CHAPITRE XII

Mécanisme des troubles circulatoires dans les maladies du cœur et des vaisseaux. — Bases de la médication de l’exercice dans les troubles de la circulation sanguine. — La « compensation » des troubles circulatoires par 1’ « entraînement » du cœur. — Modification des circulations locales par l’exercice « fractionné ». — Modifications générales de la nutrition par l’entraînement. — Résumé des indications de l’exercice dans les troubles circulatoires. — Les contreindications de l’exercice.

Les développements physiologiques dans lesquels nous venons d’entrer étaient nécessaires pour exposer une question aussi controversée en France, que celle du traitement des troubles de la circulation sanguine par l’exercice musculaire.

Après avoir exposé les effets utiles et aussi les conséquences fâcheuses que peut avoir le moyen thérapeutique que nous étudions, il nous faut présenter un tableau sommaire des accidents pathologiques contre lesquels il est dirigé, et montrer dans quelles conditions ces accidents peuvent s’atténuer ou s’aggraver.

Nous chercherons ensuite à quel moment, sous quelle forme et à quelle dose les effets ci-dessus exposés de l’exercice actif et passif peuvent être utilisés pour combattre les troubles circulatoires; et nous aurons ainsi fait l’étude des indicatiom de l'exercice. Nous ferons ensuite celle de ses contre-indications, en exposant dans quelle mesure l’exercice pourrait aggraver les troubles circulatoires, et dans quelles conditions il serait dangereux d’y avoir recours.

MALADIES DE L’APPAIIEIL GIUCULATOIUE (SUITE). 509

Nous serons alors arrivés à la conclusion praüque de celte élude et nous pourrons, dans le cliapilre qui suivra, aborder l’application du traitement.

Mécanisme des troubles circulatoires dans les affections du cœur et des vaisseaux.

Pour faire comprendre la raison d’être du traitement par l’exercice, et la manière de l’appliquer dans les affections du cœur et des vaisseaux, il n’est pas nécessaire d’exposer l’histoire de toutes les maladies qui peuvent troubler le fonctionnement de l’appareil circulatoire. Il nous suffira de rechercher le processus général suivant lequel s’établissent les troubles de la circulation sanguine.

Ces troubles sont le plus fréquemment l’aboutissant des maladies du cœur, ainsi qu’on pouvait le prévoir, étant donné le rôle de cet organe, qui est chargé de fournir au sang l’impulsion initiale en vertu de laquelle il est porté jusque dans les parties les plus reculées des canaux sanguins. Mais ils peuvent tenir à d’autres causes. La régularité du cours du sang est subordonnée à l’équilibre de deux forces inverses : l’impulsion que reçoit le liquide au sortir du cœur et les résistanr 's qu'il rencontre sur son trajet. 11 peut se faire que l’équilibre soit rompu par insuffisance de la poussée du cœur, les résistances restant normales; par exemple, en cas de dégénérescence ou simplement d’affaiblissement des fibres musculaires du cœur. Il peut arriver aussi — et c’est le cas le plus fréquent, — que, la force du cœur restant normale, les résistances que rencontre le sang se trouvent augmentées par des obstacles placés sur diverses parties de son trajet, soit dans la traversée du cœur lui-même (lésions des orifices auriculo-ventriculaires), soit à l’issue du cœur aux points où les gros canaux s’abouchent dans les cavités cardiaques (lésions des orifices cardio-vas-

olO

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

Ciliaires), soit cnfm sur des parties éloignées de l’appareil circulatoire. Dans ce dernier cas , l’obstacle peut dépendre des vaisseaux eux-mêmes altérés dans leur structure anatomique et troublés dans leur fonctionnement normal (artério-sclérose et dégénérescences diverses) ; il peut tenir aussi aux compressions que subissent ces vaisseaux, d’ailleurs restés sains, dans un organe malade (maladies du foie, du poumon et du rein, déformations graves du thorax, etc.).

On voit déjà combien sont multiples et variées les conditions qui peuvent faire naître des troubles généraux de la circulation sanguine.

Il faut ajouter qu’une fois établies, ces conditions ne sont pas définitives et peuvent se modifier soit dans un sens qui aggrave les troubles circulatoires, et les rend permanents et de plus en plus menaçants, soit, au contraire, dans un sens qui les atténue et peut même en supprimer toute manifestation.

De là, la variabilité du pronostic, et la ditférence des résultats qu’on peut attendre du traitement suivant les cas. Si, par exemple, l’obstacle au cours du sang réside dans une lésion artérielle à processus fatalement progressif, comme l’artério-sclérose, les troubles circulatoires ne pourront qu’augmenter, quoi qu’on fasse, et l’exercice, comme tous les autres moyens de traitement, n’aura qu’un résultat palliatif à portée plus ou moins longue. Mais il n’en sera plus de même si la lésion, une fois établie, n’a aucune tendance ni à s’aggraver spontanément ni à se reproduire par une nouvelle poussée de la maladie qui l’a produite, ainsi que cela s’observe dans certaines endocardites rhumatismales localisées aux valvules du cœur et des gros vaisseaux.

