Schüle, Allgem. Zeitschr. fur Psych., Bd. XXXVIII

ou d’une intoxication aiguë, la stupeur peut survenir brusquement et ne s’accompagner d’aucun sentiment de douleur morale qui permette de la rattacher légitimenent à la mélancolie.

Peut-on aller plus loin et différencier objectivement la stupeur délirante, qui appartiendrait plutôt à la mélancolie, de l’autre, la non délirante? Il semble que le pouls capillaire des doigts serait en rapport avec l’excitation cérébrale et qu’il manquerait dans le cas de ralentissement psychique. Théoriquement les stupides à délire actif devraient donc avoir un pouls capillaire plus ou moins prononcé, qui serait très faible ou nul chez les autres stupides, les ralentis psychiques simples. Mais nos recherches ne nous permettent pas de répondre affirmativement à cette question, dont la solution serait, on le comprend, très importante au point de vue diagnostique.

La catatonie est une modalité clinique de la mélancolie avec stupeur. C’est d’abord en 1868, au Congrès des Médecins et Naturalistes allemands d’Insbruck, et plus tard en 1874, que Kahlbaum 1 a décrit sous le nom de catatonie une variété morbide caractérisée d’une part par une évolution cyclique de cinq phases et d’autre part par des

1. Kahlbaum, Klinische Abhandlungers über psyschische Krankeiten, I, Heft. Die Katatonie, Berlin, 1874. — Roubinovitch, Des variétés cliniques de la folie..., ouvr. cité, p. ISS

troubles moteurs avec phénomènes de raideur musculaire. Dans la pensée de cet aliéniste la catatonie devait constituer en pathologie mentale une sorte de pendant à la paralysie générale et, comme .cette dernière, comprenait des symptômes moteurs liés intimement à des manifestations d’ordre psychique. Mais ce n’est là qu’une ressemblance purement extérieure.

Les cinq stades de la catatonie seraient les suivantes : dépression mélancolique, excitation maniaque, période catatonique proprement dite, constituée par un état semblable à celui de la mélancolie avec stupeur, période de folie intermittente et enfin démence. Nous ne dirons quelques mots que de la période catatonique proprement dite ou, comme l’appelle Kahlbaum, stade d 'Attonitat.

On peut caractériser cet état en disant que c’est une grande dépression avec ralentissement de toutes les fonctions intellectuelles. Les malades refusent de répondre, de manger, de faire aucun mouvement; et quelques-uns manifestent des idées de négation. Certains malades présentent, dans cette phase de stupeur, une tendance à prendre des attitudes stéréotypées ou à faire des grimaces toujours les mêmes. Un des symptômes les plus importants de celte période, c’est l’état cataleptoïde des muscles. Chez quelques-uns, on peut en outre observer des convulsions choréiformes ou épileptiformes et de la tétanie.

Les malades restent des semaines et des mois sans parler. Leur visage est remarquable par la tension des muscles : les lèvres sont serrées, les yeux fermés, le menton fortement appuyé contre la poitrine; en un mot toute la musculature de la face est en état de raideur tonique très prononcée. Les bras sont en flexion ou en extension forcées, et, quand on essaie de sortir le malade de son état, on provoque une résistance considérable. Quelquefois, après plusieurs heures de cette immobilité, le malade se lève brusquement, fait quelques pas dans la chambre, mange, urine, puis se recouche et reprend de nouveau son attitude raidie. De temps à autre, au milieu de l’apathie muette avec refus d’aliments, raideur musculaire ou flexibilité céréeuse des membres, on voit le malade sourire ou avoir un petit accès d’agitation, par exemple lorsqu’il est sous le coup d’hallucinations ou de conceptions délirantes nombreuses. Telle est la principale phase de la catatonie de Kahlbaum. La catatonie alternante a été observée par Nacke 1 , qui admet que les alternatives mentales seraient en rapport avec les modifications vaso-motrices (anémie et hyperémie).

Pour nous la catatonie n’est pas une entité morbide; c’est un syndrome souvent associé à la stupeur, et qu’on peut constater dans tous les cas où

1. Nacke, Allgemiene Zeitschinft fût Psychiatrie , t. L, p. 630.

cette dernière s’observe. Elle est fréquente dans l’état hypnotique, chez les hystériques, où on l’appelle catalepsie , et on peut la rencontrer dans tous les états mélancoliques essentiels et symptomatiques *, par exemple au cours de l’alcoolisme subaigu. La pathogénie doit être recherchée dans le ralentissement psychique, ainsi que nous l’avons dit plus haut.

Voici un exemple de mélancolie avec stupeur et phénomènes catatoniques.

Obs. V. — Stupeur mélancolique avec délire actif et catatonie.

Sa... Jean, vingt-cinq ans, comptable, entré le 23 mars 1895, à l’asile Ste-Anne. (Service de M. le prof. Joffroy.)

Père, soixante-cinq ans, bien portant ; mère, cinquante-huit ans, bien portante; sœur un peu nerveuse(?). Pas d’excès vénériens; mais quelques excès alcooliques. Il aimait beaucoup l’alcool, « qui lui donnait des idées », mais qu’il supportait très mal, devenant vite gris. Pendant les six mois qui ont précédé son internement, surmenage intellectuel. Dans la dernière semaine, ses conversations roulaient presque exclusivement sur Dieu et des sujets mystiques.

