OBSERVATION I

(Due à l’obligeance de M. Viannay, de Saint-Étienne.)

O... Régis, 78 ans, entre vers la fin d'octobre 1904, à l’H6tel-Dieu de Lyon, dans le service de M. le professeur Maurice Pollosson, alors suppléé par M. Viannay.

Début de l’affection actuelle, il y a environ six mois, par: selles fréquentes, sanguinolentes. Le malade ne s’en inquiéta pas, jusqu’au jour où une tumeur sortit par l’orifice anal, gênant la marche et la station assise et donnant naissance à un suintement séro-sanguinolent continu, parfois compliqué d’hémorragies plus abondantes.

Examen objectif. — On constate la présence d’une tumeur ayant le volume, l’aspect et la coloration d’une grosse morille (sèche). Sa surface, mamelonnée et noire, présente une série de petites exulcérations superficielles. La coloration noire de la tumeur est surtout foncée aux alentours du pédicule, où il n’existe pas d’ulcération. Ce pédicule s’implante dans le canal anal, sur sa paroi latérale gauche, et son insertion se prolonge sur la moitié gauche de la marge. Le toucher indique que l’implantation est tout entière soussphinctérienne. Adénopathie inguinale bilatérale, surtout développée du côté gauche. Sous la peau de la cuisse gauche (face antérieure), existe un petit nodule noir.

Intervention le 28 octobre 1904 (M. Viannay) : En raison du grand âge du malade et de l'existence d’un noyau mélanique à distance (cuisse), on pratique une simple opération de propreté, qui consista dans l’ablation de la seule tumeur, sans curage des aines. Cette ablation nécessita l’exérèse des deux tiers de l’ourlet cutanéo-muqueux de l’orfiice anal : ce fut presque une opération de Whitehead pour hémorroïides, avec cette différence qu’au lieu de se borner à l’exérèse de la muqueuse en cherchant à respecter le sphinc-

ter, Je m'attachai, au contraire, à dépasser en profondeur les limites du mal.

or —

Aussi, le sphincter fut-1il intéressé et le malade conserva-t-il de l’incontinence des matières.

Dix jours après, il quittait l'Hôtel-Dieu, guéri au point de vue opératoire,

Quelques mois plus tard, un prêtre, parent du malade, donnait de ses nouvelles dans les termes suivants : « Le malade est complètement rétabli des suites de l'opération ; il se porte très bien pour le moment. Seul, un affaiblissement musculaire (incontinence) lui est resté des suites de l’opération : 1l ne sent plus le besoin d’aller à la selle, ce qui lui occasionne des désagréments et demande chez lui de nouveaux soins de propreté.

« L’opéré est très content d’être débarrassé de l’infirmité qui l’incommodait tant depuis plusieurs mois et me prie de bien vous remercier du service que vous lui avez rendu. » Le 13 mars 1911, la même personne écrit : « Après l’opération, le brave homme, fort passionné pour la chasse, malgré ses 19 ans, a continué quelques jours après son arrivée au pays, avec la même ardeur qu'auparavant. Pris de violentes douleurs d’entrailles au mois d'août 1905, il est mort après un mois de souffrances. »

Examen histologique (M. Paviot). — A l'examen microscopique, il n’y à aucun doute sur la nature : épithélioma mélanique.

Grandes nappes de cellules rondes ou polygonales par tassement réciproque, à protoplasma visible ; çà et là, groupes et traînées où ces cellules se chargent de pigment. Enfin, près de la surface, les cellules sont plus volumineuses, à protoplasma abondant et toutes chargées de pigment.

OBsERvATION II

(Malade de la clinique de M. le professeur Jaboulay.)

B..., cultivateur, âgé de 48 ans, entre dans le service de M. le professeur Jaboulay le 2 décembre 1910. Depuis trois mois environ il se plaint d’éprouver une sen-

CPE

sation de pesanteur, une gêne dans le rectum; au bout de quelques semaines, ces troubles se sont accusés au point de donner naissance à de nombreuses envies de défécation avec sensation de corps étranger dans le rectum et d'expulsion incomplète des fèces.

