VI. -- APPAREIL DIGESTIF

Il faut excepter de cette description les tumeurs mélaniques de la muqueuse buccale et de la région ano-rectale qui sont généralement primitives, et limiter ce chapitre à l'étude des tumeurs de généralisation.

ETUDE ANATOMIQUE

À. Bouche, pharynx, œsophage. — Les métastases ÿ sont exceptionnelles

On observe parfois une coloration noire diffuse de la muqueuse buccale. Eberth trouve un nodule mélanique secondaire au niveau de l'épiglotte. Baur décrit une tu-

meur mélanique primitive de l'œsophage. L'observation est discutable. Dans les observations de Tennent, Panné, Pol, Rindfleisch et Harris, il existait des nodules mélaniques secondaires soulevant la muqueuse de l'æsophage.

B. Eslomac. — Il est intéressé dans 10 p. 100 des cas de généralisation.

Le plus souvent ce sont des nodules arrondis faisant une saillie hémisphérique sur le plan de la muqueuse - dont l’épithélium est encore sain, tandis qu'elles paraissent séparées de la séreuse péritonéale par une notable épaisseur de parties saines (Panné). À mesure qu'ils grossissent, ils deviennent ombiliqués, font saillie sous la muqueuse et la séreuse en bouton de chemise (Carry). Parfois, 1ls sont en nombre considérable et la muqueuse de l'estomac semble criblée de grains de plomb (Guilloteau). Dans le cas de Cruveilhier la tumeur était pédiculée et Sieveking signale de même la présence d’un polype mélanique de l'estomac. La tumeur que décrit Hérard était « un vaste champignon à surface sanieuse, à bords éversés, de consistance mollasse, de couleur foncée, rosée en quelques points, blanchâtre au centre. Elle est circulaire de 7 centimètres de diamètre, faisant une saillie de 2 centimètres.

Nous avons nous-même observé et publié, avec M. Francillon, un cas remarquable et unique où l'estomac présentait comme seule lésion un ulcère mélanique « l'estomac était dilaté, contenait en assez grande abondance un liquide noirâtre, ne différant pas sensiblement par la couleur du liquide d'hématémèse. La muqueuse est imprégnée au voisinage du fond d’une coloration gri-

sâtre. En un point de la grande courbure on trouve de suile une large ulcéralion mélanique. Cet ulcère, qui ressemble par sa forme à l’ulcère calleux, est caractérisé par la couleur absolument noire de son contenu. Il à les dimensions d’une pièce de 5 francs : sa forme est réguhérement arrondie. Autour de lui, les parois de l'estomac ne sont pas indurées ; la face péritonéale est saine, libre d'adhérences. L'ulcère lui-même, débarrassé par lavage de la bouillie noire qui le couvre, présente un fond noirâtre reposant directement sur le péritoine encore sain. Les bords sont surélevés d'environ un demi-centimètre, renversés sur l’ulcère : dans l'épaisseur du bourrelet saillant qu'ils forment et qui encercle l’ulcère, on reconnaît à leur coloration bleu noir par transparence à travers la muqueuse encore saine, de petits nodules mélaniques. Il semble qu'on puisse, d’après ces caractères, reconstituer l'évolution anatomique de l'ulcère : plusieurs nodules mélaniques voisins auraient conflué en une tumeur bosselée à la périphérie, ombiliquée au centre, et la muqueuse, au niveau de ce centre mal vascularisé aurait été ulcérée secondairement.

L'examen histologique confirme ce que l'examen macroscopique faisait prévoir : la muqueuse est saine; la sousmuqueuse respectée. Le nodule, bien limité, est séparé de la sous-muqueuse par une couche de tissu cellulaire. Il est formé de cellules néoplasiques volumineuses, polygonales, à protoplasma clair, à noyau vésiculeux et bien distinct. Ces cellules sont unies entre elles sous forme d’alvéoles séparés par un stroma assez abondant au niveau duquel sont disséminées les masses mélaniques (fig. III), de sorte que les alvéoles de cellules néoplasiques apparaissent à un faible grossissement circonscrits par le pigment mélanique bien

distinct des cellules néoplasiques; celles-ci, cependant, ne sont pas dépourvues de pigment : quelques-unes ont un aspect fumeux qui est dû, on le constate à un fort grossissement, à un semis de fines granulations mélaniques, alors que ce que l’on voit dans le stroma ce ne sont pas des cellules néoplasiques chargées de pigment, mais des formation à peu près toutes semblables, ovalaires ou fusiformes, limitées par une fine membrane et composées de nombreux grains d'inégale grosseur, de coloration sépia; aucune de ces formations ne renferme de noyau. Par leur uniformité, par leur organisation, leur volume double de celui des cellules néoplasiques, elles se différencient nettement de ces dernières.

c) Intestin. — Les lésions de l'intestin sont plus fréquentes que celles de l'estomac dans les généralisations mélaniques (30 p. 100). Intestin grèle (27 p. 100), gros intestin (3 p. 100).

Nous en ferons l'étude d'après le cas remarquable que nous avons observé et nous signalerons les particularités anatomiques que mentionnent les autres observations.

