L.vghanoe. — Méd. par l’exerc

L’APPLICATION DU TUAITEMENT.

thies, et consliluent un précieux moyen de traitement quand l’état du malade permet de les recherclier. 11 est surtout deux sécrétions dont l’augmentation, sous l’inlluence de l’exercice, est de la plus grande utilité dans tous les troubles circulatoires, ce sont la transpiration cutanée et la sécrétion urinaire.

Tout le monde sait combien le travail musculaire augmente la sécrétion cutanée. Les pesées que beaucoup d’hommes de sport ont coutume de faire avant et après leurs exercices permettent de constater des pertes de poids qui peuvent être de plusieurs kilogrammes quand l’épreuve d’entraînement est très violente. Sans être poussé à ce degré exceptionnel de sévérité, l’exercice tel qu’on le prend dans les salles d’armes et les gymnases, aussi bien que pendant les marches en montagne, produit aisément des déperditions de oOO grammes à 1 kilogramme.

La sécrétion urinaire passe généralement pour être diminuée par l’exercice en raison justement de l’augmentation de la sueur qui draine vers la peau une partie de l’eau normalement éliminée par le rein. Mais nous avons déjà dit que la réduction du liquide urinaire est un phénomène du début qui ne s’observe plus chez l’homme bien entraîné. Quand le sujet s’est accoutumé àl’exercice, on observe, au contraire, une très notable augmentation de la sécrétion rénale, et ce résultat est l’un des plus utiles de la cure d’entrainement appliquée en Allemagne sous le nom de « cure de terrains ». Des observations innombrables recueillies dans toutes les localités où se pratique letraiiement d’OErtel, prouvent que, chez l'homme entraîné, l’exercice musculaire peut augmenter de plus de moitié le volume de l’urine rendue en vingt-ipiatre heures, et cela sans préjudice d’une émission considérable de sueur. Bien plus, ces résultats se produisent meme ipiand la quantité des boissons ingérées est réduite à un demi-litre par jour.

MALADIES DE L’A1‘PAREIL ClRCULATÜlUE (SUITE).

Il est aisé de eompreiidee les succès obtenus par CErtel avec sa méthode d’entraînement, dans les cas d’obésité et aussi dans les cas d’anasarque, suites de troubles de la circulation sanguine. On comprend aussi sans peine que les vaisseaux sanguins distendus à la suite de troubles persistants de la circulation puissent être soulagés par un traitement qui permet de réunir ces trois éléments de déplétion vasculaire : réduction des boissons, augmentation considérable de la sécrétion cutanée, accroissement notable de la sécrétion urinaire. Mais ce n’est pas tout.

L’hypersécrétion de la peau et du rein n’a pas seulement un eflet déplétif sur les vaisseaux, mais aussi un etfet dépiiraiif sur le sang. Il suffirait pour comprendre l’importance de ce dernier résultat, de se rappeler que, dans les états d’auto-intoxication, tels que l’éclampsie urémique, la saignée a été reconnue un moyen de traitement héroïque, à cause des principes toxiques dont elle débarrasse l’organisme, et qui sont entraînés avec le sang extrait de la veine. Mais la « saignée aqueuse » représentée par l’augmentation des sécrétions rénales et cutanées est plus dépurative encore qu’une saignée veineuse, puisque les organes dont le fonctionnement exagéré fournit le surcroît de liquide excrété sont justement ceux qui ont pour mission d’épurer le sang et d'éliminer les divers poisons fabriqués par la cellule vivante.

Il est impossible de méconnaître aujourd’hui les se>’vices que peut rendre aux cardiaques cette dépuration du sang par augmentation des e.xcrélions de la peau et du rein. En effet, les travaux de M. Huchard nous ont fait connaître le rôle considérable de l’auto-intoxication dans les accidents les plus graves des cardiopathies artérielles. On sait depuis les recherches de cet éminent clinicien que dans les allections de l’appareil circulatoire qui ont pour point de départ l’artério-sclérose, il se produit des troubles respiratoires

^^2 L’APPLICATION DU TRAITEMENT

cjui ne pGuvcnt s Gxpliqiier par dGs caiisGS mccaniquGS, du genrG dG CGllGs auxquGllGs Gst duG l’asysloliG. Les dyspnéGS qui SG produisGut Gii dGhors dG toutG diminution matériGllG du champ rGspiratoirG sontdGS dyspnéGS « toxiquGS », résul tant dG la saturation du sang par dos poisons organiquGs quG iG rGin n’éliminG plus Gn quantité suffisantG. PGrsonnG nG pourra contGstGr l’indication, tout au m.oins théorique, de faire appel, en pareil cas, à un supplément de dépuration rénale et cutanée^ en augmentant la sécrétion de l’urine et de la sueur.

