DANS L'ARYTHMIE COMPLÈTE

La première notion qu'il faut bien mettre en lumière, c'est qu'on ne peul jamaïs savoir, quand on commence un trailement quinidinique, quel en sera le résultat. Rien n’est plus variable et par conséquent parfois plus décevant que la médication quinidinique de l’arythmie complète. Les cas en apparence les plus favorables donnent parfois des insuccès et dans les cas qui semblent à première vue devoir échouer, on est parfois surpris d'obtenir des résultats surprenants. Dans cet ordre d'idées d’ailleurs, ce qui est le plus fréquent, ce sont les cas d'apparence favorable, où la médication échoue ; ceux où il y a absence d'indication ou contre-indication nettes, et où la médication réussit quand mème sont infiniment exceptionnels. ue

Malgré cette incertitude des résultats, on peut établir un certain nombre d'indications bien nettes, qui feront tenter la cure quinidinique ou montreront qu'il ne faut pas l’entreprendre. Il est surtout important de savoir dans quels cas on devra s’en ‘abstenir : le médicament, comme nous le verrons, est loin d’être inoffensif et ne doit pas être manié à la légère. En pratique, toutes les fois qu'il n'y a pas une contre-indication formelle, on tentera la médication.

Il faui donc savoir quels sont, pour instituer un trai-

tement quinidinique, les élémenis dont il est inutile de

tenir comple et ceux qui ont au contraire une impor-

tance essentielle.

1° De quels éléments est-il inutile de tenir compte?

A. — De l’âge du malade.

Notre expérience personnelle, unie à celle des différents auteurs qui ont étudié la thérapeutique quinidinique, nous a montré que l’âge du malade n’a aucune importance au point de vue des résu'’tats de la médication.

Au point de vue de l’âge, si nous considérons les malades au-dessous de 50 ans, nous avons eu 6 succès et 8 échecs ; au-dessus d2 50 ans, nous avons eu 7 succès et 9 échecs. Quant au sexe, les femmes nous ont donné 8 succès et 7 échecs, les hommes 6 succès et 8 échecs. On voit qu'il s'établit une balance à peu près parfaite.

Si, comme nous le verrons, les cas d’arythmie récente à forme paroxystique, qui sont les plus favorables, se voient surtoui chez des sujets jeunes, en revanche, les arythmies liées à des lésions diffluses du myocarde survenant chez des polyscléreux ayant dépassé la cinquan-

taine,peuvent être,elles aussi, favorablement influencées.

B. — De la maladie causale.

Notre statistique personnelle nous montre les résul-

tats suivants :

Rétrécissement mitral pur. uns Jul SCC 2 échecs Insuffisance mitrale pure . . néant néant Maladie mitrale”" + 40%, , : « = 2 suecés 5 échecs Maladie de.Corrigan. . . : * . — 0 succés 1 échec Maladie de Hogdson et aortite . . . 1 succès 3 échecs Myocardite chronique = «5... 5" succès 5 échecs Maladie de Basedow: ©: 7... 2 sucess 0 échec Arythmie pure sans aucune lésion car-

agUie EAN ACTEURS" FM Al SEtIQURE 1 échec

Si nous tenons compte à la fois des stâtistiques étrangères et de nos propres observations, nous croyons pouvoir conclure que la nature de l'affection cardiaque en elle-même ne peut être à elle seule une raison de donner la quinidine ou de s’en abstenir : nous ferons. cependant une exception pour la double lésion mitrale | où vraiment la proportion des échecs (à contre 2 suecès) nous paraît impressionnante. Par ailleurs, si nous comparons les affections mitrales aux affections aortiques, nous voyons une proportion de 3 succès contre 7 échecs pour les affections mitrales, et de { succès contre 4 échecs pour les affections aortiques ; rien de tout cela n’est bien probant. ;

Mais nous croyons cependant que de nos observations se dégage une conclusion assez mette : c’est l’imporiance pour le résultat du traitement de l'existence ou non-existence des lésions valvulaires. C’est par là que nous allons maintenant commeneer l'étude des élémen.s dont il faut tenir compie pour l'établissement de

la médication quinidinique.

se JSÉ

2° De quels éléments est-il nécessaire de tenir compte ?

Nous croyons qu'il faut, pour instituer un traitement

quinidinique, tenir compte des éléments suivants :

À. — Existence ou non-existence de lésions valvulaires.

