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. La chirurgie du cancer du rectum, aujourd’hui presque cente- . naire, a été l’objet de travaux nombreux, préconisant des procé- = dés tellement variés qu'il serait difficile d'en faire l’historique détaillé, aussi nous limiterons-nous à rappeler brièvement les travaux qui ont eu une influence prépondérante sur l’évolution de la chirurgie rectale, en nous efforçant de démêler parmi les multiples procédés d’extirpation par voie basse, ceux qui, en apportant quelque modification heureuse, quelque idée nouvelle, ont abouti, à travers les années à la technique que nous étudions dans ce travail. ‘ C’est à LIsFRANC que revient le mérite d’avoir pratiqué en 1826, la première extirpation par voie périnéale, d’un cancer de l'extrémité inférieure du rectum. Le procédé de LIsFRANC, dans sa communication à l’Académie de Médecine en 1829, et décrit la même année dans Ia thèse de son élève PrNAULT, consistait dans lPabord du rectum à travers deux incisions péri- anales, se réunissant en avant et en arrière; lintestin, incisé en arrière, et disséqué au contact immédiat de ses parois, était seclionné au-dessus de la tumeur, et laissé tel quel dans la "plaie. : | Re 2 Dans les cancers bas, ne s’élevant pas à plus de 27 % audessus de l’anus et bornés à la muqueuse, ou, tout au moins, aux tuniques intestinales, LISFRANG conseillait d’évaginer la tumeur et de l’exciser au ciseaux, en respectant, au moins partiellement, les fibres du sphincter. « Après cicatrisation de la plaie, dit-il, les malades ne sont nullement gênés dans l’acte de la défécation ». Nous voyons là la première tentative d’extirpation à travers les voies naturelles avec conservation du sphincter. VELPEAU (1839), dans le but de conserver l'appareil constricteur et d'assurer la réunion cutanéo-muqueuse, préconisait la seclion du rectum en arrière, ne coupant le sphincter qu’en ce point, l’extériorisation de la tumeur et la mise en place d’une série de fils, allant de la muqueuse saine au-dessus du cancer à la peau périnéale; après excision de la tumeur, les fils noués assuraient et l’hémostase et la réunion des bords de la plaie. C'était en somme une résection avec conservation du sphincter. DiFFENBACH (1842) ajoutait à l’incision postérieure une inci-

incisions transversales. La tumeur excisée, on réunissait par des sulures la muqueuse rectale à la muqueuse anale et enfin les deux incisions verticales : J

VERNEUIL en 1873, préconise une modification d’une haute

portée chirurgicale: l'ablation systématique du Coccyx, dans le

but de faciliter l'abord du rectum, en élargissant la brèche postérieure.

- L'importance de cette innovation fut justement appréciée par KocHER (1874) qui en fit un des temps essentiels de son procédé de résection par voie coccygienne. Dans l’une des variantes de ce procédé l'intégrité de l’anus est entièrement respectée; par la seule brèche postérieure, KocHER libérait le rectum, ouvrait le cul-de-sac péritonéal et terminait en réséquant la tumeur après invagination à travers l’anus dont la muqueuse conservée était éversée au dehors.

En dépit de ces -perfectionnements, le traitement radical de cancer du rectum était loin d'avoir rallié les suffrages de tous les chirurgiens.

Au congrès de Copenhague en 1884, si les. Allemands préconisent l’ablation, les Anglais et les Français, par contre s’en tiennent aux opérations palliatives.

L'année suivante, la communication retentissante de KRASKE au 14: Congrès des Chirurgiens Allemands apporta un revire- ihent profond dans la chirurgie du cancer, et ralliæ à l'opération radicale la majorité des opérateurs.

La méthode sacrée fut accueillie dans le monde fnédical avec la plus grande faveur, et suscita de nombreux travaux. En France, cependant, :cet enthousiasme ne devait pas durer.

MonxEsTIN, dans (sa thèse, pouvait conclure en disant: « Le pronostic immédiat de l'opération de KRASKE est grave, et jus-

qu’à présent il in’a pas donné au point de vue des suites éloignées

les résultats sur lesquels on avait cru pouvoir compter ».