L’objection qu’on pourrait faire se base exclusivement sur les difficultés de l’application de l’exercice à des malades pour lesquels les efforts musculaires exagèrent rapidement la dyspnée. Cette difficulté pratique est en effet très sérieuse, mais elle n’est pas insurmontable, ainsi que nous le verrons, si le médecin veut s’astreindre à diriger lui-même jour par jour son malade, et à contrôler minutieusement les effets de l’entraînement progressif ainsi que cela se fait dans le système d’CErtel.

Résumé des indications de l’exercice dans les troubles

circulatoires.

Telle est la variété des ressources que présente la médication par l’exercice dans les cas les plus graves.

Si nous cherchons à résumer dans une formule aussi brève que possible les bénéfices que peut donner cette médication dans les troubles de l’appareil circulatoire, nous conclurons que les effets utiles de l’exercice musculaire des mouvements peuvent se faire sentir suivant la forme et la dose du travail : tantôt sur le cœur lui-méme, en augmentant la force du myocarde; tantôt sur les vaisseaux périphériques en activant la circulation du sang dans les capillaires.

Nous appellerons effets d' entraînement ^ les modifications produites par l’e.Kercice sur le cœur lui-même. Ces effets supposent une dose de travail musculaire suffisante pour provoquer les effets « généraux » de l’exercice, c’est-à-dire pour activer le fonctionnement de tous les organes en même temps que celui du cœur. Ils aboutissent à un résultat direct qui est l’augmentation d’énergie du myocarde, et à des résultats indirects, mais utiles à la guérison, savoir l’activité plus grande de la respiration, des sécrétions, et de toutes les fonctions de nutrition.

■ Nous appellerons effets de circulation, les modifications produites par l’exercice sur le cours du sang indépendamment de toute augmentation du travail du cœur, et sous l’influence exclusive d’exercices actifs ou passifs, trop localisés pour retentir sur l’ensemble de l’organisme et pour faire sentir leur influence à l’organe central de la circulation.

Ces deux ordres de résultats si distincts sont respectivement recbercbés par deux systèmes différents d’exercices. Le système d’CErtel a pour objectif des effets généraux d’entraînement; le système suédois cherche des effets locaux de circulation.

Il est très important de retenir cette distinction capitale que nous cherchons à établir ici entre l’action périphérique ou vasculaire de la médication par l’exercice, et son action centrale ou cardiaque. Cette distinction, en effet, cadre aussi bien avec les indications pathogéniques et cliniques qu’avec les deux formes de la médication par l’exercice appliquées couramment au traitement des troubles de la circulation sanguine.

Depuis les travaux de M. Huchard, une vive lumière a été jetée sur le processus des affections cardiaques d’origine périphérique. Ces travaux nous ont montré qu'à côté des cardiopathies valvulaires, liées à une lésion des valvules qui règlent la circulation du sang dans les cavités du cœur,

L'APPLK'-ATION DU TRAITEMENT

il existe des cardiopathies vasculaires^ ayant leur origine dans la dégénérescence scléreuse des vaisseaux artériels. De cette dilTorence de processus découle déjà, dès le début de l’afléction à combattre, une distinction très nette dans les indications de la médication.

Dans les cardiopathies valvulaires, il y a insuffisance relative de l’énergie du myocarde; le muscle, s’il restait à son degré normal de force, ne pourrait vaincre l’obstacle que lui oppose soit le rétrécissement de l’orifice par lequel il doit chasser le sang, soit le reflux du sang à travers les valvules insuffisantes. L’exercice des muscles aura pour but, dans ce cas, de provoquer un exercice progressif du cœur, pour augmenter sa force, et devra être appliqué de manière à augmenter le nombre et l’énergie des systoles.

