Guislain, Traité sur les phrénopafliie >, 183a, p

une phase de dépression. De même dans les folies circulaires, qui se présentent à nous comme une sorte d’expérience de laboratoire réalisée par la nature pour éclairer ce point spécial, les périodes mélancoliques amènent des périodes équivalentes d’agitation. Mais d’autres malades, au lieu de se laisser aller à cette réaction en quelque sorte réflexe ou automatique, s’interrogent et recherchent une explication au malaise qui les a envahis. Là encore il y a deux voies ouvertes, qui aboutissent à deux états morbides nettement différents. Si le patient, avec les réactions propres à son caractère , attribue ses maux à des manœuvres étrangères, il entre dans le délire des persécutions qui, comme on le.sait bien depuis les travaux de Morel 1 2 et surtout de M. Magnan a , débute d’une façon habituelle par cette phase dépressive et d’inquiétude pour en arriver à la période des accusations précises. Mais il arrive d’autres fois où le malade, obéissant toujours à ses tendances propres, se résigne d’emblée à ces souffrances, qu’il subit passivement (mélancolie à forme dépressive). Même, lorsqu’il essaie de réagir (mélancolie anxieuse), c’est avec un sentiment d’impuissance par quoi il ressemble aux enfants, à tous les faibles, qui s’irritent de leur

1. Morel (Traité des maladies mentales , 1840, p. 707) a insisté sur le passé hypocondriaque de certains persécutés.

2. Magnan, Le délire chronique, in Leçons cliniques sur les maladies mentales, 2 e édit., 1893, p. 236 et suiv.

malheur et ne manifestent en somme, sous des dehors bruyants, qu’une résignation et une impuissance complètes. Car loin d’accuser les autres, il s’accuse lui-même au point de rechercher ordinairement dans le suicide un terme à ses maux.

Nous aurons d’ailleurs l’occasion de revenir sur cette façon d’interpréter les faits.

En attendant, il faut retenir que la souffrance morale, qui est l’attribut général de tous les états mélancoliques, y compris la mélancolie essentielle, n’est pathognomonique de ceux-là qu’en tant qu’elle s’accompagne de cette résignation particulière sur laquelle nous venons d’insister. Sans quoi elle caractériserait tout aussi bien certains délires, de persécution par exemple, où au contraire, lorsque la période d’inquiétude est franchie, la souffrance morale qui persiste provoque une résistance et une agressiveté parfois très grandes.

L’arrêt intellectuel, qui part de la simple obtusion pour aboutir à la stupeur complète avec ou sans délire, est un phénomène presque aussi constant. Nous disons presque, car dans certains cas de mélancolie anxieuse, où la souffrance morale est au plus haut point, il semble qu’on doive hésiter à parler d’arrêt des processus psychiques. Et cependant, quand on observe bien les malades de ce genre, on se convainc facilement que, sous leur loquacité trompeuse, il existe une véritable indigen ce d’idées, et que le travail monotone de la pensée

gravite autour de la souffrance morale et des quelques idées délirantes que celle-ci a engendrées. Cet arrêt intellectuel, nous l’avons dit, n’a pas le caractère absolument spécial de la souffrance morale, puisqu’on le rencontre dans certaines autres formes d’aliénation, par exemple dans ce qu’on a appelé la démence aiguë ou la confusion mentale , état qui se caractérise par une diminution des processus psychiques sans qu’il paraisse y avoir une souffrance morale, c’est-à-dire en somme sans mélancolie. Mais cependant nous devons garder ce signé, bien que secondaire, car, accolé à la souffrance morale, il permet de rattacher entre eux les faits si variés de mélancolie. À côté de l’arrêt intellectuel nous placerons l’arrêt des processus physiques, qui est probablement la condition de celui-là; ils existent aussi fréquemment l’un que l’autre.