A lu suite de cette condamnation, on retourna aux extirpations par voie basse. L’amputation périnéale fut reprise et progressivement améliorée .|

C’est à M. le Professeur QUÉNU que revient le mérite d’avoir en posé les principes d’une extirpation aseptique du rectum. « Le rectum cancéreux doit être enlevé comme un kyste à ro septique » en vase clos; et pour cela il faut fermer l'anus en bourse et apporter un grand soin au SUR dangereux de dissection de la face antérieure.

Dans le procédé de Quénu, le sphincter est abrité par une incision péri- anale qui se prolonge sur la ligne médiane jusqu'à la racine des bourses en avant, et jusqu'à la base du coccyx en arrière. Un soin particulier est apporté à la section des attaches antérieures du rectum qui est facilitée par la

sion méd'ane antérieure; les deux sections atteignaient la limite inférieure de la tumeur el étaient réunies à ce niveau par deux

la réduisant au minimum. :

veurs. 1 d Ne M. le Professeur HARTMANN conseilla dans la thèse de son élève SAUTELET ( Paris 1904), un procédé analogue à celui de QUÉNU, mais qui s’en écarle quant à la succession des temps opératoires, l'attaque du rectum étant d’abord postérieure, se antérieure et enfin latérale.… M. le Professeur J.-L. FAURE employa en 1899 la voie sacro

| périnéale, étudiée dans la thèse de son élève PÉTRIAT (Paris

1902). La caractéristique de cette méthode est la don

de haût en bas de la face antérienre du rectum, qui rend pis aisé l'isolement de l'organe.

Malgré l'abandon de l'opération de KRASKE, un point de technique restait acquis dont l'importance est capitale, la possibilité de conserver intact le sphincter par la résection du rec-

tam, dans les cancers haut- placés.

On S ’efforca d'obtenir le même résultat tout en évitant les dangers de la méthode sacrée: difficulté de la suture circu-

laire de l'intestin; paralysie sphinctérienne due à la section de la 4e et de la 3e paires sacrées (MORESTIN) dans les résections sacrées larges de Kraske, de Bardenkener, de Rose; ostéite

sacrée avec süuppuralion interminables.:

A la suture circulaire on substitua l'implantation du bout su-

périeur à travers l'anus dépouiilé de sa muqueuse (MOULONGUET: 1890) ou l’invagination dans le canal anal dilaté (HOCHENEGG) .

On. pratiqua la résection à travers les voies naturelles pu à l’aide d’incisions ne comportant pas de résection osseuse ou

La voie trans-anale, que. mous avons déjà vu proposer par

LisFRANC, fut reprise et érigée en méthode opératoire par M. HARTMANN en 1893, et par VizLars en 1905 qui DA la

thèse de CHarpon (Lyon 1906).

La voie transvaginale, instaurée par NÉLATON (1851) fut reprise par DESGuIN d'Anvers (1890) qui pratiqua la première extirpation de cancer rectal sur le vivant. Depuis cette date, la voie transvaginale fut empruntée par de nombreux chirurgiens, el décrite dans les travaux successifs de REHN de Francfort en 1895, THouvEenIN (Thèse de Nancy 1896), Rap {Nancy 1898) etc. Dans la remarquable thèse de CHALIER (Lyon 1909),

où l’on trouve un long historique de cette voie avec l'exposé :

des différents procédés opératoires, l’auteur propose une tech-

nique personnelle qui combine l’incision transversale du cul

de sac postérieur du vagin (laparatomie vaginale exploratrice), à l’incision longitudinale oblique de la paroi postérieure du vagin, finissant en plein périnée sur le côlé us de l'anus, par une trace à la SCHUCHARDT.

