OBSERVATION IV

(DESHAYES : Thèse de Paris, 1906-1907.)

Fillette de 20 mois. Entre le 8 décembre dans le Service de Chirurgie de l'Hôpital Bretonneau.

Il y a 15 jours, l'enfant a eu pendant 24 heures de la fièvre et des douleurs. Puis l'écoulement et les douleurs se calment. Sous l'influence de lavages, la suppuration s’atténue puis se tarit. Il y a 4 jours, recommençant à souffrir, l’enfant fut envoyée à l'hopital pour mastoïdite probable,

Visite du 9 au matin : Température 39°. Pas de symptômes marqués à part la fièvre. On décide pourtant la trépanation de l’antre pour le lendemain. Dans la nuit du 9 au 10, état subitement aggravé. Vomissements, agitation. Le 10 au matin, la température est de 40°8. Signes de méningite. On passe l’enfant en médecine dans le Service Sevestre.

Enfant couchée sur le côté, cuisses et jambes fléchies. Tête en arrière. Signe de Kernig. Contracture marquée. Ventre non rétracté. Réflexes patellaires exagérés. Pas d’hyperesthésie ni de troubles vaso-moteurs. Respiration courte, rapide. Pouls rapide, mais égal. Paralysie faciale gauche depuis le matin (côté opposé à l’otite). Surtout facial inférieur, Pas de paralysie de l’orbiculaire. Pupilles dilatées, réagissant à la lumière.

Ponction lombaire. — Le liquide sort sous forte pression, trouble. On en retire 18 cc. Après centrifugation du culot abondant, on trouve de nombreux polynucléaires, de très nombreuses chaînettes de streptocoques affectant fréquemment la forme diplococcique, il

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y a très peu d’éléments isolés. Pas de capsule apparente. Gram positif. Ensemencement donne de longues chaïnettes d’éléments séparés.

Le tegmen tympani de l'enfant tout jeune est parcouru par la fissure pétro-squameuse, et pourtant cette disposition anatomique, normale à cette période de la vie, ne paraît pas être une voie d'apport supplémentaire de l'infection au niveau de l'oreille moyenne, Cette fente, en effet, est si bien fermée par du tissu fibreux qu'elle constitue un obstacle à peu près aussi efficace que l'os; d'autre part, la duremère n'est pas forcément l’intermédiaire, comme cela se produit lorsqu'un foyer extradural ou qu’une thrombose sinusienne s'ouvre dans la cavité arachnoïdienne. x

« Bien que lx « seconde enfance » lui paye un tribut assez élevé, la méningite otitique, dit Leuret, semble être l’apanage de l'adolescent et de l'adulte. » Peut-être faut-il chercher quelque raison de ce privilège du nourrisson dans la protection qui lui est donnée, dans son genre de vie et dans les immunisines maternelles qu'il possède encore, toutes conditions lui épargnant souvent la rougeole et la coqueluche, causes indéniables et communes d’otite.

Cependant, Ponfick (de Breslau), dressait en 1897, dans le Berliner Klinische Wockheschrift ®, le bilan

(: Ueber die allgemein patholisischen beziehungen des Mittelohr erkrankungen im frühen kindesalter. (Ponfik. Berl. Klin. Wach. 1897, no 38 ‘et 39.)

des manifestations otitiques au cours des affections les plus variées du premier âge. Cent autopsies, pratiquées sur des enfants de 1 mois à 4 ans morts de maladies disparates, apprirent à cet auteur la fréquence énorme autant qu’insoupçonnée des lésions de l'oreille. Dans la statistique de Ponfick, 8 enfants de 3 mois à 2 ans succombèrent à l'infection des méninges, avec ou sans pneumonie, et chacun d’eux présentait nettement une otite double. Mais quel était le bacille responsable ? Le pédiâtre allemand ne fournit aucune indication utile à cet égard.

MM. Gouget et René Bénard ne relèvent dans leur importante documentation ® sur la méningite scarlatineuse qu’un seul cas chez un nourrisson de 7 mois, et malheureusement le germe ne fut pas identifié (cas de Hirsch. Zahrb. f. Kinderheilk 1900, t. II, p. 949). On ne pourrait ici que souppçonner le streptocoque, cé microorganisme étant l’agent habituel mais non unique des complications de la scarlatine,

Broncho-pneumonie. — Les affections de l’appareil respiratoire peuvent être également responsables de l'infection streptococcique des méninges. Au cours d’une petite épidémie de broncho-pneumonie, MM. Nobécourt et Delestre en recueillirent deux cas rapidement mortels chez des enfants de 3 et'4 ans (Soc. Péd. Paris 13 mars 1900). Maïs les convulsions associées ou non à un syndrome méningé, dans la

(2) Soc, Méd. Hop. Paris, 18 décembre 1908.

broncho-pneumonie du nourrisson, ne traduisen! qu’exceptionnellement une atteinte microbienne du liquide céphalo-rachidien : « La ponction lombaire retire généralement un liquide abondant, clair, plus ou moins albumineux.… amicrobien » (Nobécourt et Roger Voisin) ®, et l'issue fatale, malheureusement trop fréquente pour les tout-petits âgés de quelques semaines à quelques mois, est plutôt due à l'intensité des phénomènes asphyxiques et de la toxi-infection générale,

Traumatisme. — De même, nous ne possédons quant au traumatisme, facteur pourtant signalé de méningite à streptocoques, aucune observation pré-

cise ayant trait au nourrisson.