Dans les cardiopathies vasculaires à leur début, il n’y a pas insuffisance, mais plutôt excès delà poussée cardiaque. La dégénérescence scléreuse des artères est précédée, — et même produite suivant Huchard, — par une hypertension considérable de tout l’appareil circulatoire. Sous l’influence de diverses causes constitutionnelles telle que la diathèse arthritique, ou bien par l’effet de certains écarts d’hygiène, d’excès ou d’erreurs d’alimentation, etc., on observe une excitation générale du système cardio-vasculaire d’où résultent à la fois le resserrement des petits vaisseaux artériels et l’exagération de la poussée cardiaque. De là augmentation excessive de la tension artérielle : le cœur poussant plus violemment le sang vers les artères périphériques, et celles-ci opposant par leur resserrement un obstacle permanent à la poussée du cœur. De ce conflit entre deux forces de direction inverse, résulte un véritable surmenage de tout l’appareil, et c’est ainsi que se produiraient, d’une part, des lésions inflammatoires des parois artérielles, et, d’autre part, des altérations diverses du cœur lui-même : d’abord par l’elfel mécanique de son effort constant qui tend à dilater

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE (SUITE). .'i35

ses cavités, puis par l’invasion de l’inflammation artérielle, de V artériosclérose qui tend à gagner les vaisseaux nourriciers du myocarde et à entraver ainsi la nutrition de ses éléments musculaires.

« Quand un obstacle siège dans une machine, dit M. Hu- « cbard, l’ouvrier, s’il ne le trouve pas dans le jeu des « soupapes, dans le piston ou dans le corps de pompe, « s’empresse de le chercher dans les tubes de conduite ou de « canalisation. Jusqu’ici, le médecin n’avait dans les mala- « dies du cœur qu’une préoccupation presque constante : la « recherche des lésions orificielles et la localisation des « souffles valvulaires.

« Dans les cardiopathies artérielles, l’obstacle n’est pas « au cœur central, mais au cœur périphérique, aux confins « du courant circulatoire. C’est là qu’il faut le chercher pour « le vaincre de bonne heure. Notre outillage thérapeutique « peut y parvenir, surtout au début, par une hygiène bien « entendue, par un régime alimentaire sévère, par la médi- « cation artérielle, par l’emploi de médicaments ayant pour « but et pour effet de rendre aux vaisseaux la perméabilité « qu’ils ont perdue. A cette période, chercher à tonifier le « cœur par la digitale, serait aussi illogique que si l’ou- « vrier, pour triompher d’un obstacle situé à la périphérie, « voulait exercer une forte pression sur le piston de sa ma- « chine. Pour être de bons ouvriers en cardiothérapie, nous « ne devons pas nous contenter de constater un obstacle; il « faut aussi en discerner la nature et le siège.... Au début « de l’artério-sclérose, le cœur central, dont l’aptitude « fonctionnelle a pu diminuer de moitié par suite de son « insuffisance nutritive due à l’endartérite coronarienne, « va être obligé de doubler son travail pour vaincre « les obstacles situés à l’extrémité du système vasculaire. « C’est là un cercle vicieux d’où l’on ne peut sortir qu’en « agissant directement sur le cœur périphérique représenté

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« par les vaisseaux. Par là, on soutient déjà, et l’on protège « en quelque sorte, le cœur central. »

On sait, en résumé, que dans le début des cardiopathies artérielles, l’obstacle circulatoire n’est pas dans le cœur même, mais dans les petits vaisseaux, dont la rétraction permanente gêne le passage du sang du système artériel dans le système veineux. L’indication, à ce moment, n’est pas d’augmenter la poussée cardiaque, mais de diminuer la résistance opposée au cœur par la vaso-constriciion. Or, nous le savons, l’exercice musculaire local produit la vasodilatation des petits vaisseaux, dans la région où les muscles entrent en contraction, et peut ainsi faire cesser momentanément l’hypertension artérielle, en élargissant le calibre des petits vaisseaux. Ce n’est plus Telïét général de l’exercice qu’il sera indiqué de rechercher, mais son cITet local, et nous avons vu que la gymnastique suédoise satisfait parfaitement à cette indication.

Voilà donc les deux règles capitales qui doivent dominer l’emploi thérapeutique de l’exercice chez les cardiaques : quand l’obstacle au cours du sang est localisé dans le cœur même, l’exercice doit viser le myocarde pour le fortifier et lui permettre de compenser, par un effort plus intense, l’augmentation des résistances qui lui sont opposées; quand l’obstacle est à la périphérie et tend à se généraliser à l’ensemble des canaux vasculaires, l’exercice doit viser les petits vaisseaux, pour y activer le cours du sang.