Ces procédés d’extirpation à travers les voies naturelles, malgré leur perfectionnement, n’ont que des indications restreintes,

section préalable des fibres moyennes et postérieures des rele- :

On chercha plutôt à aborder le rectum à travers des brèches COCCY- périnéales comme dans l'opération de VERNEUIL-KOCHER qui fut reprise et modifiée (DEPAGE et MEYER, VERHOOGUE (de Bruxelles) ; par des incisions para-sacrées, sans section osseuse, ou des incisions périnéales.

E. ZuckERKkANDL en même temps que WôLFLER (1889) em- prunlent la voie para-sacrée.\

HARTMANN en 1892, extirpe une tumeur ampullaire par une

. longue incision de la fosse ischio-rectale.

SCHELKY (en 189 2) emploie une incision bi- -ischiatique passant par la pointe du coccyx et DEPAGE en 1893, ajoute à l’incision relro-anale transversale bi-ischiatique, deux incisions ‘antéropostérieures en H. + :

À ces procédés de résection, par voie postérieure ou latérale, il faut opposer des procédés de résection par voie antérieure pré-anale tendant à faciliter la dissection de la face antérieure

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Déjà HuETER en 1872, avait décrit une incision en fer à che-

val, circonscrivant la moilié antérieure de l'anus, dont le som- £ met passait à l’union du sphincter externe et du bulbo-caverneux et dont les extrémités se terminaient à 1 cm. en arrière «+ du rectum. Le péritoine n'étant pas ouvert, ce procédé ne pou- . vait s'appliquer qu'à des tumeurs peu profondes. … OTrro ZUCKERKANDL (de Vienne) en 1889, préconisait une « incision trapèzoïide à base tournée vers le sacrum et dont la branche transversale passait à 3 cm. au-devant de l’anus. Les . branches obliques dirigées en arrière aboutissaient aux tubérosilés ischiatiques. :

- Ch. WrzLeMs (de Gand) fit en 1892 une importante étude sur la périnéotomie et adopta une incision semblable qu il applique

à l’ablation du rectum.

A propos du procédé de HUuETER, et ce reproche s'adresse Ë également au procédé de ZUCKERKANDL et de Wizzems, MORES- * TIN faisait remarquer dans sa thèse que, avec de semblables ‘ incisions, la conservation de l'appareil sphinctérien est « abso- * lument illusoire », les nérfs étant sectionnés de chaque côté * de l'anus. Il proposait de tailler au contraire un lambeau préanal à base antérieure: « Avec un peu de soin, disait-il, on ménagerail parfaitement les nerfs du sphincter externe ».

* En 1903, CESTAN propose une meilleure incision périnéale. PLa technique étudiée dans la thèse de son élève DJELEPCHIEFF (Toulouse 1907), consiste à pratiquer l’ablation du rectum à travers une incision bi- ischiatique pré-anale, suivie d’une dissection de la muqueuse anale à la Whitehead.

M. le Professeur Cunéo, en 1908, combine Flincision postérieure, avec résection du coccyx el la périnéotomie transversale. Le tube rectal est implanté dans lPanus dépouillé de sa Huqueuse, (1 varianté), ou invaginé à travers le canal anal

jé pan degli AL

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: du rectum, difficilement abordable par toute autre méthode.

simplement difaté {2° variante). Aux atares du procédé de KocHER, M. Cunio ajoute la dissection anatomique de la face antérieure du rectum, et l’ablation en vase Clos; suivant le précepte de M. le Professeur QuÉNu. Son procédé a été reproduil dans la thèse de CHazrer et plus récemment dans Ja 4 édition du traité de technique chirurgicale de M. lé Professeur MaARION (1917).

I fut appliqué depuis 1915 par M. le Poe Agréé: DEsMARETS qui publia en 1918 ses résultats et conseilla quelques. % modifications de technique. ‘#

Le procédé d’extirpation coccy-périnéal a été peu employé, * | sa découverte ayant coïncidé avec la propagation d’une méthode opératoire qui, née en France en 1897, à la suite des travaux de MM. Gauprer de Lille, CHALOT et QUÉNU, était appelée à nu devenir bientôt le procédé de choix. L’extirpation abdomino- « périnéale, appliquée tout d’abord aux cancers haut placés, a étendu son domaine depuis quelques années au traitement | de la presque totalité des tumeurs rectales. Sa mortalité très élevée au début la rendait redoutable, et c’est pourquoi les = procédés d’extirpation par voie basse continueront à être appli-. 2 qués, mais à mesure que l’amélioration de la technique diminua la mortalité, la méthode combinée apparut à la majorité des … chirurgiens comme une opération logique et efficace dans le. traitement du cancer Re rectum.

