LOIS

le prévoir, Voillez a pu constater que l'élasticité du thorax diminuait dans la pneumonie, dans la pleurésie et en général dans toutes les affections quiont pour : HÉSUIAt d'accroître la densité des organes pleuro -pulmonaires. Elle augmente en revanche dans le pneumothorax et surtout dans l’emphysème du poumon, et, selon Voillez, dans cette dernière affection elle pourrait atteindre onze centimètres, à moins toutefois qu'il ne s’agisse d’un sujet âgé dont la cage thoracique est devenue rigide par suite de l’ossification des cartilages costaux. » |

Telles sont bien, en résumé, les différentes données cliniques que Voillez a pu obtenir par la mensuration thoracique. Mais elles se modifient peu dans les années qui suivent, malgré l’impulsion donnée par leur éminent vulgarisateur, et ne suscitent aucune recherche intéressante, C’est ainsi que si nous consultons les ou- vrages classiques, parus depuis cette époque, nous trouvons mentionnée dans tous la mensuration thoracique ; mais, nulle part, on ne lui donne le développement qu’elle comporte ét on ne voit aucune idée originale se faire jour, pas plus au point de vue des applications cliniques que des procédés à employer. Ce n’est que de nos jours, à la suite du remarquable travail de M. Maurel sur l'Hypohématose, que la clinique s'est emparée d'une façon vraiment utile et originale, de la mensuration thoracique. C’est ainsi que le D’ Figuëira l’utilisera pour suivre le développement de l’enfant, voir si les proportions entre les différentes dimensions thoraci-

ques sont gardées ou si elles s’écartent du type nor-

CAO LE

mal ; si des déformations apparaissent, etc. etc. L’auteur expose dans son traité de séméiologie infantile le résultat de ses recherches. Nous lui empruntons les lignes qui suivent :

« À la naissance le tronc mesure 270 millimètres de longueur ; au bout de la première année, il peut attein-

dre jusqu’à 40 centimètres. Il est moins développé chez les filles.

« La circonférence de la moitié droite est, d’après Ziemmsn, plus grande que celle de la moitié gauche jusqu’à l’âge de 2 ans. Steffen affirme qu’il y a uniformité jusqu’à un an, et que le côté droit prévaut ensuite; chez 37 enfants de 3 à 15 ans qu’ils ont mesurés, Rilliet et Barthez n’ont trouvé que trois fois le côté droit

plus grand, de 1 centimètre,

« Périmètre thoracique. — La circonférence thoracique sous-mamellaire est de 31 centimètres chez le nouveau-né ; elle augmente ensuite de 3 cent. 9/34 par chaque période de Libarzik, de 0 à 21 mois ; de { centim. 5/34 pendant chacune des périodes comprisesentre le vingt et unième et le cent cinquante-troisième mois ; et de 5 cent. 13/34 dans chaque période de la troisième époque. En résumé, la circonférence thoracique s'élève, au terme de la première époque, à 54 cent. 20/34 ; au terme de la deuxième époque, à 67 cent. 7/34, et au terme dé la troisième époque, à 99 cent. 1/2. Lors de la puberté, l'augmentation devient remarquable. »

« Section thoracique. — La section thoracique chez

le nouveau-né est presque quadrangulaire: ses diamè-

Dangles

DT ue tres antéro-postérieur et transverse sont approximativement égaux. (

« Avec le cours de l’âge, le diamètre transverse pré domine progressivement ; à 10 ans, il atteint 13 cent. 1, tandis que le diamètre antéro-postérieur atteint seulement, à cette phase de la vie, 7 cent. 2. !

« Déformations thoraciques. — Celles qui ont le plus d'importance en pédiatrie sont causées par le rachi-

tisme. Par suite du ramollissement du squelette, les

elavicules exagèrent leurs courbures ; les côtes, com-

primées par la traction élastique des poumons et du

diaphragme, cèdent et perdent leur configuration pri-

mitive, principalement à partir de la quatrième, car les

trois premières côtes sont maintenues par les pectoraux et l'omoplate. D’autres fois elles diminuent de con-

vexité, s’aplatissent, arriventmème à devenir concaves et.

