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colostomie, au même titre que les malades intoxiqués par la

stase intestinale. Leur état général’ s'améliore parfois de façon

surprenante à la suite de l'opération et l’ablation radicale devient possible. |

Les cancers adhérents pour lesquels l’opération radicale semble difficile à pratiquer sont aussi justiciables de la même

méthode; des tumeurs à la limite de l’opérabilité ont parfois

été améliorées par la dérivation des matières: la rétrocession d’adhérences d’origine inflammatoire a permis une opération radicale là où elle semblait impossible.

Le traitement par les irradiations appliquées aux cancers

très avancés doit être aussi précédé de l'établissement d’un anus iliaque. Enfin, pour les cancers qui ont dépassé les limites de l’opérabilité, la colostomie doit toujours être pratiquée comme étant la meilleure opération palliative.

Quelle doit être la technique de cette colostomie? En dehors

de la cœcostomie dont nous avons dit les indications, l’anus

contre nature doit être établi de façon différente suivant qu'il.

s’agit d’une colostomie temporaire ou d’une colostomie définilive. à

La colostomie temporaire nous semble indiquée chez les sujets qui ont un cancer à allure sténosante el chez les malades cachectiques, affaiblis et auto-intoxiqués; chez ces malades il

faut en effel éviter les opérations un peu compliquées et trau-

malisantes nécessaires à l'établissement d’une bonne colostomie définitive.

L'anus, iliaque en canon de fusil, suivant la technique de

Mavpz-REcLus, avec dissociation musculaire à la HARTMANN,

réalise les conditions nécessaires de simplicité et de rapidité de technique, assure une dérivation assez complète des matières et peut être fermée ultérieurement sans de trop grands risques

opératoires. S'il est placé très haut sur l’anse sigmoide, il ne n

gêne pas l’abaissement du rectum.

Pour les cancers adhérents qui, par leur fixité semblent avoir atteint, ou même, dépassé les limites de lopérabililé, le chirurgien en pratiquant la colostomie, peut encore escompter une amélioration locale rendant la tumeur opérable. Combien sou-

. vent malheureusement, cet espoir sera déçu. IL nous semble

donc indiqué de se comporter dans ces cas comme dans ceux qui sont franchement inopérables, et d'établir une colostomie terminale réunissant les conditions « idéales » qui en feront

une infirmité supportable, compatible avec une vie active.

La colostomie terminale doit être d'exécution facile: des procédés multiples ont été proposés qui, par leur complication sont de véritables curiosités chirurgicales, dont lingéniosité

même en a limité l'emploi à la pratique personnelle de leurs inventeurs: anus papillaires de LAUENSTEIN et de BonD, anus à points d'appui osseux iliaque, pubien, costal, etc.

La colostomie doit assurer l'évacuation totale‘ des matières et cela ne peut être obtenu de façon absolue avec l’anus ordinaire en canon de fusil. Même avec un bon éperon, le passage des matières dans le bout inférieur peut avoir lieu, surtout à cause de la pression exercée par l'appareil de prothèse qui les fait refluer dans le segment distal. L’anus en « jumelle » (E. MALESPINE), Gest-à-dire avec interposition d’un pont de peau entre les deux orifices intestinaux, réalise une dérivation absolue. ;

La colostomie doit être continente, c’est là la condition primordiale, en mêmé temps que la plus difficile à obtenir. La multiplicité même des procédés qui se vantent de l’assurer : semblé démontrer l’'inanité des efforts faits dans ce but. En étudiant de près la question, nous allons voir comment il faut conmtprendre, et comment on peut espérer obtenir le contrôle volontaire des matières.

L'occlusion de l'anus contre-nature peut être théoriquement oblenue par 2 moyens très différents: la continence volontaire musculaire et l’occlusion par des appareils.

Occlusion au moyen d'appareils. — Nous ne voulons pas parler ici des réservoirs de différents modèles qui ne font que recueillir les matières: ces sacs septiques, d’un entretien . pénible et coûteux sont absolument à rejeter.