Mais ce ne sont là que des points de repère théoriques; ils sont suffisants pour indiquer la direction générale du traitement, non pour guider le médecin dans les détails de la pratique. En effet, l’indication du traitement n’est pas toujours déduite de la nature même de la maladie, ou du siège de la lésion, mais plutôt des phases diverses que traverse l’affection à combattre.

11 arrive le plus souvent que les affections primitivement

localisées dans le cœur même ou dans ses orifices el ses valvules, s’accompagnent, à une période donnée de leur évolution, d’obstacles circulatoires siégeant dans les petits vaisseaux. Ainsi les affections valvulaires produisent des stases sanguines, des congestions passives, des exsudais séreux et des œdèmes, qui deviennent à leur tour des obstacles périphériques au cours du sang, et font naître l’indication d’agir sur les petits vaisseaux pour activer les circulations locales. L’exercice local devient nécessaire pour lever ces barrages qui interceptent le cours du sang et qu’on ne pourrait espérer de forcer en sollicitant une poussée plus active dans un cœur déjà affaibli.

Inversement, les troubles circulatoires qui ont commencé par les petits vaisseaux retentissent promptement sur le cœur lui-même, qui se fatigue et se surmène. Il se produit alors des cardiopathies secondaires^ des dilatations des cavités du cœur, des insuffisances valvulaires par agrandissement exagéré des orifices, etc. Il se produit aussi des dégénérescences du myocarde par propagation de l’artériosclérose aux artères nourricières du cœur, et, finalement, la maladie d’abord périphérique devient centrale. Une nouvelle indication surgit alors: agir sur le myocarde pour le fortifier. 11 est vrai que cette indication théorique se heurte pratiquement à des contre-indications fréquentes déduites de la fatigue même du myocarde, et de son état de moindre capacité fonctionnelle par insuffisance d’irrigation sanguine. D’où l’importance du « dosage » de la médication, — point sur lequel on ne saurait trop insister.

Contre-indications de l’exercice dans les troubles circulatoires.

A côté des indications théoriques que nous venons de formuler, et qui ressortent de l’effet qu’il serait désirable

L’APPLICATION DU ÏUAITEMENT.

de produire, siirgisscnl à chaque instant, dans la pratique, des contre-indications basées sur les difficultés, les dangers même de l’exercice, dans les maladies du cœur et des vaisseaux. Dans aucun autre groupe de maladies les elléts nuisibles d’une médication n’en suivent d’aussi près les elléts utiles. Aussi est-il aussi urgent de préciser qu’elles sont les contre-indications de l’exercice que d’en faire ressortir les indications dans le traitement des troubles cardiaques.

Cependant, les ressources de la médication par l’exercice sont tellement grandes et tellement variées, qu’il y a fort peu de cas où la. contre-indication soit formelle et absolue. La contre-indication consiste plutôt à exclure certaines formes de l’exercice, comme l’exercice général actif, et surtout certains éléments qui en dénaturent les résultats, comme Xeffort^ mais il est bien rare que la proscription s’applique aux exercices très modérés et très localisés, comme ceux de la gymnastique suédoise, et surtout aux exercices passifs dits de circulation et de respiration, ou au massage.

Dans la plupart des cas, la contre-indication de l’exercice est momentanée, et se déduit moins de la nature même de la maladie et de la lésion anatomique, que de la période de son évolution, et surtout des incidents passagers qui l’aggravent, comme les paroxysmes et les crises qui portent parfois à une intensité effrayante le degré de dyspnée ou la tendance aux syncopes.

Il est à peine besoin de dire que tout exercice actif doit être supprimé dans les attaques paroxystiques de Vangine de poitrine^ OÙ, bien souvent, le moindre effort musculaire mettrait le malade en danger de mort. Il faut même, dans CCS cas, supprimer les mouvements locaux, surtout les mouvements du bras gauche qui ont la spécialité d’aggraver les crises et de provoquer le retour des paroxysmes. Mais, en dehors des crises, la contre-indication n’est pas absolue,

elle se limite, comme pour les autres malades sujets à la dyspnée, à l’élimination de l’effort, et au dosage très méthodique du travail musculaire.

