facile que les artères dont les tuniques doublées de tissu fibro-élastique laissent leur calibre toujours béant, même après une section transversale.

Les parois veineuses, il est vrai, contiennent comme les parois artérielles des fibres musculaires, mais trop faibles pour suffire à elles seules à faire cheminer le contenu du vaisseau.

Il semblerait donc qu’arrivé au point le plus rétréci de 1 arbre circulatoire, le sang dont la vitesse n’est plus que le 400' de sa vitesse initiale aurait besoin de recevoir une poussée nouvelle et qu’un appareil de circulation analogue au moteur central devrait venir aider à sa progressioi^en lui donnant une nouvelle poussée. Et, en eflét, on a pendant nn temps attribué aux vaisseaux capillaires des propriétés motrices analogues à celles du cœur, et les anciens physiologistes avaient môme donné à l’ensemble de ces petits canaux le nom de cœur périphérique (1). Mais les petits vaisseaux sanguins dont la propriété contractile est parfaitement reconnue depuis la découverte des nerfs vaso-moteurs

(I) Claude Bernard, Uçons du Collège de Urunce.

L'APPLICATION DU TRAITEMKNT.

ne peuvent être considérés comme intervenant activement, à la manière du cœur, pour augmenter la vitesse du cours du sang. La contraction de leurs parois n’aurait pas pour eti’et de faciliter la circulation veineuse, mais au contraire de l’entraver, puisque la diminution de leur calibre, déjà si petit, ferait obstacle au passage du sang dans les veines et diminuerait le débit des artères.

C’est cependant l’action des capillaires, — ou plutôt des dernières ramifications artérielles , — qui doit être invoquée comme cause adjuvante de la circulation veineuse; mais cette action est tout autre qu’on ne l’avait dit d’abord. Elle doit être étudiée attentivement si on veut se rendra compte du rôle que jouent les muscles comme agents auxiliaires de la circulation du sang.

Ce n’est pas en se contractant que les capillaires augmentent la vitesse du sang dans les dernières ramifications de l’arbre circulatoire, mais en se relâchant. L’ensemble des vaso-moteurs ne représente pas, à proprement parler, un « cœur périphérique », c’est-à-dire un agent moteur dont l’action s’exercerait dans le même sens que celle du cœur central, puisque la « systole » des petits vaisseaux contrarie la systole du cœur. Les fibres contractiles dont les parois des petites artérioles sont très abondamment pourvues peuvent être considérées comme les antagonistes des fibres cardiaques. Leur action fait fonction de frein pour modérer le cours du sang et l’enrayer au besoin. Quand il y a vaso-constriction , c’est-à-dire resserrement ou systole des capillaires, la tension augmente dans le système artériel, mais la vitesse du cours du sang diminue. Cette vérité a été mise en lumière dès 1881 par Marey (1).

Le resserrement des capillaires tendrait donc a refonler le sang vers les grosses artères et ferait obstacle a son passage

(1) Marey, La rÂrculaUon du san<j.

Î\1ALAI)IES DE L’ADPAUEIL GlRCULATOmE.

facile dans les veines; d’où diminuLion de la poussée reçue par la masse du sang veineux. La dilalalion des capillaires au contraire, en agrandissant la porte de communieation par où le liquide pénètre des artères dans les veines, faeilite le eours du sang, diminue l’obstacle que rencontre la poussée eardiaque et rend cette poussée plus efficace. Quand il y a vaso-dilatation, le débit des vaisseaux est augmenté, la vitesse du liquide s’aceélère, et l’impulsion, la vis a tergo que reçoit la masse du sang contenu dans le « lac des capillaires » est considérablement augmentée.

11 est d’une grande importance, pour les conclusions où tendent nos digressions physiologiques, de bien établir ce fait que la dilatation des vaisseaux capillaires augmente dans des proportions considérables la poussée, la vis a tergo, en vertu de laquelle le sang veineux peut arriver au bout de son parcours. Cette vérité ressort comme fait d’observation de la célèbre expérience de Claude Bernard. — En coupant les fdets du grand sympathique qui sont vaso-constricteurs, on lait cesser l’action des nerfs qui resserrent le'calibre des capillaires et on produit la dilatation de ceux-ci. Aussitôt on voit le sang s’y précipiter en quantité considérable. Le liquide sanguin passe alors avec une telle facilité à travers les artérioles et les capillaires dilatés, que les pulsations cardiaques se font sentir jusque dans les veines et qu’il se produit un pouls veineux direct (1).

On comprend combien les circulations locales seront facilitées et activées dans les canaux veineux toutes les fois qu’une cause physiologique amènera cette vaso-dilatation que Claude Bernard produisait expérimentalement en paralysant les éléments constricteurs des vaisseaux. On sait aujourd’liui que la dilatation des capillaires peut se produire directement en excitant certains filets nerveux, car il y a des nerfs vaso-

(0 Claude-Bernard, Recherches sur le système nerveux.

478 L’APPLICATION DU TP. AlTEMr<:NT.

dilatateurs. Nous n'avons pas à discuter ici le mécanisme encore controversé de cette vaso-dilatation « active » des capillaires. Ce qu’il importe, c’est d’en montrer le rôle dans la circulation locale du sang, et d’établir les conditions dans lesquelles elle se produit dans l’organisme vivant.

Là nous rentrons directement dans notre sujet. En effet, parmi les causes de vaso-dilatation capables d’aider à la progression du sang dans les veines, il n’en est aucune de plus puissante que le fonctionnement des muscles.

C’est une loi générale que tous les organes sont le siège de phénomènes circulatoires plus intenses à l’état de travail qu’à l’état de repos. Cette loi se vérifie pour le travail de tous les appareils organiques. Pour le travail des muscles les conséquences du surcroit de circulation dû à la dilatalion des capillaires ont ne portée considérable. Rappelonsnous en ell'et que, dans un muscle en travail, il passe neuf fois plus de sang que dans le même muscle en repos! Or, a tout instanf de la vie, des masses musculaires volumineuses sont mises en jeu, soit pour nous transporter d un point a un autre, soit pour exécuter les mouvements les plus usuels de la vie, soit pour changer d’attitude, soit même pour maintenir en place les pièces osseuses qui forment la chaipente du corps quand nous gardons l’immobilité.

On ne peut donc méconnaître l’appoint donné aux forces qui produisent la circulation veineuse par l’augmentation du courant sanguin qu’attire à lui le muscle en travail; et l’on est fondé à conclure que si toute action musculaire venait à faire longtemps défaut l’appareil circulatoire serait insuffisant à parfaire sa tâche.

Ces conclusions théoriques sont confirmées par l’observation des faits. L’immobilité absolue du corps s’accompagne toujours de troubles circulatoires caracléiisés pai le ralentissement du cours du sang, par des stases sanguines

d’autant plus prononcées que l’appareil circulatoire est moins parfait, par conséquent moins capable de se suffire à lui-même. On sait, pour n’en citer qu’un exemple, combien sont fréquentes chez les vieillards, tenus trop longtemps au lit, les congestions « passives » du poumon qu’on a appelées 'pneumonies hyp asiatique s.

