Manifestations procédurières

D'abord Y atmosphère périphérique psychique, puis au-dessous la zone nerveuse, en troisième lieu, la zone endocrinienne, puis la zone viscérale, enfin le noyau central morbifique.

Pour faire comprendre l'utilité de cette division, je voulais vous présenter Mlle Germaine, que, si vous le voulez bien, nous appellerons Sylvie, car par certains côtés elle rappelle cette héroïne de Gérard de Nerval. Elle en a quelques-unes des qualités, et est, comme la vraie Sylvie, native de cette Ile de France, dont le ciel particulièrement doux retentit sur l'âme en avivant les nuances des sentiments.

C'est une jeune malade, plutôt pâle, chétive, mais son visage s'empourpre à l'occasion de la moindre émotion qui effleure son cœur ; elle parle avec une certaine facilité. Voici son histoire. Elle est professeur de piano, est âgée de 24 ans. Elle reporte ses premiers malaises à 1919, et les décrit ainsi : « Allant faire des courses, je ressentis un malaise grandissant au fur et à mesure que je marchais ; puis, arrivée au bout de ma course, ce malaise fut épouvantable, effrayant. On ne savait plus que me faire, croyant que j'allais mourir. Quelques minutes après, je fus prise de tremblements, de sensation de « tout changé » autour de moi. On eut beaucoup de difficultés pour me ramener à mon état normal.

« Ensuite, ces malaises se sont répétés d'une façon épouvantable et depuis, impossibilité de sortir. Dès que j'arrivais au bout de ma rue, j'étais obligée de revenir ; plusieurs fois, on m'a forcée; mais on n'obtenait que des résultats épouvantables. Quelquefois, étant retournée sur mes pas, cela allait mieux, puis continuait. 11 était des rues que je ne pouvais absolument pas franchir. Il m'était absolument impossible de rester seule chez nous ; dès que cela était, mes mains se glaçaient, je devenais rouge et je ne sais ce que j'aurais eu, mais c'était semblable à du délire. Je serais entrée n'importe où, ou j'aurais fait rentrer n'importe qui chez nous. Mon cœur battait d'une façon terrible. La sensation dominante de tout cela était et est encore celle de la mort. »

Cette description est intéressante, parce qu'elle peut être schématisée par une crise extérieure, avec phobie, et, d'autre part, par des manifestations très nettes, une sensation de « tout changé », cpii a été très bien étudiée par mon maître Pierre Janet, et qui rentre dans ce qu'il a appelé les psycholepsies qui sont liées à une diminution de la tension psychologique.

Mais je continue l'histoire de cette malade :

« Plus tard, ces malaises n'apparurent plus seulement au moment des courses, mais même dans la maison, à tel point que toute sortie devenait à peu près impossible (c'est l'agoraphobie). A peine avais-je parcouru quelques mètres, que j'étais obligée de revenir sur mes pas. »

A cette époque, il était impossible à Sylvie de rester seule à domicile ; elle avait des battements désordonnés du cœur et des troubles vaso-moteurs, et pour arrêter ces phénomènes il suffisait que quelqu'un fût près d'elle. Par conséquent, cela montre bien le caractère psychogenétique de ces troubles. Et les mêmes phénomènes se produisaient quand elle avait quelqu'un chez elle en visite. Elle ne pouvait supporter personne plus de quelques minutes ; elle était obligée de s'en aller, car sans cela « elle ne sait ce qu'elle serait devenue ».

En 1920, 1921, 1922, 1923, ces mêmes troubles persistent, mais sont légèrement atténués. Nous retrouvons chez cette malade des manifestations de cyclothymie : à certaines périodes, elle est plus déprimée qu'à d'autres.

Le 19 août 1924, son père, alcoolique, meurt : tous les accidents précédents augmentent, en même temps qu'ils deviennent totalement différents; ce sont des malaises, que la malade dit être infiniment variés, ne se ressemblant que sur certains points et très difficiles et parfois même impossibles à décrire.

Cette difficulté de description des faits est, en effet, la règle dans ces manifestations, où il y a un élément sympathique important.

