Voir la Nature, 1877, p. 107, 140 et

COURBES MÉDICALES

Courbes médicales.

Ces courbes, dont l’usage tend à s’introduire en médecine, sont destinées à remplacer, en certains cas, ou tout au moins à compléter le tableau écrit qu’on appelle une observation médicale. Voici dans quelles conditions ces observations étaient recueillies:

Sur des feuilles que l’administration des hôpitaux fait imprimer d’avance, l’étudiant trouve un cadre tout préparé qu’il doit remplir avec soin, jour par jour. Fréquence du -pouls, température du malade, sueurs et déjections, remèdes et tisanes, tout doit être noté scrupuleusement pour servir à l’édification des statistiques médicales. Il s’entasse des monceaux de ces feuilles d’observations ; des sociétés se sont fondées qui les classent avec soin; des chambres entières, dit-on, en sont remplies. Mais combien y a-t-il de ces documents qui revoient le jour et qui soient consultés avec fruit ?

C’était encore une des idées que Lorain soutenait avec une conviction ardente, à savoir qu’il faut substituer à l’observation écrite d’un malade, ou tout au moins annexer à cette observation, le Tableau graphique de la maladie: l’ensemble des courbes qui traduisent, avec leurs variations diverses, la fréquence du pouls, la température superficielle ou profonde, le poids des malades et parfois celui des urines, etc. Quelques mots placés en regard d’une inflexion insolite de ces courbes en expliquent la cause, et de cet ensemble résulte un tableau de la maladie qui en traduit la marche avec clarté et précision 1 .

1. Dans un livre posthume encore inédit, Lorain apprécie en ces termes le rôle des « courbes médicales ».

« La fastidieuse description en un langage obscur et plein de vague de la marche d’une maladie idéale vue à travers les doctrines du moment, ne saurait entrer en parallèle avec la figure nette, précise, mesurable, formant ensemble, que donne une courbe. D’ailleurs, les éléments de cette courbe ne prêtent à aucune contestation et ne sont point matière à dispute. C’est le fait lui-même sans commentaire qui se développe sous les yeux. Ce sont les variations d’une fonction dont un instrument de précision indique le degré. Et lorsque ces courbes diverses, obéissant à une môme loi, marchant ensemble, parallèlement, montent, descendent, varient de façon à donner toutes une même figure, cette identité d’action ne fournit-elle pas une certitude plus grande, par le double, triple, quadruple contrôle qui y est contenu?

« Or, l’expérience montre que les maladies, dans leur jnarche, affectent une figure à peu près constante, et que les espèces morbides s’accusent nettement 'par leur forme, si bien qu’en prenant au hasard un grand nombre de courbes et en les compa-

40 REPRÉSENTATION graphique des phénomènes.

Mon collègue et ami, le docteur Brouardel, s’est bien souvent servi avec avantage des courbes médicales dans son enseignement clinique, et en a obtenu de grands avantages *. Cet auteur a signalé, entre autres relations importantes, les variations énormes que subit le nombre des globules blancs du sang suivant les phases des maladies; il a montré que l’ouverture d’un abcès s’accompagne d’une diminution soudaine de la proportion de ces globules.

Nous empruntons à l’ouvrage- de Lorain quelques types qui

rant, on voit d'abord qu’elles peuvent être classées en groupes naturels; ces groupes, ce sont précisément les collections d’observations particulières se rapportant à la môme maladie. Et dans ces observations particulières domine une forme générale ; puis il y a des variations individuelles qui peuvent encore être classées. Enfin le type se dégage. Quelle description peut entrer en parallèle avec ce procès-verbal de la maladie contenu en une figure? Sans doute on ne saurait aujourd’hui réduire ces figures à un type analogue aux figures géométriques. Mais déjà la différence des espèces s’accuse assez nettement pour qu’un homme, même peu exercé, puisse dire du premier coup : voici une fièvre typhoïde ; cette autre figure montre une pneumonie ; cette troisième une variole, etc., et pour qu’il sache si la maladie est normale ou anormale, pour qu’il en distingue les périodes, la terminaison. Le traitement s’y trouve inscrit aussi par les perturbations mômes de la courbe.