On peut dire de tous les accidents paroxystiques qui peuvent compliquer momentanément les affections cardiaques, ce que nous disons des crises d’angine de poitrine. La contre-indication absolue d’exercice qui résulte de ces accidents est temporaire, et surgit passagèrement, comme elle pourrait survenir du fait d’une affection aiguë intercurrente. Elle cesse avec les incidents qui l’avaient provoquée, et on n’aurait pas l’idée, par exemple, de condamner à l’immobilité absolue, dans l’intervalle de ses crises, un homme atteint de sclérose des artères coronaires, quoiqu’on lui interdise formellement de faire un pas au moment de ses accès d’angine de poitrine. On n’aurait surtout aucune raison de lui interdire des exercices méthodiquement réglés desquels serait exclu tout élément capable d’exciter le cœur^ et où le travail serait méthodiquement dosé.

On peut se demander a priori si l’emploi de l’exercice dans la période d’asystolie n’est pas un moyen thérapeutique paradoxal. Chacun a pu voir, en effet, que les accidents graves dus à l’insuffisance du muscle cardiaque sont fréquemment améliorés sans autre remède que le repos. Mais il faut se rappeler que l’asystolie peut être favorisée par deux conditions diamétralement opposées, qui sont le surmenage et l’insuffisance d’exercice. A chaque instant, au courant de ce livre, nous avons eu l’occasion d’insister sur la même distinction à faire dans le processus des maladies. C’est pour avoir fait confusion entre les différentes causes qui peuvent conduire au même aboutissant pathologique, qu’on a méconnu les indications de l’exercice musculaire dans les cardiopathies.

Il est incontestable que le repos produit chez certains cardiaques en asystolic de merveilleux résultats. Dans les

540 L’APPLICATION DU TRAITEMENT

hôpitaux, on voit des malades arriver avec la face cyanosée, les jambes œdémateuses, la respiration haletante, le cœur tellement troublé, que l’auscultation en est impossible. Et quelques jours de repos au lit suffisent parfois pour faire disparaître les plus graves de ces symptômes, avant môme que le malade ait subi aucun traitement. Si bien que M. Hucbard a pu dire : Le repos est déjà la digitale du cœur.

Mais que prouve un pareil résultat contre lam.édicationpar l’exercice ? Les cardiaques des hôpitaux sont à peu près tous arrivés, au moment de leur entrée, au dernier degré de l’épuisement par le travail et surtout par Veffort auquel la plupart des professions manuelles exposent l’ouvrier. Ces « surmenés » dont les troubles circulatoires guérissent par le repos, ressemblent, au point de vue thérapeutique^ à ces malheureux épuisés de misère et de faim dont toutes les maladies sont améliorées par une alimentation copieuse et succulente. On voit engraisser en quelques semaines des phthisiques de la classe pauvre, quand on peut les mettre au même régime alimentaire qui n’empêche pas les riches de maigrir s’ils sont atteints de la même maladie.

Le repos n’a pas les mêmes résultats pour les cardiaques de la. classe aisée, parce que leurs crises d’asystolie sont dues bien moins au surmenage du cœur qu’à l’insuffisance de son entraînement. Chez le portefaix, le terrassier, l’homme de peine, la lésion cardiaque est toujours assez compensée, car l’exercice est plus que suffisant, mais le cœur est fréquemment surmené et « forcé » soit par l’exagération du travail, soit surtout par cet élément accidentel du travail musculaire dont nous avons montré les funestes effets, l’effort thoraco-abdominal. Chez ces hommes endurcis à la fatigue, les réfiexes de l’appareil circulatoire sont atténués par l’accoutumance, et l’essoufflement est pour cette raison moins prompt que chez les hommes de la classe aisée,

à lésion égale du cœur. Un avertissement utile se trouve ainsi, sinon supprimé, au moins rendu moins impérieux. Il est, pour cette raison, plus facile à l’homme du peuple qu’à l’autre d’aller au delà de la capacité fonctionnelle de ses organes, et de surmener son cœur. Si on ajoute à cette raison l’aiguillon du besoin et de la misère, on ne peut s’étonner des imprudences continuelles commises par l’ouvrier et de leurs conséquences. Il n’est pas surprenant, non plus, si les accidents sont causés par la fatigue, qu’ils guérissent par le repos.