Notre statistique est démonstrative à ce point de vue :

Arythmie complète sans lésions valvulaires : 8 succès, 6 échecs. ;

Arythmie comp'ète avec lésions valvulaires : 4 succès, 11 échecs.

Un tel fait paraît d’ailleurs à priori assez logique. Un cœur qui ne présente pas, outre son arythmie, une lésion cicatricielle, sera plus apte à répondre à l’action de la quinidine, et d'autre part, quand l’arythmie est le seul symptôme, sa suppression est d’un intérèt bien plus grand pour le malade que lorsque cetle arythmie n’est qu'un phénomène secondaire au cours d’une affection chronique et incurable.

Au contraire, il semble qu'il n’y ait pas différence, au point de vue du résultat, entre les arythmies survenant chez des sujets jeunes et ne paraissant pas en rapport avec une lésion anatomique du myocarde, el les arythmies survenant chez les sujets âgés, polyseléreux, avec hypertension artérielle et hypertrophie du cœur gauche, qui répondent au type classique de la

myocardite chronique. On sait d’ailleurs que la réa-

lité anatomique de cette myocardite chronique est fortement discutée à l’heure actuelle et que celle-ci parait bien être, dans beaucoup de cas, une vue de l'esprit (voir à ce sujet les pages consacrées à la myocardite chronique par notre maître M. le professeur Vaquez dans son Traité des maladies du cœur). En tout cas, ce n’est pas dans une altération histologique du myocarde qu'il faut chercher la raison du succès ou de l'échec de la médication quinidinique dans J’arythmie complète:

B. — Date d'apparition du début du syndrome

d’arythmie complète.

Les auteurs sont en général unanimes à considérer qu'une arythmie a d'autant plus de chances d’être influencée que le traitement est commencé plus près de la date de son début. Frey écrit que les cas les plus favorables sont des cas d’arythmie à forme paroxystique survenant après un traumatisme, un& intervention chirurgicale, une maladie infectieuse aiguë. Il donne la statistique suivante :

Arythmie datant de moins d'un mois : 5 succès sur 9 cas.

Arythmie datant de moins d'un an : 8 succès sur 15 cas.

Aryihmie datant de plus d'un an: 5 succès sur 19 cas.

Voici à ce sujet notre statistique personnelle :

Arvihmie datant de moins de 6 mois : 6 succès,

3 échecs.

Arythmie datant de plus de six mois, et de moins d'un an : 1 succès, 2 échecs.

Arythmie datant de plus d'un an : 5 succès, 11 échecs.

On voit que la date du début de l’arythmie est très importante à considérer pour instituer la eure quinidinique. Mais en pratique, il est souvent bien difficile de savoir quelle est la véritable date de début d’une arythmie. Aussi croyons-nous en pratique qu'il y a un Critérium beaucoup plus utile à employer et qui d'ailleurs offre des rapports étroits avec la date de début de l’arythmie. C’est le suivant :

C. — Nature du trouble physiologique qui produit le syndrome arythmie complète.

C'est là une question essentielle à notre avis, au point de la pratique de la cure quinidinique, et qui n’a pas été suffisamment mise en lumière par les différents auteurs.

L’arythmie complète n’est qu'un syndrome, expres sion clinique de la fibrillation auriculaire, de la tachysystolie et du mélange de fibrillation et de tachysystolie. Or, au point de vue des résultats de la médication quinidinique, il faut faire deux catégories bien disunetes :

1° D'une part, les cas où l'électrocardiogramme nous montre, soit de la tachysystolie auriculaire pure, soit le mélange de fibrillation et de tachysystolie (qui d’ailleurs se rencontre le plus souvent en clinique).

Tous ces cas sont susceptibles d’être régularisés par la

quinidine, et en sont d'autant plus susceptibles que la tachysystolie domine davantage sur la fibrillation et que les ondes auriculaires de la tachysystolie sont moins nombreuses et plus espacées.

2 D'autre part, les cas où l’électrocardiogramme montre de la fibrillation auriculaire typique sans aucun mélange de tachysystolie ; ces cas, à notre avis, sont toujours rebelles au traitement quinidinique et on n’y observe jamais le retour au rythme normal: tout au plus peut-on y observer le passage de la fibrillation à la tachysystolie et une amélioration fonctionnelle concomitante, mais avec persistance de l’irrégularité du rythme.