« Ni la mémoire la plus fidèle, ni les notes les plus détaillées ne pourraient permettre de reproduire les traits et la marche d’une maladie ou d’un symptôme avec la perfection que l’on trouve dans les tableaux graphiques. C’est, à proprement parler, une méthode d’analyse.

« On peut surveiller les moindres déviations des fonctions les plus importantes, et voir si ces déviations arrivent à l’époque voulue et dans la mesure ordinaire, durent un temps suffisant ou dépassent la mesure habituelle; on peut surveiller par ces déviations accrues ou corrigées l’action des remèdes. On peut même doser cette action. Ainsi, il nous est arrivé souvent de faire descendre à volonté la température par l’action de la digitale, de diminuer ou de reculer un accès de fièvre intermittente par une faible dose de quinine, de le supprimer enfin et de couper définitivement la fièvre par une dose plus forte.

« Ce n’est pas seulement un moyen d’analyse que nous employons, c’est aussi un moyen de figurer toute la maladie et de réduire cette figure à une courbe connue, toujours identique avec elle-même pour tous les exemples réguliers de la même maladie. Il faut que tous les cas normaux d’une même maladie donnent une figure toujours superposable à la figure type. Et cela est en effet, sauf de légères variations. Encore pouvons-nous reconnaître plusieurs variétés dans l’espèce. Ces variétés sont en nombre limité; l’expérience apprend à les connaître, et, quand nous posséderons des collections où seront classés tous les types, nous pourrons, étant donné un cas particulier, lui trouver son homologue dans l’un de nos types. On arrivera ainsi à déterminer les formes des maladies et à donner une base solide au fragile édifice du pronostic et de la thérapeutique. » Lorain, de la Température dans les maladies , publiée par les soins du docteur P. Brouardel.

1. Voir H. Bonn. Thèses de Paris, 1875. « Des variations du nombre des globules blancs du sang dans quelques maladies ». — J. P. G. Patrigeon. Thèses de Paris, 1877. M. A. Fouassier signale l’infiuence des purgatifs sur l’augmentation de la proportion des globules. Thèses de Paris, 1876.

COURBES MÉDICALES

montreront comment sont construites les courbes médicales, et comment elles mettent en relief certains caractères des maladies.

Dans le tableau (fîg. 17), comme dans presque tous ceux qu’a publiés cet auteur, deux échelles placées à gauche de la figure servent à déterminer la signification des courbes. La colonne P

Fig. 17. Courbes des variations de la température dans une fièvre intermittente doublo tierce,

d’après Lorain.

correspond au chiffre du pouls, D correspond aux degrés du thermomètre centigrade. Cette dernière colonne servira seule dans l’analyse de la figure 17, qui ne présente que des courbes de températures.

Chaque jour, matin et soir, la température a été mesurée dans trois endroits différents, et ces mesures ont donné naissance aux

trois courbes superposées. La courbe formée d’une ligne pleine exprime la température de la bouche; celle qui est formée de traits correspond à la température rectale ; l’autre, formée de traits et de points, correspond à la température axillaire.

Ces trois lignes subissent des inflexions parallèles, c’est-à-dire que dans les accès oü la température s’élève, son accroissement s’élèvera partout, quoique à des degrés divers. Une période singulière préside au retour des accès fébriles jusqu’au moment où, sous l'action du sulfate de quinine, les accès disparurent *.

A côté du type qu’on vient de voir, nous placerons la figure 18, empruntée aussi à l’ouvrage deLorainet qui correspond à une fièvre tierce. Tandis que dans le type représenté plus haut, les trois courbes variaient dans le même sens, on remarque dans celle-ci un antagonisme entre la courbe de la température de la bouche (trait plein) et celles des températures prises dans l’aisselle et dans le rectum. Cette variation inverse des températures centrale et périphérique s’élèvera à des degrés divers dans l’état de la circulation qu’on nomme algidité i ; il est à son maximum dans le choléra dont nous donnerons plus loin quelques exemples.