L’asystolie des hommes de la classe aisée ne se produit pas d’ordinairepour les mêmes causes. Les excès alimentaires, les troubles gastro-intestinaux, les congestions hépatiques et surtout les stases du réseau capillaire du poumon par affaiblissement des mouvements respiratoires et diminution de l’aspiration thoracique, sont les causes qui amènent le plus souvent la défaillance du myocarde, et créent de nouveaux incidents pathologiques, chez les hommes à vie sédentaire. Chez eux, les affections valvulaires sont presque toujours insuffisamment compensées, à cause du défaut d’exercice du myocarde. Les indications seront donc différentes, bien que les accidents puissent se présenter avec une allure identique. Les exercices qui excitent le cœur devront être défendus au travailleur surmené; ils seront au contraire utiles à prescrire — au moins avec les précautions et dans la mesure ratiornelle que nous indiquerons tout à l’heure, — à l’homme de vie sédentaire.

Au surplus, même en cas de fatigue réelle du myocarde, la médication par l’exercice n’est pas absolument contreindiquée, car le praticien peut encore utiliser les précieuses ressources du massage et des mouvements passifs. Nous savons en outre que des mouvements actifs très localisés et suffisamment modérés peuvent faciliter la circulation périphérique sans augmenter en rien le travail du cœur.

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

On pont dire, en résumé, que dans l’immense majorité des cas toute la question des indications et des contre-indications de l’exercice se réduit à préciser le degré d’énergie de la médication, et se ramène à une question de dosage.

Le plus souvent, la contre-indication se limite à telle ou telle forme de l’exercice musculaire, sans s’étendre absolument à tous les procédés de la médication par le mouvement.

Dans cette période de l’artério-sclérose qu’Huchard appelle période (ï lujjjersystolie et où l'augmentation de travail du cœur a déjà provoqué l’hypertrophie du myocarde, il serait irrationnel de faire intervenir des exercices qui tendraient à augmenter encore l’effort du cœur, comme le fait la marche ascensionnelle dans la méthode d’OErtel. Mais il ne sera pas contre-indiqué pour cela — bien au contraire! — d’avoir recours aux exercices « de circulation » de la gymnastique suédoise qui, sans augmenter le travail du cœu)\ facilitent la circulation artérielle en diminuant la tension des vaisseaux, ainsi que pourrait le faire la saignée.

11 en sera de même de tous les malades chez qui la dyspnée « d’effort » se produit sous l’influence du travail musculaire avec une grande intensité. Suivant l’expression de M. Huchard, « il serait aussi impossible à certains cardiaques de marcher qu’à des paralytiques ». Aussi ne s’agira-t-il point de faire faire à ceux-là des exercices de marche. Pour eux, assurément, le système d’Œrtcl serait d une application impossible; mais la gymnastique suédoise connaît des exercices infiniment moins violents que la marche, et sait fractionner le travail musculaire en doses presque infinitésimales qui ne provoqueraient nullement la dyspnée.

Au surplus, la médication par l’exercice a un critérium de dosage qui permet de côtoyer la dose sans la dépasser. Ce critérium a pour base deux symptômes habituellement con nexes, l’accélération excessive du pouls et 1 essoulllemcnt.

On peut ériger en principe que le cardiaque ne doit pas s’essounier. Mais il ne faut pas confondre « essouflle-mcnt » et « dyspnée ». La dyspnée ne contre-indique pas l’exercice : elle en limite seulement l’intensité. La dyspnée est caractérisée par l’exagération du besoin de respirer, et l’augmentation des cll'orts que fait le malade pour satisfaire ce besoin. Cet état se traduit subjectivement par un sentiment d’angoisse, de gêne permanente, et, objectivement par la succession plus rapide des mouvements respiratoires, ou par l’énergie plus considérable que le malade est obligé de déployer dans l’exécution de ces mouvements. Dans l’état d’essoufflement, il n’y a plus seulement lutte laborieuse des forces qui président à la respiration contre une difficulté à vaincre, il y a défaillance de l’appareil respiratoire, qui est vaincu dans la lutte. Dans l’essoufflement, l’angoisse s’exagère jusqu’au sentiment de l’aspbyxie imminente, et s’aggrave de moment en moment par le désordre croissant des mouvements respiratoires.