Plus que dans toute autre opération, les soins pré- opéraloi- ji res onl, dans l'extirpation du cancer rectal, en particulier par. A les mélhodes basses, une importance primordiale. : |

Une préparation méthodique et minutieuse est la meilleure garantie d’une intervention facile et de suites opératoires simples : au contraire une négligence, un défaut de technique au

cours de cette période préliminaire, peuvent compromettre gra- |

vement l’œuvre du chirurgien et l’avenir du malade. te Convaincus de l'importance de ces notions, nous croyons a

devoir exposer avec quei ques détails la conduite à suivre au.

cours de la période pré-opératoire.

L'infection étant le grand danger de l'intervention, tous les modes de préparation concourent au même but qui est d’écarter les risques de contamination de la plaie. Pour atteindre ce. résultat, il faut: 1° vider l’intestin des matières qu’il renferme; 2° diminuer la septicité du rectum cancéreux; 3° empêcher : la souillure de la plaie périnéale par les fecès | Dans la grande majorité des cas la préparation dite médicale, à l’aide de moyens simples, donne une garantie suffisante. Dans certains cas cependant, comme nous le verrons plus loin, elle doil céder le pas à la dérivation des matières par l'anus

contre- nature. !

PRÉPARATION MÉDICALE. — La durée de période de la préparation doit être, si possible, de 12 à 15 jours (QUÉNU et HARTMANN) ( 1) et ne doit en aucun cas, être inférieure à 8 jours

(MARïTON, TUTTLE) .

Pour remplir la première condition qui est de vider l'intestin, on s'adresse aux purgalifs et aux lavements. |

On commence d’abord par administrer au malade des lavements huileux ou glycérinés quotidiens qui ramollissent les scybales el facilitent l’action des purgatifs. On donne en même : temps de petites quantités d'huile de paraffine ou d'huile de vaseline, qui, incorporées aux aliments, lubréfient l'intestin, rendent les matières pâteuses et combattent la constipation.

Les purgatifs doivent être ordonnés le 8e et le 3 jour avant Vopération. Chez des malades jeunes el résistants, si la stase

(1) Chirurgie du Rectum. Paris, 1899.

intestinale est marquée, on pourrait prescrire une 3e purgation

vers le début de la préparation. Au contraire, chez les malades F<È

âgés ou épuisés par une diarrhée persistante, il est prudent de ne pas multiplier les purgations et même de s'en abstenir dans les 2 ou 3 jours qui précèdent l'opération pour ménager

les forces du patient et diminuer les risques de choc opéra-

toire : pa L'action des purgatifs peut être entravée quand un spasme

intestinal se surajoute à la tumeur pour rétrécir la lumière de

l’'ampoule. Dans ce cas MuMmErY conseille d'associer la teinture

…d’opium à l’huile de ricin; la belladone ou latropine sont

également indiquées pour vaincre la contracture intestinale. Dans le but de diminuer la septicité intestinale considérablement accrue du fait du cancer, on peut avoir recours à des

moyens médicamentaux ou diététiques.

L'efficacité des antiseptiques intestinaux administrés par voie buccale est discutable; cependant certains d’entre eux ont rendu

des services: le salol est préconisé par. DEPAGE et MrLes, le . naphtol par TUTTLE.

Mieux que par ces moyens d'efficacité douteuse, Pasepsie intestinale doit être recherchée par l'emploi des grands lavages

reclaux, des topiques locaux et de certains agents physiques.