A son arrivée à l’asile, il paraît plongé dans un état de mélancolie. Abattu, triste, les traits contractés, il a une physionomie caractéristique. Il paraît très craintif et se prête mal à l’examen médical. Puis tout d’un coup il a un accès d’excitation ; il se déshabille complètement et déclare qu’il n’est ni homme ni femme. Il se met ensuite à crier qu’il a une tête d’âne et se précipite

1. Le Maître, Contribution à l’étude des états cataleptiques dans les maladies mentales, th. Paris, 1893.

la tête contre le mur en disant qu’il veut la casser. Après cet accès d’agitation, il a une légère épistaxis. Le lendemain matin, il est toujours excité et réclame qu’on lui apporte de la paille pour manger.

Peu après, il retombe dans un état de dépression mélancolique où il reste pendant plusieurs mois. Le masque exprime la tristesse, le regard est fixe, extatique, il ne répond ordinairement pas aux questions qu’on lui pose. Cependant lorsqu’on obtient quelques paroles, celles-ci trahissent son délire mélancolique et manifestent surtout des idées d’auto-accusation. Yoici par exemple ce qu’il dit :

« Je suis perdu irrémédiablement. J’ai tout perdu par ma faute. Je n’ai plus qu’à m’incliner et tendre la tête au couperet. Je ne compte pas : je suis une loque humaine. »

Le 5 mars 1895, le malade semble un automate. Si on le prie de marcher, il fait un certain nombre de pas, puis il s’arrête quand il croit avoir exécuté l’ordre. Il répond par signes aux questions qu’on lui pose. Il présente des symptômes de catatonie et ses membres conservent durant plusieurs minutes l’attitude qu’on leur donne. Parfois il imite aussi les attitudes que l’on prend devant lui. Les réflexes cutané plantaire, crémastérien et cornéen sont énergiques, mais les réflexes patellaires sont diminués ; aucune réaction au pincement; pas de réflexe pharyngien. On l'alimente à la sonde et sans aucune difficulté. Il se lève spontanément pour aller à la selle, mais urine sous lui. Quelquefois il pleure la nuit; dans la journée, il ne parle ni ne remue. Il a beaucoup maigri. La respiration est superficielle et lente, le pouls est d’ordinaire ralenti et contracté, la température est normale inclinant vers l’hypothermie.

Mars 1896. Catatonie persistante, alimentation à la sonde, résistance quand on l’alimente. Il y a cinq jours a eu un accès de surexcitation maniaque avec cris durant quelques minutes. Mutisme, refus d’aliments, gâtisme, épistaxis fréquentes. Les pupilles sont égales, sensibles

à la lumière, mais réagissent paresseusement à l’accommodation.

Le 7 mai à midi, il a regardé manger les autres malades. Le gardien lui a demandé s’il voulait s’alimenter; il a répondu alors affirmativement, et il a fait un bon repas. 11 a bu du lait à trois heures de l’aprèsmidi. Interrogé au sujet des causes de son mutisme et de son refus d’aliment, Sa... répond qu’il en est ainsi parce qu’il avait peur et avait perdu toute volonté : par instants des voix lui défendaient d’agir. Il entendait des voix diverses, celles de Dieu et du diable, celles de ses parents, de ses amis, les unes lui disaient des choses agréables (mais rarement), les autres l’injuriaient : « Cochon! Salaud! » Il ne savait comment se déterminer entre des ordres contraires; cela lui faisait peur et l’empêchait de parler et de manger. Il croit n’être pas maître de sa personne, être commandé par l’inconnu et par Dieu. Il a vu des boules de feu, des flammes, un coq à tête de feu, des chiens, des hommes, des femmes (ses parents, ses amis), et. aussi Dieu et le diable. Tout cela ne faisait qu’augmenter son angoissé. Ce matin il a senti qu’il pouvait parler et il a causé. Il s’est plaint d’avoir la tête lourde et de sentir un vampire qui lui écrasait le front. La catatonie persiste malgré l’état de semi-conscience du malade.

8 mai 1896. Le malade continue de parler et de manger régulièrement.

2 juillet. Attitude mélancolique, catatonie avec flexibilitas cerea-, ne répond que par gestes ou par monosyllabes aux questions qui lui sont adressées.

D. Où souffrez-vous?

R. Le malade ne dit mot, mais désigne la tête de la main droite.

D. Entendez-vous des voix dans les oreilles?

R. (Signe affirmatif.)

D. Des voix agréables ?

R. (Signe négatif.)

D. Des voix désagréables?

R. (Signe affirmatif.)

D. Qui vous parle?

R. (Pas de réponse, ni de gestes.)

D. Voyez-vous encore des globules de feu?

R. (Signe négatif.)

Le malade ne se prête pas davantage à l’interrogatoire et aux réponses par la mimique.

Pas de réaction au pincement ni à la piqûre.

Bonne alimentation; le malade a considérablement engraissé depuis quelque temps qu’il mange seul. Dans le service, le malade se montre très passif; il se conduit avec spontanéité pour toute la satisfaction des besoins : appétit, urination, défécation ; il dessine volontiers, lit beaucoup et écrit facilement.

Voici une lettre du malade qui est caractéristique de son délire mélancolique. Elle est adressée à un de ses amis et a été écrite le 1 er juin 1896, dans une période d’amélioration relative.

« Mon cher R...,

« Je t’écris sur le conseil de ma sœur qui me donne ton adresse. J’ai à m’excuser auprès de toi de n’avoir pas répondu à certain avis mortuaire que je reçus au bureau.

« Je ne sais pas ce que c’est que la mort, et quelle souffrance entraîne la perte d’un parent aimé. N’ayant reçu durant toute ma vie que rebuffades de la part de mes parents aussi bien que d’étrangers, en butte plus que jamais à la méchanceté des hommes aussi bien que de celui qui ne pardonne pas. Mais toujours est-il que si, par hasard, le parent dont tu m’annonçais la mort a souffert ce que moi je souffre depuis un an et trois mois dans cet hospice, le repos de la tombe vaut cent fois mieux pour lui. Que ne suis-je à sa place! Ou plutôt que ne suis-je jamais né! Je porte aujourd’hui la responsabilité d’avoir été mis au monde. Mais s’il y avait une justice divine à défaut d’une justice humaine, ce sont mes parents tous les premiers qu’il faudrait punir, ma mère surtout.

