IV. — GÉNÉRALISATION A L'APPAREIL RESPIRATOIRE

C'est Laennec qui, le premier, en même temps qu'il décrivait la mélanose comme un cancer de nature spéciale, distingua la mélanose pulmonaire vraie, par généralisation cancéreuse, de ce qu'il appelle la matière noire pulmonaire.

La confusion persista cependant après lui et à côté des auteurs qui considéraient l’anthracose comme due à la pénétration dans le poumon de particules charbonneuses, d'autres, au contraire, prétendaient que la ma-

üère noire du poumon n'est pas du charbon, mais un produit d'origine hématique, trace d’une réaction inflammatoire, une mélanose. Actuellement, la question est bien tranchée et le groupe des preumoconioses définitivement séparé de la mélanose. Le diagnostic entre les deux af-

-lections peut cependant présenter des difficultés qui nous

obligeront à y insister.

Les tumeurs mélaniques du poumon, comme celles du foie, doivent êlre considérées toujours comme secondaires. Les métastases pulmonaires sont d'ailleurs, après les métastases hépatiques, les plus fréquentes, puisque

nous les avons trouvées dans 60 p. 100 des cas de gé-

néralisation. Notre pourcentage est d’ailleurs déjà bien supérieur à ceux de Pemberton, qui trouve les poumons atteints 12 fois sur 33 cas de généralisation (36 p. 100), et d'Eiselt, qui trouve la proportion de 24 pour 50 cas (48 p. 100).

ÉTUDE ANATOMIQUE

A. Plèvres. — A l'ouverture du thorax, il est fréquent de trouver dans les deux plèvres un épanchement d'abondance variable, en général plus considérable à droite, sans doute à cause du voisinage du foie. Ce liquide est citrin parfois, mais plus souvent d'une teinte louche, brunâtre, plus rarement il est noir, ressemblant dans ce cas à un liquide dans lequel on aurait délayé de la suie (cas personnel) ; jamais nous n'avons trouvé signalé de liquide franchement hémorragique. ;

Après évacuation de ce liquide, la plèvre pariétale ap-

. paraît avec des lésions variables. Parfois ces lésions sont

minimes : on trouve dans les sinus costo-diaphragmatiques ou sur la plèvre costale, un dépôt noir, disposé en trainées, dont la direction correspond à celle de l'espace intercostal. Le plus souvent il existe des nodules pleuraux. IIS siègent avec prédilection à la base, à la surlace de la plèvre costale et dans les sinus costo-diaphragmatiques. Leur coloration est variable du gris au noir ; le plus fréquemment elle est ardoisée. Ces nodules font saillie à la surface de la plèvre comme des lentilles : d'autres sont du volume d'un pois, pédiculés et forment par leur réunion dans les endroits où ils sont abondants, c'est-à-dire dans les sinus costo-diaphragmatiques, une surface bourgeonnante, dans laquelle, au cours d'une ponction exploratrice, l'aiguille plonge souvent et ramène du sang.

La plèvre viscérale présente les mêmes lésions, de telle sorte que le poumon, rétracté sur son hile par suite de l'épanchement, couvert d’une plèvre épaissie et néoplasique, ne représente souvent plus qu'un bloc informe, grisälre, bosselé de petits nodules ardoisés.

B. Poumons. — D'autres fois, lorsqu'il n'existe pas d'épanchement, le poumon apparaît exlérieurement plus violacé que d'ordinaire, mais avec sa forme normale.

D'après deux cas de généralisation pulmonaire que nous avons observés, et dont l'aspect était très dissemblable, on pourrait décrire deux formes anatomiques : la forme nodulaire et la forme diffuse.

a) Forme nodulaire, -- Le poumon que nous avons examiné (obs. I) et qui répond à cette description, était rétracté, couvert d'une plèvre épaisse et tapissée de no-

dules. À la pression, le tissu pulmonaire crépite bien, mais on sent à la palpation profonde une quantité de nodules arrondis, plus durs, comme si la base du poumon était infiltrée de tubercules.