Ces troubles sont jusqu'à un certain point liés aux fonctions menstruelles. Sylvie a, avant ses règles, et particulièrement quinze jours auparavant, un petit écoulement s'accompagnant d'élévation thermique allant jusqu'à 38°. Puis une dizaine de jours avant les règles, c'est-à-dire cinq jours aprè6

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les accident s'précédents, Sylvie a comme une crise d'embarras gastrique avec rougeur épigastrique douloureuse ; ensuite elle est quelques jours assez bien, les règles viennent et la température descend à la normale.

Après les règles, il y a une période assez bonne, mais environ quinze jours après, réapparition des symptômes.

Depuis le milieu de 1925, nouvelles apparitions de crises nerveuses et nous entrons dans une seconde période de dépression, qui s'observe, selon l'expression consacrée, à la moindre contrariété : crises de larmes accompagnées de crispations internes se terminant par une crise nerveuse.

Il y a donc un tableau qui répond à la crise hystérique. La malade a parfois l'impression que la crise ne sort pas bien ; les nerfs sont tendus, la tête est perdue et il y a cette sensation particulière de ne plus être comme auparavant. Pendant toute la crise, angoisse extrême avec sensation de mort. Puis la crise se termine, tout rentre dans l'ordre et apparaît une sensation de bien-être, impression d'être dégagée de quelque chose : c'est ce qu'au moyen âge, les malades analogues exprimaient en disant que le démon était sorti et qu'elles étaient délivrées.

Parfois, chez notre malade, au lieu de cette crise d'apaisement, apparaît une crise de déséquilibre nerveux d'une durée de quinze jouis pendant laquelle les choses les plus bizarres, les plus pénibles se présentent, avec digestions difficiles, malaises localisés au côté gauche entre le cœur et l'estomac.

Ces agitations viscérales, qui ont souvent une durée d'une quinzaine de jours, sont liées à des manifestations digestives. Cette malade est, en effet, aérocolique et ces troubles se localisent dans l'angle droit de son colon. Cela explique la persistance d'agitations viscérales avec anxiété et particulièrement les malaises localisés au côté gauche entre le cœur et l'esto-

mac. Il > ;< une asthénie extrême, puis brusquement tout reul re dans l'ordre.

En 1926, depuis août, époque ù laquelle elle esi venue noua consulter, Sylvie a encore de temps en temps ce qu'elle appelle des crises de congestion interne, avec douleurs dans les reins, douleurs d'estomac d'intestin, ovaires douloureux, crises qui s'accompagnent de palpitations, de troubles vaso-moteurs ; les veines se «ronflent, les pieds sont froids. Ce sont des réactions, qu'on connaît bien chez, les individus, qui ont des manifestations côlitiques et qui ont de l'aérophagie. Cette manifestation est due à des réactions vago-sympathiques sous l'influence de l'excitation résultant de la colite.

Les règles sont devenues irrégulières, peu abondantes ; en même temps, il y a une asthénie extrême avec dégoût de tout : c'est la nuance mélancolique résultant de la période dépressive, que traverse souvent cette malade. Le repos est rare ; Sylvie se réveille souvent en sueur au milieu de la nuit avec un malaise affreux : ce sont ces réveils de deux heures du matin qu'on connaît bien chez les gastro-entéropathes ; les nerfs se tendent de la tête aux pieds, donnant l'impression d'être crispés entre le cœur et l'estomac ; il y a des réactions motrices qui arrivent à la conscience et sont bien des manifestations cénesthésiques de l'aérogastrie et de l'aérocolie, donnant ces sensations de vide dans la tête et dans le cœur, d'angoisse, de désir de mort et de ne plus pouvoir vivre.

La malade arrive à se rendre compte que ces manifestations sont, jusqu'à un certain point, rythmées par les repas, le malaise étant généralement plus fort avant et après les repas et vers six heures du soir. De même, point important, ces troubles sont plus accentués dans la station debout. Pourquoi ? Parce que Sylvie a une plose considérable qui tire sur son plexus solaire, d'où des réactions solaires toutes naturelles.

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Enfin, il semble y avoir, dit-elle. « un balancement entre les malaises genre maladie, c'est-à-dire ceux qui sont localisés sur un organe et les malaises genre nerveux, « caractérisés par les crises de lèle. de nerfs, qui se mettenl en boule sur l'estomac ».