Si notre pensée a été clairement rendue, on doit comprendre à présent comment la contraction des muscles, indépendamment du mouvement qui l’accompagne, peut suppléer à l’insuffisance des forces actives de la circulation dans le système veineux. Mais une comparaison rendra plus tangible le mécanisme de l’action « circulatoire » des muscles.

La contraction musculaire produit sur le contenu des vaisseaux artériels un effet comparable à celui du relèvement des vannes d’un moulin sur la masse liquide qu’elles retiennent en amont d un barrage. Faisons entrer dans notre comparaison les chiffres admis par les physiologistes comme exprimant le rapport entre la quantité de sang qui passe à travers le muscle à l’état de repos, puis à l’état de travail, et supposons la vanne baissée de façon cà ne laisser passer, en un temps donné, qu’une quantité de liquide représentée par le chiffre 1. Si cette faible colonne d’eau rencontre, au sortir de la vanne, une nappe liquide immobile, elle pourra se heurter à cette masse sans que son impulsion suffise à l’ébranler; mais si on relève tout d’un coup la vanne de façon qu’elle débite un volume d’eau 9 fois plus fort, l’impulsion communiquée à la nappe liquide en stagnation pourra être suffisante pour la mettre en branle et la faire cheminer avec une certaine vitesse.

C’est ainsi exactement que les choses se passent, dans une veine où la masse sanguine tendait à devenir stagnante, quand le travail des muscles amène tout à coup une dilatation des vaisseaux qui en augmente le débit et eu accélère le

L’APPJ.lCA'nuN DU TRAmîMENT.

cours. Sous la poussée de celle ondée plus impélueuse, le sang veineux chemine avec plus de vilesse. l.a syslole du cœur, au lieu de s’amorlir et de s'éleindre conlre l’obstacle opposé parle resserremcnl des pclils vaisseaux, peut alors, grâce à rélargissement de leur calibre, envoyer directement ses ondées successives jusque dans les veines. Et nous ne faisons pas là des déductions purement théoriques, puisque Claude Bernard a vu expérimentalement que sous l’influence de la vaso-dilatation, — «le liquide sanguin passe avec une telle facilité à travers les artérioles et les capillaires, que les pulsations cardiaques se font sentir jusque dans les veines » (I). — C’est par ce mécanisme que la contraction musculaire augmente la vis a tergo qui pousse le sang veineux vers le cœur.

Mais la circulation veineuse trouve encore d’autres auxiliaires dans l’exercice. Par le fait des mouvements actifs, le sang subit dans les veines des impulsions mécaniques directes de deux sortes. Les unes résultent des oscillations, des secousses imprimées au contenu des vaisseaux par le déplacement du corps ou des membres; les autres sont dues à la pression exercée sur le calibre des veines par les muscles qui les avoisinent, et dont le volume est, comme on sait, modifié par la contraction. Une disposition anatomiiiue particulière favorise dans les vaisseaux veineux l’elîét des causes mécaniques que nous invoquons. C’est la présence de valvules, replis de la muqueuse placés de façon à s’eflacer quand le courant sanguin se dirige vers le cœur, à se relever au contraire et à lui faire obstacle en oblitérant la veine s’il se dirigeait en sens inverse. Ces valvules, qui permettent au courant veineux de lutter contre la pesanteur, sont très efficaces aussi pour diriger dans le sens voulu la résultante des pressions subies par les veines. C’est grâce

(1) Cl. Bernard, loc. cit.

à l’etTet « de soupape » de ces valvules que la pression des muscles, bien qu’agissant dans divers sens, se traduit toujours par une poussée centripète qui oriente le courant sanguin vers le cœur. Elles empêchent le courant sanguin de relluer en sens inverse de sa direction normale, et c’est grâce à elles que toute secousse, tout choc extérieur, quels qu’en soient le sens et la direction, aboutissent toujours à augmenter la vitesse du sang, en le dirigeant vers le but qu’il doit atteindre, l’oreillette droite.

Enfin, si nous poursuivons notre étude en observant le cours du sang dans les veines à mesure qu’il se rapproche du cœur, nous allons voir apparaître de nouveau des facteurs auxiliaires de la circulation sanguine, empruntés à l’appareil musculaire.

Les gros troncs veineux qui résultent de la réunion des veines de petit et de moyen calibre aboutissent, en fin de compte, à deux vaisseaux volumineux, les veines caves inférieure et supérieure. Si l’on suppose l’homme debout, le cours du sang est facilité dans la veine cave supérieure par l’effet même de la pesanteur, mais, dans la veine cave inférieure, dont la direction est inverse, la pesanteur entrave, au contraire, le cours du sang. Les conditions de la circulation sont rendues si difficiles dans ce vaisseau, que le sang livré aux seules forces de la vis a tergo et de la contraction des fibres musculaires veineuses, aurait peine à achever sans ralentir son cours la dernière partie de son trajet, s’il n’y était aidé par deux autres forces distinctes que l’exercice des muscles augmente toutes les deux : la tension abdominale et V aspiration thoracique.

Nous avons eu l’occasion de dire déjà que la tension abdominale est le résultat de la compression exercée par les parois musculaires de 1 abdomen sur leur contenu, viscères et vaisseaux sanguins. Cette pression, à l’état do repos, ne

Lagiiange. — Med. par l’exerc. 31

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

s’exerce dans son inlégrilé qu’à condition que les fibres musculaires abdominales auront gardé toute leur tonicité. L’exercice des muscles abdominaux est donc utile à la circulation, tout d’abord parce qu’il augmente par le fait de r « entraînement » l’énergie et la tonicité des muscles abdominaux, et assure ainsi un pins liant degré de tension habituelle à la paroi abdominale si souvent relâchée chez les sujets sédentaires. D’autre part, au moment de l’exercice, les mouvements alternatifs de flexion et d’extension du tronc favorisent puissamment le cours du sang par le supplément de pression qui en résulte. Nous verrons toutefois que cette dernière cause d’accélération peut devenir une entrave, quand elle s’exagère et va jusqu’à comprimer à l’excès les gros vaisseaux qui traversent l’abdomen et à en elt’acer plus ou moins complètement leur calibre, comme cela se produit dans Xefforl.

Vaspiration thoracique est le résultat de la tendance au vide qui se produit dans la poitrine à chaque mouvement XXimpiration. Le soulèvement des côtes produit un effet de soufflet ou de pompe aspirante, qui attire du même coup l’air atmosphérique dans les voies bronchiques, et le liquide sanguin dans les cavités du cœur. Le phénomène d’aspiration dû à l’amplification du thorax, chez l’homme qui « appelle » l’air au poumon, se fait sentir, même à l’état de repos, à une distance suffisante pour provoquer l’entrée de l’air extérieur dans les grosses veines du cou, quand celles-ci ont été ouvertes. On sait que les chirurgiens doivent se mettre en garde contre l’éventualité de ce grave accident quand ils opèrent sur les vaisseaux de la région. Mais chez l’homme en état de travail musculaire, 1 aspiration thoracique acquiert une énergie beaucoup plus considérable qu’à l’état de repos, car il se produit, sous l’inlluence de la « soif d’air » qui accompagne les exercices actifs un peu violents, des elforts d’inspiration d une très

grande inlensilc et capables d’imprimer au sang ([ui traverse les veines caves une vitesse impétueuse. L’exercice musculaire, en augmentant l’intensité de l’aspiration thoracique, vient donc en aide à la poussée du cœur, pour faire achever au sang son cycle complet.