À la coupe il apparait avec sa coloration normale : à mesure qu'on approche de la base, le couteau rencontre de petits nodules d'abord miliaires, bien circonscrits, dont la tranche de section a une couleur noirâtre, sépia, mal distincte du tissu pulmonaire voisin ; plus près de la base, les nodules atteignent le volume d'un pois : ils sont de consistance plus ferme que le tissu pulmonaire, de telle sorte qu'ils échappent au couteau et font, sur la tranche de section, des saillies hémisphériques. Si on les tranche, ils sont d’une couleur brun noir uniforme, d'une consistance ferme. Le tissu pulmonaire qui les entoure semble à peu près sain, crépite bien, ne semble nulle part hépatisé.

b) Forme diffuse. — C'est celle que nous avons rencontrée chez une de nos malades (obs. IIT). Un peu de liquide noir est épanché dans la plèvre. Le poumon luimême a une coloration générale plus foncée que normalement. Quand on presse sur lui pour le sortir de la cage thoracique, on fait sourdre en très grande abondance par la bouche et le nez un liquide spumeux noirâtre ressemblant à de la suie délavée dans beaucoup d’eau. Le poumon crépite bien en certains points ; par places, cependant, il crépite mal, a une consistance molle, garde la dépression du doigt et ressemble à un foyer d'hépatisation grise. La coloration en ces points est brun noir. A l'épreuve de l'eau, ces parties du parenchyme pulmonaire ne tombent pas franchement au fond du vase, mais

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surnagent mal. À la coupe : le tissu pulmonaire est reconnaissable en certains endroits, violacé. Par places, cependant, à un examen attentif, on aperçoit des taches arrondies où le tissu est plus noir, plus brun : le couteau promené à plat sur ces points ramène un liquide noir qui tache les doigts et le linge. Ailleurs, une partie importante d'un lobe est transformée en une masse molle, formée d’une bouillie couleur sépla, mal circonscrite, mal limitée par sa couleur du tissu pulmonaire voisin, luimême violacé. Un linge appliqué sur la tranche de seclion se tache de noir, au niveau des foyers mélaniques, dont il révèle, mieux que la vue, la disposition. Nulle part, on ne trouve de nodule mélanique bien limité, mais plutôt une infiltration lobulaire ou lobaire. On pourrait employer, pour désigner cet aspect, le nom d'hépalisalion mélanique.

Certaines parties sont plus ramollies, ont tendance à former des cavernes, car leur contenu n'est qu'une bouillie gris noir, et au repos la masse s'excave en ces points. La formation de véritables cavernes a été observée parlois (Haushalter, Chantreuil). Auger et Worthington ont rapporté une observation qui répond exactement à celle que nous décrivons : ils ont observé de plus un fait intéressant : une caverne mélanique des vertèbres communiquait avec une caverne pulmonaire, et vidait son contenu par les bronches sous forme d'une expectoration noire.

Nous avons dit que dans notre cas la pression du poumon faisait sourdre par la bouche un liquide noir ; le même phénomène se produit sur la tranche de section. d'où la pression fait sourdre de toutes parts le même

Fi. VI

Généralisation pulmonaire.

a, Nodule néoplasique contenant peu de grains mélaniques.

b, Nodule néoplasique contenant des cellules surchargées de grains mélaniques.

c, Zove d'infiltration néoplasique ditfuse.

vw, Vaisseaux gorgés de sang.

lymph. ss. pl., Traînée de lymphangite néoplasique sous-pleurale. anthr., Anthracose.

anthr.

liquide noir, spumeux. Les bronches, la trachée gar'dent à leur surface la trace du passage de cette matière noire, Mais nous n'avons pas observé l'infiltration de l'arbre bronchique, que l'on trouve dans une observation de Panné, où la muqueuse de la trachée et des bronches était tapissée d'un enduit noirâtre, sous lequel, après ruclage, la muqueuse apparait ramollie, transformée en bouillie noirâtre.

Les ganglions du hile pulmonaire sont en général infiltrés de mélanose.

L'examen histologique montre : la plèvre est épaissie, remplie de petits vaisseaux gorgés de sang; en certains points, elle est dissociée par la présence de nodules néoplasiques bien circonserits inclus dans son épaisseur et qui soulèvent en une saillie arrondie les lames les plus externes.

Sous la plèvre, il existe presque toujours de petits foyers de lymphangite sous-pleurale cancéreuse ; ils forment, sous la plèvre, des nodules triangulaires à base pleurale et s’enfoncent en coin dans le parenchyme pulmonaire (fig. VI).

Plus profondément, au milieu d’un tissu puémonaire atteint d'infiltration cancéreuse diffuse et sillonné d’un nombre considérable de vaisseaux gorgés de sang, on trouve des nodules néoplasiques. Ces nodules sont les uns arrondis, très nettement limités du tissu pulmonaire voisin qu'ils refoulent par une mince zone de sclérose bourrée de grains anthracosiques ; d’autres, mal circonserits, semblent appendus à des ramifications vasculaires et se continuent insensiblement avec une zone d'infiltration néoplasique diffuse. Ils sont constitués par des nappes de cellules volumineuses infiltrées presque sans tissu conjonctif; leur protoplasma est clair, réduit à une mince pellicule; leur noyau a l'aspect vésiculeux ; il est bien serti, comme ceux d’origine ectodermique.