Ces lésions persistent, on le sait, toute la vie, et ne rétrocèdent pas, et pourtant on voit souvent les accidents qu’elles ont [iroduits s’amender peu à peu, soit sous l'influence d’un traitement rationnel, soit même spontanément et par fin-

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE (SUITE). 51i

fluence « métiicalrice » de la nalure. 11 n’est pas rare, par exemple, de rencontrer des vieillards qui portent depuis leur jeunesse tous les signes objectifs d’une lésion matérielle du cœur sans présenter aucun trouble appréciable de la circulation.

C’est qu’en pareil cas, il se produit une augmentation de volume et de force du cœur, qui fait équilibre à l’obstacle organique. En effet, si le rétrécissement permanent d’un orifice nécessite du cœur un effort beaucoup plus considérable pour faire cheminer l’ondée sanguine avec sa vitesse normale, les parois du cœur, en revanche, acquièrent, en vertu même de l’effort constant qui leur est imposé, une force suffisante pour accomplir sans peine ce surcroît de travail. — C’est ce qu’on exprime en disant que la lésion cardiaque est compensée par l’hypertrophie du myocarde.

Tel est le mécanisme en vertu duquel les troubles cardiaques peuvent disparaître spontanément malgré la persistance des lésions qui leur avaient donné naissance.

Dans d’autres cas on voit la régularité de la circulation se rétablir par un processus inverse. La force du cœur n’augmentant pas, le cours du sang pourra reprendre sa régularité normale si les obstacles qui l’entravaient viennent à disparaître, comme il arrive dans la diminution de l’obésité, la suppression des obstructions inflammatoires, des épanchements, des hydropisies.

On peut donc déjà, en se basant sur les procédés de guérison naturelle, retenir qu’il y aura, suivant les cas, deux manières d agir pour combattre les troubles de l’appareil, circulatoire, et pour rendre au liquide sanguin la régularité de son cours ; 1 une visant à accroître l’énergie de l’impulsion cardiaque en augmentant la force du cœur; l’autre cherchant à diminuer la résistance que le cœur doit vaincre dans son travail, en faisant disparaître les obstacles qui enrayent la circulation du sang. Et nous verrons, en cfiét.

bl2 L APPLICATION DU TRAITEMENT.

que ces deux manières de procéder correspondent à deux mélliodes distinctes de traitement : la méthode d’IÆrtel et la méthode suédoise.

Le plus souvent, il faut l’avouer, la guérison des troubles circulatoires n’est que temporaire, et l’équilibre qu’on rétablit entre la force impulsive du cœur et la résistance qu’il rencontre n’est qu’un équilibre instable, à chaque instant compromis par mille incidents pathologiques.

Sans parler des récidives de l’affection d’où les lésions procèdent, ou de la marche progressive de la maladie à laquelle se rattachent les troubles de circulation, les maladies survenues dans divers organes plus ou moins éloignés, mais solidaires de l’appareil circulatoire, peuvent être cause du retour et de l’aggravation des accidents- C’est ainsi que tous les obstacles accidentellement créés à la circulation du sang par les affections intercurrentes du poumon et du foie, les épanchements liquides, les tumeurs, la grossesse, etc., peuvent venir détruire l’équilibre des forces qui président à la circulation, en faisant prédominer les résistances qui enrayent le cours du sang.

Le cœur redevient alors insuffisant à accomplir sa tâche, et les troubles de circulation reparaissent plus ou moins graves.

On a donné le nom &'eusystolie à la manière dont le cœur fonctionne chez les malades atteints d’affections de l’appareil circulatoire, quand les obstacles au cours du sang sont bien « compensés ». A ce moment la circulation est aussi parfaite que dans un appareil normal et sain.

On dit que le cœur est en état &’hypostjstolie (1) quand il commence à se trouver au-dessous de sa tâche et que la circulation tend à se faire d’une manière imparfaite, sans qu’il en résulte encore de troubles trop graves du cours du sang.

(1) Hucharcl^ Maladies du cœur et des vaisseaux. .

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE (SUITE). Îil3

Enfin le cœur est dit en asystolie quand son myocarde délaillant se trouve manifestement impuissant à parfaire sa tâche. A ce moment, de graves accidents vont se produire. C’est la période de la dypsnée intense, de la suffocation, des œdèmes et des suffusions séreuses.

Quelles que soient les lésions anatomiques de l’appareil circulatoire, Vasystolie est toujours l’aboutissant à redouter, et tous les traitements employés contre les troubles de l’appareil circulatoire ont pour but de prévenir l’état d’asystolie ou d’en retarder l’échéance, car cet état implique un danger imminent, et sa durée n’e.stpas compatible avec la vie.

Il peut arriver, dans les affections du cœur ou des vaisseaux, que les troubles circulatoires s’aggravent ou récidivent, sans que de nouveaux obstacles se soient produits. Il importe, pour taire comprendre certaines indications de la médication par l’exercice ehez les cardiaques, d’insister sur le mécanisme suivant lequel se produit alors le retour des accidents.