On voit quelle peut être l’utilité de l’exercice actif pour aider au cours du sang dans la dernière partie de son trajet. Et il faut dire que l’exercice passif peut être aussi très efficace. D’une part, le massage, par des pressions directes, peut suppléer à l’insuffisance de la tension abdominale ; d’autre part, les mouvements respiratoires « communiqués » pourraient être utilisés pour augmenter l’aspiration thoracique si le sujet ne pouvait exécuter lui-même des inspirations d’une ampleur suffisante. Nous verrons tout à l’heure l’utililé des mouvements de respiration passive dans le traitement des troubles de la circulation.

Quand on se remet en mémoire, ainsi que nous venons de le faire, le rôle si important dévolu aux puissances musculaires du corps pour aider le cœur dans sa tâche, on peut, à bon droit, s’étonner de voir si souvent méconnus en pratique les services que pourraient rendre les muscles, employés comme agents de circulation dans les maladies du cœur et des vaisseaux.

Dans tous les cas où un obstacle quelconque vient entraver le cours du sang, l’indication paraît évidente à tous les médecins d’ouvrir passage au liquide en agrandissant les voies de circulation sur les points où elles sont le plus rétrécies. On agit sur les capillaires par des révulsifs, des voi/ouses qui produisent sur leur point d’application une rougeur caractéristique due à l’afflux du sang. Or, si on réfléchit à ce qui .se passe en pareil cas, on voit que l’afllux local du sang se fait par un processus identique à celui qui attire le liquide

484 L’APPLICATION DU TRAITEMENT

sanguin au muscle en travail, c’est-à-dire par un processus de vaso-dilatation. — La révulsion, absolument comme la contraction musculaire, produit la dilatation des capillaires, et active le passage du sang du système artériel dans le système veineux, en augmentant la vis a tergo, l’impulsion d’abord centrifuge, puis centripète, qui facilite la progression du sang dans les veines.

Dans toutes les affections du cœur, quelle que soit leur cause et leur origine, tous les procédés thérapeutiques employés visent le même résultat : empêcher l’organe central de la circulation de tomber en asgstolie, c’est-à-dire dans cet état d’épuisement où son effort de contraction, de systole., devient insuffisant pour vaincre la résistance des divers obstacles que le sang peut rencorîtrer sur son parcours. Mais, on le comprend aisément, Vasystolic est un état relatif qui ne dépend pas seulement de la faiblesse du cœur, mais bien du rapport qui existe entre sa faculté d’action, sa « capacité fonctionnelle », et les résistances qu’il doit vaincre. Si donc on supprime ou si on diminue une partie de ces résistances, on rendra l’effort du cœur plus efficace et on pourra rétablir l’équilibre entre les forces qui poussent le sang et celles qui lui font obstacle, de façon que celles-ci n’opposent pas aux premières une résistance invincible. Or, suivant la loi qui repose à la fois sur les principes rationnels de la mécanique, et sur l’observation directe des faits, quand la tension artérielle diminue., le travail du cœur devient plus efficace, à effort moindre, pour chasser le sang à travers les vaisseaux. Et l’on sait que la contraction musculaire diminue la tension artérielle en faisant relâcher les parois des capillaires, — ce qui équivaut à « desserrer » le frein qui augmentait le travail du cœur.

Conditions de l’exercice qui peuvent troubler le cours

du sang.

Nous venons d’exposer l’eliet qu’on est théoriquement en droit d’attendre du travail des muscles. 11 faut avouer pourtant, qu’en pratique, le résultat est d’ordinaire tout différent. Si, d’une part, on abandonne à lui-même un malade « cardiaque » arrivé à un certain degré de gêne circulatoire, en lui conseillant de faire de l’exercice ou simplement en le laissant libre d’agir à sa guise, les accidents les plus funestes pourront résulter des mouvements auxquels il se livrera. Si, d’autre part, on observe dans le milieu des gens du peuple, un homme atteint d’une affection de cœur, et oblige d exercer un travail manuel, on le voit fréquemment tomber en asystolie sous l’influence manifeste de l’exercice musculaire exigé par sa profession, et on peut le voir ensuite se rétablir promptement par le seul fait du séjour à l’hôpital où on lui a fait garder le repos.

Ce n’est pas seulement chez des malades qu’on voit de tels résultats pratiques venir en contradiction apparente avec nos déductions théoriques. Ne sait-on pas combien dure peu le système circulatoire des hommes voués à des travaux très pénibles ou à des exercices trop violents ? Rien de plus fréquent que les affections cardiaques de toute sorte chez les chargeurs, les portefaix, les hercules de foire, chez les sportsmen qui ont abusé des exercices de force

et de vitesse, comme aussi chez les chevaux soumis à un travail exagéré.

On a décrit sous le nom de « cœur forcé » des dilatations du cœur droit qui se produisent en très peu de temps chez les sujets soumis à des fatigues musculaires excessives. On sait que ces accidents ont pu se déclarer à la suite d’une seule épreuve où 1 effort athlétique était poussé à ses dernières

48G L’APPLICAÏION DU TRAITEMENT.

limites. Dans les universités d’Oxford et de Cambridge, où des régates annuelles mettent en présence des jeunes gens qui se disputent le prix de l’aviron, on a vu assez fréquemment, à la suite des efforts suprêmes de la lutte, des rameurs présenter les symptômes d’une dilatation aiguë du cœur droit avec des accidents graves d’asystolie.

Tous ces faits semblent, au premier abord, donner un démenti formel à tout ce que nous avons dit du rôle des muscles, considérés comme des agents auxiliaires de la circulation du sang, dont le fonctionnement soulagerait le cœur d’une partie de son travail.

Quelle conclusion faut-il déduire de cette contradiction apparente ? — Aucune autre que l’importance du dosage^ aussi bien dans la médication par l’exercice que dans toutes les médications.

On n’a jamais songé à contester aux doses modérées d’opium la propriété de produire le sommeil, en objectant que l’insomnie est le symptôme habituel des accidents dus à l’abus des opiacés. Il faut que la médication par l’exercice soit soumise comme les autres à une réglementation rationnelle.

Mais l’excès de travail n’est pas la seule cause qui rende le mouvement musculaire nuisible à l’appareil circulatoire. Et le mode d’application de l’exercice est aussi important à étudier que son dosage, car il est des conditions du travail musculaire qui en modifient complètement les effets, à ce point qu’elles peuvent faire des muscles les antagonistes d’une fonction dont ils sont en principe les auxiliaires.

11 nous reste à exposer à présent quelles sont les conditions de l’exercice qui peuvent amener des troubles de la circulation du sang.

MALADIES DE L’APPADEIL CIRCULATOmE.

De l’effort.

11 se produit à cliaqiie instant, dans les travaux professionnels un peu rudes aussi bien que dans les exercices gymnastiques violents, un acte physiologique auquel doivent être attribués la plupart des accidents de surmenage qu’on a signalés dans l’appareil circulatoire à la suite des exercices violents ou des travaux professionnels. Cet acte s’appelle Veffort.