« Je te serais bien reconnaissant si tu connaissais quelque poison d’un effet foudroyant qui vous menât de vie à trépas sans que vous sentiez rien, à cause de la trop grande rapidité avec lequel il agirait, de ne pas m’oublier.

« Je souffre trop dans cet hôpital, et physiquement et moralement. Tout un système de « Terreur » est organisé contre moi ; et outre les brûlures et les insomnies (je ne dors plus depuis mon internement, le peu de repos que je prends est hanté de cauchemars et je suis réveillé en sursaut par d’affreuses visions, les éclairs, le tonnerre, etc.), la peur, la peur déprimante, atroce, m’étreint sans cesse, ne me quitte plus. O quel calvaire je gravis! Quelle croix je porte! Où est la justice dans tout cela? Ai-je mérité cet excès de sévérité?

« Ma sœur m’a dit que mon cousin m’emmènerait à T... avec lui, passer un assez long espace de temps. Elle a ajouté qu’elle me trouverait une placé après mon rétablissement... Bref, je ne sais plus que penser, et fou j’étais, fou je reste. Si je quitte Sainte-Anne, qu’adviendra-t-il de moi, et quels atroces événements m’attendent encore? Sous quelles formes la peur m’écrasera-t-elle? Ah! je suis bien à plaindre, je t’assure. Je ne demande qu’à mourir, et pour atteindre ce but je ne sais comment m’y prendre.

« Combien je serais redevable à qui me débarrasserait de la vie! Manger, boire, ne pas dormir, souffrir sans trêve, aller aux cabinets, le beau cadeau légué par ma mère!

« Je pensais que tout cela aurait un dénouement, ici, heureux ou malheureux. Mais nôn, il paraît, selon ma sœur, que c’est tout à recommencer. Je suis bien obligé de m’incliner. « La raison du plus fort est toujours la meilleure. » Ce que je comprends peu, c’est l’abus de la force. Il y a des limites en toute chose, de même qu un juste milieu. Dieu ne connaît pas plus de limites que de juste milieu. Je dis Dieu. Pourquoi? Jusqu’ici je n’ai vu que le diable. Au reste, j’ai autant de peur de Dieu que du diable, ce qui fait que je vais à la dérive,

comme un bateau désemparé, hanté des idées de suicide, sans avoir le courage ni les moyens de les mettre à exécution. Puis rien ne me dit que les moyens de destruction connus entraînent l’anéantissement complet, l’éternel sommeil. Je m’en remets donc au temps, pleurant et souffrant en vain.

« Tu n’auras pas de peine, en me lisant, à t’assurer de ma folie. L’incohérence du style et des idées est assez accentuée. Je m’en rends bien compte moi-même. Mais je ne puis pas m’empêcher d’être fou ni idiot; et, en la circonstance, de qui implorer la pitié? Ah ! fi de la main qui torture, pour avoir l’air de consoler ensuite! J’aime les batailles à visage découvert et peu m’importe de succomber dans la lutte, mais au moins que l’ennemi se montre. Quel mérite a un assassin de vous planter, pendant que vous dormez, un poignard dans le dos ! Je suis sans défense contre l’invisible ennemi qui m’enserre de ses rets ; je ne serais pas mieux armé quand je le verrais ou l’aurais vu; mais qu’il me tue, que diable!

•i La mort ! une fois pour toutes.

« Je m’arrête. C’est assez déraisonné, je dis déraisonné puisque je ne peux plus faire autrement, n’ayant plus de raison ni de cerveau.

« Ah! Dieu quel malheur d’être né! né malgré soi! né comme un champignon, sans doute, du soir au matin, et comme j’étais dans le vrai, lorsqu’en philosophie je broyais du noir avec les pessimistes. Oui, il y a plus de douleur que de joie dans la vie, c’est une longue agonie avant la tombe.

« Juge quelle gaîté remplit mon âme, et quand je pense que cette affreuse tristesse, compliquée d’une peur sans nom, peut se prolonger 50,100 ans, davantage peut-être, que sais-je moi? (Mathusalem aurait vécu 900 ans selon la Bible.) Je me révolte contre l’injustice du sort. Crois-tu qu’il n’y ait pas là d’assez puissants motifs de suicide?

<t Je te souhaite la paix et la tranquillité qui me manquent, et puisse le nom de ta rue me porter

bonheur! Il y a là Euménide presque et je crois , que les Euménides étaient des bienveillantes déesses grecques, à moins que ce ne soient les fameuses Furies vengeresses. Mais celles-ci étaient, je crois, les Erynnies. Me trompé-je? Je n’ai pas le numéro de la maison où tu loges. Pense à me donner ton adresse exacte et complète et si tu le veux bien, restons en correspondance. C’est un moyen de ne pas se perdre de -vue. Y.... serait à Douai, parait-il. Peux-tu m’en donner des . nouvelles?