Nous voilà donc armés de deux signes critériaux suffisants pour limiter le champ clinique de la mélancolie : la souffrance morale et le ralentissement psycho-physique. Le premier surtout, la souffrance mor ale avec résignation, est absolument caractéristique de la maladie. Mais avant de commencer la description détaillée des symptômes de cette affection, il nous faut établir, dès l’abord, une grande division des faits que nous allons étudier. Dans un premier groupe, nous aurons affaire à des mélancolies survenues à l’occasion de troubles morbides graves (alcoolisme, maladies infectieuses,

lésions organiques de l’encéphale), qui sont pour nous une explication immédiate des accidents mentaux. Car, évidemment, la mélancolie, maladie psychique, a des conditions somatiques, qui sont l’altération des processus nutritifs; et l’esprit répugne à ne pas considérer ceux-là comme la cause de celles-ci. Dans ces cas, il s’agirait, si l’on veut, de mélancolies symptomatiques. On pourrait les rapprocher, dans le domaine neurologique, des maladies nerveuses à lésions connues, c’est-à-dire des maladies nerveuses organiques.

Dans d’autres faits, on ne trouve rien autre que les troubles physiques et psychiques qui forment le complexus de la mélancolie. Ces états sont les analogues des névroses, où les lésions sont encore inconnues ou mal connues. Il s’agit alors de mélancolie dite essentielle , de psychose pure. Celle-ci se distingue-t-elle des autres, des mélancolies symptomatiques? C’est un autre point que nous aurons à envisager.

Bien que nous devions revenir sur cette question, nous ferons ici une déclaration sur la manière dont nous comprenons la mélancolie essentielle. Ce terme d’essentielle ne signifie pas, à notre avis, que la maladie ne se rattache à aucune étiologie rapprochée; elle prouve plutôt notre ignorance. En biologie, rien ne se crée de rien. Une psyehose, même de celles dites pures, doit nécessairement avoir des causes, disons des conditions et des conditions

certainement somatiques qui la provoquent et l’entretiennent. Quand nous pouvons les saisir et que nous nous rendons bien compte de l’enchaînement de cause à effet qui relie ces deux ordres de phénomènes, nous disons que les troubles morbides sont symptomatiques. Lorsque, au contraire, ce rapport nous échappe, nous disons que la maladie est essentielle. Mais il serait illogique de soutenir pour cela que cette dernière n’a pas de causes immédiates, de troubles qui l’entretiennent et qui en sont les générateurs nécessaires. Ce que l’on veut dire seulement c’est que dans ces cas la maladie paraît autonome et semble évoluer à sa manière, pour son propre compte. Évidemment ce n’est là qu’une apparence, sous laquelle existent des troubles de la nutrition, qui, tant qu’ils durent, engendrent les désordres mentaux.

Un exemple fera mieux comprendre toute notre pensée. Il est d’observation vulgaire que certaines maladies infectieuses provoquent des troubles psychopathiques qui se prolongent souvent bien au delà 4es gros symptômes apparents de l’hyperthermie ou des lésions locales, qui représentent à nos yeux toute l’infection. Doit-on pour cela nier les rapports des altérations infectieuses avec les désordres psychiques? Ce serait juger la question d’une manière un peu étroite. Car que se passe-t-il au cours d’une maladie infectieuse, une lièvre typhoïde par exemple? Tout d’abord on assiste-

à un ensemble symptomatique bien connu (fièvre, entérite, etc.), qui révèlent la dothiénentérie. Puis le malade entre en convalescence et on dit qu’il est guéri. L’est-il réellement? Il l’est de la fièvre, de la tachycardie, de la diarrhée, de la congestion pulmonaire, de tous les symptômes enfin qui attirent le plus l’attention du médecin. Mais sous ces symptômes, un travail souterrain continue longtemps encore son œuvre. Les cellules sont frappées dans leur vitalité, la nutrition est retardante; certains viscères, l’endocarde, les reins — pour ne citer que ceux-là — restent ou deviennent malades, leurs tissus dégénèrent ou se sclérosent. Il y a donc un ensemble de troubles, moins bruyants que ceux de la période aiguë, mais qui n’en sont pas moins très graves. Ce sont ces troubles, lesquels évoluent d’une façon que nous connaissons mal, qui très probablement entretiennent pendant plus ou moins longtemps les délires post-fébriles persistants et surtout cette torpeur cérébrale, si nettement en rapport avec l’alanguissement de toutes les fonctions de l’économie. Quelle est la cause de ces troubles mentaux? C’est la fièvre typhoïde si l’on veut; mais plus exactement ce sont les troubles de la nutrition qui ont été engendrés par la maladie dès premiers septénaires et qui évoluent à leur tour d’une façon un peu autonome. Or, comme on ne les voit pas, et que d’autre part les symptômes qui représentent la fièvre typhoïde ont disparu depuis long-

temps, on hésite à admettre un rapport de causalité entre un délire qui continue son évolution et une maladie — la dothiénenterie — qui paraît l’avoir terminée. Et cependant le délire peut très bien être la conséquence de la fièvre typhoïde par ces intermédiaires cachés.