Rien de plus caractéristique que Veffort. Rien de plus facile que d’en observer les conséquences pour le cœur et les vaisseaux. Et pourtant les observateurs ne semblent pas avoir été frappés de son rôle tout spécial dans la production des troubles de la circulation sanguine. Il nous faut donc exposer avec quelques détails le mécanisme de l’effort, et ses effets physiologiques , pour montrer combien il importe de l’éliminer de l’exercice dans l’hygiène des sujets suspects d’une disposition aux troubles circulatoires, et, à plus forte raison, de l’interdire aux malades dans le traitement des affections du cœur conlirmées.

L effort consiste essentiellement dans la synergie des muscles expirateurs qui entrent en contraction involontairement, et parfois inconsciemment, pour s’associer au travail volontaire d’autres muscles plus ou moins éloignés. Cet acte se produit toutes les fois qu’un group£ musculaire de n importe quelle région est actionné par la volonté avec toute l’énergie dont il est capable.

Le type de 1 eftort s’observe chez le portefaix qui soulève de terre une lourde charge pour la placer sur ses épaules. Si on étudie l’homme au moment où il se prépare à « faire effort », on le voit d’abord assurer à ses mains une prise solide. Il saisit le fardeau; mais, avant de l’enlever de terre, il s’arrête un très court instant, comme pour

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

4Sb

préparer le mouvement. Et, en ellét, ce temps cl’arrêl est utilisé pour des préliminaires importants. Une profonde inspiration est faite ; l’air est attiré en grande quantité dans les poumons et la glotte se referme aussitôt pour l’empêcher d’en sortir. La poitrine se trouve ainsi gonflée. Les côtes sont écartées et repoussées en haut. Mais au même instant se produit une énergique contraction des muscles abdominaux, qui tend à les attirer en bas. De cette façon, les parois du thorax, repoussées en haut par l’air qui gonfle le poumon, attirées en bas par l’action énergique des muscles expirateurs, se trouvent immobilisées par ces deux forces de direction inverse dont elles subissent simultanément l’action. L’immobilisation des parois thoraciques est, en effet, le but de cette sorte de conflit des forces antagonistes de la respiration. Il faut que les côtes soit momentanément fixées pour présenter un point d’appui solide et résistant à tous les muscles qui s’y attachent, et en particulier aux grandes masses musculaires qui meuvent le bras, la colonne vertébrale et le bassin. C’est seulement quand cette condition a été remplie que ces muscles entrent énergiquement en jeu, et que le fardeau est soulevé. La glotte s’ouvre alors, et une sorte de gémissement caractéristique, dû à l’issue violente de l’air, annonce la fin de l’effort.

Une perturbation profonde se produit dans la respiration et la circulation pendant toute la durée de l’effort. Dans cet acte, en effet, c’est le poumon gonflé d’air qui sert de point d’appui aux côtes pour leur permettre de rester relevées en résistant aux muscles expirateurs qui tendent à les abaisser. On comprend d’abord à quelle épreuve est mis le poumon lui-même. Dans les efforts très violents, il n’est pas rare d’observer chez l’homme, et surtout chez les animaux de trait, la rupture des parois des cellules pulmonaii’es forcées outre mesure par la compression de l’air qui les remplit. Mais le poumon, à la façon d’un tampon élastique, transmet

la pression (|ii’il subit à tous les organes cpii l’avoisinent clans le thorax, aux gros vaisseaux artériels et veineux, à l’aorte, aux veines caves et au cœur lui-même.

11 est du plus haut intérêt, pour nous, d’étudier les consé- ({uences de cette pression, au point de vue des perturbations ([ui en résultent dans l’appareil circulatoire. Nous emprunterons pour cela cpielques tracés sphygmographiques au bel ouvrage de M. Marey.

Pour comprendre le sens des tracés que nous reproduisons ici, il faut se rappeler que la ligne tracée parle sphygmographe et qui est la représentation graphique des mou-

vements du pouls radial, s’inscrit suivant une direction horizontale, et de gauche à droite. Quand la tension de l’artère est constamment uniforme, la direction du tracé demeure uniformément horizontale; mais l’ensemble du tracé tend à se releva' et à devenir oblique de bas en haut cpiand la tension artérielle augmente, tandis que si la tension diminue, il rabaisse q\. devient oblique de haut en bas. Enfin la ligne courbe qui correspond à chaque pulsation a d autant plus d’ampleur que l’ondée sanguine pénètre plus facilement dans l’artère, et tend d'autant plus à se réduire et à s’effacer que le pouls est plus petit, plus « serré », ce qui correspond à la difficulté qu’éprouve le sang à passer dans l’artère fortement tendue.

Ces explications étant données, il suffira de jeter les yeux sur les tracés représentés ci-contre, pour comprendrequelles profondes perturbations vient apporter l’elfort dans l’économie normale des pressions artérielles. La ligure 58

VJO

L’APPLICATION DU TÜAITLMLNT.

ropi'éscnle un Iracé du pouls pcndnnt toute la durée de

vait suivant une ligne horizontale s'élève brusquement dès que l’etlort commence, et qu’en même lemps les pulsations

normale quand l’elTort a cessé. Mais les figures 59 et 60 nous montrent avec plus de détails les phases successives de l’ellort et nous font voir d’une manière plus saisissante les désordres qui surviennent sous l’influence de cet acte dans le fonctionnement des canaux artériels.

« Au moment où l’eflort commence, — dit M. Marey, — la circulation artérielle, qui s’écrivait sur une ligne horizontale ab, s’élève subitementde ê en c (fig. 59). Arrivé à son summum, l’ettort a comprimé l’aorte thoracique et l’aorte abdominale avec toute la force possible. Cette pression extérieure, secondée par l’élasticité aortique, a chassé vers les artères périphériques une certaine quantité de sang, et y a élevé la tension jusqu’au niveau indiqué par le point c. Mais ces artères, en vertu même de l’excès de pression, donnent un débit plus rapide, de sorte que, sous l’accroissement de la circulation périphérique, l'aorte se vide de plus en plus et diminue de volume. En diminuant de volume elle perd de sa tension élastique, de telle sorte que la somme des forces qui poussent le sang vers la périphérie diminue graduellement. Ce maximum de tension c ne se maintient donc pas dans les artères, mais décroît peu a peu, à mesure que décroît la force élasticiue de l’aorte, bien que 1 ellort se maintienne le même, et que la pression de 1 air dans

l’elVort. On voit que la ligne générale du tracé qui s’inscri-

Fig. 5iJ. — Premiûre phase de l’effort (d'après Marey).

deviennent de jilus en plus petites. Ces deux modifications accusent une augmentation considérable de la pression. Le tracé reprend sa direction

MALAÜIES DE L’APDADEIL CIUCULATOIUE.

Fig. 60. — Deuxième pûase de l’effort (d’après Marey).

le poumon garde le même degré, comme on l’a noté par le manomètre. A cette cause de décroissance dans la pression des arlères, il faut ajouter la diminution graduelle du volume des ondées ventriculaires, car le sang veineux est retenu par reUbrtcn dehors des cavités splanchniques. Il s’ensuit une diminution du courant sanguin qui traverse le poumon et revient au cœur gauche. La ligure 59 montre cette décroissance de la tension et fait voir qu’à partir du point c la ligne d’ensemble du tracé va toujours en s’abaissant.