Les notions statistiques qui se dégagent de nos observations personnelles corroborent pleinement cette ma-

nière de voir :

1° Cas de fibrillation pure : 0 succès 4 échecs. 20 Cas de mélange : 5 succès: +1 échec.

Le

3° Cas de tachysystolie pure : 3 succès 1 échec.

Nous ne tenons compte, bien entendu, dans cette statistique, que des cas qui ont été contrôlés électrocardiographiquement. Si nous voulions tenir compte aussi de ceux où nous n'avons pris que des tracés mécaniques nous aurions les mêmes résultats : presque tous les cas favorables avec tracés mécaniques et absence de tracés électrocardiographiques présentaient une persistance de l’onde + au phlebogramme, ce qui, on le sait, indique selon toute vraisemblance l'existence de la tachysysto-

lie pure ou du mélange de fibrillation et de tachysys tolie.

Au contraire, les cas défavorables étudiés dans les mêmes conditions présentaient, pour la plupart, le véritable pouls veineux systolique, sans ondulation «, indice de la fibrillation typique.

Mais comment faire le départ entre la fibrillation auriculaire typique, et la tachysystolie pure ou mélang ‘e de fibrillation ? En dehors des ressources fournies par l’'électrocardiographie, est-il possible d’avoir un test clinique qui puisse nous indiquer la forme d’altération de la contraction auriculaire qui produit, dans un cas donné, le syndrome arythmie complète ?

On peut arriver jusqu à un certain point, par les seules ressources de la clinique, à savoir s’il s’agit soit de tachysystolie pure ou mélangée, soit de fibrillation auriculaire typique.

On sait en effet que les troubles de la contraction cardiaque qui causent l'arythmie complète, débutent en général par la tachysystolie ou le mélange de fibrillation et de tachysystolie ; ce n’est qu'au terme d’une longue évolution qu'ils aboutissent à la fibrillation typique : il s'ensuit que les cas récents seront plutôt des cas de tachysystolie pure ou de mélange, et que les cas invétérés feront soupconner davantage l'existence d’une fibrillation auriculaire pure; on conçoit par ce fait toute l'importance de la date de début de l’arythmie sur laquelle nous avons insisté tout à l’heure.

I y a un autre caractère différentiel important au

point de vue clinique entre l’arythmie complète par

tachysystolie ou mélange de fibrillation et de tachysystolie, et l’arythmiè complète par fibrillation : c’est le caractère paroxystique de la première. Il faudra done, au point de vue de la réussite du traitement quinidique, envisager deux types cliniques d'arythmie complète :

1° En premier lieu, on peut avoir affaire à une arythmie paroxystique, survenant sous forme d'accès plus ou moins espacés, chez des sujets en général jeunes ; celte arythmie paroxystique est tantôt pure, et alors c’est un trouble isolé de la dynamique cardiaque sans aucune lésion anatomique perceptible, dont les types les plus caractéristiques sont l’arythmie complète en rapport avec un syndrome de Basedow, ou les arythmies consécutives à une grossesse, à un traumatisme, à une opération, à une maladie infectieuse ; c’est le cas le plus favorable à l'établissement d’un traitement quinidinique ; tantôt celte arythmie paroxystique accompagne des lésions valvulaires, notamment le rétrécissement milral. Elle s'accompagne en général de tachycardie et elle est, dans la plupart des cas, en rapport avec une tachysystolie pure ou un mélange de fibrillation et de tachysystolie. M. le professeur Vaquez lui donne le nom de tachysystolie auriculaire paroxystique.

2° Il peut s'agir au contraire d'une forme d’arythmie complète bien différente : arythmie continue, survenant chez des sujets âgés, polyseléreux, à cœur plus ou moins insuffisant, s'accompagnant d'une fréquence du rythme souvent normale ou même ralentie ; elle indique un élat d'épuisement avancé du myocarde et son pro-

nosiic est grave. Cette forme de l’arythmie complète

n'est pour ainsi dire jamais en rapport avec la tachysystolie auriculaire pure ; on y rencontre souvent le mélange de fibrillation et de tachysystolie, mais souvent aussi la fibrillation auriculaire pure.

Voici donc deux aspects cliniques nettement tranchés. En pratique, les choses ne sont pas toujours aussi simples. Nous avons vu que la seconde forme est l’abouüssant naturel de la première : il y a donc des formes de passage.