Un cœur qui, pendant un temps donné, suffisait à sa tâche malgré 1 obstacle opposé par une lésion permanente, peut redevenir insuffisant pour deux causes inverses : le surmenage et le défaut d’exercice. — Il est logique de retrouver à propos du muscle cardiaque la même loi qui régit le fonctionnement de tous les autres muscles. On sait que tout muscle s épuise quand il fonctionne avec excès, et se débilite quand il ne fonctionne pas assez.

Le surmenage du cœur peut résulter directement de l’excès de fonctionnement des muscles. Nous avons vu que si le travail très modéré des muscles peut diminuer l’effort du cœur en diminuant la tension artérielle et en augmentant la ..75 « teryo qui fait cheminer le sang veineux, le travail du cœur augmente, malgré la diminution de tension, dès que 1 exercice acquiert un certain degré de violence et produit

Laghanue. — Méd. par l’exerc. o..

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

la fréquence excessive des battements. Ce n’est pas tout; nous avons dit aussi que l’exercice, sans être violent, peut provoquer, en raison de sa forme, soit l’effort thoraco-abdominal^ soit des mouvements qui amènent la compression des gros troncs vasculaires. On comprend que tous ces incidents physiologiques du travail musculaire, dont la répétition fréquente est une fatigue même pour un appareil circulatoire normal, puissent avoir des conséquences tout autrement graves et rapides quand il s’agit d’organes endommagés par une lésion, bien que cette lésion soit compensée. La «compensation», en effet, suppose déjà une dépense continuelle de force supplémentaire, et on ne peut demander à un appareil organique d’augmenter indéfiniment le supplément d’énergie qu’il dépense, sans aboutir au surmenage.

Ainsi le surmenage du cœur pourra se produire et ramener tous les accidents primitifs d’une lésion jusque-là bien compensée, sans qu’aucune maladie intercurrente vienne faire obstacle au cours du sang et par le simple effet d’un exercice musculaire que pourrait supporter sans dommage un sujet indemne de toute lésion. C’est ainsi que chez des cardiaques porteurs d’une affection organique, depuis nombre d’années silencieuse et en quelque sorte oubliée, on a pu voir, à la suite d’un exercice violent tel qu’une marche forcée et surtout une course rapide, éclater brusquement des accidents formidables, le cœur retombant tout à coup en asystolie par surmenage, et redevenant impuissant à « compenser » par une poussée suffisante, les résistances qu’il avait surmontées sans peine pendant des années.

\] insuffisance d'exercice du muscle cardiaque en entraîne la faiblesse et l’atonie, comme il arrive pour tous les autres muscles. De là un danger aussi réel que celui du surmenage, mais aïKiuel on porte beaucoup moins d’attention, parce (lu’il ne se traduit pas par des manifestations aussi bruyantes et n’aboutit jias à des coiiséciuences aussi immédiates. Nous

MALADIES DE L’APPAUEIL CIUCULATOIHE (SUITE). HiH

savons comment le travail des muscles règle celui du cœur, et nous comprenons aisément que l’immobilité absolue du corps et des membres, en supprimant toute action musculaire, réduise le fonctionnement du cœur à son minimum. C’est au défaut d’exercice du cœur et à la débilitation qui en résulte pour le myocarde, qu’il faut attribuer l’essoufflement tacile, les palpitations et l’arythmie qui se produisent au moindre mouvement musculaire chez le convalescent longtemps alité. Il y a, dans ce cas, défaillance du muscle cardiaque, comme il y a défaillance, par exemple, des muscles des jambes qui ne peuvent plus porter le corps; et c’est pourquoi le convalescent, même quand le cœur est parfaitement indemne, présente les mêmes troubles fonctionnels et notamment la même « dyspnée d’effort » que l’homme dont le myocarde atteint d’une lésion dégénérative est impuissant a accomplir sa tâche, et semble toujours en imminence d’asystolie.

L affaiblissement du cœur qui résulte de l’immobilité forcée est naturellement plus accéntué encore chez le cardiaque que chez l’homme indemne de toute maladie du cœur. Les médecins ont souvent l’occasion de remarquer combien chez un cardiaque qui relève d’une longue maladie les manifestations symptomatiques de l’affection du cœur semblent s’etre aggravées, même quand la maladie n’était pas de nature à porter obstacle à la circulation du sang. Si pourtant, en pareil cas, une certaine liberté est laissée au convalescent, on voit peu à peu, à mesure qu’il se remet à agir, s’amender l’essoufflement et la dyspnée d’eflbrt, comme aussi se dissiper les stases sanguines et les œdèmes qui avaient pu se produire dans les premiers jours où il quittait le lit. Mais SI, dans sa préoccupation des troubles circulatoires survenus chez le malade, le médecin, se rappelant les bons ellets du repo.yJans certains cas d’asystolie, voulait alors prolonger le séjour au lit, il ne ferait qu’entraver la guérison

L’AI'PLICATION DU TUAITEMENT.

dénnitive, et reculer le moment de la disparition des accidents.

Bases de la médication par l’exercice dans les affections du cœur et des vaisseaux.