Il s'agissait dans notre cas de la généralisation d'une tumeur cutanée opérée un an auparavant : À l'ouverture de l'abdomen, on fut frappé de trouver une périlonile purulente diffuse, insoupçconnée pendant la vie. Les anses intestinales étaient agglomérées par des nappes purulentes jaunâtres. Un examen des anses fit bientôt découvrir la cause de celle périlonite : dans la région sousombilicale, en un point limité, une anse intestinale adhérait à la paroi abdominale antérieure et se détacha facilement mais en se déchirant quand on chercha à la libérer. Cette anse d'intestin formait à ce niveau une lumeur du volume d'une mandarine, dure. I n'y a pas perforation véritable, avec issue de matières, mais la tu-

meur à une surface ulcérée en ce point, elle est marbrée de taches livides, et l'ulcération est cernée de fausses membranes purulentes, que l'on retrouve au point d’adhérence sur la paroi abdominale. L'intestin est dilaté, les anses agglomérées par le pus. Le grand épiploon est rélracté en une masse mélanique du volume d’une orange et sa rélraction coude le côlon transverse. De nombreux nodules mélaniques sont reconnus au doigt dans l'épaisseur du mésentère, mais la surface séreuse de l'intestin ne présente pas de taches mélaniques.

À l'ouverture de l'intestin, on trouve, dans toute son étendue, mais en plus grande abondance dans la première portion de l'intestin grêle, un certain nombre de nodules mélaniques dont le volume varie de celui d’une noisette à celui d’un œuf ; ils siègent en général sur le bord mésentérique où ils font sous la muqueuse une saillie hémisphérique ombiliquée au centre ; quelquesuns soulèvent simplement la muqueuse, d'autres sont ulcérés. L'un d’entre eux, du volume d’un œuf, obture presque complètement la lumière de l'intestin : sa surface est ulcérée, fongueuse. C'est à son niveau que les anses sont unies entre elles et à la paroi et que l'infection s’est généralisée au péritoine. À la coupe, cette tumeur présente une surlace violacée, presque noire, marbrée de trainées blanches.

Sur loute la longueur de l'intestin, les lésions se répètent identiques à celles que nous venons de décrire, aussi bien sur le gros intestin que sur l'intestin grêle ; tout le mésentère et le méso-côlon sont bourrés de noyaux mélaniques variant du volume d'une noiselte à celui d'une noix. Les descriptions que l'on trouve dans les observa-

lions se rapprochent en général de celle-ci. Il n'y a pas, semble-t-1l, une situation anatomique de prédilection dans un cas de Panné, contrairement à ce que nous avons observé

Les tumeurs commençaient à la deuxième portion de l’intestin grêle et devenaient confluentes vers le cæcum. Avant” d'ouvrir l’intestin, on peut compter les plaques mélaniques. Elles arrivent sous le péritoine sans l’entamer et ne font, de ce côté, aucune saillie. Elles sont d'un beau noir. Elles ont une forme allongée dans le sens de la longueur de l’intestin et sont développées à l’opposé de l'insertion mésentérique ; les plus volumineuses ont jusqu’à 3 centimètres de longueur et 2 centimètres de largeur. Sur un grand nombre de points et principalement au niveau même de ces plaques, on voit des traînées noires sillonner transversalement l’iléon et aller se perdre dans le mésentère au niveau des ganglions noirs très développés que l’on y trouve. En ouvrant l’intestin, on a sous les yeux la face interne de ces dépôts mélaniques. Les uns font une saillie notable, d'autres ne dépassent pas le plan de la muqueuse, tous arrivent jusqu’à sa couche la plus superficielle, sans qu'en aucun point il paraisse qu'il y ait eu ulcération de la tumeur.

Le point le plus intéressant de l'évolution anatomique de ces lésions, c'est la possibilité d'une invaginalion inteslinale. Nous en avons trouvé 4 cas (Clemdinung, Trèves, Smoler, Adler (cas de Delore). Dans le cas de Clemdinung, il y avait invagination de la partie terminale du grêle à travers la valvule iléo-cæcale. Les signes clintques qui révèlent ces lésions anatomiques sont très variables. La plupart du temps, la diarrhée, la présence de sang dans les matières, font soupçonner l'existence de” métastases dans l'intestin. Dans notre cas, les signes

élaient réduits. Rien ne faisait soupconner la présence d'un ulcère gastrique. On pensait à une généralisation intestinale parce que la malade avait présenté une diarrhée profuse, suivie de l'expulsion d’un peu de sang rouge. La péritonite était masquée dans un tableau clinique complexe. Parfois, cependant, la métastase inteslinale peut être toute la maladie et dans les cas de Trèves, Smoler, Delore, les malades présentaient des accidents aigus d’'invagination, qui nécessitèrent une réseclion intestinale.

Nous résumerons donc l'élude anatomo-chinique de ces métastases dans le tube digestif, en disant qu’elles sont dissémnées irrégulièrement qu'elles sont d'abord sousmuqueuses el ont tendance à S'ulcérer dans l'intestin.

Parfois elles peuvent s'accompagner d'accidents gra-

ves : invaginalion el périlonile par perforation.