« Bonne poignée de main. »

La marche des différentes formes de la mélancolie dépressive varie selon les causes qui les ont provoquées et selon l'intensité des symptômes qui les composent et enfin selon le terrain sur lequel elles évoluent. Dans les formes légères de la mélancolie simple, dans celles, par exemple, survenues à la suite d’une maladie infectieuse, les troubles mentaux peuvent disparaître assez rapidement, au bout de trois ou quatre mois, — surtout si le sujet est soumis à une alimentation saine et abondante et si l’on parvient à relever sa nutrition générale. Dans d’autres cas, et surtout dans la mélancolie avec stupeur, l’affection peut durer un an et au delà. En interrogeant certains malades atteints de mélancolie dépressive, il n’est pas rare d’apprendre qu’ils ont eu, à différentes périodes de leur vie, de petits accès de mélancolie. Ces crises ont duré quelques jours, une semaine ou deux, puis ont disparu sans laisser en apparence de traces. Leur intensité était souvent peu prononcée et, dans la plupart des cas,

ils paraissaient liés à des altérations de l’étal cœnesthétique survenues sous l’influence d’un mal physique ou d’un chagrin. Ces petits accès passent généralement inaperçus; on n’y attache de l’importance que plus tard, quand on se trouve en présence d’un grand accès avec tous les symptômes de la mélancolie.

La marche de la mélancolie dépressive est en somme inégale. Elle procède par hauts et par bas, le malade offrant tantôt les signes d’une amélioration commençante, tantôt, au contraire, ceux d’une-aggravalion. C’est surtout au début et à la fin de la maladie qu’on observe ces oscillations et notamment ces aggravations qui s’accompagnent très souvent de modifications correspondantes dans l’état physique {constipation, insomnie, etc.). Mais cette coincidence indique-t-elle que les troubles physiques sont la cause des désordres mentaux ou bien que les deux sortes d’accidents sont déterminés par une cause plus générale, analogue à celte vaso-constriction que l’on considère comme une des. conditions de la souffrance morale? Cette dernière opinion est plus vraisemblable.

La terminaison de la mélancolie passive est également très variable. La plus fréquente est la guérison.

Parfois aussi l’affection se transforme en mélancolie agitée ou môme en démence chez des gens à système nerveux peu résistant, et notamment chez

des adolescents. Ce phénomène ne s’observe guère que dans certaines variétés de la folie intermittente. Mais ce qui est pins commun, ce sont des crises d’agitation qui viennent couper l’évolution de la mélancolie. MM. Voisin et Burlureaux 1 ont étudié les rapports existants entre la mélancolie et la paralysie générale. Dans les cas qu’ils ont cités il s’agit le plus souvent de la mélancolie symptomatique de la première période de la paralysie générale ; d’autres fois il est question d’individus qui ont eu un accès de mélancolie.et qui, plus tard, deviennent des paralytiques généraux, mais sans qu’on puisse établir nettement un lien de cause à effet entre les deux affec- . lions. M. Ballet a récemment appelé l’attention sur ces faits.

La mort peut enfin survenir soit du fait de l’épuisement profond dans lequel tombe souvent le mélancolique, soit aussi par suicide.

En somme, le pronostic de la mélancolie dépressive, considérée dans son ensemble, est plutôt favorable. Mais le pronostic devient plus sombre lorsque l’affection se prolonge au delà d’un an ou de dix-huit mois. Des altérations anatomiques, notamment l’atrophie des éléments nerveux, ne tardent pas à se produire dans l’écorce cérébrale; l’amélioration et plus encore la guérison complète deviennent alors de plus en plus improbables.

1. Voisin et Burlureaux, De la mélancolie dans ses rapports avec la paralysie générale , Paris, i 880.

• c. Mélancolie perplexe. — Cette forme de mélancolie est essentiellement caractérisée, selon Lasègue 1 , par l’affaiblissement de la volonté; les malades, incapàbles de prendre aucune décision, passent leur temps dans une sorte de tristesse paresseuse, dont ils ne peuvent pas sortir. L’obsession parait être aussi, dans certains de ces cas, l’élément- dominant.

Voici un exemple donné par Lasègue : « X... vient de quitter les affaires, fortune faite; son goût apparent souvent manifesté est de se retirer à la campagne, on lui propose d’acheter une grande propriété en conformité avec sa situation, avec les habitudes qu’il a prises ou qu’il entend contracter. Il va visiter la terre, l’examine en connaisseur et revient enchanté. L’enthousiasme est presque excessif, il dure peu; et quelques jours à peine se sont écoulés que l’anxiété succède à un contentement que d’habiles observateurs auraient déjà déclaré incorrect. L’acquisition est-elle ou non à propos? Quels sont ses inconvénients et ses profits? La délibération, qui se présente moins sous la forme d’un dilemme que sous celle d’une sorte de bascule intellectuelle, prend peu. à peu les caractères de l’obsession, or l’obsession est, en pathologie mentale, un élément considérable et à peine étudié. »

Depuis l’époque où écrivait Lasègue, l’obsession a été l'objet de travaux considérables, notamment

1. Lasègue, La mélancolie perplexe (1881), in Études médicales, ouvr. cité, 1.1, p. 703.

de M. Magnan. Aussi actuellement serait-on moins embarrassé de classer ces cas de mélancolie per- . plexe de Lasègue, qui sont des mélancolies avec obsessions, comme on en observe chez certains émotifs ou dégénérés.

d. Mélancolie anxieuse. — Elle peut survenir après une période de dépression. D’autres fois le début de cette variété se manifeste par une modification du caractère de l’individu qui devient triste, irritable et d’une susceptibilité tout à fait anormale. Attribuant alors la cause de sa mauvaise humeur à ses propres défauts, il accumule en lui une véritable haine contre sa personnalité. Plus il examine les détails de sa vie antérieure, plus il y trouve les preuves de sa culpabilité ou de son indignité. A mesure que l’affection se constitue, le malade s’agite dans le cercle d’un petit nombre d’idées pénibles, ordinairement auto-accusatrices.