projettent en avant le sternum, en même temps que se produit une certaine voussure de la colonne : il en ré-

sulte la poitrine de poulet en carène. Souvent les faus-

ses côtes s’étalent sur l'abdomen : ; et l’on rencontre le chapelet rachitique, douloureux à la pression et composé de nodosités et de saillies, à côté du sternum, sur

la limite des cartilages costaux et des côtes. Les épau-

Fes

les sont repoussées en arrière et la section thoracique

offre l’aspect d’un ©.» : AUS

L'auteur ajoute que, pour l'étude du développement du thorax, il est de la plus nn importance de cale culer sa capacité de section, méthode incomparablement supérieure à celle du périmètre. Nous n'insisterons pas sur ce point, la technique de la méthode du

use — 51 — professeur Maurel, appliquée à l'enfant, n'étant en rien changée.

En 1897, le D' Papillon eut l’idée de préciser les applications de la mensuration thoracique au diagnostic - de la tuberculose au début : les résultats de ses recherches sont exposés dans sa oc sur « le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire en particulier chez les chlorotiques », dont les GUARRONS méritent de retenir notre attention :

« Il est possible, chez les chloro-anémiques, de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avant l’apparition de tout signe stéthoscopique et à plus forte raison avant l’apparition du bacille de Koch dans l’expectoration.

« Ce diagnostic précoce repose sur l'habitus externe, sur la capacité respiratoire et surtout sur les caractères du pouls et de la pression artérielle. |

« Doit être considérée comme en voie ou tout au moins en imminence de tuberculisation toute chloroanémique : = |

1° Dont la corpulence (rapport du poids exprimé en hectogrammes, à la hauteur, en centimètres) est inférieur à 3 ; |

12 HE la capacité respiratoire (mesurée au spiromètre) est inférieure à 3 litres pour un sujet de taille moyenne (à 2 litres et demi pour un sujet de petite

taille) ; 3 Dont le périmètre thoracique est inférieur à la demi-taille ; | 4° Dont le pouls présente exactement la même fré-

quence, quelle que soit la position (couchée, assise ou

debout) du sujet ;

5° Dont la pression artérielle radiale est inférieure à

13 centimètres de mercure, sans qu'on puisse trouver

une autre explication suffisante de ce phénomène : la

principale cause d’erreur réside dans les abaissements

de pression « coïncidant avec les perturbations cardiopulmonaires dues à des réflexes d’origine abdominale

(en particulier gastro-intestinale), de même qu'inverse-

ment une néphrite ou bien une complication ou une

poussée fébrile intercurrentes peuvent déterminer une

élévation de pression qui pourra compenser, et au delà,

l’abaissement de la NUPE us artérielle dû à VPinfection

tuberculeuse ». |

De tout ce cortège symptomatique que l’auteur indique comme appartenant en propre à la tuberculose au début, en particulier chez les chlorotiques, nous ne

retiendrons pour les besoins de notre sujet que ce qui

a trait à l’habitus externe des chlorotiques à la période

prétuberculeuse. Nous ne saurions mieux faire que de.

reproduire on les pages de l’auteur.

Poids °C ’est- .à: dire

« Pour M: Do hard le rapport, Hourets

la corpulence, doit être, chez la femme normale, de

3,9 environ ; toute femme chez laquelle ce rapport serait

inférieur à 3,1 devrait être considérée comme maigre.

Chez toutes les anémiques que nous avons examinées

à ce point de vue, toutes. celles qui présentaient une

corpulence inférieure à 3 étaient des or tuber- e

— 53 — ‘ culeuses ; aucune de celles dont la corpulence était supérieure ou égale à 3,2 n’a, jusqu’à présent, présenté aucun signe de tuberculisation. Nous verrons plus loin la concordance de ces résultats avec ceux de l'examen du périmètre thoracique et de la spirométrie…

De consciencieux travaux, tant en France qu’à l’étranger, ont depuis longtemps montré que les rapports du périmètre thoracique et de la taille permettraient d’évaluer la « vigueur de la constitution » de l'individu.

La médecine militaire s’en empara d’abord ; on n’a

pas oublié les protestations que soulevä dans les conseils de révision la circulaire ministérielle du 13 mars 1876, enjoignant la réforme des conscrits dont le périmètre thoracique n’égalait pas la demi-taille plus2 centimètres pour les sujets de 1 m. 60 et au-dessus, plus 3 centimètres pour les hommes de taille inférieure; il eût fallu réformer une forte partie du contingent.