Nous sommes maintenant en possession des notions fondamentales nécessaires à l’institution du traitement des troubles circulatoires par l’exercice. D’une part nous savons comment ces troubles s’établissent, s’amendent ou s’aggravent; nous connaissons d’autre part les ressources qu’olfre l’exercice pour aider à la circulation du sang; nous connaissons enfin les conditions dans lesquelles l’exercice, au lieu d’ètre utile, peut avoir des conséquences dangereuses. — Nous savons en un mot les services que peut attendre le malade de notre médication, et aussi les dangers qu’il peut y rencontrer.

Il va donc nous être facile d'aborder le côté pratique de notre travail, et d’étudier : d’abord les diverses indications auxquelles la médication peut satisfaire chez les cardiaques ; ensuite les contre-indications qui peuvent se présenter dans son emploi.

L’exercice dans le traitement des troubles de la circulation du sang peut satisfaire à deux indications distinctes : 1” il peut être appliqué en vue de prévenir les accidents qu’on redoute; 2“ il peut être employé en vue de combattre ces accidents quand ils se sont déclarés. Nous aurons donc à l’étudier comme agent préventif et comme agent curatif des troubles de la circulation du sang.

L’exercice peut être employé comme moyen préventif, avant <iue les fonctions de circulation ne soient lésées par une maladie (pii menace de les atteindre; par exemple chez un homme atteint d’arthritisme, d’obésité, de rhumatisme.

Ici le traitement n’aurait rien de spécial et serait le même que celui des maladies de la nutrition déjà décrit. Il aurait pour objectif de modifier la nutrition en activant les combustions vitales, dans le but de provoquer la résorption des tissus graisseux chez l’obèse, de parfaire 1 oxydation des tissus vivants chez l’arthritique et chez tous les sujets à nutrition « ralentie » prédisposés à 1 cü'tevio-scleTose .

Mais on peut employer le traitement préventif, même en cas de lésions confirmées de l’appareil circulatoire, pour maintenir la circulation du sang dans cet état de régularité relative appelé eustjstolie, qui n’est pas incompatible , avec une santé presque parfaite, et pour prévenir les accidents de Vhjposystolie et ceux plus redoutables de Vasystolie, dont l’éventualité constitue pour le malade un danger permanent.

Pour beaucoup de médecins, encore aujourd’hui, le meilleur moyen préventif de l’hyposystolie et de l’asystolie est le repos. Selon nous des exercices réguliers, méthodiques et bien dosés constituent la plus sûre garantie contre ces graves manifestations de l’insuffisance du myocarde.

L’exercice peut conserver et même augmenter l’énergie du muscle cardiaque sans risque de le surmener; mais cela à deux conditions déjà formulées : la première, de choisir une forme d’exercice qui n’exige pas l’effort, et la seconde, de doser méthodiquement le travail de façon à ne pas exiger du myocarde une dépense excessive d’énergie ni du poumon une activité fonctionnelle exagérée.

Effets directs de l’exercice sur le cœur. — La « compensation » des troubles circulatoires.

On ne saurait faire aucune objection au principe même du but thérapeutique que se propose la médication préventive par l’entraînement appliquée aux cardiaques, car son

5H8 L’APPLICATION DU TRAITEMENT

intsrvcntioii gsL pour ainsi dire copiée sur les procédés (|ue met en œuvré la nature pour la guérison spontanée de certaines maladies du cœur.

Que le sang rencontre un obstacle sur un point quelconque des vaisseaux dans lesquels il circule, et de graves accidents vont résulter aussitôt de cette gêne de la circulation. Mais l’organisme, comme toujours, va se mettre en défense et lutter contre le danger qui le menace. Le cœur augmentera son etï'ort, pour triompher de la résistance qui lui est opposée. Si l’obstacle, sans être insurmontable, est permanent, l’ellort se reproduira à chaque systole, et le travail du cœur se trouvera notablement augmenté. Mais que verrat-on alors? Ce travail supplémentaire, cet « exercice » des fibres musculaires du cœur, en augmentera graduellement le volume et la force : le cœur va s’hypertrophier et devenir, dès lors, capable de surmonter sans effort la résistance qui le fatiguait au début; le sang, plus vigoureusement poussé, franchira facilement l’obstacle et la circulation reprendra son libre cours.

C’est ainsi que les choses se passent quand il survient, par exemple, un rétrécissement des orifices du cœur, ou une insuffisance de ses valvules. Les accidents, parfois menaçants au début, s’amendent peu à peu à mesure que le cœur s’hypertrophie, et peuvent même complètement disparaître pendant une longue période de temps : l’augmentation des forces du cœur due à son surcroît de travail a fait équilibre à l’obstacle. La lésion existe toujours, mais elle est compensée. Et c’est pourquoi on rencontre si souvent dans la pratique courante des bruits anormaux du cœur en auscultant par hasard des sujets qui ne présentent aucun trouble de la circulation sanguine. La lésion a persisté, mais la fonction s’est rétablie grâce à l’hypertrophie compensatrice.

Tel est l’exemple quenous donne la nature « médicatrice ».

El c’est avec la prétention d’imiter la nature qu’on a imaginé de traiter les cardiaques par des exercices qui provoquent une augmentation du travail du cœur.