Les appareils à pelote réalisent une bonne occlusion de l’orifice intestinal qu'ils compriment, mais ils sont difficiles à maintenir en place et leur pression n’est efficace que si elle trouve un point d'appui résistant: grill costal (W. C. LusKk), aile aliaque, elc. Leur usage est donc limité aux CHIC ÉOrNIES pratiquées suivant des techniques spéciales.

Une bonne colostomie doit pouvoir se passer de tout appareil.

Le simple poids de l'abdomen doit suffire à comprimer et à occlure l'anus contre un bandage de corps (W. Mavo). Ce n'est que devant l'échec des tentatives opéraloires pour créer un anus continent qu'on se résignera à l'emploi des moyens prothétiques (1). Ê ë

Il faut donc, croyons-nous, s’efforcer d'obtenir par le choix d'une bonne technique opératoire, un anus doué d’un contrôle sphinclérien volontaire. te Le simple fait de faire passer l'intestin à travers une fente musculaire de la paroi abdominale ne peut pas être considéré. comme une tentative sérieuse de plastique sphinctérienne, et l'expérience prouve que ces pseudo-sphincters sont habituellement de simples anneaux fibreux, dépourvus de toute contraction active: d’autres éléments sont en effet indispensables ‘à l'obtention d'une continence volontaire vraiment agissante.

Etudions rapidement les conditions que doit réunir la colostomie « idéale ». à

*1° Tout d’abord, il faut que l’orifice cutané du nouvel anus

‘soit aussi étroit que possible, admettant à peine l'index: un

orifice béant prédispose au prolapsus muqueux et rend la conlinence illusoire. de

20 Il ne doit pas exister de proscidence de la muqueuse intestinale, ni de prolapsus secondaire. Il est fréquent d'observer une saillie de la muqueuse due à ce que la partie terminale du bout afférent n'a pas été sectionnée au ras de la peau. Après cicatrisation de la ligne cutanéo-muqueuse, il persiste alors un champignon muqueux qui favorise l'issue des matières au même titre que le prolapsus vrai. Ce dernier est dû à la largeur de la fente, d’une part, d'autre part à la paralÿsie

. musculaire, conséquence des incisions opératoires.

8e Le diamètre de l'intestin lui-même doit être rétréci, de facon à créer en quelque sorte une filière élastique s’opposant à l'issue spontanée des matières. En retrécissant la lumière intestinale, on ne fait que copier la disposition anatomique normale du canal anal.

(1) Nous avons fait construire, pour les anus terminaux, un petit appareil qui consiste en un tube de caoutchouc en forme de champignon; dont la partie renflée peut être gonflée à l'aide d’une poire. Le tube est introduit, comme une sonde de Pezzer, dans l'intestin, et l’'ampoule gonflée prend point d’appui à travers l'intestin sur la face profonde de la paroi abdominale et s'oppose à l'issue des matières. Sur la portion du tube qui sort de l’anus, on place une cupule de caoutchouc qui fixe l'appareil et Fempêche de glisser dans l'intestin. Deux cannelures ménagées sur les parois du tube donnent issue au gaz. ,

Au cours de nos recherches bibliographiques, nous avons appris que des appareils, basés sur le même principe, ont été employés en Allemagne par Kôrte et

v. Kuester. Le premier de ces apparcils qui permet l'issue des gaz, est bien sup-

porté par le malade ; le second réalise une occlusion trop absolue pour être compatible avec un séjour prolongé dans l'intestin.

et “1 plus, par le fait même de ce rctreci ent la fente mus- \ culaire qui donne passage à l'intestin est très petite et les dégâts opératoires sont réduits au minimum.

Hate, d Dans. Son trajet intra-pariétal, lintestin doit traverser

e) Use un muscle puissant, à contraction volontaire énergique et dont

We Vinnervation et la ‘vitalité soient respectées; à ce point de

Ni vue, le muscle grand droit de l'abdomen réunit toutes les conditions requises. Quel que soit d'ailleurs le muscle choisi. © pour remplir le rôle de sphincter, son innervation doit être

respectée, el pour cela, il faut éviter les sections nerveuses ren employant des incisions courtes et la dissociation musculaire. Il faut aussi écarter par tous les moyens l'infection de la plaie: à à La plupart des échecs fonctionnels sont dus à la suppuration A . dé la paroi qui envahit le Rose et le transforme en une bande fibreuse inerte.