« E.xaminons maintenant la figure 60, où l’cflbrt qui durait depuis un certain temps cesse tout d’un coup.

De a en à l’effort se continue, la tension est élevée dans la radiale par compression de l’aorte. L’effort cesse au point b; aussitôt le sang des artères périphériques où

la tension est forte reflue dans l’aorte qui, vidée d’une par-

tie de son contenu, se trouve, pour ainsi dire, trop large. Ce rellux fait baisser la pression dans les artères périphériques, et par conséquent dans la radiale. A partir de ce moment, le cœur continuant à battre rétablit peu à peu l’état primitif de la tension artérielle, et l’on voit la ligne d’ensemble du tracé, d’abord tombée en c, s’élever peu à peu et reprendre son niveau normal au d. »

On voit quels « à-coups » subit l’appareil circulatoire quand l’elfort se produit; ïion seulement par suite de la poussée violente que supportent les extrémités des vaisseaux, mais aussi parle choc en retour qui se fait sentir aux parois des grosses artères et des cavités du cœur quand l’efibrt cesse et que le sang reflue dans les canaux d’où il avait été chassé. Ces ébranlements, déjà (jangereux quand ils se produisent sur des organes sains, résistants et doués

/Al'PLlCATfON DU TUAITEMENT.

MALADIES DE L’APPAUEIL CIRCULATOIIIE.

de toute leur souplesse, peuventètre cause d’accidents formidables dans un appareil endommage par des troubles do nutrition tels que la dégénérescence athéromateuse ou scléreuse, qui font perdre aux parois artérielles leur élasticité, ou dans les troubles de nutrition des parois cardiaques, (jLiand la résistante du myocarde est considérablement diminuée.

La violente poussée subie par les capillaires pendant l’effort peut produire, ainsi qu’on en a de fréquents exemples, des apoplexies pulmonaires ou cérébrales. En outre, la compression et la distension de tout l’appareil circulatoire, puis l’ébranlement qui résulte du reflux brusque du sang dans les gros vaisseaux, toutes ces violences agissent mécaniquement pour produire la fatigue subite des forces qui mettent le sang en mouvement. Aussi observe-t'on souvent à la suite d efforts répétés une sorte de parésie du myocarde, qui met le cœur en détresse et produit tous les symptômes de la circulation insuffisante ou de Vasystohe ^ et explique d’autre part la fréquence des syncopes à la suite de l’effort. Chez d’autres sujets les perturbations produites par l’effort se traduisent par des troubles dans lé rythme circulatoire, par de Yaryhtmie qI des palpitations.

Inutile d’insister encore pour montrer combien de pareils résultats pourraient justifier les appréhensions de ceux qui redoutent l’exercice pour les cardiaques. Ce qu’il est nécessaire de dire et de répéter, c’est qu’on peut aisément donner de 1 exercice au malade sans provoquer le phénomène de 1 effort. Mais il faut pour cela connaître exactement les conditions dans lesquelles le travail des muscles provoque ce dangereux phénomène.

Ce serait une erreur de considérer l’effort comme la conséquence exclusive des grands déploiements de force. L’effort peut se produire à l’occasion d’un faible travail. Chaque fois qu’on veut actionner avec toute l’énergie pos-

L'Al'PJ.lCA'l'lON DU THAITEMIÙA’T.

sible un groui)C musculaire aussi limité soit-il, on voit le mouvement ellcctué s’aecompagner des perturbations de la respiration et de la circulation sanguine qui caractérisent

l’elfort.

Observons un homme qui presse fortement dans sa main une noix pour la casser. Si les doigts sont très vigoureux et la noix peu résistante, la contraction musculaire reste localisée dans l’avant-bras et rien n’est dérangé dans le fonctionnement normal des organes. La physionomie reste calme et la respiration n’est pas arrêtée : la noix est brisée « sans effort «. Mais si la coque résiste, et que l’homme fasse appel à toute sa force, on verra la contraction musculaire gagner le bras, puis l’épaule, et s’étendre enfin au cou, à la poitrine et à l’abdomen. La respiration se suspend, la face se congestionne, les veines du cou et du front se gonflent et font saillie, et quand la noix est enfin brisée, une sorte de gémissement se produit, semblable à celui du portefaix qui a soulevé de terre un fardeau. Le tableau de l’eftort est complet.

On peut être, au premier abord, surpris qu’un acte dans lequel les fléchisseurs des doigts sont, en somme, les seuls muscles directement intéressés, puisse nécessiter l’entrée

en contraction de muscles très éloignés, et on ne comprend pas du premier coup que, pour fermer la main avec toute l’énergie possible, il faille contracter les muscles abdominaux. C’est que, d’une part, un muscle ne peut donner toute sa force si une de ses extrémités ne prend pas son attache sur un point absolument fixe, et que, d’autre part, le corps est formé d’une multitude de pièces osseuses indépendantes et mobiles qui ne peuvent devenir fixes que par la contraction énergique des muscles qui les unissent entre elles. De là la solidarité de toutes les régions du corps dans les mouvements très énergiques, et la production des sjner

giesdans les régions éloignées. Il faut, si on veut faiic agir

les muscles de l’avant-bras avec toute l’énergie pQssible,que le bras soit immobilisé sur l’épaule ; mais l’épaule à son tour doit être immobilisée sur le thorax, et le thorax lui-même sur le bassin. Or ce résultat ne peut être obtenu sans qu’une grande masse d’air soit retenue dans le poumon; car le poumon gonflé d’air et maintenu en état de distension forcée est le seul point d’appui fixe que puissent trouver les pièces osseuses si mobiles qui composent le thorax et sur lesquelles tous les grands muscles de l’abdomen et du dos viennent exercer leur énergique traction.

C’est ainsi que, par un enchaînement de contractions musculaires successives, des mouvements localisés dans l’extrémité des membres peuvent provoquer la synergie des muscles abdominaux, l’abaissement forcé des cotes, et la compression du poumon, du cœur et des gros vaisseaux, en un mot, toutes les conséquences de V effort. Ce phénomène si complexe de l’effort résulte donc, en résumé, de l’impossibilité de donner une fixité absolue aune pièce osseuse quelconque sans immobiliser du même coup tous les os qui composent le tronc, et de la nécessité de ne faire qu’un seul tout rigide et résistant du système articulé représenté par les os si nombreux et si mobiles qui forment le cou, le thorax et le bassin.

Nous avons dit que V effort se produit toutes les fois qu’un groupe de muscles est obligé de faire appel à toute l’énergie dont il dispose. On comprend, par l’énoncé même de cette condition déterminante de l’effort, que cet acte aura d autant plus de tendance à se produire que les muscles seront plus affaiblis. En effet les conditions de l’elfort se trou-| vent réalisées non pas précisément quand la dépense de force représentée par un mouvement est très considérable, mais quand elle est en disproportion avec la capacité fonctionnelle des muscles qui doivent la subir. De là la fréquence de 1 eflort chez les malades, les convalescents et tous les

L’APPLICATION DU THAITEMLNT.

sujets débilités. Pour eux l'acte le plus simple de la vie usuelle devient un travail « de force » et provoque des synergies qui ne se produiraient pas chez un homme vigoureux.