Dans certains nodules, le pigment mélanique manque et l'on pourrait croire à une généralisation néoplasique ba-

rip nale; d’autres nodules, par contre, ont une coloration noire et il faut examiner à un fort grossissement pour reconnaître dans cette masse noire les cellules néoplasiques remplies de grains fins de pigment.

Le point le plus intéressant est l'examen, à un fort gTrossissement, de la zone d'infiltration néoplasique diffuse : là, dans un tissu extrêmement vasculaire, au milieu d’une infiltration diffuse des mêmes cellules néoplasiques, on trouve quelques formations de coloration brun jaune, toutes semblables, arrondies, limitées par une fine membrane et remplies de petits grains mélaniques de coloration sépia. Ces masses, bien organisées et toutes semblables, sont isolées dans ce tissu d'infiltration néoplasique dont les cellules contiennent à leur intérieur quelques grains de même coloration. Elles se différencient très facilement des masses d’anthracose qui sont irrégulières, ne présentent aucun organisation et apparaissent comme des blocs franchement noirs.

SIGNES CLINIQUES. — Ils sont les mêmes que ceux de tout cancer secondaire du poumon. Nous n'insisterons que sur les signes qui leur sont propres.

Souvent les signes de pleurésie prédominent. Ce qui caractérise l’'épanchement, c'est qu'il est le plus souvent bilatéral, plus abondant à droite, en général ; il s'installe très rapidement et se reproduit immédiatement après la ponction. Celle-ci s'égare quelquelois dans les nodules de la plèvre et ramène du sang. Le liquide pleural luimême est cilrin, se coagule très rapidement ; d’autres fois noirâlre, ressemblant à de la suie délavée. Il ne donne pas, sous l'influence des oxydants, les réactions que présente l'urine. Avec l'acide azolique à chaud et le perchlorure de fer à froid, on n'obtient pas la coloration noire qui se produit dans les urines.

Les signes pulmonaires, lorsqu'ils prédominent, n'ont

pas de caractère spécial. On trouvait, dans celui de nos cas où l’infiltration était lobaire, des foyers de râles souscrépilants, à l'inspiration et à l'expiration, localisés à droite à l'extrême base, disséminés à gauche dans tout le lobe inférieur. IIS simulaient à un examen, pratiqué rapidement, des frollements pleuraux.

Les signes fonctionnels habituels : toux, dyspnée avec cyanose, expectoralion, traduisent l'existence de ces mélastases. Un signe clinique intéressant est fourni parfois par l'expectoration. Les crachats de couleur noire sépia, spumeux, distincts des crachats habituels des pneumoconioses, sont symplomatiques d'une caverne pulmonaire. Auger et Worthington signalaient « l'expectoration de crachats abondants, peu visqueux, striés de noir et contenant des grumeaux de même couleur, si abondants que vus en grande masse ils offraient une teinte noirâtre ou bleuâtre très prononcée, rappelant la couleur de l’ardoise ». Ils répondaient à l'existence d'une caverne vertébrale ouverte dans une caverne pulmonaire. Clauzel (1874) à fait une étude critique de l'expectoration noire chez les malades atteints de tumeurs mélaniques, et montre les difficultés qu'il y a de différencier les crachats mélaniques des crachats anthracosiques. C'est d’ailleurs un signe rare dans la généralisation pulmonaire. Nous pensons comme lui que ce signe n'a pas une grande valeur diagnostique, car cette expectoration mélanique diffère peu à la vue des autres expectorations noires que l’on voit dans les pneumoconioses. Les épreuves chimiques restent impuissantes, car les grains de mélanine sont à peu près aussi résistants que les grains de charbon à l’action des acides. Le microscope seul peut

les différencier. Ce signe peut acquérir cependant de la valeur s'il survient brusquement une abondante expectoration de ce liquide chez un malade qui n'a pas présenté habituellement d’'expectoration noire. D'ailleurs, il ne fait que confirmer ce que l’auscultation avait révélé avant lui, chez un malade présentant des signes nets de généralsation mélanique.

Nous résumerons les caractères et la valeur de la généralsation pulmonaire, en disant qu'elle apparail lardivement, en général dans les dernières semaines de la vie, qu'elle évolue très rapidement : traduisant par les signes de l’auscultation et les signes fonctionnels son aggravalion progressive, el nous admettons pour cette raison que l'apparition de symplômes pulmonaires au cours d'une mélanose généralisée, possède une valeur pronoslique considérable, annonçant l'échéance prochaine de la lerminaison falalement mortelle.