Une objection assez spécieuse prétend qu’il est inutile au médecin d’intervenir, puisque la nature elle-même se charge de la médication. L’exercice musculaire, dit-on, n’a pas sa raison d’être pour fortifier le myocarde et produire l'hypertrophie compensatrice, quand la compensation se fait spontanément; et l’on sait que les lésions des orifices et des valvules amènent toujours l’hypertrophie du cœur même chez les malades immobilisés et gardant le lit.

Cette objection méconnaît un grand principe, à savoir que si « la fonction fait l’organe » l’augmentation de force de l’organe est toujours exactement limitée au degré d’accroissement de la fonction. Chez un malade, atteint par exemple de rétrécissement aortique, et tenu dans l’immobilité, le ventricule gauche ayant un obstacle à vaincre augmente son effort, et par conséquent tend à développer son aptitude fonctionnelle jusqu’au point où elle est suffisante pour rétablir la circulation normale chez l’homme immobile, mais jusqu’à ce point seulement. De sorte que si l’homme vient à sortir de son immobilité l’effort demandé au cœur se trouvera dépasser sa capacité tonctionnelle. La lésion se trouvait suffisamment compensée pour l’homme au repos ; mais la compensation est insuffisante pour l’homme en exercice, dont le cœur doit fournir un supplément de travail.

C’est là, du reste, la pierre d’achoppement de tous les systèmes d hygiène qui consistent à réduire au minimum le fonctionnement des organes affaiblis, dans le but de leur éviter les fatigues qui résultent pour eux d’un fonctionnement normal. Si cette pratique s impose dans maintes circonstances, elle ne doit être acceptée que comme «pis aller», et il no faut s’y résoudre qu’à la dernière extrémité, car elle implique une véritable abdication de la faculté vitale la plus précieuse,

^20 L’APPLICATION DU THAITEMENT.

lalacuUé de défense, de réaction, à laquelle l’ôlre vivant doit constamment faire appel dans sa lutte contre le milieu où il vit, et où tant d’induences hostiles menacent son existence.

La compensation d’une lésion cardiaque n’est donc pas suffisante, si elle est réduite strictement à ce degré où la cir- , culation sanguine peut se faire régulièrement quand tout est calme dans l’organisme, mais se trouble aussitôt qu’une circonstance quelconque fait sortir l’homme de son repos.

^ 11 faut, pour qu une lésion soit suffisamment compensée, que le cardiaque puisse impunément se livrer à des mouvements d’une certaine violence, et que son myocarde soit capable de résister sans faiblir à un travail supplémentaire des muscles. Non pas seulement, comprenons-le bien, pour conserver son aptitude à l’exercice musculaire dont il pourrait à la rigueur s’abstenir, mais pour opposer, au besoin, une résistance efficace aux multiples assauts dont la vie sédentaire ne saurait garantir son appareil circulatoire.

On sait, en eftet, combien sont variées les maladies étrangères au cœur qui peuvent retentir sur la circulation sanguine. Combien de fois ne voit-on pas la moindre affection des voies respiratoires, le moindre trouble des fonctions du foie ou de l’appareil digestif, rappeler subitement avec toute leur violence les manifestations d’une lésion cardiaque qu’on croyait suffisamment compensée ! C’est que le cœur avait juste la force nécessaire pour équilibrer la circulation pendant les périodes de calme ; sa capacité fonctionnelle n’avait pas été suffisamment accrue pour lui permettre de lutter contre une difficulté imprévue. Voilà pourquoi une bronchite intercurrente suffit parfois pour ramener toute la série formidable des accidents cardiaques depuis longtemps oubliés, et pour remettre le malade en état d’asystolie.

Qui n’a été frappé de voir combien les lésions cardiaques depuis longtemps silencieuses ont moins de tendance à se réveiller, sous l’influence d’une môme alfection intercurrente,

chez l’homme habitué à une vie de travail ou d’exercice que chez celui qui vit entouré de précautions de toute sorte, ménageant à l’extrême tous ses mouvements? Nous en avons observé récemment un exemple frappant. — Un homme de quatre-vingts ans révolus tombe malade d’une bronchite aiguë qui bientôt gagne les petites bronches, etle tient plus de trente jours alité. Ce malade était porteur d’une insuffisance mitrale d’origine rhumatismale caractérisée par un souffle intense et qui avait été depuis longtemps constatée. L’inquiétude était extrême et on s’attendait à chaque instant à voir faiblir le cœur et éclater des accidents d’asystolie ; mais malgré l’engouement des deux poumons, qui furent pendant quatre semaines le siège de râles généralisés occupant les plus fines ramifications bronchiques, la maladie évolua comme chez un sujet indemne de toute lésion du cœur, et la guérison ne fut entravée par aucune complication cardiaque. C’est que le malade était un vieux chasseur constamment en marche, malgré son âge, et dont la vie s’était passée à poursuivre le gibier sur les collines de la région la plus accidentée du Limousin. A ce régime d’exercice continuel, les fibres musculaires du cœur avaient gagné un état parfait d’entraînement, d’où résultait une compensation tellement complète de la lésion que celle-ci ne faisait plus sentir son influence, même en présence d’une cause habituellement si redoutable de troubles de la circulation.