Méningite primitive. — L'inflammation méningée due à d’autres germes que le diplocoque de Weichselbaum succède, dans l’immense majorité des cas, à une localisation première du processus infectieux. Cependant, quelques faits ont paru primitifs ; ee ce qui concerne le streptocoque, Genty et Ribereau (Journal de Méd. Bordeaux 1900); Delherm et Laignel- Lavastine (Soc. Péd. Paris 1903) ; Lequeux (Soc d'Obst. Paris 1910); Boisserie-Lacroix (Soc. Méd. et Chirurg. Bordeaux 1922); Lesné et Marquezy (Soc. Péd. Paris 1923) ont rapporté des observations de ce genre sans lésion antécédente accessible à l'examen

clinique. « Mais si ces faits sont rares chez les

(3) NOBÉCOURT : Précis de Médecine des Enfants. page 381.

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adultes, écrit le Docteur Lesné (Soc. Péd. 20 mars 1923), ils semblent encore plus rares chez le nourrisson et l'enfant. »

OBSERVATION V (LEQUEUx : Société d’Obstétrique. Paris, 19 mai 1910.)

M”"° X.…, tertipare, vient accoucher à la Clinique le 17 avril. Membranes rompues depuis six heures. Rien de particulier dans l’accouchement normal et spontané. Trois jours après, ascension de température, la femme fait très nettement une infection puerpérale à marche subaiguë. Endométrite qui se complique le 25 avril de phlébite interne probable. L'enfant ne présente rien de particulier à la naissance ni dans les jours suivants jusqu’au 26 avril. Sa courbe de poids est régulièrement ascendante; ce jour-là, il perd 50 gr., mais rien n’attire l'attention sur son état général.

Le 27 le poids est resté stationnaire. Le 28, il s’accroît de 10 gr. Le 29, il reste stationnaire. Ce jour-là, la nourrice est frappée, dit-elle, de l’augmentation de volume de la tête de l’enfant. Le 30 au matin, il présente quelques convulsions légères en dehors desquelles il reste dans un état d’atonie musculaire complète, On note une circulation collatérale peu marquée sur les deux régions temporales, mais ce qui frappe surtout : c’est la tension de la fontanelle antérieure qui fait saillie sùür le vertex. Les téguments sont pâles, mais nulle part on ne retrouve de lésions inflammatoires, ni du côté de-l’ombilic, ni du côté des muqueuses, ni du côté des yeux. L’intestin fonctionne bien. Le foie et la rate sont normaux.

Une ponction lombaire donne issue à un liquide franchement purulent et, par examen direct, montre

SAR). ee

l’existence de streptocoques confirmée, d’ailleurs, par les cultures sur gélose sur laquelle ils poussent en colonies absolument pures.

Autopsie. — Montre un foie couvert d’ecchymoses non seulement à la surface, mais dans l’intérieur de l'organe, et visibles sur les coupes. Ces ecchymoses sont les unes petites, les autres très vastes. La rate pèse 17:gr.

Le cerveau tombe en déliquium ; d’ailleurs, en

dehors de ces lésions, on ne trouve quoi que ce soit...

Chez ce petit malade probablement contaminé au contact de sa mère, soignée pour infection utérine, aucun phénomène anormal n'attirait l'attention sur son .état avant le jour précédent la mort.

Survenant sans symptôme ombilical, sans érysipèle concomitant, cette méningite aiguë du nouveauné représente ici la seule localisation évidente du streptocoque. Mais l'absence de toute autre manifestation clinique n'implique pas, à coup sûr, la nature primitive des lésions méningées. L'observation I (Audion), que nous avons signalée au début de ce chapitre, montre un cas d’omphalite insidieuse, insoupçonnée; Durante et Burnier, en 1907, avant eux Porak, en 1899, avaient insisté sur ces formes latentes de l'infection ombilicale et pourtant susceptibles de provoquer diverses localisations septiques.

Certes, la méningite à streptocoques observée par Lequeux reste cliniquement primitive, mais les

lésions hépatiques constatées à l’autopsie ne seraient-

elles pas, au contraire, la preuve d’une atteinte première de l'ombilic ? |

. Nous ne pouvons faire les mêmes objections au cas étudié par MM. Delherm et Laignel-Lavastine chez un bébé de 12 mois. Mais le caractère primitif de l'observation présentée par ces auteurs n’est cependant pas à l’abri de toute critique,