« Les notabilités du corps de santé militaire sont d'accord pour considérer comme sujet à réformer tout conscrit chez lequel le périmètre thoracique serait inférieur à la demi-taille. |

Nous croyons que l’on peut appliquer la même moyenne à la jeune fille: le périmètre thoracique, mesuré exactement sous l’aisselle, en évitant autant que possible d'être induit en erreur, soit par la saillie du rebord inférieur du grand pectoral (par conséquent, les bras bien pendants), soit par la saillie des seins, doit, chez la jeune fille saine, ètre supérieur à la demi-taille.

Chez toutes nos tuberculeuses au début, nous avons

trouvé un chiffre inférieur, ou parfois presque égal (dans

le cas de seins volumineux et haut placés). Il va sans dire que ce périmètréest mesuré en expiration moyenne, lesujet ayant la bouche ouverte et les bras ballants. Pour obtenir le périmètre thoracique en réplétion moyenne, nous.prenons deux mensurations au même niveau : la première au moment où la malade tousse (expiration forcée), la seconde au maximum d'un € grand soupir »

(inspiration forcée) ; c’est la moyenne entre ces deux

mensurations que nous prenons comme périmètre tho-

racique.

Tous ces résultats’ concordent avec ceux que ‘nous donne la spirométrie.

« Pour donner toute leur valeur aux chiffres obtenus par la mesure du périmètre thoracique, on doit les comparer à la taille du sujet.

Prenons, par exemple, parmi les nombreux cas que

nous avons étudiés celte année dans le service de

M. Potain, trois exemples de malades ayant le même

poids, soit 49 kilogrammes ; et divisons ces kilogram-

mes par les décimètres de taille.

a). — La première malade a une hauteur de 1 m. 65,

49 3 ? ; 5: ° sa corpulence est donc de 168 — 2,3; c'est-à-dire nota-

blemeit inférieure au chiffre 3, que nous avons consi-

déré comme le minimum normal ; son périmètre thora- |

cique est de 79 centimètres, soit inférieur de plus de

3 centimètres à la demi-taille (= — 82 #2) ; la spi-

rométrie nous a donné comme capacité respiratoire

2 litres, En effet, cetie malade, malgré son embonpoint

ÈS ol 0) nn lis Sé:

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apparent et sa bonne mine, est une anémique au début de la tuberculose.

b). — La deuxième malade n’a que 1 m. 54 de hau- ; 49 15,4 thoracique est de 80 centimètres, soit supérieur à la

teur; sa corpulence est donc — 3,2; son périmètre

demi-taille ; la capacité respiratoire est supérieure à la normale : 3 litres 1/4, ce qui est considérable, étant donnée la petite faille de la malade, Notre malade est une anémique, mais une anémique pure. À

c. — Enfin, une troisième malade, pour le même poids de 49 kilogrammes, a une taille de 1 m. 47, soit une corpulence de 3,33, un périmètre thoracique de 79 centimètres etune capacité respiratoire de 2 litres 1/2. Cette malade est probablement une ancienne tuberculeuse (d’après lés théories actuelles, car elle a un rétrécissement mitral pur), mais alors c’est une tuberculeuse guérie, qui est entrée à l’hôpital pour du rhumatisme. . « Il nous a paru intéressant de réunir ces trois cas pour bien montrer que la donnée du poids n’a de valeur que si on examine ses rapports avec les autres - données (taille, périmètre thoracique). Il en est de mème du périmètre thoracique : il est presque identique chez nos trois malades (79 à 80), mais si on le compare à la taille, sa signification change complètement : inférieur à la demi-taille chez la tuberculeuse, il lui est supérieur chez les deux autres. Quant à la capacité respiratoire, elle peut paraître, chez notre troi- sième malade, un peu faible, mais étant donnée la pelite taille du sujet, on peut la considérer comme

normale. Chez la seconde malade, elle atteint une am-

plitude très significative et tout à fait rassurante. »

