DIAGNOSTIC CLINIQUE
La multiplicité des formes que peut présenter la méningite cérébro-spinale chez le nourrisson en rend le diagnostic particulièrement difficile, ce diagnostie doit comprendre deux étapes successives :
1° Il faut reconnaître l'existence d’une méningite en éliminant successivement les différentes affections susceptibles de donner lieu eliniquement à un syndrome méningitique : convulsions de causes diverses (dentition, gastro-entérite, helminthiase intestinale), tétanos, tétanie, maladie de Little, hémorragie méningée, gastro-entérite, urémie, alcoolisme aigu, tumeur cérébrale.
20 [1 faut déterminer la nature de la méningite par la recherche de l'agent pathogène en cause.
Les convulsions sont un mode de réaction très habituelle chez le nourrisson ; elles accompagnent les affections digestives, les dermatoses, l’helminthiase intestinale, la dentition. Pour Kassowitz, le plus grand nombre des convulsions surviennent dans le premier semestre de la vie et principalement dans le premier trimestre. Elles peuvent simuler parfaitement la méningite. La présence de l'infection causale dans les convulsions organiques,
l'intégrité relative de la nutrition et de l’état général dans les convulsions dites fonctionnelles, permettent en général d'établir le diagnostic. |
Le télanos apparaît ordinairement dans les jours qui suivent la chute du cordon ombilical, il peut cependant se montrer plus tard. Le trismus, l’opisthotonos, la fièvre sont des symptômes communs à la méningite cérébro- Spinale et au tétanos. La tension normale de la fontanelle, l'absence de signe de Kernig, les contractures paroxystiques, la notion d’une plaie infectée sont en faveur du tétanos. L'existence d’une suppuration de l’ombilic avec présence de bacilles de Nicolaïer dans le pus, un examen cytologique négatif du liquide céphalo-rachidien fixeront le diagnostic.
Dans la tétanie l'absence habituelle de fièvre, la tension normale de la fontanelle, la conservation relative de l’état général plaident contre la méningite, mais il est indispensable de rechercher l’hypereæcitabilité galvanique des muscles et des nerfs (signe d’Erb) que beaucoup d’auteurs considèrent comme pathognomonique. La technique à employer pour opérer cette recherche a été longuement décrite par MM. L. Babonneiïx et L. Tixier dans le bulletin de la Société de pédiatrie du 14 avril 1908. En voici un résumé succinct :
Il est bon de se rappeler tout d’abord les notions fondamentales de l’électrodiagnostic,
Lorsqu'on fait passer dans un muscle un courant électrique, le résultat obtenu varie suivant qu’on emploie un courant continu (galvanique) ou interrompu (faradique),
et suivant que l’électrode est appliquée sur le musele luimême ou sur le nerf qui l’innerve. Dans la tétanie, les modifications portent sur l’excitabilité galvanique des nerfs moteurs.
- Une électrode étant placée sur la colonne vertébrale, l’autre sur un point convenablement choisi des nerfs (point dit excito-moteur), on procède à la recherche des. différentes réactions électriques.
1° Un courant de faible intensité (chez l'enfant) ne détermine de contracture qu’au moment de la fermeture, si l’électrode active correspond au pôle négatif ; c’est ce que l’on exprime par les formules NFC suivant la nomenclature française. | a
2° Un courant de moyenne intensité (5 à 10 mma.) détermine encore une contraction à la fermeture du pôle négatif mais aussi une contraction moins forte, il est vrai, à la fermeture du pôle positif PFC. Si l'on augmente un peu l'intensité du courant on obtient encore NEC puis PFC mais aussi une contracture à l’ouverture du pôle positif POC.
3° Un courant de forte intensité (8 à 10 mma.) détermine : 1° à la fermeture du pôle négatif une contraction NFC ; 2° une contraction à la fermeture du pôle positif PEC ; 3° une contraction moins forte à l’ouverture du pôle positif POC; 4° enfin, une très faible contraction à l'ouverture du pôle négatif NOC. La loi de Pfluger rappelle l’ordre d’apparition de ces phénomènes.
NFC=— PFC= POC= NOC Au-dessus de 10 mma. la contraction à la fermeture du
7 Ne
pôle négatif se prolonge pendant toute la durée du passage du courant sous forme d’un tétanos musculaire NFT.