Ceci est 1res intéressai! I, parce que c'est bien, en effet, des variations des réactions solaires, qu'il y ait prédominance sur le système sensorio-moleur ou au contraire prédominance sur le système vago-sympathique, et ce sont ces variations dans les réactions qui ont joué un rôle dans la doctrine des métastases, 1elle que l'avait exposée Broussais.

« Malgré tous ses malaises, la malade a un 1res bon appétit ». Ceci permet de séparer ces manifestations dyspeptiques des grands nerveux, des troubles digestifs en rapport avec les altérations du tube digestif.

Néanmoins, malgré cette bonne conservation de l'appétit, il y a amaigrissement de sept à huit kilos chez noire malade: cet amaigrissement avec conservation de l'appétil est un des critères les plus importants de la dépression psychique : amaigrissement accompagné de faiblesse et de fatigabilité rapide.

La malade vient consulter à l'hôpital. A l'examen, on est frappé par son amaigrissement et sa morphologie spéciale : absence de développement des seins, développemenl exagéré des poils dans les aréoles et dans la région inlermammaire : il y a une scoliose importante indiquant une perturbation endocrinienne.

Au point de vue sympathique, sa pression artérielle est de J2 pour la maxima. c'est-à-dire qu'elle est relativemenl basse, avec 8 comme minima. Dans le décubitus, le pouls est à 108; dans la position debout, il est à 128.

On constate des troubles vaso-moteurs; mains moites,

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pieds froids. Nous avons recherché chez cette malade le réflexe solaire, qui montre une diminution marquée de la grandeur des oscillations qui tombe de 4 à 2. Au contraire, son réflexe oculo- cardiaque donne un chiffre un peu exagéré, puisque sous l'influence de la compression oculaire, le pouls tombe de 80 à 56 : il y a doue exagération de l'excitabilité vago-sympathique.

Et l'examen hippocratique du tube digestif montre du clapotage gastrique, de la constipation, de l'aérocôlie hypogastrique avec signe de Level, c'est-à-dire diminution de la douleur au niveau du plexus solaire quand on relève la masse intestinale.

L'examen radioscopique, fait par mon élève M. Arbeit, confirme complètement l'examen clinique direct. En effet, on trouve un estomac volumineux, un bas-fond descendant à 4 travers de doigt au-dessous des crêtes iliaques, remontant de 5 à 6 centimètres dans le décubitus, sans déformation des courbures, ni du foie, ni du point douloureux gastrique, avec contractilité faible, pylore spasmodique, amorçage simplement retardé dû à une évacuation lente et difficile ; il y a de la stase à jeun.

Le duodénum esl sans anomalie morphologique, sans spasmes accentués ; il y a cependant un léger spasme de la troisième portion sans point douloureux. Transit du grêle incomplet. Nous avons le tableau classique de Vaérocôlie.

Le gros intestin, simplemenl abaissé dans le décubitus, est notablement ptosé dans la station debout ; dans cette position les deux angles coliques sont au-dessous du niveau de la crête iliaque, et la réductibilité de cette ptôse, possible dans le décubitus, est très difficile, irréalisable même dans la station debout. Rien dans la portion gauche du côlon, qui parait s'évacuer normalement. Par contre, il existe un certain

deçrré de stase droite avec augmentation de volume du cœcum ascendant.

Ceci est important, car au point de vue de la côlo-stase, il faut faire une grande distinction selon qu'il y a côlo-stase gauche ou droite. Alors que la côlo-stase gauche n'entraîne pour ainsi dire que très peu de réactions nerveuses, au contraire la cœco-stase droite entraîne des perturbations beaucoup plus considérables de la nutrition générale et du système nerveux.

Il n'y a pas de susceptibilité cœco-appendiculaire ; adhérence de l'angle hépatique sur une très petite surface au fond de la vésicule.

Mais, point important, le tiers droit du côlon transverse présente des irrégularités de contour, qui paraissent dues à une péricôlite. Et vous savez, depuis les travaux remarquables de M. Carnot, l'importance des péricôlites dans la symptomatologie abdominale ; c'est un point qui vaut la peine d'être mis en évidence, et, pour plus de détails, vous pouvez vous reporter au livre que cet auteur a publié récemment avec M. Blamoutier.