Les troubles de la sensibilité lui apportent ensuite de nouveaux matériaux pour consolider cet état mental. Dans ses rêves d’abord, et plus tard à l’état de veille, il entend des injures, des railleries, des reproches et des menaces. Jour et nuit, et cela pendant des semaines, les mêmes hallucinations se manifestent, le malade entendant toujours le même reproche, la même injure. On comprend comment il est amené ainsi à devenir parfois dangereux pour lui-même et pour les autres.

Le nombre d’idées est très limité chez lai; mais, contrairement à ce qui a lieu chez les mélancoliques passifs, une activité très grande règne dans le cercle étroit de ses conceptions monotones. Elle se manifeste par la répétition incessante des mêmes plaintes, des mômes accusations. Tous lés jours, pendant des mois, le malade vous aborde en vous exposant avec une grande volubilité les deux ou trois méfaits qu’il se' reproche, la peine qu’il mérite, le châtiment qu’il redoute. Son délire se systématise peu à peu à l’aide des illusions et des hallucinations.

Les choses se passent souvent de la manière suivante. Un événement banal,' qui, dans d’autres circonstances, n’aurait pas éveillé son attention, préoccupe au contraire beaucoup le malade. Il y pense continuellement; il en est obsédé. Une dame Do... se rappelle qu’elle a fait autrefois une fausse couche. Ce souvenir la hante. Ses rêves sont remplis de visions pénibles d’enfants égorgés. Son anxiété augmente, et un beau jour elle se dit qu’elle a dû se faire avorter, que cette fausse couche est une très mauvaise action. Elle est donc une criminelle; il faut la couper en morceaux, etc.

Si, dans ces moments, une hallucination visuelle survient, elle sera en rapport avec les préoccupations délirantes du malade. Il verra la guillotine toute prête à fonctionnerai! entendra le glas annonçant sa mort. Alors, son agitation sera extrême. Il

supplie qu’on le sauve ; il se lamente, implore le pardon.

La nature du délire varie d’ailleurs avec l’éducation, le degré d’instruction, la condition sociale du malade. En môme temps qu’il manifeste très bruyamment son délire mélancolique, il est sans cessé en mouvement. Il parcourt sa chambre dans tous les sens et, quand il est libre, il s’en va au loin sans but, simplement pour satisfaire ce besoin impérieux de changer de place, de remuer continuellement. Les auteurs allemands ont donné à ces mélancoliques vagabonds le nom d e melancholia errabunda.

Dans les moments de vive anxiété le malade se tire les doigts, s’arrache les cheveux, s’égratigne le front, les joues, le cou, la poitrine, déchire ses vêtements. Parfois, il se produit une sorte d’explosion de fureur contre lui-même ou contre les autres. Pendant ces raptus mélancoliques il est capable de commettre les actes les plus dangereux : saccager le mobilier, mettre le feu, s’arracher les yeux, les oreilles, les organes génitaux, se détruire, frapper et même tuer la première personne qui se trouve à sa portée. Il commet tous ces actes d’une manière désordonnée et impulsive.

Le mélancolique anxieux se présente souvent, même en dehors de ces raptus, avec un visage rouge, injecté. Ses traits contractés expriment une vive irritation, un grand mécontentement. Les yeux sont brillants; ils sont mobiles à cause de l’in-

quiétude permanente dans laquelle vit le malade (obs. 13). La parole est rapide, entrecoupée; le timbre de la voix plaintif, mais beaucoup plus fort

Fig. 13. — Mélancolie anxieuse.

que chez le mélancolique passif. Le malade porte souvent, sur son visage, son cou, ses mains, et sur d’autres parties de son corps, des traces d’égratignures et de contusions. Nous avons déjà insisté sur son altitude générale et noté l’impossibilité

18ft

dans laquelle il est de rester tranquille un instant.

Rappelons en quelques lignes les principaux caractères physiques que nous avons relevés dans le chapitre précédent chez les mélancoliques anxieux. L’appétit est très diminué; et le malade se prive quelquefois de manger dans l’espoir de hâter sa mort. La constipation est pour ainsi dire la règle. La respiration est souvent plus fréquente qu’à l’état normal, superficielle parfois et alors avec de profondes inspirations périodiques; on observe, au moment des paroxysmes, une courbe plus hachée, plus irrégulière, indiquant l’angoisse. La circulation est souvent plus active, avec température normale ou légèrement au-dessus de la moyenne durant les périodes d’excitation; le pouls est plus ou moins rapide, parfois simplement normal. En dehors des paroxysmes les malades peuvent présenter, comme les stupides, des troubles fonctionnels plutôt par défaut.

Pendant les paroxysmes dont nous avons parlé le /malade ressemble à un excité maniaque, et nombreuses sont à ce point de vue les erreurs de diagnostic'faites par des médecins peu expérimentés. L’acte du maniaque est la conséquence d’un besoin de dépenser un trop-plein continu des forces, tandis que l’acte du mélancolique est la réaction d’un état excessivement douloureux de la conscience, c’est par exemple un raptus qui vient de temps à autre couper la monotonie de la maladie. Entre ces

explosions d’anxiété, les malades présentent un calme qui n’est qu’apparent et dont il faut se méfier. N’oublions pas que 4eur activité mentale, tout en se manifestant dans un cercle très limité d’idées, peut être assez grande. D’un moment à l’autre ils peuvent, sous l’influence de quelque conception délirante, passer de l’idée à l’acte.

La durée de la mélancolie anxieuse est plus longue que celle de la mélancolie dépressive ; la guérison est possible, quoique plus difficile à obtenir. Une autre terminaison qui n’est pas rare, surtout chez les vieillards, c’est l’affaiblissement secondaire des facultés intellectuelles.