Les grands lavages intestinaux doivent être donnés une ou

deux fois par jour avec un litre ou plus d’une solution antiseptique faible, permanganate de potasse à 1 p. 2.000, hydrate

de chloral à 5 p. 1.000, eau oxygénée diluée, etc. Pour ces lavages, on se sert d'une longue sonde molle poussée au-delà

-de la tumeur, de façon que le liquide antiseptique en dépit de

sa faible pression, atteigne et lave la partie haute du rectum et entraîne le pus, le mucus et les matières qui y sont retenues. Les attouchements au chlorure de zinc, les instillations au nitrale d'argent portées au moyen d’une bougie olivaire au contact de lulcération, ont été recommandés par MM. Quénu et HARTMANN, é ae M. QuUÉNU, en 1914, a préconisé l'emploi de poudres de bis-

Pr

muth ou de quinquina en suspension dans un petit lavement'

laudanisé.

Au moment de l’opération, avant de fermer l'anus, on irrigue l’ampoule, on la sèche et on la bourre de poudre de quinquina.

.« Ces poudres astringentes agissent merveilleusement sur les

bourgeons cancéreux, elles absorbent les sanies, qui pendant le temps de libération, sont mises en liberté dans la cavité reclale par les tractions et les pressions, de sorte que, si une difficulté ou une erreur de technique amène la fissuration du reclum, il s'écoule peu de chose où rien et la réunion n'est pas compromise (1) ». |

(1) E. QUÉNU. Rapp. écrit, Bull. et Mémi. Soc, de Chir. de Paris, 30 juin 1914,

Les agents physiques employés sont: la chaleur sous forme

d'eau bouillante ou d'air chaud, et le radium.

Avec Pair chaud préconisé par M. QUÉNU « il devient possible d'espérer, non plus seulement une atténuation de la septicilé reclale, mais vraiment l’aseptisation ue ». Dans un cas de M. P. Duvaz, traité par cette méthode, « l’'ensemencement | des cryples de la muqueuse ne donnait lieu à aucune culture » (ROUKHIER) .

M. le Professeur CuNÉo est partisan de l'emploi systématique de la curiethérapie comme traitement pré- opéraloire. M. Pac- CHET qui conseille le radium pendant 8 à 15 jours avant l’intervention pense que cet agent « réalise un processus de défense autour de la ‘tumeur et une stérilisation relative de la surface ulcérée ». L'opération doit suivre de près LADA cation avant la formation des adhérences.

C. CorDoN WATSON emploie comme moyen Dréventit, un autovaccin coli-bacillaire qu'on injecte deux ou trois jours avant l'opération.

Le régime alimentaire peut contribuer, dans une certaine

mesure, à la diminution de la septicité du milieu intestinal.

GILBERT et DomiciNi (1) ont montré l'efficacité du régime lacté absolu. Cependant, malgré ses avantages, le lait est souvent à déconseiller parce que, mal supporté par certains malades chez qui il provoque de la diarrhée, 11 détermine chez d'autres la formation de scybales qui encombrent le côlon ét constituent un danger pour les suites opératoires.

Le régime doit donc être mixte, composé de substances douées, sous un petit volume, d'un grand pouvoir nutritif, et laissant. peu de déchets dans l'intestin: le bouillon, l'extrait de viande, les crèmes peuvent être associés au lait. Des boissons abondantes, télles que tisanes, jus de fruits et sirops et même vin ou alcool à petite dose contribuent à alimenter le malade.

Le 3° temps de la préparation consiste en la mise au repos -

de l'intestin par l’opium: lavant-veille, la veille et le jour même de l’opération, on donne au malade 1 ou 2 pilules de 5, cg.. d'extrait thébaïque, ou quelques gouttes de teinture d’opium. |

Nous n'insistons pas sur les soins d’antiseptie buccale, d'hygiène générale etc., qui sont ici les mêmes que pour toute autre ‘opération grave.

