ÉTUDE CLINIQUE

Nous prendrons comme type de description la forme qui paraît être la plus fréquente : celle qui revêt l'allure d’une affection {yphique ou paratyphique.

Parmi les observations que nous avons pu recueillir l'une des plus typiques est celle de LETONTURIER, que

nous reproduisons ci-dessous dans ses grandes lignes.

Observation de LeronrurieR, MARTIN et SoucHaRD, à Saigon (Bull. Soc. Path. Exotique, 1930).

Le lieutenant G... entre d'urgence le 1 juillet 1929 à l'hôpital de Saïgon avec le diagnostic : « Névralgie rebelle dans le domaine du facial ».

Au premier examen qui suivit son entrée, nous avons trouvé ce malade atteint d'une fièvre élevée. Etat de prostration assez marqué.

Une dizaine de jours auparavant, il avait ressenti des frissons et de la lassitude avec une légère élévation thermique le soir. Une céphalée occipito-frontale tenace faisail bientôt son apparition provoquant l'insomnie. Malgré une aggravation progressive de son état, le lieutenant G... assura son service jusqu'au 1% juillet 1929 jour de son entrée à l'hôpital.

À l'examen de la bouche, on constate quelques fuligi-

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nosités ; la langue est sèche et saburrale, rouge à la pointe et sur les bords. Abdomen légèrement ballonné, météorisé. Fosse iliaque droite douloureuse, gargouillante. Rate nettement percutable. Foie hypertrophié, douloureux à la palpation. Pas de taches rosées. Râles de bronchite diffuse aux bases pulmonaires.

Température à 4095. Pouls net, bien frappé, rapide, en rapport avec la température. Le malade, depuis le début dé son affection n’a pas eu d’épistaxis.

Une recherche de l’hématozoaire est effectuée dans le sang : le résultat est négatif.

Le 14 juillet, le lieutenant G... déclare qu'il a passé une mauvaise nuit : violente céphalée, bourdonnements d'oreille. Le malade présente un subdélire doux et tranquille, un peu de surdité.

Les urines sont peu abondantes et fortement teintées, ne contenant ni sucre, ni albumine. Une selle spontanée, peu abondante est émise : diarrhée jaune, ocreuse, très fétide.

Le 15 juillet, un nouvel examen de sang ne montre pas d’hématozoaires. Il existe une polynucléose neutrophile à 85 %.

A l'analyse des selles on ne trouve ni amibes, ni kystes, mais de nombreux flagelles (chilomastix mesnili) et de très nombreux Blastocystis hominis.

L'urée sanguine est de 0 gr. 50 par litre.

Du 25 au 17 juillet, 1 y a une sensible amélioration des symptômes généraux observés à l'entrée ; la diurèse augmente, le malade est moins obnubilé.

Le {7 au malin, la température monte brusquement à 4009. Le malade souffre du testicule gauche. Il existe en effet de ce côté une orchiépididymite. Pas d'écoulement

J. Laquintinie 3

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uréthral, pas de gonocoque, aucun antécédent vénérien.

Un examen du sang pratiqué ce jour montre une polynucléose neutrophile à 74%,. Par contre, les monocytes sont passés de 10 à 18 %.

Séro-diagnostic de Widal négatif.

Hémoculture anaérobie en boîte de Boez : négative.

Hémoculture aérobie en bouillon positive à la quarantehuitième heure. Nous isolons un bacille Gram négatif qu'une identification peut-être un peu hâtive, nous fait prendre pour un jécalis alcaligénès et considérer, en conséquence, comme une souillure.

L'état général du malade, ainsi que les symptômes cliniques observés, nous font penser à la fièvre typhoïde. Cependant l'apparition d’une orchiépididymite avec vaginalite aiguë, dont l'évolution par la suppuration se précise, nous laisse fort perplexe. La ponction exploratrice est refusée par le malade.

L'état général reste stationnaire jusqu’au 25 juillet, où il se produit une nouvelle ascension thermique ; le malade est très abattu, l’insomnie totale. La surdité a augmenté. Le délire presque continuel s’installe. Le volume des urines diminue rapidement.