Il faut savoir que les anxieux peuvent tomber dans un état de stupeur et vice versa. D’autre part les anxieux en état de paroxysmes sont bien différents de ce qu’ils sont dans une phase calme. La combinaison de tous ces éléments rend les faits cliniques très complexes et explique l’apparente contradiction que l’on peut rencontrer, chez les mêmes sujets, dans les recherches des phénomènes physiques aussi variables que ceux de la respiration et du pouls.

Voici un exemple de mélancolie anxieuse avec idées délirantes multiples.

Obs. VI. — Mélancolie anxieuse chez une héréditaire avec idées délirantes multiples.

M me Col..., Augustine, 34 ans, fleuriste, entrée le 15 février 1894 à l’asile Ste-Anne (service de M. Joffroy).

MÉLANCOLIE. i 1

Père mort à soixante-huit ans. d’une pneumonie. Mère vivante, âgée de soixante-treize ans ; c’était une femme excessivement nerveuse, sujette à des colères violentes et sans motifs sérieux. Sœur morte à neuf mois de convulsions. Frère mort à neuf ans de méningite. Sœur âgée de trente-sept ans, très émotive, sujette à des pertes de connaissance. Frère âgé de quarante et un ans, atteint de strabisme, à la suite de convul-

Née à terme. A toujours été très émotive. A dix-huit ans, à la suite de contrariétés dans ses affaires, elle a eu un accès de dépression mélancolique. Elle était triste, « sa tête semblait dérangée » ; elle éprouvait la sensation œ d’être enfoncée dans un trou ».Ce premier accès a duré trois mois. Vers l’âge de vingt-cinq ans, elle présente un accès analogue. A l'âge de vingt-sept ans elle s’est fait avorter par une sage-femme ; la réalité de ce fait est confirmée par les renseignements fournis par la sœur de la malade.

Les symptômes psychiques débutèrent, en 1892, par une longue période d’aboulie. Pendant cette période, il lui semblait qu’elle ne savait plus rien, que ses mains travaillaient, mais que son esprit « n’y était plus ». Tout lui semblait drôle : elle ne pouvait plus causer. Puis vers la fin de novembre 1893, cet état d’aboulie se compliqua de symptômes de mélancolie.

Le 2 décembre elle est placée dans une maison de santé, où on note des phénomènes d’anesthésie viscérale (elle n’avait plus « d’organisation » dans la tête), des idées de négation (elle n’avait plus de cœur, elle ne ressentait plus d’émotions), des phénomènes d’aboulie qu’elle exprimait ainsi : « Je voudrais vouloir, je ne peux », une anxiété très vive surtout le matin, le refus d aliments, des tentatives d’étranglement, des idées de culpabilité, etc.

, e . lo février 1894, elle entre à l’asile où son état reste longtemps stationnaire.

n’iî de négation : « J’ai une fausse tête, dit-elle, je pus e tête J Pl us de cœur, plus d’estomac. » A

toutes les questions qu’on lui pose elle répond d’une façon négative.

Idées d'immortalité : « Je ne mourrai plus parce que je n’ai pas mon âme; ma tête est morte, c’est pour cela que je ne puis mourir. »

Idées de culpabilité : « J’ai fait une fausse couche. -Je suis une misérable; j’ai assassiné, je mérite la mort pour tout ce que j’ai fait. Je suis un être dégoûtant; il faut me faire payer cher ma fausse couche. Il faut me couper la tête. » Elle se reproche de ne plus aimer ses parents, de ne plus avoir de sentiments, de manquer complètement d’affection.

Idées hypocondriaques : Elle est complètement bouchée. Elle a la tête bouchée. Elle demande continuellement qu’on lui ouvre la tête pour voir ce qu’il y a dedans. On verra que sa tête ne contient que du manger, de la nourriture, des saucisses.

Idées et tentatives de suicide : Elle cherche toujours à s’étrangler, pince son cou, fait saigner ses doigts. Elle s’écorche continuellement la peau du visage.

Idées d'humilité : Elle voudrait quitter l’asile pour aller piocher la terre. Pour expier sa faute, elle demande à faire des travaux pénibles. « De femme, dit-elle, je suis tombée à l’état de bête. Je ne vaux plus la peine qu’on s’occupe de moi. Je traînerai les brouettes, je servirai de domestique. Je ne dirai jamais que je suis fatiguée. »

Idées de persécution : M. X... faisait sur elle des expériences, il lui mettait des fausses larmes, il lui a mis des saucissons dans la tête.

Avec cela, elle a conscience de son état mental morbide. « Plus je vais, plus je suis folle. Je ne sais plus quel chemin prendre, car j’ai la tête perdue. » A plusieurs reprises elle a essayé de sauter les murs de l’asile pour exécuter ses idées de suicide.

Depuis longtemps son sommeil est presque nul ; elle se réveille souvent et elle a une tendance à se lever et à se promener dans le dortoir. Au début elle avait de la constipation, actuellement elle va à la selle assez bien. L’appétit est très capricieux. La sensibilité tactile est

diminuée des deux côtés; analgésie très marquée au début. Réflexe pharyngien diminué. Léger strabisme divergent alternant. Pas de rétrécissement du champ visuel. Ouïe normale. Respiration souvent accélérée, en sanglot. Pouls ordinairement accéléré au moment des paroxysmes. La figure, et surtout le front et la lèvre, portent des coups d’ongle avec lesquels elle déchire sa peau.

L’observation qui suit est un cas de mélancolie anxieuse chez une héréditaire.

Obs. VII. — Mélancolie anxieuse chez une héréditaire.

M mè Er... Henriette , trente - sept ans , entrée le 29 avril 1894 à l’asile Ste-Anne (service de M. Joffroy).