Chez les nourrissons normaux non cachectiques, ne présentant aucun trouble digestif, l’excitabilité galvanique mesurée au niveau du nerf cubital doit donner les résultats suivants :
NFC: entre O0 ma. 75 et 2 ma. en moyenne À ma. 3.
PFC : entre 1 ma. 5 et 2 ma. 5 en moyenne 2 ma. . POC: n’a pu être obtenu avec une intensité inférieure à » Ma. Ë
La secousse anodique d'ouverture moyenne a été de 6 ma. 2.
NOC : n’a pu être obtenu qu'avec une intensité moyenne de-S: ina.
Dans la tétanie, les réactions électriques traduisent l'hyperexcilabilité galvanique des nerfs moteurs.
1° On peut obtenir des contractions musculaires à la fermeture du pôle négatif (NFC) avec des courants d’intensité très faible. Il suffit presque toujours d’un courant inférieur à { ma. Cette hyperexcitabilité à la fermeture du pôle négatif constitue un signe insuffisant et incons- . tant, carelle peuts’observer chez des nourrissons normaux et manquer dans certains cas de tétanie confirmée.
20 On constate de l’hypereæcitabilité à l'ouverture du courant positif POC.
C'est là un signe constant ne faisant jamais défaut. On peut affirmer cette hyperexcitabilité anodique toutes les fois qu'avec un courant positif inférieur à 5 ma. on obtient
à l'ouverture une contraction. Cette hyperexcitabilité ano-
SG
dique d'ouverture présente d'autant plus d'intérêt qu’on peut l’obtenir seule à l'exclusion de‘tout autre signe d’'hyperexcitabilité au courant négatif.
3° L'hyperexcitabilité des nerfs aux courants négatifs d'ouvertures NOC inférieurs à 5 ma. est considérée par Mam et Thiernich éomme un signe pathognomonique de la tétanie. Malheureusement c’est un signe inconstant. Chez les enfants nourris au sein et même artificiellement, sans troubles digestifs on n'obtient jamais de contraction d'ouverture avec un courant d'aussi faible intensité.
4° Un courant de 4 mma. suffit pour provoquer le tétanos à la fermeture du pôle négatif (NFT) alors que normalement ce résultat n’est obtenu qu'avec un courant de 20 mma. à
La contraction des muscles quand on les frotte (signe de Weiss), quand on comprime les membres (signe de Trousseau), les troubles gastro-intestinaux peuvent être communs à la méningite et à la tétanie. Si l’on ne peut chercher les réactions électriques, la ponction lombaire en donnant issue à un liquide normal dans la tétanie, modifiée dans la méningite permettra le plus souvent de trancher le diagnostic. \
La maladie de Little peut se manifester dès la naissance ou seulemént lorsque l’enfant commence à tenter ses premiers pas. Les membres sont rigides ; on le constate en essayant de leur imprimer des mouvements ou en faisant asseoir le petit malade ; on voit alors les membres inférieurs raidis tout d’une pièce ne pas toucher le sol. Les mouvements des membres supérieurs sont lents et
dt —
maladroits, les réflexes tendineux sont exagérés, Ces troubles moteurs s’atténuent d’une façon progressive et à l’âge de 6 ou 8 ans la marche devient normale. Les facteurs étiologiques de la maladie de Little (naissance avant terme, lenteur de l’accouchement, asphyxie), la tension normale de la fontanelle, la conservation d’un bon état général, l’état normal du liquide céphalo-rachidien permettent de différencier cette affection de la méningite -cérébro-spinale épidémique.
L'hémorragie méningée se rencontre chez l’enfant surtout aussitôt après la naissance. Il est alors généralement facile de la reconnaître en se basant sur les antécédents (travail long et laborieux, forceps, version), et sur les signes de compression cérébrale signalés par Duret : coma, cyanose, lenteur du pouls et de la respiration, paralysies motrices diverses, hypothermie et troubles urinaires. Chez les nourrissons la notion du traumatisme antérieur, la recherche minutieuse d’une fracture du crâne mettront sur la voie du diagnostic qui pourra être confirmé par la ponction lombaire.
La gastro-entérile avec réactions méningées peut également prendre le masque de la méningite cérébro-spinale épidémique.
Trois faits principaux vont nous guider pour faire le diagnostic.