Le danger de l’essoufflement réside surtout dans le fait de l’incoordination des mouvements qui président à l’entrée de l’air et à sa sortie. Chez l’homme essoufflé, il n’y a pas seulement accélération, mais perturbation profonde du rythme respiratoire, qui est irrégulier, saccadé, entrecoupé de temps d’arrêt. Le trouble peut être tel que l’air ne pénètre plus dans la poitrine, et que la fonction soit momentanément suspendue. Les émotions violentes, quand elles retentissent sur l’appareil cardio-pulmonaire, peuvent amener, même chez l’homme indemne de toute lésion cardiaque, des troubles respiratoires réflexes qui offrent avec ceux de l’essoufflement la plus grande analogie. Et l’on sait, du reste, le danger des émotions chez les cardiaques.

Il est superflu de signaler le danger de l’essoufflement porté à ses dernières limites, et la nécessité d’arrêter immédiatement 1 exercice quand il se produit une angoisse qui

L’APPLICATION DU TRAITEMENT

va jusqu'à la sulfocation. Le malade à ce degré d’essoufflement s’arrêterait par force. Mais ces perturbations violentes sont toujours précédées de symptômes prémonitoires moins graves sur lesquels l’attention doit être éveillée, car ils doivent marquer la limite qu’il est prudent de ne pas dépasser. La première manifestation de l’essoufflement se traduit par une modification très spéciale du rythme respiratoire, que je crois avoir le premier décrite : c’est la prédominance excessive du temps de V inspiration sur celui de l' expiration.

Chez un homme qui court, qui fait une ascension, ou s’adonne à tout autre exercice violent, tant que la respiration ne fait que s’accélérer ou devenir plus bruyante, l’exercice peut être continué à la même allure : le sujet a encore du souffle. Mais dès que le rythme des mouvements du soufflet pulmonaire commence à se troubler et que la durée de l’in.spiration dépasse celle de l’expiration, on peut dire que la capacité respiratoire baisse et que l’essoufflement est proche. Chez l’homme robuste et bien portant qui se livre à un exercice de vitesse, l’apparition de l’expiration écourtée n’est pas incompatible avec la continuation de l’exercice, mais elle nécessite au moins le ralentissement de l’allure qui permet de « reprendre haleine ». Chez le cardiaque, cette modification du rythme respiratoire doit être le signal du repos, si l’on veut éviter les dangers du « cœur forcé ».

L’état du pouls peut servir de base aussi bien que le rythme de la respiration pour établir l’indication ou la contre-indication de l’exercice. La simple palpation de l’artère permettrait déjà de compter les pulsations et d’en apprécier la violence; mais l’application du sphygmo graphe indique d’une façon plus certaine non seulement la vitesse du pouls, mais encore le degré de diminution de la tension artérielle, au moins dans une mesure suffisante pour les déductions thérapeu tiques.

L’exagération du nombre des pulsations indiquera dans

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE (SllllE). *^45

quelle mesure l’exercice a excité le cœur et augmenté son iravail. Si les pulsations ne sont pas augmentées de plus de f, à 8 par minute, l’accroissement du travail du cœur est nul ou négligeable, etiln’est aucune affection de l’appareil circulatoire qui puisse contre-indiquer l’exercice à ce degré de modération.

Les tracés spliygmograpliiques sont d’un haut intérêt poui établir nettement la limite entre les indications et les contreindications de l’exercice. Dans les cas douteux, on comparera le tracé pris immédiatement après l’exercice avec un trace

« témoin » pris avec le même sphjgmographeh'^Q.\\iVQ^Q'CQ,\CQ

chez le même sujet; si le second tracé diffère très peu du premier par le nombre et la hauteur des courbes, c est preuve que la quantité de travail effectué ne dépassait pas la capacité fonctionnelle de l’appareil circulatoire, et que l’exercice, à cette dose, n’était pas contre-indiqué.

On le voit, au total, la question des contre-indications de l’exercice se confond ici avec celle du « dosage » du travail. 11 ne faut pas se demander dans quelles affections de l’appareil circulatoire on doit défendre l’exercice ou le permettre, mais bien à quelle dose l’exercice peut être permis dans tel ou tel cas. Et pour répondre à cette question — comme à tant d’autres en thérapeutique, — on devra s’en remettre au sens clinique et à l’appréciation personnelle, et, dans le doute, procéder par tâtonnements, avec le contrôle des appareils de précision.

Lagkanoe. — .Méd. par l'exerc