Certains mouvements provoquent plus facilement que d’autres la synergie d’effort, même quand on les exécute avec une certaine modération. Le travail des bras, par exemple, est plus sujet à provoquer l’effort que celui des jambes. L’observation démontre la réalité de ce fait et, du reste, la physiologie l’explique aisément. En effet, l’effort résultant, comme nous venons de le dire, de la nécessité de donner un point d’attache fixe aux muscles agissants, il se trouve que les muscles des cuisses, insérés aux os résistants et fortement soudés entre eux qui composent le bassin, peuvent y prendre un point d’appui suffisamment stable pour qu’il soit inutile, dans la plupart des cas, d’en assurer la fixité en immobilisant la colonne vertébrale et le thorax.

11 en est tout autrement des muscles des bras, dont la plupart s’attachent à la clavicule, à l’omoplate et aux côtes, toutes pièces essentiellement mobiles et qu’il est nécessaire de fixer au préalable si l’on veut déplacer l’humérus avec une certaine énergie.

Il est une condition très efficace pour réduire au minimum l’intervention de l’efiort dans le travail musculaire, c’est l’éducation des mouvements. L’observation montre que des synergies inutiles de toute espèce se produisent avec exagération chez l’homme qui pratique un exercice auquel il n’est pas habitué. On « se raidit » toujours la première fois qu’on rame, qu’on danse, qu’on monte à cheval ou en bicyclette, eton raidit surtout les muscles expiraleurs; de telle façon que les mouvements les plus simples, qui pourraient s’exécuter avec une dépense de force insignifiante, mettent le novice en état d’ell'ort constant; d’où l’es-

soufflement si rapide produit par les exercices qu’on ne sait pas faire. Il faudra donc mettre les cardiaques en garde contre le danger des exercices nouveaux et leur en faire faire très lentement l’apprentissage.

La maladresse dans l’exécution des mouvements est cause que la synergie d’effort intervient à tout propos là où elle est inutile. Et ce n’est pas seulement dans les exercices du sport ou de la gymnastique méthodique, c’est encore dans les actes les plus usuels de la vie que l’éducation physique peut mettre le sujet à l’abri d’une cause grave d’usure du cœur et des vaisseaux, en lui donnant l’aptitude d’exécuter ses mouvements avec la plus grande économie de force possible, c’est-à-dire avec le minimum d’effort.

L’effort doit donc être soigneusement éliminé de l’exercice, chez tout sujet atteint de troubles de la circulation du sang. Mais cela ne veut pas dire qu’on ne puisse pas demander à ces malades d’assez fortes doses de travail musculaire. « Effort » et « travail » ne sont pas synonymes, malgré la défectuosité de la langue physiologique qui tend à faire entre ces deux expressions une confusion regrettable, car on emploie souvent la locution « effort musculaire » pour représenter simplement l’entrée en travail du muscle.

La même confusion s’est produite dans la langue médicale, et l’on appelle à tort « dyspnée d’effort » l’essoufflement qui se produit à propos d’actes musculaires où l’effort ne joue aucun rôle, au lieu de dire dyspnée « de travail ». Le mécanisme de la dyspnée, comme nous le verrons, n’est pas le même dans les deux cas.

On ne saurait trop attirer l’attention sur ce phénomène de V effort, ni trop insister sur le mécanisme suivant lequel il trouble si profondément l’appareil circulatoire. Les effets nuisibles en sont dus à la violente compression des gros vaisseaux tlioraciques, qui est démontrée par les IraccB spbygmograpbiques. Or il faut savoir que bien des actes

Lagrange. — Méd. par l'exerc. 3»

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

usuels qu’on ne songe pas à interdire aux malades cardiaques, parce qu’ils font partie des habitudes de la vie, même la moins active, exercent sur les gros vaisseaux une compression analogue à celle qu’y détermine l’ellort.

Tous les mouvements de flexion du buste nécessitent la mise en jeu des muscles abdominaux, qui sont fléchisseurs du tronc et ont pour conséquence la compression des viscères, des intestins, du foie, de l’estomac. Les masses viscérales transmettent à leur tour aux vaisseaux thoraciques cette compression qui peut, si elle est exagérée, reproduire toutes les phases de l’effort. C’est pourquoi l’on voit parfois des troubles très violents de la circulation succéder à des mouvements qui nécessitent une dépense insignifiante de force, mais qui ne peuvent se produire sans occasionner la compression des gros vaisseaux,: l’acte par exemple de se chausser, ou bien même, étant au lit, de passer sans précaution de la position couchée à la position assise. Mieux vaudrait souvent, pour le malade atteint d’une affection grave du cœur, la fatigue d’une marche même assez longue, mais à allure très lente, que les brusques à-coups déterminés dans l’appareil circulatoire par ces mouvements où le travail musculaire se réduit à une si faible proportion.

Il faut signaler, à côté de l’effort, une autre phase de l’exercice musculaire qui s’en rapproche, quoiqu’elle offre beaucoup moins de danger, c’est la contraction 'permanente des muscles.

11 arrive souvent dans les diverses formes de l’exercice musculaire, que le muscle est mis en action sans produire; du mouvement; soit qu’une force extérieure vienne lutter contre celle du muscle, comme il arrive quand on soutient un fardeau pour l’empêcher d’obéir à la pesanteur, soit que la! contraction d’un groupe de muscles mis enjeu soit paralysée dans son effet, par l’intervention d’un groupe anlagoffiste, comme il arrive quand on actionne avec une force

égale les (léobisseiirs elles extenseurs. L’immobilisation du muscle en état de contraction produit sur la circu-

lation du sang des effets qui offrent une certaine analogie avec ceux de l’effort. En effet, si la contraction et le relâchement alternatifs des fibres musculaires favorisent la

circulation du sang, leur contraction permanente lui fait obstacle.

Si on applique sur soi-même à l’artère radicale un spbygmographe, et qu’on contracte énergiquement les muscles des jambes et des cuisses, de façon à les maintenir en étal de rigidité permanente. on voit le tracé du pouls se relever

J'ig. 63.— Eflets de la conti'actiou pennaneuto des muscles (d'après Marey).

et accuser une tension plus forte de l’artère. Cette augmentation de pression est due à l’obstacle opposé au sang, dans les artérioles, par les fibres musculaires voisines qui les compriment et oblitèrent leur calibre. Le tracé 63, emprunté à l’ouvrage de M. Marey (1), montre d’une manière évidente cette augmentation de pression.

On peut en déduire ce précepte formel, que chez tous les malades à qui l’augmentation de la pression artérielle peut nuire, il faudra éviter tous les actes musculaires qui tendent à prolonger la durée de la contraction musculaire, et leur préférer ceux dans lesquels le muscle est soumis à des alternatives régulières de contraction et de relâchement.

Mais, môme dégagé de l’effort et de la contraction permanente qui en est un diminutif, le travail musculaire n’en reste pas moins, par lui-même, un agent thérapeutique d’un maniement très délicat, quand on l’applique aux mala-

sang.