Il est beaucoup d’affections organiques qui tendent à débiliter le myocarde, et qui justifient l’emploi thérapeutique de l’exercice pour remédier à son insuffisance et lui rendre son énergie. La fibre cardiaque peut être débilitée par des troubles de nutrition de deux sortes qui sont de processus tout a fait différents . 1 infiltration graisseuse et la dégénérescence atrophique.

Tout le monde s’accorde à reconnaître que l’exercice

»22 L’API>LlCA'nON DU TUAITEMENT.

musculaire peut être utile pour améliorer les troubles circulatoires dus au « cœur gras. » Mais on s’accorde aussi à ledouter les ellets des mouvements violents pour les sujets atteints de cette affection, sujets qui sont toujours des obèses chez lesquels le travail musculaire est extrêmement pénible et les effets de la fatigue particulièrement accentués. Ce n est la qu’une difficulté facile à surmonter si le malade est suffisamment énergique et le médecin suffisamment prudent. Nous aurons à revenir sur ce point d’application en indiquant la progression que doit suivre l’exercice suivant les périodes de la maladie.

Quant aux sujets dont la fibre musculaire cardiaque est atrophiée par sclérose, la plupart des auteurs leur interdissent tout exercice qui puisse exciter le cœur, pensant que les fibres dégénérées ne peuvent se refaire, et que, par conséquent, les dangers de l’e.xercice ne sont pas contre-balancés chez* eux par des services réels.

Dans ces cardiopathies artérielles que M. Hucliard nous a fait connaître, le myocarde est affaibli à l’extrême par suite de la sclérose des vaisseaux cardiaques ; la nutrition des fibres musculaires est incomplète, le sang leur arrivant en quantité insuffisante par des artères dont le calibre tend à se rétrécir et à s'oblitérer. Là, il est vrai, l’e.xercicc doit être appliqué avec une extrême prudence ; mais ne présente encore, au total, qu’une difficulté de dosage; et nous verrons tout à l’heure que certains procédés spéciaux permettent de donner au cœur un minimum d’excitation et par conséquent une augmentation de travail très modérée. Ce qu’il importe d’établir, c’est que l’exercice du myocarde même dégénéré peut encore avoir des effets utiles si on veut se donner la peine de le graduer avec une attention minutieuse. En effet, dans le cœur comme dans tout autre muscle atteint d’un processus atrophique, toutes les fibres ne sont pas dégénérées à la fois ; à côté des éléments détruits

sur lesquels l'exercice n’a aucune prise parce qu’ils sont devenus incapables de fonctionner, il reste des libres saines, et celles-ci peuvent utilement être exercées. Ne sait-on pas que dans certaines paralysies infantiles d’origine centrale, on voit parfois une jambe paralysée et atrophiée reprendre peu à peu un certain volume, et une certaine force à mesure que l’enfant s’exerce à marcher? Les muscles dégénérés ne se refont pas, leur centre « trophique » étant détruit, mais les muscles voisins s’hypertrophient et suppléent, grâce à cette augmentation de volume et de force, à la disparition des muscles dégénérés. La suppléance, si l’on veut, n’est pas complète, mais elle permet la fonction. L’enfant boite, mais il marche ; ce qu’il n’eût pu faire s’il ne s’était exercé à marcher. De même, dans le myocarde atteint de dégénérescence, il peut se faire des suppléances musculaires et l’absence des fibres disparues peut, dans une certaine mesure, être compensée par l’augmentation de force des fibres restées saines. .

C’est ainsi, du reste, que les choses se passent sans l’intervention du médecin. Le cœur ne cesse pas de battre, même quand une grande partie de ses fibres est atteinte de dégénérescence; les éléments survivants suppléent les éléments disparus. La suppléance est incomplète, et, comme on l’a dit, le cœur « boite », mais la boiterie du cœur, comme celle de la jambe, sera d’autant moins accentuée que les fibres qui président au mouvement auront été plus exercées, c’est-à-dire soumises à un travail plus considérable, à la condition expresse, — il faut toujours le dire et le redire, — que ce travail n’outrepassera pas les limites de leur capacité fonctionnelle. •

Ainsi, même dans les cas extrêmes, il ne faut donc pas supprimer l’exercice, mais il faut le causer. Tout le problème est là, et la solution n’en est pas impossible, seulement elle exige, dans 1 application du moyen thérapeutique, une mi-

L’APPLICATION DU TIIAITEMENT,

niilie que beaucoup de médecins trouveraient fastidieuse. On avouera que ce ne serait pas là un argument.

Ou est donc amené à conclure que l’exercice musculaire bien dosé peut être utilement appliqué aux malades atteints de troubles cardiaques, dans tous les cas où il y a intérêt à relever les forces du myocarde. A l’aide d’un exercice progi essif et d un entrainement méthodique, on pourra presque toujours augmenter la capacité fonctionnelle des fibres musculaires du cœur comme celle de tous les muscles.

11 faut ajouter enfin que, dans le cas même où la dégénérescence trop avancée des éléments musculaires ne permet pas d’espérer une augmentation de la force réelle du cœur, l’exercice prudemment conduit pourrait encore rendre des services, en faisant 1’ « l’éducation fonctionnelle » de l’organe.