Sa grand’mère maternelle avait une intelligence très bornée. Père interné et mort à l’asile de Vaucluse à l’âge de soixante-quatre ans ; c’était un alcoolique tombé dans la démence. Mère atteinte de cyphose congénitale ; femme très chétive, ayant accouché neuf fois, et ayant eu huit fausses couches ; frère mort de méningite ; une fille de notre malade est atteinte d’hydrocéphalie avec blésité.

A l’âge de cinq ans la malade eut un coryza chronique avec ozène (scrofulose). Grande difficulté d’apprendre à lire et à écrire. Maux de tète et maux d’estomac dès son plus jeune âge. Caractère sombre, susceptible, impressionnable, mais pas de véritables crises nerveuses. A dix-neuf ans, traumatisme de la jambe gauche, qui s’accompagna de suppuration; la guérison n’est survenue qu’au bout de trois mois. Mariée à vingt-huit ans, son mari gagnait à peine de quoi vivre. Deux accouchements sans accidents, le dernier survenu en 1889. Depuis, une ou deux fausses couches (-??).

Le début des symptômes psychiques commença, en août 1894, par un affaiblissement physique (amaigrissement, pâleur, tristesse). Des idées de mort se manifestèrent; elle disait que tout le monde lui en voulait, que

ses parents l’avaient abandonnée, que son mari voulait l’empoisonner. Elle refusait de manger. Pendant quinze jours, du 10 au 25 août, on essaya de la traiter à la maison; mais le 26 août, la situation devient plus grave. Elle s’accusait depuis quelque temps d’avoir fait du mal à ses parents, et ce jour-là elle a eu un accès d’agitation anxieuse. Elle répétait qu’elle voulait partir. A un moment, profitant de l’absence de ses parents, elle s’approcha de la fenêtre, l’ouvrit et se pencha pour se jeter du troisième étage. La garde entrée à ce moment put la retenir à temps.

A son arrivée à l’asile, elle paraît anxieuse, elle soupire continuellement. A chaque instant elle se dirige vers la fenêtre ou la porte, essayant de se sauver (ou de se suicider). Mutisme. Par moments, quand on insiste beaucoup, on la voit faire des efforts pour répondre, on voit sa bouche. s’entr’ouvrir, ses lèvres remuer, mais elle n’articule aucun mot.

Examen physique : Amaigrissement prononcé. Sensibilité cutanée conservée. Les pupilles sont moyennement dilatées et réagissent bien à la lumière. Les réflexes rotuliens ne sont pas exagérés ; le réflexe plantaire est normal.. L’appétit est bon depuis les derniers jours d’octobre ; auparavant l’anorexie a été assez grande pour nécessiter l’alimentation à la sonde. L’haleine est fétide, et la constipation opiniâtre. L’auscultation permet d’entendre l’expiration prolongée au niveau du sommet gauche. Rien au cœur. Le pouls est souvent accéléré. Les urines sont très colorées, denses, et ne contiennent ni albumine ni sucre.

B. Mélancolies divisées selon la présence ou l’absence du délire et des hallucinations. — a. Mélancolie sans délire. — Dans la mélancolie sans délire , qui se confond en partie avec la mélancolie dépressive simple, tout se borne à des troubles

de la cœnesthésie et à un certain degré d’aboulie. La faculté d’association des idées devient plus ou moins difficile. On n’observe pas d’hallucinations ni de conceptions délirantes. Cette forme de mélancolie se rencontre surtout dans la clientèle de la ville; elle se rapproche beaucoup de la mélancolie dépressive simple, que nous avons décrite en premier lieu, et certains auteurs les réunissent toutes deux. Elle échappe très souvent à l’attention des personnes peu initiées à la pathologie mentale, d’autant plus que les malades se possèdent assez pour dissimuler leur état psychique sous un masque de tranquillité relative.

Il est vrai de dire que les mélancoliques sans délire étonnent parfois leur entourage par une. expression très sombre du visage, par une irritabilité tout à fait maladive, par une disposition chagrine de l’esprit et un changement complet de leur façon de raisonner et de sentir. Mais, au lieu de considérer toutes ces manifestations comme étant de nature pathologique, les parents, les amis cherchent des explications à côté. D’ailleurs, les malades eux-mêmes allèguent toutes sortes de motifs fallacieux pour excuser leur paresse d’esprit et de corps, leur négligence, leur étourderie. Car le mélancolique sans délire, tout en ayant conscience de son état, veut avant tout ne pas paraître malade. Mais vient un moment où l’affection fait de grands progrès, le patient exaspéré par sa douleur morale

croissante commet quelque acte de violence. Alors l’entourage se rend compte qu’il est en présence d’un véritable aliéné.

Il arrive quelquefois qu’un médecin peu expérimenté, appelé auprès d’un malade de cette catégorie, n’est nullement frappé par le syndrome mental, et que son diagnostic parle de toutes sortes de choses (anémie, chlorose, neurasthénie, etc.), excepté du fait principal, l’état mélancolique. Il est certain que la constatation du terrain somatique, sur lequel cette affection mentale évolue, a une importance considérable, mais encore faut-il ne pas oublier l’affection mentale elle-même, qui est la résultante de tous les troubles physiques de l’organisme.

b. Mélancolie délirante. — À côté de la mélancolie sans délire il faut placer la mélancolie délirante (fig. 14). Ici le trouble est plus profond et le contenu même des idées se trouve plus ou moins altéré. En un mot, dans la variété que nous allons étudier rapidement un nouvel élément s’introduit : la conception délirante.