(Ij Marey, La circulation du

500 L’APPLICATION DU TUAlïEMENï.

(lies de cœur el des vaisseaux. Pour compléter l’énumération des dangers auxquels l’exercice appliqué sans méthode exposerait le malade, il nous reste à étudier les conditions dans lesquelles se produisent deux formes de la fatigue capables d’aggraver les troubles de la circulation chez les cardiaques, et même parfois de les provoquer chez l’homme sain : 1“ le surmenage du cœur et 2“ l’essoufflement du poumon.

La fatigue du cœur dans l’exercice.

Pour comprendre l’effet de l’exercice sur le cœur, et pour savoir discerner les ressources thérapeutiques qu’on en peut tirer des dangers auxquels son emploi inconsidéré peut exposer les malades, il est nécessaire de revenir au phénomène fondamental que Chauveau et Marey ont mis en lumière, savoir : l’accroissement de la vitesse du sang dans un muscle en exercice et l’accélération concomitante de la circulation dans toutes les régions du corps, même dans celles qui ne prennent pas part au travail. Les données les plus récentes de la physiologie permettent de tirer de ces faits des déductions très importantes pour notre

sujet.

Quand un muscle se contracte, il a besoin de recevoir beaucoup plus de sang qu’à l’état de repos. C’est là la condition physiologique sine qiia non de son travail. Un afflux du sang se produit donc vers le muscle aussitôt qu’il commence à fonctionner. 11 semble, au premier abord, que ce surcroit considérable d’afHux sanguin suppose une augmentation corrélative de la poussée du cœur; mais l’afflux du sang au muscle est dû moins à l’augmentation de la force qui le fait cheminer dans l’artère, qu’à la diminution des résistances qui ralentissaient son cours. L’impulsion du cœur restant la même, le débit des artères augmente par le fait de la dila-

talion de leurs branches terminales, dont les parois se relâchent et permettent au liquide d’y circuler avec plus de facilité. — C’est ainsi qu’un train dont l’allure est ralentie par la pression des freins, accélère sa marche dès que les freins se desserrent et sans qu’il soit besoin de forcer la vapeur. ~ Dans les artères du muscle en travail, le manomètre accuse même une diminution de la pression sanguine. Il ne serait point besoin d’invoquer une augmentation du travail du cœur pour expliquer l’activité plus grande de la circulation des muscles, si l’accélération du sang se limitait au muscle en travail. Mais il arrive bientôt, quand les contractions se répètent avec persistance, même dans un muscle isolé, que tout le système vasculaire finit par participer à l’accroissement de la circulation (1).

A mesure que la pression diminue dans les artères par 1 effet de la contraction du muscle, les mouvements du cœui augmentent de nombre. Ce fait, ainsi que l’a montré Marey, se rattache à une loi physiologique constante ; en toute circonstance le cœur semble compenser par un travail de vitesse, la diminution de son effort de pression. C’est ainsi que, dans l’état fébrile, l’accélération du pouls coïncide avec la diminution de la tension artérielle.

Au total, il n’y aura pas augmentation de la dépense de force subie par le muscle cardiaque malgré l’activité plus grande du cours du sang, à condition que le nombre des pulsations ne dépasse pas un certain chiffre; mais cette restriction est de la plus grande importance.

En effet, il arrive bien vite un moment, au cours d’un exercice musculaire violent, où la diminution de la tension artérielle ne représente plus une économie de force suffisante pour compenser le travail supplémentaire de vitesse

(I) Voirchap. I, p. 23, l’expérience de MM Chauveau i

circu lafon s’accélère jusque dans les artères du pierchezl 7' sous 1 influence du travail des muscles de la mâchoire! ’

502 L’APPLICAIIÜN DU TDAITEMUNT.

(lu’exécutc le cœur. Cela ressort des cliiUres relevés dans l’expcrience de Chauveau et Marey. — On adapte un nrianomètre àla carotide d’un cheval, et on note le niveau de la colonne qui indique une pression moyenne de 108 millimètres. On fait courir l’animal pendant une dizaine de minutes, et on lui réapplique l’appareil au moment où on le ramène avec un pouls d’une force et d’une fréquence extrêmes. On constate alors que la tension artérielle a baissé : elle n’est plus que de 102 millimètres.

Ainsi, malgré l’apparence, les violentes pulsations produites par l’exercice de la course ne dépendent pas d’une poussée plus énergique du cœur, mais d’une diminution de la résistance qu’il doit vaincre, puisque, à chaque systole, il ne soulève qu’un poids inférieur à celui qu’il soulevait avant l’exercice. Mais, il ne faudrait pas s’y tromper, si chaque poussée du cœur représente un effort moindre, le total du travail effectué par le muscle cardiaque est considérablement augmenté par le fait de l’augmentation du nombre de ces poussées. Le nombre des systoles est souvent doublé dans les exercices violents comme la course; il est augmenté au moins de moitié, soit de 50 p. 100, dans la plupart des exercices gymnastiques, tandis que la pression n’est diminuée que de 6 millimètres pour 108, c’est-à-dire de moins de 6 p. 100.

Si l’on s’en rapporte à ces chiffres, on voit donc que pour obtenir une accélération de la circulation capillaire sans augmenter le travail du cœur, il ne faut pas dépasser de plus de quatre à cinq pulsations par minute le nombre normal des battements du pouls. Au delà de ce chiffre, le travail réel du cœur sera toujours augmenté. U pourra même aller jusqu’à la fatigue la plus extrême au cours des exercices très violents, ainsi qu’on s’en rendra compte aisément en étudiant les tracés sphygmographiques Gl etC2.

Deux vérités utiles à connaitreen pratique sc dégagent de

l’étude ci-dessus. D’uue part, on peut augmenter le travail du cœur, et par conséquent, donner de V f- exercice » au myocarde sans avoir à craindre d’augmenter la tension artérielle et d’exposer les vaisseaux sanguins à des pressions dangereuses; car la tension artérielle, au cours de l’exercice, augmente seulement par Veffort, et non par le travail des muscles. D’autre part, on peut, si l’indication thérapeutique est telle, augmenter la vitesse du sang dans les vaisseaux capillaires à l’aide de l’exercice actif, sans augmenter le travail du cœur. II suffît pour cela de rendre l’exercice assez modéré pour qu’il n’augmente pas dans des proportions notables le nombre des pulsations du cœur. C’est le résultat qu’on obtient, nous le verrons, avec tous les exercices qui localisent et fractionnent le travail, et en particulier par la gymnastique suédoise.

Telle est la dégradation progressive qu’on peut obtenir dans les effets de l’exercice musculaire actif; et l’on ne comprendrait plus quelle objection pourrait être faite à l’emploi de cette médication dans le traitement des affections cardiaques, si on la suppose réduite à ce point d'atténuation où le cours du sang est activé dans les vaisseaux, sans que le cœur puisse ressentir la moindre fatigue, et sans que les artères aient à subir la moindre secousse, la moindre augmentation de pression.

L’atténuation des effets redoutés pourra être plus sûre encore, si on se borne à l’emploi des mouvements passifs et du massage ; à la condition toutefois d’en doser l’emploi avec la même prudence que celui des mouvements volontaires, car nous savons que l’exercice communiqué, quelle qu’en soit la forme, peut produire, s’il devient trop intense, les mêmes perturbations de l’appareil circulatoire que l’exercice actif.