Donc, ces péri-viscérites particulièrement abdominales jouent un rôle très grand en sympathologie. Seule, la palpation de ce segment est douloureuse et s'accompagne de défense abdominale, de spasmes visibles sur 1p côlon transverse, qui. bien que très ptosé, ne paraît pas présenter d'adhérences dans son tiers moyen.

Le côlon descendant présente des spasmes surtout au niveau de la portion iliaque. Enfin, l'anse sigmoïde est normale.

Vous voyez l'intérêt de cet examen de l'appareil digestif qui méritait d'être rapproché des constatations de sympathologie que nous avons faites.

Ce n'est pas tout : il faut signaler encore que \n vésicule

biliaire, chez cette malade, paraît notablement augmentée tle volume cl opacifiée aux rayons X.

L'examen thoracique montre une légère grisaille diffuse au sommet gauche, qui ne s'éclaire pas à la toux; une tache au sommet droit s'éclaire mieux : en lin, une tache porte de petits noyaux calcifiés dans sa portion externe : nous trouvons là le noyau morbifique de noire malade.

Si je résume celte observation, en me servant de mon schéma des cinq zones, je peux dire que :

Pour la zone psychique, nous constatons une psychonévrose émotive avec crises anxieuses, où nous relevons des éléments hystériques, phobiques, d'agitations viscérales et de dépression. En ayant recoins à notre méthode diagnostique, nous retrouvons donc l'élémeni hystérique, neurasthénique, psychasténique cl psycho-émoi if avec crises anxieuses chez une hypersympathique, c'est-à-dire en même temps une hypervagale et une hyperorthosympathique.

C'est, d'autre part, pour la zone endocrinienne, une dysendocrinienne, type un peu gynandroïde (absence de développement des seins et poils augmentés dans les régions aréolaires et intermammairc ; avec perturbations ovariennes légères.

Au point de vue de la zone viscérale, on trouve de la ptôse gastrique avec aéroeôlie et lithiase biliaire.

Au point de vue du noyau morbifique : tuberculose, scoliose chez une hérédo-alcoolique.

Je pourrais insister sur loutes les autres utilités de cette méthode en vous citant d'autres exemples, mais je veux maintenant faire de tout ceci, et grâce à cet exemple typique, un développement synthétique ; pour cela, il nous faut revenir aux différentes zones, que nous avons étudiées, pour voir comment dans chacune il faut mener l'analvse.

Fig. IV. - Radiographie dig-estive de Sylvie Atonie gastrique; ptôse colique; aérocolie

1° zone psychique. — La zone psychique comprend deux versants :

a) Un versant extérieur vers la société et les relations d'interpsychologie :

b) Un versant intérieur.

Le versant extérieur se complique très souvent d'une série de manifestations à' interpsychologie familiale, professionnelle, de telle sorte que la première fois qu'on voit un malade, il est souvent extrêmement difficile de se rendre compte de la profondeur des troubles. Il en est du psychonévrosé entrant dans une maison de santé, exactement comme il en est d'un tuberculeux entrant dans un sanatorium. Cela a été le mérite de Guinard, de Desmarets, de Sabourin, de montrer que. pour juger d'un tuberculeux pulmonaire et porter un pronostic, il était nécessaire que le malade passât un certain nombre de jours dans le sanatorium pour qu'il se « débarbouille » des manifestations contingentes surajoutées de bronchite. De même, le psychonévrosé doit se « débarbouiller » pendant une ou deux semaines, dans la maison de santé, de ses réactions d'interpsychologie familiale et professionnelle, temps pendant lequel on se rend compte des modifications qui se sont produites dans sa conduite, dans son travail, et on étudie avec grand soin tout son comportement, dans ses actions journalières. Ce fut le mérite de Freud d'attirer l'attention sur les actes manques, sur les lapsus de langue et de conduite, qui permettent de descendre dans le tréfonds psychologique de l'être, et nous pénétrons dans ce versant interne de la psychologie de l'être en nous servant de la méthode des mots inducteurs pouvant jouer un rôle important pour l'analyse du subconscient, et de différents procédés intéressants permettant d'étudier la rêverie plus ou moins diffuse, et même les rêveries plus méthodiques, en nous

Fig. V Schéma des cinq zones