Dans les cas de ce genre, le lien qui unit les deux ordres de phénomènes (maladie somatique et troubles mentaux) est peu visible. Cependant on peut encore l’accepter hypothétiquement, puisqu’on a assisté à l’évolution des troubles somatiques dont l’existence antérieure n’est pas douteuse. On ne peut que discuter sur le caractère de causalité occasionnelle ou de causalité efficiente de cette antériorité. Mais si, au lieu d’une maladie bien connue comme la dothiénenterie, il se développait un trouble grave de la nutrition, provoquant peu à peu et entretenant des troubles mentaux, le médecin serait entraîné à ne voir que ces derniers, et, dans son incapacité de les rattacher à un antécédent morbide, il les proclamerait primitifs. La maladie deviendrait ainsi essentielle, idiopathique, alors qu’il ne peut y en avoir, puisqu’il faut admettre que, pas plus en pathologie qu’en biologie, il n’y a de génération spontanée, et qu’un trouble provient toujours d’un autre.

Mais nous aufôns l’occasion de revenir ultérieurement sur ce point. Ainsi donc, pour nous, les mélancolies essentielles doivent avoir des causes

prochaines, ignorées encore; mais nous acceptons qu’elles ont — tout au moins dans un certain nombre de cas — des caractères un peu différents des états mélancoliques où les conditions somalitiques sont beaucoup plus apparentes. Nous aurons tout d’abord en vue la description de ces formes vésaniques, étudiant primitivement les symptômes constants, la souffrance morale et le ralentissement psychique avec leurs conséquences immédiates, c’est-à-dire l’anxiété d’une part et l’amnésie, l’aphasie, l’aboulie, et la stupeur d’autre part. Car il nous a semblé qu’il était plus logique de décrire tout de suite après son générateur immédiat le phénomène morbide qui n’est en somme que l’exagération de celui-là. Ainsi la stupeur n’est que la forme parfaite de l’arrêt psychique. Elle n’est pas par ellemême un symptôme constant, et à ce titre elle ne devrait pas figurer dans le chapitre où l’on ne s’occupe que des signes de ce genre. Mais elle est surtout l’exagération d’un signe habituel, la diminution des processus intellectuels. Pour éviter des répétitions, et pour une plus grande clarté — car rien ne vaut la connaissance de la filiation des faits — nous décrirons la stupeur à propos de l’arrêt psychique, dctat elle est la conséquence ultime.

Après l’examen des symptômes constants, psychiques et physiques, nous étudierons les inconstants, ceux qui, comme les hallucinations, les idées délirantes variées, les actes, sont contingents, et

peuvent être ou ne pas être sans modifier le diagnostic de mélancolie. La description des variétés cliniques de la lypémanie, surtout considérée comme psychose pure, essentielle, viendra tout naturellement à la suite. Les formes avec conscience, anxieuses, stupides, etc., seront examinées à cette place. Il ne nous restera plus, pour terminer le tableau clinique, qu’à passer en revue les états mélancoliques symptomatiques, ceux liés à une cause apparente (mélancolie des dégénérés, puerpérale, alcoolique, post-typhique, etc.). Mais — pour dire un mot de chacune d’elles — ne faut-il pas faire en somme toute l’étiologie? C’est aussi ce que nous avons pensé. Au cours de ce chapitre des causes, que nous ferons suivre de quelques considérations sur l’anatomie pathologique, la médecine légale et le traitement des mélancoliques, nous aurons aussi à examiner l’hérédité ou plutôt la dégénérescence, la fonction menstruelle et la puerpéralité, les intoxications, les névroses, l’hystérie et l’épilepsie, comme productrices d’états mélancoliques plus ou moins spéciaux, dont il sera alors utile de relever les particularités cliniques — s’il y en a. Et cela nous aidera à formuler quelques réflexions sur le traitement rationnel des mélancoliques, lequel ne peut procéder que d’une conception étiologique.