A plusieurs reprises même le malade a évacué du sang par l’anus, croyant avoir affaire à des hémorroïdes. Dans quelques cas, il a évacué des matières noirâtres, comme enrobées de suie. Jamais il n’a eu de douleurs violentes. Jamais il n’a eu de la constipation ou de la diarrhée. Dans ces derniers temps cependant ses selles sont un peu déformées et aplaties.

C’est un homme assez amaigri, sans antécédents néoplasiques connus. Son appétit et ses forces n’ont que peu diminué.

À l’examen de l’anus, on ne constate rien d’anormal, en particulier pas d’'hémorroides.

Au toucher rectal, on sent immédiatement au-dessus de l’anus, sur la paroi postérieure de l’ampoule, une tumeur arrondie, à surface à peu près lisse et régulière et grosse comme une demi-mandarine. Dure et non friable, cette tumeur est implantée par une large base sur la paroi postérieure du rectum ; elle empiète un peu sur les faces latérales ; mais la paroi antérieure est complètement lisse et régulière. La limite supérieure, très facilement atteinte, est à 8 centimètres au-dessus de l’anus ; elle n’a contracté aucune adhérence avec le sacro-coccyx, sur lequel elle est mobilisable. Le doigt ne perçoit pas de ganglions dans la concavité sacrée; il ne ramène ni sang, ni débris de la tumeur. Cellec1 étant aisément explorée sur toute son étendue par le toucher, on ne pratique pas d'examen rectoscopique et l’on fait le diagnostic de néoplasme du rectum.

Le ventre est souple et déprimé, sans ascite ni masse anormale perceptible.

Le foie déborde un peu les fausses côtes, mais sa surface est régulière.

prit

Les deux régions inguinales renferment quelques petits ganglions disséminés, sans caractères spéciaux. On n’en trouve aucun dans les régions cervicale et axillaire.

On n’observe sur la peau aucune tache noire ou rouge. Le cœur et les poumons paraissent normaux. Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine.

Après les préparatifs d'usage (purgation, lavement, antisepsie intestinale), l’extirpation de la tumeur est décidée, sans anus préalable.

Opération le à décembre 1910 (M. Jaboulay). Le malade étant placé dans la position dorsale, le siège regardant au plafond, on aborde le rectum par une incision postérieure latéro-coccygienne gauche ; on fait ensuite une incision circulaire périanale, et on libère méthodiquement le rectum

.sur ses faces postérieure, latérale et antérieure. Le décollement du rectum se fait sans difficulté et sans grande hémorragie. On remonte ainsi au-dessus de la tumeur, sans être obligé d’ouvrir le cul-de-sae péritonéal. On évide autant que possible la concavité sacro-coccygienne qui renferme sept à huit ganglions mous, notrâtres, assez petits, constituant comme des truffes au sein du tissu cellulo-graisseux rétro-rectal. Le rectum, sectionné à un centimètre environ au-dessus de la tumeur, est fixé circulairement à la peau péri-anale, sans exercer la moindre traction.

Dès le soir de l’opération, on fait prendre au malade une potion avec 0 gr. 08 d'extrait thébaïque.

Les suites opératoires furent simples : dix jours après lopération, la cicatrisation de la plaie périnéale est presque complète. Une purgation administrée le 14 décembre produisit une évacuation abondante de matières noirâtres, ressemblant à de la suie. :

Le 10 janvier 1911, alors que le malade semblait guéri opératoirement, on constate, à 4 centimètres au-dessus de l’anus, un nodule sous-muqueux très dur du volume d’une noisette. Le foie a augmenté de volume, il déborde les fausses côtes de trois travers de doigt. Le 12 janvier, le toucher