OU 50 L’orifice de la colostomie doit être placé de telle sorte que

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la pesanteur. Mac Gavin a insisté sur l'importance de ce fait et il attribue l’incontinence des anus iliaques au poids de la colonne de matières qui pèse sur le sphincter artificiel et

vainc sa résistance. Il faut donc, en déviant la direction du,

côlon, créer un point de stagnation où puissent s’accumuler

les matières, et qui remplisse le rôle dévolu à l’anse sig-

moïde chez le sujet normal.

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les matières qui y parviennent soient soustraites à l'influence de …

‘1 Pour l'établissement de cet anus terminal, on aile choix [IN $ Ê

… entre de très nombreuses techniques. Le plus souvent l'anus est fait à travers les muscles larges de l'abdomen, avec, où sans

interposition d’un pont de peau. Certains auteurs préfèrent

utiliser le muscle droit du côté gauche. Mo, qui a employé

la technique de LILIENTHAL de New-York, a obtenu la conti nence des liquides et même des gaz.

Le procédé de LiILIENTHAL, qui dérive du procédé de von HACKER, consiste essentiellement en l’extériorisation du côlon . ilio-pelvien à travers une incision verticale du grand droit gauche. L’anse oméga est fixée aux angles de la plaie; après section de l'intestin, le bout supérieur subit une torsion à la

: GERSUNY. Un tube de PAUL est introduit dans ce bout supérieur et la plaie, laissée ouverte, cicatrise par bourgeonnement.

Nous n'avons pas une expérience suffisante de ce procédé pour pouvoir juger de sa valeur, mais il semble, à priori, passible de quelques objections: l’incision du muscle droit est très longue et elle doit entraîner la paralysie des faisceaux internes du muscle, privés de leur innervation directe; l’interposition des deux bouts intestinaux maintient un trop. grand écarlement des fibres musculaires et en affaiblit forcément : l’action sphinctérienne; enfin, la cicatrisation secondaire expose

à la contamination de la plaie aboutissant à une cicatrice fi-

breuse inextensible. LR sl)

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Re re x À Nero E nous a semblé cependant que ce procédé peut rendre de réels services à condilion d'en modifier légèrement la tech-

MORIN anses gmoïde est extériorisée à travers la brèche des muscles larges dissociés. Deux pinces ont été placées à l’union des 2/3. supérieurs et du tiers inférieur de l’anse, au point où doit por-

ter la section au thermo-cautère. Jo |

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FiG. 2. — L’intestin a été sectionné. Sur le bout supérieur, qui doit repasser dans la cavité péritonéale, l'aiguille qui a faufilé, l’enfouissement, termine la suture totale de fermeture par dessus la ras pince. Le bout inférieur est fermé par simple ligature. La ligne

- en pointillé marque le siège de l’incision du muscle droit. nique. Le voici, tel que nous avons pu l'employer avec d'assez . bons résultats, dans le service de notre maître M. P. MATHIEU. F

1° Incision transversale longue de 10 cm. à égale distance

de l’ombilic et du pubis, partant à un travers de doigt de Ja

“ Fig. 3. — Le bout afférent de l’anse est passé à travers une boutonnière verticale faite en plein milieu du muscle droit du côté gauche,

FiG. 4. — Le bout éfférent est fixé à l'angle interne de la plaie externe, et celle-ci est suturée. Le bout afférent, fixé par quelques points au péritoine pariétal et au fascia transversalis, subit une torsion de 1800 avant d’être suturée à l’aponévrose antérieure. ligne médiane, et se dirigeant en dehors, d'abord horizontale, puis oblique en haut dans sa moitié externe. L'incision traverse