IV. — MoDE D'ÉLIMINATION DE LA QUINIDINE

La quinidine, comme la quinine, s'élimine par les urines.

V. Wiechmann a fait récemment une étude systématique de cette élimination, en faisant ingérer du sulfate de quinidine à des sujets normaux. IL est arrivé aux conclusions suivantes :

1° La quantité de quinidine éliminée et proportionnelle à la quantité d'urine émise ;

2° L’élimination de la quinidine est vraisemblable, ment plus grande durant le travail du corps que durant le repos au lit;

3° Avec une dose unique et massive, la quantité de quinidine éliminée est moindre qu'avec la même dose fractionnée, et la quantité éliminée est d'autant plus grande que le fractionnement est plus poussé. IL faut done donner les plus fortes doses possibles"de quinidine en les fractionnant le plus possible ;

4° La digitale n'influe pas sur l'élimination de la quinidine ; |

5° Les malades atteints d’arythmie ont une élimination moins complète que les sujets normaux ; cette élirination moindre paraît causée par un dépôt de la qui-

nidine sur le myocarde des arythmiques.

V, — PosoLociE

Frey, ainsi que Wybauvw, insistent sur ce fait qu'il he faut pas donner la quinidine au hasard, ni « donner

un peu de quinidine », mais qu'une des conditions de la réussite de la cure est dans une posologie rigoureuse du médicament,

1° Sel employé.

Le sel communément employé par nous est le sulfate de quinidine Nativelle, dosé en comprimés à 0 gr. 20.

Signalons que Haas a employé du lactate de quinidine,

2° Mode d'administration.

Le seul mode d’administration à employer, à notre avis, est la voie digestive.

Cependant Boden et Neukirch ont pratiqué des injections intraveineuses de 0 gr. 20 à 0 gr. 40. Haas a fait de même des injections intraveineuses avec du lactate de quinidine légèrement acidifié. Mais il a observé des accidents graves : excitation cérébrale, confusion mentale et collapsus cardiaque. Nous ne saurions trop nous élever contre une telle pratique. La quinidine est un médicament trop actif pour qu'on l'emploie à la légère, et nous pensons que l’introduire dans l'organisme par voie intraveineuse, c’est courir au-devant de graves

dangers.

3° Médication préparatoire à la cure quinidinique.

Il est indispensable, et nous tenons à insister sur ce point, que le malade, avant de recevoir de la quinidine,

soit préparé à l’action de ce médicament. En effet la

quinidine, en même temps qu’elle modère l’excitabilité du cœur, affaiblit son énergie contractile ; on peut donc, comme nous le verrons, provoquer, en la donnant d’emblée, une défaillance cardiaque subite et intense, et voir apparaître des aceidents graves pouvant aller jusqu'à l’asystolie ou même le collapsus. On devra donc faire précéder la cure de l'administration d'un médicament tel que la digitale ou l’ouabaïne capable de renforcer la tonicité et la contractilité du myocarde. Dans la règle, on emploie la digitale. Cette eure dig'italique doit être systématique, que le malade se présente ou non avec des signes d'insuffisance cardiaque. En effet, nous insistons sur ce point, l'insuffisance cardiaque ne contre-indique pas à priori la cure quinidinique, elle l’interdit seulement lorsqu'elle est invétérée et absolument irréductible par le traitement digitalique. Celui-ei sera done, pour le pronostic d'une cure quinidinique, en quelque sorte un excellent réactif : si par la digitale, on voit le pouls se ralentir, le foie diminuer dé volume, la diurèse s'établir, en un mot l'insuffisance cardiaque rétrocéder, on sera fondé à donner la quinidine ; au contraire, si les troubles observés ne disparaissent pas, on évitera de s'engager à la légère dans une médication qui pourrait entrainer de sérieux inconvénients pour le malade.

La lecture de nos observations est à ce sujet très instructive : au début, nous ne donnions pas de digitaline avant la quinidine : sur 7 cas sans préparation digitalique, nous avons dû enregistrer 6 échecs et 1 seul suc-

cès. Au contraire, après que nous avons fait précéder

TES la quinidine d’une cure digitalique, nous avons eu 10 succès et 8 échecs sur 18 cas.

D'autre part, dans 2 de nos observations (XX VI et XXIX), nous avons fait plusieurs cures successives de quinidine, les unes avec préparation digitalique, les autres sans préparation digitalique : or, dans le premier cas, nous avons observé l’absence de phénomènes de stase, dans le second, nous avons vu apparaître immédiatement des accidents asystoliques. D'autre part, dans l'observation XXXIIT nous avons interrompu la digitale à cause de l'apparition d'un rythme bigéminé et nous avons tenté de donner la quinidine malgré une préparalion digitalique insuffisante : des accidents de stase sont apparus.