Ce mot demande une explication.

II faut se rendre compte que la violence des désordres fonctionnels provoqués par le travail musculaire sur un cœur qui a perdu l’habitude d’en supporter les effets, ne donne pas la mesure exacte de la débilité du muscle cardiaque, mais plutôt celle de son impressionnabilité. Le premier effet de l’entraînement est de « blaser », si l’on peut s’exprimer ainsi, Insensibilité de l’appareil circulatoire, et d’atténuer les réflexes qu’y provoque le travail des muscles. C’est là un résultat d’ordre passif, une augmentation de la tolérance de l’organe et qui diffère, à proprement parler, de l’augmentation de sa capacité fonctionnelle considérée comme force active. Les troubles cardiaques provoqués par les premières marches chez un convalescent qui quitte son lit, tendent à décroître très promptement, et bien avant que la force du cœur ait pu être notablement augmentée.

11 faudrait être bien peu observateur pour ne pas être frappé de l’importance que joue dans l’évolution des affections cardiaques le plus ou moins de facilité avec laquelle

le cœur se met en émoi quand les conditions de son travail ont changé. La tolérance, T « imperturbabilité » du cœur qui résultent de l’accoutumance expliquent bien des surprises de l’autopsie. 11 arrive parfois qu’on découvre, à l’ampliithéâtre, des lésions tellement étendues du myocarde qu’on ne peut s’expliquer comment des fibres musculaires réduites à un tel degré de dégénérescence et d’atrophie ont pu permettre au sujet la vie active et parfois laborieuse qu’il a menée jusqu’au bout. Et c’est justement cette vie d’entraînement continuel, qui a pu endurcir et blaser les nerfs sensitifs au point de supprimer bien des réactions symptomatiques d’où dérivent, chez des sujets dont l’endurance est moindre, des troubles graves et des complications qui hâtent la fin. C’est, du reste, par le même mécanisme, c’est par 1’ « endurance » résultant de l’entraînement que certains sujets dont le système musculaire est resté grêle et au-dessous de la force moyenne, peuvent résister à des travaux tellement pénibles, que d’autres plus forts, mais moins « endurcis», ne pourraient les subir sans succomber au surmenage.

Modification des circulations locales par l’exercice « fractionné ».

11 s’agit, à présent, de montrer que même chez les cardiaques dont le cœur a besoin de repos et ne doit être soumis à aucun travail supplémentaire, la thérapeutique par l’exercice n’est pas désarmée et peut rendre encore les plus grands services.

Si l’on se reporte au mécanisme de la circulation sanguine exposé plus haut, on comprend que le principal obstacle au cours du sang dans l’appareil circulatoire, c’est la résistance qu il rencontre dans les capillaires. Cette résistance est utile a 1 état normal pour reirener et équilibrer la pous-

S2C L’APPLICATION DU TDAITEMKNT.

sée cardiaque, mais quand le cœur vient à faiblir, elle constitue un obstacle difficile à franchir et contre lequel vient s’épuiser l’énergie du moteur central. Aussi est-ce dans le réseau capillaire, que se manifestent d’abord les signes mécaniques de la fatigue du cœur, et particulièrement dans les capillaires des régions les plus éloignées du centre, où la poussée cardiaque se transmet plus difficilement. Il se fait des stases^ des congestions passives, et l’obstruction qui en résulte a pour conséquence immédiate de provoquer un nouvel effort du cœur obligé de lutter contre la résistance passive qu’opposent au courant sanguin ces masses liquides en stagnation. Ces masses immobilisées distendent les vaisseaux qui les contiennent, leur partie la plus fluide exsude à travers les parois vasculaires, pour infiltrer le tissu cellulaire voisin. De là, des causes de compression pour les vaisseaux avoisinants, des « barrages circulatoires », comme les a si bien nommés Huchard, qui interceptent le cours du sang et contre lesquels la poussée du cœur se heurte en vain.

Les congestions passives et les œdèmes qui s’observent à ce moment dans divers points des organes internes et des membres sont donc, à la fois, le résultat de la fatigue du cœur, et la cause d’une nouvelle fatigue pour cet organe. C’est un cercle vicieux qu’il faut rompre.

Pour arriver à ce résultat, ce n’est pas, évidemment, le cœur lui-même qu’il faut viser. C’est en vain qu’on lui demanderait à ce moment une poussée plus énergique, puisque son impuissance est manifeste; il faudrait agir sur le point môme où l’obstruction sanguine s’est produite, faire disparaître l’obstacle mécanique, lever le « barrage» qui obstrue le cours du sang. 11 s’agirait en un mot d’activer la circulation périphérique sans demander un nouvel effort au moteur central. Or, nous l’avons suffisamment démontré, il est facile d’arriver à ce résultat; à l’aide d’e.xercices musculaires

MALADIES DE L’APPAUEIL CIRGULATOmE (SUITE). 527

bien dosés, on peut agir sur les petits vaisseaux sans exciter le cœur.