Dans cette figure, comme dans la précédente, l’action thérapeutique de la quinine se manifeste clairement. A la date du 17, le médicament fut administré, et l’accès si bien caractérisé les II, 13 et 15 du mois a cessé de se produire.

Dans les tracés médicaux que l’on vient de voir, les observations de température ne se faisaient que deux fois par jour : le matin

t. I.a note suivante, rédigée par Lorain, montre que la construction de la courbe de la maladie a seule mis sur la voie du véritable diagnostic.

Z., âgé de dix-neuf ans, Berlinois, arrive de Rome où il a servi en qualité de soldat du pape. Il est atteint, depuis plusieurs mois, de fièvre intermittente quotidienne. Il a été réformé pour cette raison. Arrivé à Paris, il entre à l’hôpital Saint-Antoine. Il est extrêmement anémique, souffle au cœur et dans les vaisseaux du cou. La rate est grosse et déborde les fausses côtes.

■ La fièvre de ce malade paraît irrégulière, et nous n’en avions pas reconnu le type avant d’avoir fait la courbe de la température. L’incertitude tenait à ce que, chaque lendemain d’accès, il y a un nouveau petit accès qui est comme l’écho du précédent. Nous considérerons cette fièvre comme répondant au type quarte, mais elle n’est pas régulière, et nos ancêtres auraient cherché à caractériser ces deux accès d’inégale importance par un nom particulier. Ils en eussent fait une double quarte, parce qu’elle présente un accès deux jours de suite, puis un jour d’apyrexie, mais les accès s’enchaînent, de manière que celui du 10 décembre est semblable à ceux du 13 et du 16, et celui du 11 décembre semblable à celui du 14.

2. Voyez Marey «, Théorie physiologique du choléra. » Gazette hebdom. de méd. et de chirurg., 1865, p. 743 et 762.

COURBES MÉDICALES

et le soir. Ces observations sont trop rares pour permettre une détermination moins approximative de ce qui se passait aux différents moments de la journée, et l’on peut dire avec certitude que les lignes qui joignent les points où la température a été indi-

Fig. 18. Courbes des variations de la température dans une fièvre intermittente tierce,

d’après Lorain.

quée sont fausses et que les variations brusques exprimées par ces lignes anguleuses n’existaient pas en réalité. Si incomplètes qu’elles fussent, ces figures ont montré cependant, par le retour périodique des grandes variations de la température qu’elles signalent, qu’une fièvre intermittente existait, et elles en ont révélé le type.

Il serait important de multiplier les examens du malade si l’on

voulait avoir des figures plus parfaites et 'caractériser plus complètement le type de la maladie représentée. En l’absence de points d’observations plus nombreux, ne peut-on tracer une courbe plus rapprochée de la vérité que celle que fournissent ces lignes anguleuses joignant entre eux les points déterminés par les observations? Le docteur Prompt a cherché à construire la courbe probable des variations du pouls et de la température en se basant sur l’observation médicale que voici. Il existe, à l’état normal, des variations horaires de la fréquence du pouls et de l’élévation de la température animale; or, ces variations semblent se retrouver, bien qu’amplifiées à des degrés divers, chez les malades atteints d’affections fébriles. Pour déterminer la forme normale des courbes horaires de la fréquence du pouls et de la température humaine d’après de nombreuses observations, puis appliquer cette courbe normale à la construction de la courbe probable des mêmes phénomènes chez le malade, il suffit de faire passer par les chiffres observés une courbe présentant, plus ou moins amplifiées, les inflexions de la courbe normale.

Plusieurs auteurs se sont occupés de dresser la courbe des variations diurnes de la température et de la fréquence du pouls chez l’homme.

Courbes des variations horaires de la fréquence moyenne du pouls.

Ce travail entrepris par le docteur Prompt 1 lui a fourni la courbe représentée figure 19, dans laquelle deux maxima prin-

Fig. 19. Variations horaires de la fréquence du pouls, d’après les expériences du Dr Prompt,

faites sur lui-même.

cipaux existent dans les vingt-quatre heures : l’un de ces maxima correspond à midi, l’autre à dix heures du soir. Il semble toute-