On voit combien sont précis ces résultats et quelle

importance ils prennent à une époque où les différen- Les manifestations de la tuberculose au début sont si controversées. Il suffit, en effet, de rappeler la très intéressante discussion soulevée à la Société médicale des Hôpitaux, au mois de janvier dernier, Dan la communication de M. Bezançon sur les signes du début de la tuberculose pulmonaire. Cette longue discussion, à laquelle ont pris part un grand nombre de Maîtres des hôpitaux, a porté presque exclusivement sur les modifications que subit le murmure vésiculaire, du fait de

l'infection commençante des sommets, par le bacille de

Koch et que le professeur Grancher avait le premier

signalées ; les uns ont exalté leur valeur diagnostique ; d’autres, moins convaincus, se sont appliqués à démon-

trer que les modifications du murmure vésiculaire n’ont

rien de pathognomonique, que leur signification n’est

pas invariablement la même, qu’elles peuvent être provoquées par une affection du sommet autre que la tuberculose (par exemple ‘une poussée congestive du

sommet), par une attitude vicieuse, par des habitudes

spéciales, etc. Bref, la lumière ne s’est point faite less

conyictions individuelles sont restées ce qu elles étaient et la question est demeurée pendante. Seul M. H. Barbier a osé s’écarter un peu du cadre restreint de la discussion en faisant intervenir la mensuration thoracique en tant que procédé clinique de diagnostic précoce de La luberculose.

« L'affaiblissement, a-t-il dit, du murmure vésiculaire unilatéral chez les enfants suspects d'évolution tuberculeuse est lié également à un phénomène qui ne manque guère : &’est l’immobilisation en inspiration de l’hémithorax suspect, immobilisation appréciable à la vue, à la palpation, à la mensuration. Celle-ci donne parfois une différence de deux à trois centimètres avec le côté opposé, soit au repos, soit pendant l’incursion thoracique, qui se trouve ainsi amoindrie, affaiblie par ce fait ainsi que la ventilation pulmonaire qui en dépend. Et cela est si vrai, que chez les sujets mis en cure et qui s’améliorent,« un des premiers signes favorables est le retour vers l'état normal, l'augmentation du périmètre statique et dynamique du thorax, et uné ventilation meilleure du poumon suspect. Ceci est un fait presque constant.

« Quant à faire de l’affaiblissement du murmure vésiculaire seul un signe de tuberculose guérie ou en bonne voie d'évolution, je répète que rien ne jusiifie cette conception. » | :

Cette communication à l'avantage d'établir que les modifications du murmure vésiculaire et l’immobilisation du thorax en inspiration, constatée par la mensuration, sont des phénomènes connexes, liés aux manifestations d'un même état pathologique. Mais aussitôt une question se pose à l'esprit : de ces deux phénomènes, lequel est le premier en date ? Le problème n'est . certes pas encore résolu d’une façon définitive ; mais d’après les recherches failes dans ce sens, il semble

bien que l’immobilisation thoracique soit la manifesta

tion primordiale de. l'infection. tuberculeuse des som=

mets de poumons; or AT HOT sera Han

constatable par la mensuralion. Ceci nous amène natu-

rellement à étudier la mensuration thoracique appli quée à la prophylaxie de la tuberculose pulmonaire. M. le professeur Maurel, le premier, frappé de ce fait,

que certains enfants se développaient mal, quoique pla-

-cés dans les meilleures conditions d'existence (bonneali- | mentation, hygiène irréprochable, vie au grand air, etc.)

et malgré tous les reconstituants usuels, eut l’idée de

chercher quels étaient, chez ces enfants chétifs, les

rapports entre la section thoracique et la taille, le poids

la surface cutanée du corps. Les résultats obtenus furent coneluants et établirent d’une facon indiscutable que ce

qui manquait à ces enfants, « c'était non pas le com-

bustible mais lé comburant ». Autrement dit, ces :

enfants respiraient mal. Une conclusion pratique se dégageait de ces constatations théoriques : il fallait

apprendre à ces enfants à respirer, dilater leur poitrine,

leur faire acquérir la surface de section thoracique nor- .

male par rapport à leur poids total ou à leur:taille. M. Maurel soumettait en effet. ces malades à une gymnastique respiratoire, réglée. suivant les indications

individuelles et obtenait des résultats merveilleux. Il

suffit, pour s en rendre compte de parcourir son remarquable traité de l’ hypohématose. Mais M. Maurel faisait-

il la prophylaxie de la tuberculose pulmonaire © js Empè-

chait-il ces enfants mal développés, à thorax étroit, de devenir tuberculeux ? Pour répondre à cette question,

il fallait établir que l’étroitesse du thorax est un impor-

Pi «

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