La préparation digitalique que nous avons personnellement employée d’une facon constante est la digitaline cristallisée Nativelle en solution hydro-alcoolique au millième, dont nous donnions L gouttes en cinq jours à raison de X gouttes par jour; dans la plupart des cas, nous avons fait précéder la digitaline de ladministration des purgatifs diastiques habituels : eau-de-vie allemande et sirop de nerprun.

Dans un seul cas (obs. XXIX) nous avons employé l’'ouabaïne comme médicament préparant : nous avons obtenu un résultat des plus intéressants, et celui peutêtre qui nous a le plus vivement impressionné : il s’agissait d’une femme arrivée dans le service au dernier degré de l’asystolie, œdématiée de toutes parts, dyspnéique, presque anurique, avee un hydrothorax double et

un foie très volumineux ; on constatait l'existence d’une

ou

maladie mitrale; d'autre part, il existait une tachyarythmie extrêmement intense : à priori par conséquent il semblait s'agir d'un cas des plus défavorables à la médication quinidinique. Mais l’arythmie paraissait de date récente, la malade était jeune ; nous avons donc tenté la cure. Nous avons préparé la malade par des injections intraveineuses d'ouabaïne que nous avons fait suivre de L gouttes de digitaline : l’arythmie a persisté ainsi que l’asystolie. Nous avons institué alors le traitement quinidinique : le 3° jour le rythme s’est régularisé tout à coup. Mais les signes d’asystolie subsistaient ; nous avons eu recours à la théobromine à raison de 4 gr. 50 par jour ; les œdèmes ont disparu, la diurèse s’estétablie, nous avons assisté à une véritable résurrecion de la malade, tandis que le rythme cardiaque restait régulier.

Dix jours après la cessation de la quinidine, est reparue une nouvelle crise de tachy-arythmie ; nous avons repris la cure, cette fois sans préparation digitalique, le rythme s’est régularisé, mais les signes de stase ont reparu ; on cessa dès lors la quinidine et la malade reçut en quatre jours { milligr. 1/4 d’ouabaïne en injection intraveineuse, puis L gouttes de digitaline, puis de la théobromine; à la suite de cette médication, tous les signes de stase ont disparu, la diurèse se rétablit. Elle à persisté depuis ce moment, tandis que le rythme restait normal et la malade, un mois après la cessation du traitement quinidinique, a quitté l'hôpital dans un élat fonctionnel excellent et avec un cœur parfaitement régulier,

Nous avons insisté sur ce cas, car nous croyons que c'est dans cette association, variab'e suivant les besoins du moment, de la quinidine, des cardio-toniques, des diurétiques, que se trouve le secret de la réussite du traitement quinidinique ; c'est cette faculté de s'associer aux autres médicaments du cœur, et suivant les cas, d’en accroître, d'en tempérer ou d’en prolonger les effets, qui rend ce médicament infiniment précieux dans les affections cardiaques compliquées d’arythmie complète.

L'observation que nous venons de résumer appelle encore une autre réflexion : c’est le seul cas où nous ayons employé l’ouabaïne conjointement avec la quinidine, nous avons été très vivement frappés du résultat ; nous nous sommes demandés s’il n'y aurait pas lieu d'employer systématiquement l’ouabaïne plutôt que la digitale comme médicament préparant à la cure quinidinique : c’est la question que pose Dimitracoff dans sa récente thèse ; nous croyons que l’emploi préalable de la solution hydro-alcoolique d’ouabaïne, préconisée par celui-ci sous l'inspiration de M. le professeur Vaquez, pourrait donner des résultats infiniment intéressants

dans la médication quinidinique de l’aryihmie complète.

4° Association de la quinidine et des diurétiques.

Dans la plupari de nos observations, nous avons donné systématiquement en mème lemps que la quinidine la théobromine à la dose de 1 gr. 50 par jour en cachets de 0 gr. 50. Nous en avons obtenu les meilleurs

résultats. La quinidine ayant pour effet d’entraver la

diurèse par diminkiion du travail du cœur nous croyons nécessaire de lui associer un diurétique pour corriger cet effet fâächeux. Jenny, dans le mème but, a combiné la quinidine avec la sciile. Signalons enfin que Von Bergmann recommande l’association de la quinidine ef

des sels de potassium.

5° Doses de quinidine à employer.

Il faut tâter la susceptibilité des malades par une faible dose, le 1° jour, pour éviter des accidents d'hypersensibilité à la quinidine, dont nous parlerons tout à l'heure ; puis dès le 2° jour, on montera à une dose journalière de 1 gramme ou 1 gr. 20, en ayant soin de fractionner les prises le plus possible, et de ne donner autant que possible, que 0 gr. 20 ou tout au plus 0 gr. 30 en une fois.

