TUMEURS MÉLANIQUES DU RECTUM

Les résultats opératoires obtenus sont contradictoires et ne permettent pas d'établir des indications précises.

Ces tumeurs sont souvent pédiculées et le chirurgien est tenté de faire l'ablation simple de ce polype mélanique. Cette opération semble légitimée par le cas de François-Dainville (Bull. Soc. Anal., 1904 et 1908) où le malade fut présenté avec une récidive quatre ans seulement après l'opération.

L'amputation du rectum, qui semble l'opération de choix, donne des résultats très variables. À côté de morts opératoires ou de récidives rapides on signale des cas de survie moyenne : un an (Breuer, Tuifier, Brackmann, Ræcke, Kraske, Key) ou de longue survie : deux ans (Drenkhahn, Moore), trois ans (Tédenat), cinq ans (Esmark). Le cas de Ball, où le malade ne présentait pas de récidive huit ans après l'opération est indiscutable.

Il semble, d'après ces résultats, que

« La seule opération radicale qui convienne au sarcome mélanique du rectum est l’'amputation péri-anale ou coccy-périnéale, suivant l'étendue des lésions et la hau-

teur du cul-de-sac péritonéal, celle amputation sera inl'a ou infra-péritonéale. Mais dans aucun cas, même si l'anus paraît libre, le chirurgien n'est autorisé à conser-ver le Sphincter, car la tumeur est presque toujours bas placée el elle envoie constamment des prolongements vers la région ano-sphinctérienne. » (A. Chalier.)

Technique opératoire.

Il faut considérer toujours les ganglions comme envabis par le néoplasme et les traiter comme tels.

L'opération comprendra donc deux temps :

a) La recherche des ganglions.

b) L'ablalion de la tumeur.

Elle sera conduite comme dans tout cancer. Cependant, il faut attirer l'attention sur quelques points qui doivent modifier un peu la technique opératoire :

Leredde insiste sur la nécessité d'enlever non seulement le mal, mais au loin la région ambiante.

Handley, avant eu l'attention attirée sur les mauvais résultats que donne le traitement chirurgical ordinaire dans les tumeurs mélaniques, se demande s’il ne serait pas possible de l'améliorer en se basant sur le mode de dissémination des cellules cancéreuses. « Il croit à la dissémination par les voies lymphatiques à l'exclusion du processus embolique. L'envahissement des artères et des veines se fait par rupture des lymphatiques et proliféralion des cellules sarcomateuses autour des parois des artères el des vemes qui les accompagnent (perméation lymphatique). La peau n'est pas envahie si largement que l’aponévrose profonde. »

D'après cela, Handley règle la technique opératoire de la façon suivante :

° LHOET —

Auiour de la lumeur, une incision cutanée circulaire profonde met à nu la graisse sous-cutanée. La peau est hbérée des tissus profonds jusqu'à 5 centimètres de dis- ‘tance de lincision culanée. À la limite de la dissection une incision Circulaire atteignant le muscle entourera et isolera le territoire d'aponévrose profonde à enlever et la couche sus-jacente de graisse sous-cutanée, Le territoire aponévrotique sera isolé des muscles jusqu'aux limites

de lincision cutanée. La masse est enlevée alors en un seul bloc en enlevant au bistouri une zone circulaire du muscle sous-jacent à la tumeur. Les lèvres cutanées sont affrontées. Les ganglions du territoire Ivymphatique sont enlevés.

Plus récemment, Pringle, devant la fréquence de l’envahissement des lymphatiques en un chapelet continu jusqu'à la racine du membre, recommande l'ablation de ce cordon lymphatique. Il conduit l'incision tout le long du trajet des Ivmphatiques qu'il dissèque et enlève, en même temps que l'aponévrose, la graisse et les ganglions, depuis le foyer primitif jusqu'à la masse ganglionnaire. Il enlève donc en une seule bande, la tumeur largement circonscrile par une zone de peau saine, le tissu sous-cutané, l'aponévrose avec les Ivmphatiques jusqu'au sommet de l’aisselle ou au pli de laine. ILoblent par ce pro-

cédé des résultats excellents puisqu'il rapporte 3 observations de malades opérés par ce procédé, en bonne santé l'un dix-sept mois, l'autre neuf ans après l'opération. .Nous n'avons pas observé de cas où cette opération ‘parut nécessaire, mais l'existence de guérisons semblables, même si elles sont exceptionnelles, suffisent à légilimer, dans les cas où il existe une masse ganglionnaire

(rte)

évidente, cette ablation large et en bloc de la tumeur avec les ganglions et la chaîne lymphatique.

L'ablation large de la tumeur avec recherche systémaligue des ganglions peut être complétée avantageusement par la fulguration, l'électro-coagulation.

L'ampulalion d'un membre loin de la tumeur peutelle donner des résultats meilleurs que la technique opératoire que nous venons d'indiquer ? Nous ne la croyons préférable que dans des cas exceptionnels. L’amputation de cuisse pour une tumeur de l’orteil ne donnera pas de résultat meilleur que la désarticulation de l’orteil, si elle nest pas accompagnée de l’extirpation des ganglions, qui est le point le plus. important de l'opération. Cependant, on sera obligé d'avoir recours à l'amputation sans préjudice du curage des loges ganglionnaires lorsque la tumeur est étendue en surface ou entourée de satellites qui occupent une étendue de peau trop considérable pour permettre une réunion par première intention, ou l’ablation locale complète de la tumeur.

Il convient de faire une place à part, à côté du traitement chirurgical, à la radiothérapie ou à la radiumthérapie. Il est difficile d'en apprécier les résultats, parce qu'elle s'adresse à des cas où le diagnostic de cancer mélanique n'a pas pu être confirmé par un examen histologique.

Il a donné cependant de bons résultats dans des cas où le diagnostic clinique de tumeur mélanique était évident (Exner, Gaucher). Gaucher qui, en 1905, présentait un cas de tumeur mélanique du pied, guérie par la ra-

diothérapie, et pensait trouver dans ce traitement un moyen d'améliorer ou guérir ces tumeurs (J. de méd. el chir. prat., 1905, XLIT, 607) semble être revenu de son opinion primitive en 1909 (Nouveau traité de médecine de Gilbert et Thoinot). Il convient que les résultats de la radiothérapie sont aléatoires et signale cependant l’améhoration par la radiumthérapie d'une tumeur mélanique de l'angle interne de l'œil. Béchaux rapporte l'observalion d'une tumeur mélanique de la joue traitée par la radiothérapie en avril 1905 et n'avant pas récidivé en juillet 1907.

Nous avons recherché les résultats éloignés de 3 cas traités par la radiothérapie. En voici l'observation résu- Méee:

OgsErvarioN XLIV

(Due à l'obligeanée de M. le professeur Jaboulay. Observation publiée dans les Arch. prov. de chir., 1905, par Ch.-L. Gauthier et Duroux, obs. XI.

T'ache mélanique de la joue.