On peut utiliser les muscles comme agents directs de circulation locale en partant de cette notion physiogique indiscutée que tout muscle qui entre en travail attire à lui un courant sanguin beaucoup plus considérable qu’à l’état de repos. Nous avons longuement expliqué plus haut comment cette augmentation du débit des artères est due au relâchement des vaso-moteurs, à la vaso-dilatation qui accompagne toujours la contraction musculaire.

11 est facile de comprendre les conséquences de l’accélération des circulations locales. Si on parvient à animer d’un cours plus actif la nappe sanguine qui dort dans les capillaires, on obtiendra que ces vaisseaux se vident plus promptement, et la colonne sanguine envoyée par le cœur pourra dès lors les traverser à son tour, sans se heurter à la résistance d’un liquide inerte. Cette sorte de « drainage » du sang par les muscles amènera donc la déplétion des capillaires, et partant la diminution des compressions locales. Et c’est ainsi que des mouvements locaux, méthodiquement combinés, pourront faire disparaître les stases sanguines, amener la résorption des œdèmes et, au total, lever les « barrages » qui obstruaient le cours du sang à la périphérie de l’appareil circulatoire.

Tels sont les elfets de l’exercice musculaire local sur la circulation phériphérique, et on voit qu’il est possible, avec de la méthode, d’activer le cours du sang dans les petits vaisseaux, non seulement sans augmenter le travail du cœur, mais encore en allégeant sa tâche et en diminuant son cllbrt.

Ce résultat est justement celui que vise la gymnastique suédoise dans le traitement des troubles de la circulation. 11 ne peut s obtenir qu’à deux conditions. La première, c’est que les ellorts musculaires provoqués chez le malade soient

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

assez modérés pour ne pas retentir sur le cœur, et la seconde, qu’ils soient suffisants pour produire des résultats appréciables sur le cours du sang. Mais ce ne sont là, encore, que des difficultés de dosage. 11 suffit, pour les résoudre, de savoir fractionner judicieusement le travail, et de solliciter une série de contractions musculaires successives dont chacune, trop faible pour exciter le cœur, ne provoquera qu’une très petite accélération du cours du sang, mais dont l’ensemble représentera une somme de travail suffisante pour activer très notablement la circulation générale.

Le traitement par l’exercice pourra s’appliquer ainsi, même à des cardiaques arrivés à un degré très avancé d’asystolie, puisque la gymnastique suédoise, nous le savons, a des procédés d’exercice actif qui s’appliquent môme à des malades alités.

Effets généraux de l’entraînement sur la nutrition et les sécrétions.

Nous n’avons, jusqu’à présent, fait ressortir que l’effet thérapeutique direct de la médication par l’exercice appliquée au traitement des cardiopathies ; mais on peut en attendre d’autres bénéfices qui se rattachent plus indirectement à l’action des muscles, et qui n’ont pas une moindre utilité. Ces effets indirects sont liés aux modifications que produit l’exercice musculaire dans la nutrition et les sécrétions.

Les modifications produites par l’exercice dans la nulrition sont utiles pour combattre deux tendances du tempérament d’où résultent deux formes très dificrentes d’afection cardiaque : l’obésité, cause essentielle de la dégénérescence graisseuse du cœur, et l’arthritisme, cause prédisposante de la dégénérescence scléreuse des artères. Nous avons dit au chapitre des maladies de la nutrition

comment agit l’exercice et sous quelle forme il doit .être appliqué clans l’obésité et clans l’artbritisme.

Au point de vue des alfections cardiaques qui sont les conséquences de ces diathèses, la médication a surtout un but préventif; mais elle doit être appliquée même quand la maladie est confirmée, pour lutter contre la tendance du vice de la nutrition à envahir de plus en plus l’organisme, et à augmenter les lésions. La médication devra, naturellement, varier de forme et d’intensité suivant la gravité des accidents et la période à laquelle seront parvenues les manifestations de la diathèse. Au début l’exercice devra être appliqué d’une manière générale, avec l’idée d’activer tes combustions organiques et d’accélérer la nutrition. Plus tard, quand les manifestations de la diathèse se seront localisées soit sur les vaisseaux, s’il s’agit de l’artério-sclérose, soit sur le cœur s’il s’agit de l’obésité, on devra recourir à des exercices plus méthodiques et plus soigneusement dosés. Les indications se tireront alors surtout de l’état de la circulation et se confondront avec celles que nous formulerons tout à l’heure, et qui doivent conduire le médecin à agir tantôt sur le cœur, tantôt sur les vaisseaux.

C’est surtout dans le traitement de l’obésité et du « cœur gras » qui en est la conséquence, qu’il faut demander à l’exercice des modifications de la nutrition. Même chez des malades atteints de troubles circulatoires graves, la diminution des tissus graisseux et la cure d’amaigrissement peuvent produire des résultats curatifs, et faire disparaître les accidents cardiaques. On ne peut espérer de l’exercice un résultat aussi favorable dans l’artério-sclérose dont le processus est presque fatalement progressif, ou, du moins, s’il peut être enrayé par une médication rationnelle, ne semble pas pouvoir rétrocéder comme celui de l’obésité.

Les modifications des sécrétions que produit l’exercice musculaire sont directement utiles à toutes les cardiopa-