Comment naît-elle? Le plus souvent, elle est la conséquence d’une intensité plus grande des troubles intellectuels dé la précédente variété. Elle représente de la part du malade une tentative d’explication pour tout ce qu’il éprouve de douloureux. Nous avons vu dans quel cercle vicieux tourne le mélancolique : sa douleur morale, primitive d’abord, se

trouve ensuite entretenue par la difficulté de sentir, de penser, d’agir, difficulté dont le malade a parfaitement conscience. Cliniquement, cet état, arrivé au plus haut degré de son développement, se manifeste par une profonde dépression, par - une hésitation pour les décisions les plus insignifiantes, enfin par des idées délirantes. Le mélancolique se dit alors qu’il est ruiné, qu’il est réduit à la mendicité, qu’il est indigne de vivre, qu’il est un incapable; il s’accuse, il se déclare coupable envers Dieu et envers les hommes; il est damné, tout le monde le méprise et lui fait mille avanies. A cela s’ajoutent la crainte de châtiments, de l’enfer, des supplices, et aussi des idées de négation, d’immortalité, etc.

Nous savons déjà que toutes les impressions du monde extérieur arrivent dans la conscience du malade profondément altérées; cette dysesthésie psychique, comme disent les auteurs allemands, donne à toutes les impressions une couleur sombre, pénible. Là est la source de toutes les idées relatives aux dangers imaginaires qui menacent le mélancolique et aux persécutions tout aussi imaginaires dont il est la victime.

La résignation, que le mélancolique manifeste d’une façon si frappante, est le résultat de la conviction profonde de son impuissance. L’anesthésie psychique vient ensuite, et, grâce à elle, les perceptions sensorielles, les représentations mentales perdent toute signification agréable ou pénible. Le

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d’intensité, le malade s’imagine que tout autour de lui est disparu et que lui-même est mort. La conception délirante relative à un danger imminent, le délire d'attente , a souvent pour origine l’anxiété précordiale très fréquente et très intense chez les mélancoliques appartenant à cette catégorie. Sous l’empire de cette anxiété ils s’imaginent qu’ils vont être poursuivis, ruinés, guillotinés. Secondairement, et comme explications de ces dernières conceptions, ils déclarent qu’ils sont de grands criminels et qu’ils ont mérité tous ces châtiments.

Si le malade a commis dans le cours de sa vie antérieure une action qui lui semble contraire à la morale, il interprète aussitôt ce fait comme justifiant toutes les peines qu’il doit subir. Enfin, les troubles de la sensibilité cutanée, les névralgies, les anesthésies, les modifications du côté des sens spéciaux peuvent à leur tour, en étant interprétés, se transformer en conceptions délirantes.

c. Mélancolie hypocondriaque . — Certains mélancoliques, en recherchant la cause de leur douleur morale, la trouvent non pas dans les impressions qu’ils reçoivent du monde extérieur, mais dans celles qui résultent des troubles de leur sensibilité générale ou viscérale. L’appareil gastro-intestinal et les organes génitaux surtout leur procurent toutes sortes de sensations pénibles, qui deviennent le point de départ de véritables concep-

tions délirantes mélancoliques et hypocondriaques.

Les malades sont tristes, déprimés. Au début ils ne savent donner aucune explication de leur malaise. Mais bientôt, ils déclarent qu’ils sont inquiets pour leur santé. Ils ressentent une fatigue, une lassitude, une sorte de courbature générale qui les empêche de se livrer à leurs occupations habituelles. Quelque temps après, ces sensations encore vagues se précisent : c’est l’estomac, c’est le ventre, c’est la poitrine ou bien la tête qui leur fait mal. L’examen médical le plus soigné ne permet de découvrir aucun signe objectif dans les organes incriminés, et cepen- . dant les plaintes sont de plus en plus grandes, de plus en plus pressantes. On acquiert la conviction que les souffrances, toutes subjectives (?) qu’elles soient, ne sont nullement simulées; car sous leur influence le malade abandonne bientôt ses affaires les plus importantes, s’alite quelquefois et réclame impérieusement des soins.

Le mélancolique hypocondriaque, arrivé à la période d’état, devient pour son entourage un tyran insupportable. Il réclame jour et nuit la présence de ses parents ou de ses gardiens. Le moindre de ses caprices doit être satisfait sur-le-champ ; autrement il pousse des gémissements, pleure, devient même agressif. Son médecin est naturellement une de ses premières victimes. Tous les jours il le fatigue pendant des heures en lui décrivant par le menu

tout ce qu’il a éprouvé depuis la veille, les nouveaux- symptômes qu’il a découverts, les médicàments qu’il a absorbés; il lui parle avec force détails de ses crachats, de son urine, de ses excréments.

Enfin lui-même est dans une anxiété perpétuelle : il se tâte le ventre, se regarde dans une glace, fouille dans les livres de médecine, consulte les réclames des pharmaciens, absorbe une quantité de drogues ; et l’idée d’incurabilité l’obsède. C’est ainsi qu’il se comporte au moment des accès d’anxiété. Puis, il retombe dans la dépression et garde le lit. Dans certains cas, Krafft-Ebing 1 * , Kovalevsky \ Schüle 3 , Pohl 4 , ont noté des hallucinations de la sensibilité générale.

Parmi les symptômes physiques il faut surtout noter l’état des voies digestives. La langue est souvent saburrale; il y a peu d’appétit et une constipation opiniâtre. Le malade souffre d’insomnies tenaces. Dans la grande majorité des cas, les malades présentent des troubles vaso-moteurs qui se manifestent par des rougeurs et des pâleurs subites de la face; leurs téguments sont en temps ordinaire décolorés, anémiés. L’amaigrissement est quelquefois fortement prononcé.