Le jour de l'opération, il faut s'abstenir croyons-nous de tout lavage rectal, l’assèchement de lampoule est toujours difficile à obtenir, même ‘si un spéculum anal a élé placé. Nous venons Cependant de rappeler la technique employée par M. QUuÉNE immédiatement avant l’opéralion, technique qui com-

(1) Soc. de Biologie, 14 avril 1884, 21 décembre 1885,

Le

porte le lavage de l'intestin suivi du bourrage avec une poudre .

eV } 4 4 absorbante., Ÿ TRS Une injection sous- -cutanée de scopolamine- -morphine pré- à Lu & cédant d’une heure l'opération, en même lemps qu’elle contri- , : buë à une bonne anesthésie permel de franchir sans de trop . A grandes souffrances les premières heures qui suivent l’opé- Le ; ke ration. | le D NEA nn HA Fe FEU À 4! ge! : ! © lp NS M 5 7 La préparation médicale, ayons-nous dit, donne dans la majo- Ale rité des cas une sécurité suffisante. C'est elle qui a été appli- Hiquée dans les observations que nous rapportons et cela avec ds VOIE des résultats très satisfaisants. LS PEU TE est certain, cependant, qu'il est parfois difficile, sinon & :. impossible, d'obtenir à l’aide des seuls moyens médicaux 1474 id Fu . vidange complète de l'intestin; il faut alors recourir à la déri- … vation des matières par l’anus contre-nature. 3 ie : DÉRIVATION CHIRURGICALE DES MATIÈRES. — Depuis POLIOSSON, » qui en 1884, proposa la dérivation systématique des matières …

D. comme, temps préliminaire de l’extirpation du rectum, la ques- | __ tion a beaucoup été étudiée et diversement appréciée par les. proctologistes. Les arguments des partisans et des détracteurs K. de la méthode ont été longuement exposés et comparés par 7 CHALIER qui conclut à l'adoption de l’anus préalable dans la

. plupart, mais non pas dans tous les cas de éancers du rectum. Malgré les avantages indiscutables de l’anus iliaque au point | Hébiba ride vue. de la sécurilé qu'il donne de. non contamination des 4 plaies périnéales par les matières, nous croyons qu'il West pas

indispensable et que: la simple préparation médicale est le &

plus souvent suffisante; elle a donné à elle seule de très bons 4 résullats dans les cas que nous rapportons. La colostomie,

pe opération non exempte de dangers doit être réservée aux cas «

Are LAN ET préparation médicale est manifestement insuffisante.

Il ne viendra à l’idée de personne de pratiquer une extirpa- …

tion radicale d’un cancer sténosant en période d’occlusion. «

L’occlusion aigüe commande la fistulisation de l'intestin par t

la cœcoslomie; « la simple cheminée intestinale » suffit «- par 1 l'évacuation Au gaz et des matières, à apaiser immédiatement | l'allure aigüe de Taffection », (DuvaL) ( (1). MILES la considère. comme ta) meilleure opération en cas “ sténose, spécialement

1) quand il y a évidence d'hypertrophie et de distension. colique …

ii au-dessus de la tumeur. Il est certain cependant que la simple « t fistulisalion du ‘cœcum n'assure pas la dérivation totale des. RNANE malières el que même avec un anus cœcal. large, permettant.

() Pierre Duvar, Traitement chirurgical du cancer du côlon pelvien. Th. de ê À Paris, 1902.

des lavages du gros intestin, on m'est jamais sûr de vider | com-

plètement le côlon.

En dehors des cas d’occlusion aigüe, la dérivation des RU quand elle est indiquée, doit se faire par la colostomie. Voyons

d’abord quelles sont les indications de cette opération et nous

éludierons ensuite rapidement la technique applicable aux diffé-

““renis Cas.

Les cancers rectaux qui, sans déterminer une occlusion vraie, ont une tendance à la sténose, provoquent un état plus ou moins accentué d’obstruction chronique, se traduisant par la constipation, l'accumulation des matières et la dilatation de l'intestin

au-dessus de l'obstacle. Cette stase intestinale contribue par

auto-intoxication à diminuer la résistance des malades.

Dans ce cas l’évacuation complète des matières par les simples -

moyens médicaux est impossible, l’anus iliaque s'impose. Les sujets cachectiques, affaiblis, bénéficieront souvent d’une