1° Les commémoratifs.
20 Le tableau clinique.
3° Le traitement.
Le TS
EL — Les commomératifs. — Lorsqu’en été, en pleine épidémie de gastro-entérite, on a examiné un enfant élevé au biberon, mal réglé dans son alimentation, atteint de vomissements et diarrhée, on a de bonnes raisons de penser à une infection gastro-intestinale.
Si, au contraire, on voit en hiver, en pleine épidémie de méningite cérébro-spinele, un enfant atteint de troubles digestifs bien qu'ayant une alimentation bien réglée, l’idée de méningite cérébro-spinale se présente tout naturellement à l’esprit.
Ces deux hypothèses peuvent cependant se trouver en défaut. On a signalé des épidémies de gastro-entérites en hiver. D'autre part, on peut, en pleine épidémie de choléra infantile, avoir affaire à une méningite à forme digestive. Comment faire le diagnostic ? C’est là qu'intervient le tableau clinique.
I. — Le tableau clinique. — Il est différent dans les deux maladies.
La température débute très haut 40° 41° dans les gastroentérites graves pour aboutir bientôt au collapsus algide avec hypothermie. Dans la méningite cérébro-spinale on ne note pas d’hypothermie.
Le cœur dans la gastro-entérite est régulier, petit, misérable, dans la méningite cérébro-spinale il est vibrant, instable, irrégulier.
L’abdomen plutôt rétracté, indolent dans la méningite cérébro-spinale, est distendu, tympanisé, douloureux, dans la gastro-entérite.
Enfin les fontanelles saillantes et bombées dans la mé-
ningite cérébro-spinale sont déprimées dans la gastro-
entérite. |
I. — Thérapeutique. — La thérapeutique elle-même devient un précieux adjuvant au diagnostic. Les troubles gastro-intestinaux d’origine infectieuse s’améliorent souvent sous l'influence d’une médication interne. Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, la ponction Jlombaire et la sérothérapie intra-rachidienne sont seules vraiment efficaces. “
Dans le cas de tumeur cérébrale chez le nourrisson, les antécédents syphilitiques ou tuberculeux, l’œdème papillaire, la marche subaiguë de l'affection, l'intégrité persistante des nerfs crâniens, la composition normale du liquide céphalo-rachidien plaident contre le diagnostic de méningite.
M. Ausset (1) a rapporté un cas d’alcoolisme aigu par le lait de la nourrice, chez un nourrisson de deux mois, ayant parfaitement simulé la méningite (excitation très vive, cris plaintifs, raideur de la nuque, pouls irrégulier).
L'urémie, rare chez le nourrisson, est susceptible de reproduire les mêmes symptômes. La ponction lombaire
et l’examen de l’urine aideront à faire le diagnostic.
De tout ce qui précède, résulte cette conclusion que
le plus souvent, les seules ressources de la clinique ne
(1) Ausset. Bull. de la Soc. centrale de méd. du dép. du Nord.
nous permettent pas de diagnostiquer avec certitude la méningite chez le nourrisson.
Dans tous les cas douteux, la ponction lombaire s'impose, car l'examen macroscopique et microscopique du liquide céphalo-rachidien nous permettra, à de rares exceptions près, d'établir et l'existence et la nature de la méningite, le pronostic et le traitement.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE
* Ponction lombaire
La technique de la ponction lombaire est la même chez le nourrisson que chez l'enfant plus âgé, on peut rencontrer une véritable difficulté en cas d’opisthotonos.
On place le nourrisson dans le décubitus latéral, la tête légèrement soulevée, les membres inférieurs repliés sous le ventre, la colonne vertébrale fléchie le plus possible. Après avoir préalablement aseptisé la région, on enfonce l'aiguille sur la ligne. médiane, perpendiculairement ou très légèrement en haut dans l’espace compris entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire. Cet espace est indiqué par la ligne qui réunit les deux crêtes iliaques et qui passe par l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire. Le liquide s'écoule quand on a pénétré à une profondeur de 15 millimètres environ. On le recueille dans un tube à essai ou un tube à centrifuger, stérilisé pour un examen ultérieur. La quantité retirée est variable suivant la tension, elle est en moyenne de 5 à 10 centimètres cubes.
Chez le nourrisson il convient d'opérer avec une extrême prudence pour ne pas léser les vertèbres cartilagineuses et respecter l’aorte.