Ce qu'il faudra, au point de vue pronostic, et aussi au point de vue des chances de succès de la médication quinidinique, c'est tenter de savoir si l’arythmie à forme continue est déjà arrivée au stade de fibrillation typique ou si elle est encore au stade où la fibrillation coexiste avec la tachysystolie ; seule en effet la fibrillation auriculaire pure nous paraît contre-indiquer la médication quinidinique ; dans les cas où la fibrillation coexiste avec des phases de tachysystolie (ces cas étant, nous le répétons, les plus fréquents en clinique) qu’ils se présentent sous la forme continue ou sous la forme paroxystique, l'application du traitement est légitime. Par ailleurs, il existe des cas, rares il est vrai, où la fibrillation auriculaire pure elle-même revèt une forme paroxystique. Le professeur Vaquez et M. J. Heïtz ont insisté sur ce fait.

On voit donc que le simple examen clinique du malade, s’il peut à la rigueur donner des directives utiles pour l'établissement du traitement quinidinique au cours d’une aryihmie complèie, n’est pas rigoureusement suffisant ; seule l’électrocardiographie, en indiquant à coup sùr quelle est la cause physiologique du syndrome clinique,

Deschamps 22

nous permettra de h’employer la médication quinidinique que dans les cas où elle a vraiment chance d'ètre efficace. Nous ne saurions trop insister sur cette notion de la nécessité d’un pronostic électrocardiographique préalablement à tout essai de traitement de l’arythmie

complète par la quinidine.

D. — Etat fonctionnel du myocarde.

(Y a-t-il ou non insuffisance cardiaque ?)

C’est là un élément dont il sera extrêmement important de tenir compte. Frey insiste sur ce point : d'après lui, les cas où l’on constate de la dilatation du cœur droit et de l'insuffisance cardiaque irréductible, chez les brightiques, chez les hypertendus, sont des cas peu favorables : et si ces malades ne sont pas gènés par leur arythmie, il vaut mieux s'abstenir de quinidine. On ne peut rien faire de plus pour eux, en ®ffet, que de transformer une fibrillation en tachysystolie, et l’on n'arrive qu'à transformer une arythmie lente et peu gènante en une arythmie avec tachycardie, pénible pour le malade.

Notre statistique personnelle est, à ce point de vue, absolument démonstrative. Les cas où le myocarde était fonctionnellement suffisant nous ont donné 11 succès et 3 échecs ; les cas où il existait des signes d'insuffisance myocardique nous ont donné 2 succès et 15 échecs. D'autre part, nous avons eu 12 cas favorables : dans 10

d’entre eux où le cœur ne présentait aucun signe d’insuf-

fisance ; dans 2 seulement où il y avait des troubles asystoliques plus ou moins nets.

Il sera done extrêmement important den’entreprendre le traitement d’une arythmie complète par la quinidine qu'après un examen minutieux du malade, à la fois elinique et radiologique, où l’on établira l’état fonctionnel du myocarde. Lorsqu'on constatera une augmentation considérable de volume du cœur, soit aux dépens des cavités droites, soit aux dépens des cavités gauches, un foie augmenté de volume, des râles de congestion aux bases, de l’æœdème vespéral, des signes fonctionnels d'insuffisance ventriculaire droite (dyspnée d'effort, cyanose) ou gauche (dyspnée asthmatiforme, œdème pulmonaire aigu, angor de decubitus, etc.), la cure quinidinique sera en principe contre-indiquée à condition que l'insuffisance cardiaque soit irréductible par la digitaline ou l’ouabaïne. De mème, on ne l’entreprendra pas chez les brightiques avec insuffisance cardiaque. Au contraire, les brightiques avec myocarde fonctionnellement suffisant pourront être traités. Il sera également contr'indiqué d'entreprendre le traitement chez les grands hypertendus, ainsi que dans le cas de « cœur camouflé », avec tension artérielle maxima devenue normale par insuffisance myocardique chez des hypertendus habituels : chez de tels malades, la quinidine peut amener des accidents d’asystolie aiguë. Enfin, il faudra toujours, comme nous le verrons plus loin, faire précéder la cure quinidinique d'une administration préalable de digitale ou d’ouabaïne, afin de mettre le

myocarde dans les meilleures conditions possibles.