À ce moment l’état du malade est véritablement typhique : la langue est sèche, rôtie. Le pouls est petit. L'abdomen est méléorisé, très douloureux à la palpation. La conslipation est opiniâtre. On redoute l'apparition d’un iléus paralytique. La rate déborde le rebord costal de deux travers de doigt. A l’auscultation des poumons on constate des signes de bronchite généralisée avec légère congestion des bases. Le testicule gauche n’est plus douloureux, la vaginale est remplie de liquide probablement purulent,.

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Le 30 juillet, nouvel examen de sang : la polynucléose est montée à 89 %.

Séro-diagnostic au Para B positif à 1/300.

Hémoculture anaérobie en boite de Boez : négative.

Hémoculture aérobie en bouillon nutritif, positive à la quarante-huitième heure, révèle dans le sang la présence d’un bacille présentant les caractères du Bacille de Whitmore, agent de la melioïdose.

A partir du 30 juillet, le malade indifférent à tout ce qui l'entoure, a des émissions involontaires de selles et

d’urines. Il meurt subitement en syncope le 2 août 1929.

L'autopsie, pratiquée quelques heures après la mort, donne les résultats suivants :

La vaginale gauche contient 100 gr. environ de pus épais. Les anses intestinales sont très distendues par les gaz, mais il n'y a aucune lésion macroscopique appa- rente. Le foie est hypertrophié, de consistance ligneuse, de couleur jaune chamois, le tissu hépatique crie sous le couteau. La rate est diffluente, congestionnée, elle pèse 250 gr. On remarque à sa surface quelques nodules blanchâtres de la grosseur d’un petit pois. Le cœur est petit, pâle et flasque. Les poumons sont légèrement congestionnés aux bases.

L'examen bactériologique du pus de la vaginale révèle la présence à l’état pur, mais en très petit nombre, de bacilles ayant les mêmes caractères que celui isolé de l’hémocullure et qu’on doit identifier comme un bacille de Whitmore bien qu'il ait été confondu tout d’abord avec un bacille typhique en raison de sa morphologie et de sa mobilité, et pris ensuite pour un fecalis alcaligènes parce qu'après vingt-quatre heures il n'avait pas agi sur les sucres, le rouge neutre et le sous-acétate de plomb.

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Cette observation fondamentale, complétée par l'étude de nombreux autres cas se présentant également sous la forme d'une septicémie aiguë, nous permet de décrire l'allure générale de l'affection.

L'INCUBATION très difficile à préciser n’a jamais été déterminée, chez l’homme, d’une façon certaine, car la date de contamination par les aliments ou les bois-

sons souillées passe toujours inaperçue.

LA PÉRIODE DE DÉBUT se prolonge pendant cinq à dix jours. Elle se manifeste par des symptômes communs à toutes les maladies infectieuses, sans aucun caractère spécifique.

Le sujet chez lequel existe de l’inappétence, qui se transforme rapidement en anorexie, présente une lassitude progressivement croissante. À cette sensation de fatigue s'ajoutent rapidement des douleurs musculaires, des courbatures généralisées. Il est fréquent de trouver déjà quelques troubles psychiques permettant de mettre en doute l'intégrité absolue des facultés mentales du malade. — Les vertiges 'et les bourdonnements d'oreille existent généralement, accompagnés d’une céphalée rebelle, tenace, revêtant parfois le type occipito-frontale, avec exacerbations nocturnes.

La fièvre est apparue ; peu marquée dans les premiers jours, où on trouve seulement le soir une légère élévation thermique, elle s'élève rapidement pendant les jours suivants, coïncidant avec de petits frissons répétés. Le pouls est accéléré, en rapport avec la température.

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On peut déjà noter, si on est appelé à ee moment près du malade, l'existence de quelques troubles digestifs, une langue saburrale, parfois quelques signes pulmonaires discrets. Le plus souvent, l’examen viscéral est absolument négatif, à part une légère splénomégalie inconstante. Le diagnostic est extrêmement hésitant, d'autant plus que certains signes insolites peuvent passer au premier plan : telle la névralgie faciale qui avait amené le malade à consulter, dans l’observation précédente; telle aussi dans le cas de VILLE, Mo- RIN et Massras (qui eut par la suite une évolution suraiguë), l'existence d’une prostate grosse et douloureuse comme unique signe relevé à l'examen physique.