La dose moyenne, à laquelle il faut s’en tenir, est 1 gr. 20. Dans certains cas, si le malade sûpporte bien le médicament, on pourra monter jusqu'à 1 gr. 40 ou 1 gr. 60. Mais nous ne croyons pas qu'il y ait grand iniérèl à dépasser 1 gr.20.[1 vaut mieux donner le médidiment plus longtemps et ne pas donner de doses journalières trop considérables ; il s'établit, comme nous l'avons vu expérimentalement, une sorte de tachyphylaxie si bien que le malade peut prendre, à condition de les échelonner sur un espace de temps suffisamment étendu, des doses considérables de Falealoïde ; nous avons donné jusqu'à 16 grammes et même 20 grammes

en quinze jours. Nous insisions sur le fait que la cure

quinidique peut è‘re prolongée longiemps à doses fortes et que souvent, si l’on s’obstine, on obtient la régularisation au bout d'un temps parfois fort assez long. Nous en donnerons comme exemple un certain nombre de nos observations : dans l'observation XIV (p. 265), le malade a pris 10 gr. 20 en douze jours et la régularisation est survenue le douzième jour ; la malade de l’obseryation XX XIII (p. 296) a pris 11 gr. 60 en onze jours et son cœur est devenu régulier le onzième jour ; la malade de l'observation XXX VI (p. 299) a pris 18 grammes en quatorze jours et le résultat favorable n’a été obtenu que le quinzième jour.

6° Conduile d'une cure quinidinique.

Nous allons en synthétisant toutes ces données, exposer la manière dont nous conduisons une cure quinidique. Cette méthode est loin, du reste, de nous être personnelle; c'est dans l’ensemble, celle qui est préconisée par la plupart des auteurs.

Le malade, après examen complet et évaluation de la capacité fonctionnelle du myocarde, est mis au lit et à la diète lactée. Il reçoit 50 gouttes de digitaline en einq jours après purgation drastique en cas d'insuffisance cardiaque, sans purgalion dans le cas contraire. S'il existe des accidents d’asystolique, on entreprend la médication quinidinique que si ceux-ci ont disparu ou : se sont tout au moins atténués. En cas de tachycardie on doit tenir également grand compte de l'état du pouls,

qui doit être compté tous les jours ; pour que l'on puisse

CT

avoir dés chances de succès, il faut qu'il soit nettement ralenti dès l’administration de la digitale.

On donne alors le sulfate de quinidine de la façon suivante :

1° jour : 0 gr. 40 en 2 fois.

2° jour : 1 gramme en à fois.

3° jour : 1 gr. 20 en 6 fois.

Dans les cas favorables la régularisation du rythme survient en général le 3° ou 4° jour. Cependant nous avons vu des cas où elle n’est apparue que le 5°, 6°, 7° ou mème 8° jour.

On continue la médication, à raison de 1 gr. 20 par jour, jusqu'à disparition de l’arythmie et retour du rythme normal et l’on ne doit pas craindre de la prolonger au besoin pendant quinze ou vingi jours à cet'e dose. Dans certaines conditions que nous avons précisées ci-dessus, on peut monter jusqu'à 1 gr. 40 ou 1 gr. 60. Les comprimés sont toujours donnés le plus loin possible des repas, et en tout cas jamais immédiatement après un repas, la quinidine ayant une action irritante sur la muqueuse gatrique. Pendant tout le temps de la cure quinidinique, le malade prend ! gr. 50 de théobromine par jour. On peut, au cours de celleci, supprimer la diète laciée qui avait été instituée comme il est classique, pendant la cure digitalique. Mais l’alimentation doit rester légère et de préférence lactovégétarienne, et il est uiile de laisser le malade au lit jusqu’à l'apparition du résultat favorabie. Il faut, tous les jours, compter le pouls, le nombre de respirations,

mesurer les urines émises en vingt-quatre heures et la

tension artérielle, surveiller l’apparition éventuelle des signes d'intolérance, et surtout des troubles cireulatoires. On doit supprimer en effet la médication dès les premiers symptômes de stase, Enfin, il faut, autant que possible, contrôler l'effet de la cure par trois tracés électrocardiographiques : l’un pris avant tout traitemen; digitalique, le second entre la digitale et la quinidine ; le troisième après la régularisation du rythme, ou en tous les cas trois jours après le début de la cure quinidinique.

Une fois la régularisation obtenue, il est nécessaire de toujours continuer l’administration de l’alealoïde à petites doses. Si l’on veut que la guérison de l’arythmie obtenue soit durable, il faut laisser le malade très longtemps sous l'influence du médicament ; il est par ailleurs supporté pendant longtemps, à condition de donner de faibles doses : soit 0 gr. 20 à 0 gr. 40 tous les jours en deux fois, soit 4 gr. 20 une ou deux fois par semaine, de facon à donner, par semaine et pendant longtemps, environ 2? grammes de sulfate de quinidine ; le règlement de cette dose d'entretien pourra d’ailleurs varier à

l'infini suivant les différents malades.