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

L’essoufflement dans Texercice musculaire.

L essoufflement que produit dans certaines circonstances l’exercice musculaire, a pour point de départ, ainsi que nous l’avons longuement exposé dans la Physiologie des exercices du corps^ le malaise déterminé dans l’organisme par l’accumulation des produits gazeux de désassimilation qui se forment dans le sang sous l’influence du travail des muscles, et qui doivent s’éliminer par le poumon. Ces produits, qui consistent dans l’acide carbonique, la vapeur d’eau, et aussi les ptomaines découvertes par Brown-Séquard et d’Arsonval, exercent sur le bulbe rachidien une action réflexe spéciale qui stimule la fonction respiratoire et la rend plus active. Le but de ce surcroît d’activité est de hâter l’élimination de ces produits de désassimilation dont raccumulation en excès dans le sang cause une sorte d’intoxication passagère, et d introduire du meme coup un surc:’OÎt d’oxygène en remplacement de celui qui a été dépensé par le travail des muscles.

Cette excitation des centres respiratoires, si elle reste à un degré modéré, représente un des plus utiles résultats de l’exercice. Elle crée, au contraire, un danger pour l’organisme, quand elle s’exagère au point de dépasser la capacité fonctionnelle de l’appareil respiratoire. Or, c’est ce qui arrive quand les muscles produisent, en un temps plus d’acide carbonique et d’autres déchets de combustion que le poumon n’en peut éliminer dans le même temps. 11 survient alors, sous l’influence d’une sorte d’intoxication du sang par ces produits accumulés, un malaise général, une angoisse de tout l’organisme, caractérisée par un besoin de respirer qui ne peut recevoir satisfaction complète, et qui se traduit, comme symptôme extérieur, par l’accélération excessive de la respiration, la brièveté des mouvements respiratoires, et le dérèglement de leur rythme.

Nous reviendrons plus loin, en signalant les dangers de l’essoufflement dans les affections du cœur, sur les caractères de la respiration essoufflée. Il importe, pour le moment, de bien préciser les conditions dans lesquelles se manifeste cette forme de la fatigue. Nous avons dit qu’elle est subordonnée au rapport qui existe entre la quantité de travail eflectué par les muscles en un temps donné et la quantité d’acide carbonique que peut éliminer le poumon dans le même temps. A l’état sain, et chez les hommes doués du meilleur appareil respiratoire, l’essoufflement se produirait rapidement, si les muscles travaillaient dans leur ensemble avec toute l’énergie dont ils sont capables. C’est que les masses musculaires du corps, prises dans leur ensemble et mises en action avec toute l’énergie possible, sont capables de produire beaucoup plus de déchets gazeux que le poumon n’en peut éliminer. Il n’est même pas besoin que tous les muscles du corps agissent à la fois ; il suffit que des masses musculaires très puissantes comme celles des membres inférieurs et du bassin entrent en jeu avec toute l’énergie possible, pour qu’on voie l’essoufflement se produire en quelques instants. On sait, par exemple, combien doivent être courtes les courses dites « de vélocité », dans lesquelles le coureur déploie dès le départ sans ménagement toute la force de ses jambes. Il est d usage de ne pas prolonger ces courses au delà de cent mètres, non à cause de la fatigue des jambes, mais à cause de l’essoufflement qui viendrait arrêter le coureur si l’exercice se prolongeait davantage.

Les conditions physiologiques de l’essoufflement peuvent se résumer dans cette formule : — Au cours d'un exercice muscidaire, la promptitude de V essoufflement est en raison directe de la somme de travail musculaire effectué en un temps donné. Mais, outre les conditions d’essoufflement qui dérivent de l’exercice, d’autres sont inhérentes au sujet luimême. Il est des sujets qui s’essoufflent promptement avec

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

une faible dose de travail. Ce sont ceux dont la capacité fonctionnelle du poumon est diminuée, soit par une conformation défectueuse, soit par le défaut d’entraînement, soit par une maladie. — Or, parmi les maladies qui peuvent faire varier la capacité respiratoire, il n’en est pas qui la diminue au même degré que les affections du cœur et des vaisseaux sanguins.

Il existe entre les fonctions du cœur et celles du poumon une étroite solidarité en vertu de laquelle les troubles de l’appareil respiratoire et ceux de l’appareil de la circulation retentissent les uns sur les autres, pour s’aggraver réciproquement. C’est notamment ce qu’on observe dans l’exercice, quand l’exagération du travail des muscles tend à produire l’essoufflement. La fatigue du cœur devient un facteur d’essoufflement, • et réciproquement la respiration essoufflée devient une cause de fatigue pour le cœur. Si, au cours de l’exercice, le cœur se fatigue et faiblit, il pousse moins énergiquement le sang à travers les capillaires pulmonaires. La circulation tend à se ralentir dans le poumon ; il y a stase ou congestion passive. De là rétrécissement du champ respiratoire, le sang, qui engorge les vaisseaux, obstruant les alvéoles pulmonaires et occupant une partie de la place réservée à l’air inspiré. La capacité respiratoire du sujet se trouve aussitôt diminuée, et l’essoufflement tend à se produire. Mais l’essoufflement, d'autre part, tend à aggraver la congestion pulmonaire passive en déréglant les mouvements respiratoires, en les rendant plus courts et plus précipités. L’homme essoufflé ne peut plus faire ces respirations profondes qui agissent sur le contenu des vaisseaux pulmonaires à la manière du coup de piston d’une pompe aspirante pour donner au sang un cours plus rapide. La circulation du sang est privée, par le fait du dérèglement et de 1 incohérence des mouvements respiratoires, du secours de 1 aspiration thoracique^ qui est réduite à son minimum. Le sang tend

à s’allarder dans les capillaires du poumon ; il y a imminence de congestion passive.

La fatigue du cœur et l’essoufflement, pendant l’exercice, sont donc deux phénomènes solidaires l’un de l’autre, quoique distincts. Tous les deux se rattachent à la même cause, l’exagération du travail des muscles ; — non pas l’exagération de la durée du travail, mais l’exagération de son intensité. — Ces deux causes si graves des troubles de la circulation sanguine doivent toujours être redoutées, et on les évitera l’une et Tautre par une précaution qui domine toute la thérapeutique des maladies du cœur par l’exercice : celle d’éviter aux malades atteints de troubles circulatoires les doses massives de travail. Pour éviter de faire produire aux muscles beaucoup de travail en un temps trop court, il faudra éviter tous les exercices de force qui « condensent » trop de travail dans chaque mouvement, et les exercices de vitesse qui « accumulent » trop promptement les doses successives de travail en multipliant les mouvements musculaires.

C’est en fractionnant le travail des muscles, c’est-à-dire en le divisant en doses faibles et suffisamment espacées, qu’on arrivera à résoudre ce double problème : activer la circulation du sang sans fatiguer le cœur ; activer la respiration sans essouffler le poumon.

Nous exposerons tout à l’heure les procédés thérapeutiques qui permettent d’obtenir ces résultats.