Toutefois cette période de début est rarement vue par le médecin. Les renseignements, difficiles à obtenir en milieu indigène, rendent l’anamnèse à peu près impossible. Aussi, le plus souvent, le malade est-il vu au moment de son entrée à l'hôpital, en pleine période d'état.

PÉRIODE D'ÉTAT. Ces signes fonctionnels et généraux se sont accusés. Le malade abattu est plongé dans un état de prostration intense entrecoupé par des périodes d’agitation, de délire ; les troubles psychiques, souvent accentués à cette période, existent dans de nombreuses observations : tel le cas Manar- MaiïKkaN, cité par STANTON et FLETCHER, où la température élevée accompagnée de délire et troubles psychiques, avait fait poser le diagnostic du paludisme.

La température, élevée, se maintient à 39-40. Le

pouls est petit, dépressible, Les urines fébriles sont très diminuées, parfois albumineuses.

Le facies du malade, son état d'adynamie rappelant le tuphos, l’état saburral des voies digestives, aiguillent le diagnostic dans le sens d'une affection à bacilke typhique ou paratyphique ; cette impression semble souvent confirmée par l'existence de signes abdominaux :

Souvent l'examen de l’abdomen révèle en effet : une distension des anses intestinales avec ballonnement et météorisme ; une douleur à la palpation profonde de la fosse iliaque droite. Le foie est gros et douloureux. La rate augmentée de volume est largement percutable. Toutefois la recherche des taches rosées reste absolument négative et l’hémoculture pratiquée à ce moment montre l'existence d'un bacille mobile qui,dans l'observation de LETONTURIER, fut précisément confondu au cours d’un examen superficiel, avec un bacille typhique.

On peut observer des selles diarrhéiques jaune ocre, fétides ou, au contraire, de laconstipation.

L'examen des poumons montre l'existence de râles de bronchite diffuse, parfois de râles congestifs aux bases pulmonaires. Il peut exister une petite toux sèche, fréquente, à type diaphragmatique, accompagnée de hoquet, qui est restée le seul signe marquant dans le cas observé par R. Poxs en novembre 1925 à Saïgon.

Le cœur est normal, ainsi que la tension artérielle.

Tel est le tableau complet à la période d’état. En

fait, il est bien rare d'observer l'existence simultanée de tous ces signes.

Les signes pulmonaires peuvent prédominer,prenant l'allure d'une congestion massive, ou d’une bronchopneumonie. Dans l'observation de RaGror et de DEL- BOVE l’évolution terminale faisait penser à une phtisie galopante.

D’autres fois, malgré des signes abdominaux peu accentués, apparaît une diarrhée abondante transformant le diagnostic d'attente posé de prime abord, en celui de dysenterie (Cas Maxar-MaikaN décrit par STANTON et FLETCHER en 1932).

Enfin, les signes urinaires peuvent tenir la première place, faisant errer le diagnostic : tel cet autre cas de de STANTON et FLETCHER (Cas ALAHI) chez une femme de 40 ans présentant des douleurs abdominales, de l'anasarque, des mictions fréquentes avec pyurie et chez laquelle on découvrit à l’autopsie de nombreux

abcès corticaux du rein d’où on put isoler le bacille.

ÉVOLUTION. Malgré quelques ébauches d’amélioration où l’on peut voir apparaître une décharge polyurique, accompagnée d’une rémission des signes fonctionnels et généraux, l’état du malade s'aggrave rapidement.

La température restant élevée, le malade entre dans un état de torpeur confinant au coma. Les signes pulmonaires s’accentuent et on voit apparaître parfois des râles sous-crépitants. Rarement se précisent des loca-

lisations, car elles n’ont généralement pas le temps

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d'évoluer pendant cette forme aiguë. Cependant dans l'observation de LETONTURIER précédemment citée il existait un abcès de la vaginale depuis le début de la période d'état.

L'évolution est souvent émaillée de rash infectieux : ainsi l’éruption signalée dans le cas de MÉNARD, JOYEUX et GAULÈNE, qui avait fait discuter le diagnostic de typhus exanthématique.

Enfin on assiste à la période de coma terminal alternant avec du délire, et de l'agitation. Le malade peut mourir brusquement à l'occasion d'une syncope.

La mort constitue la terminaison de règle d'une

maladie qui a duré une vingtaine de jours.