UN
Examen du liquide céphalo-rachidien
Dans la méningite cérébro-spinale épidémique le liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire, peut être limpide, louche, séro-purulent, purulent. .
Dans certaines formes frustes, incomplètes, la réaction méningée est tellement discrète que le liquide céphalorachidien conserve ses caractères macroscopiques normaux. Il est clair et ses altérations histo-chimiques sont réduites au minimum. Il est alors impossible de constater la présence du méningocoque soit par l'examen microscopique, soit par la culture.
Heureusement, si limitée que soit la durée du méningocoque dans l’espace sous-arachnoïdien ou si atténuée que soit sa virulence, il y sécrète des produits solubles susceptibles d’être révélés. On peut mettre en évidence ces sécrétions, relever pour ainsi dire les empreintes du microbe pathogène, et en faire la preuve nécessaire par la ‘ précipiuto-réaction ” dont la technique et le principe furent établis par MM. Vincent et Belot dans une communication à l’Académie de médecine le 16 mars 1909.
Voici le principe de cette méthode.
Lorsqu'on met un sérum agglutinant en présence du filtrat de la culture du microbe correspondant, on détermine souvent une sorte de coagulation (Duclaux) qui se traduit par l'existence d’un trouble plus ou moins apparent (Kraus, Ch. Nicolle). La culture filtrée renferme donc des principes précipitables. |
M. Vincent à montré que le même phénomène se produisait en remplaçant le filtrat de la culture du méningocoque par le liquide céphalo-rachidien de sujets atteints de méningite à diplocoques de Weichselbaum.
On procède de la façon suivante :
On centrifuge le liquide céphalo-rachidien à examiner jusqu’à clarification complète du liquide surnageant, on en répartit 100, 50 et 50 gouttes dans 3 tubes à essai stérilisés et on additionne les 2 premiers d’une goutte de sérum spécifique agglutinant le méningocoque. On peut préparer soi-même le sérum spécifique par injections réitérées de méningocoques dans la veine d’un lapin.
Le troisième tube non additionné de sérum spécifique sert de témoin.
Les tubes placés à l’étuve à 37° sont examinés 6 à 12 heures après.
Dans les cas de méningite à méningocoque véritable, on constate après 8 à {2 heures, la formation d’un louche ou
d’un trouble caractéristique, le tube témoin restant clair.
Cette réaction s’est montrée négative dans quelques cas alors qu’il s'agissait d’une méningite au début. Les jours suivants elle devint positive.
Inversement elle s’est montrée négative dans tous les cas où le méningocoque était absent et chez les sujets
sains. :
On peut conclure que la ‘‘ précipito-réaction ” constitue une méthode simple, rapide et pratique de diagnostic
de la méningite cérébro-spinale à méningocoque de Weïich-
selbaum dans les cas où la culture et l'examen microscopique sont négatifs.
La ‘‘ précipito-réaction ” ne devra être employée que dans des cas exceptionnels, car il est de règle de constater dans la méningite cérébro-spinale des modifications très nettes du liquide céphalo-rachidien.
Normalement ce liquide est transparent comme de l’eau de roche, son point cryoscopique est compris entre 0°56 et 0075. Il ne contient que des traces d’albumine et de rares éléments cellulaires. La quantité de glycose oscille entre 0 gr. 40 où Ogr. 50 par litre.
Dès que la méninge est enflammée, qu’il y a méningite, le liquide céphalo-rachidien vient se peupler de cellules ; il y a leucocytose abondante.
En règle générale la lymphocytose caractérise les méningites tuberculeuse et syphilitique, la polynucléose ‘ la méningite cérébro-spinale.
Au cours des épidémies récentes, l'examen d’un grand nombre de cas a permis d’arriver aux conclusions suivantes en ce qui concerne le cytodiagnostic de la méningite cérébro-spinale épidémique (Labbé et Castaigne, Picard et Brécy).
1° La polynucléose appartient aux phases aiguës.
2° L'apparition des lymphocytes se produit 5 à 10 jours après le début de la polynucléose.
3° Dans les cas curables, la lymphocytose ne tarde pas à prédominer pour décroître ensuite progressivement.
4° Dans la période de recrudescence les polynucléaires réapparaissent et prédominent,
