AUTEURS NOMBRE DE CAS MORTS

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Ce qui donne un pourcentage de mortalité de 12,2 p. 100.

Des statistiques plus récentes -accusent une mortalité inférieure à cette moyenne. En voici quelques chiffres: CHALTER (in Hassler) 1913, 2 morts sur 34 cas; Cripps (1912) 6 morts sur 106 cas; Epwarps (1911) 5 morts sur 105 cas; Mayo (1916), 1 mort sur 42 cas; Mrres, 1 mort sur 59 opérés. Au total 346 cas avec 15 morts, soit une mortalité de 4,3 0%.

Ces derniers chiffres se rapportent à lamputation par voie périnéale, opération qui s'adresse à des cancers bas-placés et dont le pronostic est toujours plus bénin; les résections postérieures opposées à des cancers de siège plus élevé ont une gravité plus grande: Davis en 1915 dit que d’après les statistiques de plusieurs chirurgiens, l'opération périnéale donne une mortalité de 5 à 12 % fan que la voie postérieure, elle, a un taux de 12 à 18 %. La mortalité globale de la voie périnéo-coccy-

gienne est donc comparable à celle de résection par voie posté-

rieure.

Mais la gravité opératoire du procédé de M. CuNÉo varie avec le sexe du malade et le siège de la tumeur; nous allons voir que la mortalité est très faible chez la femme et dans les cancers ampullaires moyens, forte au contraire chez l’homme, surtout dans les cancers ampullaires haut-placés et recto-sigmoides.

Sur 15 femmes opérées, nous relevons une seule mort opéra loire, landis que sur 15 hommes la mortalité a été de 3 (plus

1 cas de mort 4 mois et demi après). Cette différence, qui tient

à {a difficulté particulière de la dissection du rectum chez l'homme, difficulté qui augmente les risques d'infection, est

. : ‘ encore plus frappante si, à l'exemple de M. DESMAREST nous étudions séparément la morta'ilé dans les cancers ampullaires que le doigt peut dépasser et dans les cancers dont la limite supérieure s’élend au-delà de l'atteinte du doigt; cette dernière catégorie comprend les cancers ampullaires hauts quelle que soit d'ailleurs leur limite inférieure, et les cancers recto-sigmoidiens:

Notre statistique porte sur 17 cas de cancers ampullaires moyens ou juxta-anaux, avec 1 mort opératoire (non comprise la mort tardive par congestion pulmonaire). Le taux de la mortalité, 5,8 %, est donc semblable au taux moyen de mortalité de la voie périnéale dans les statistiques récentes. Par rapport au sexe des malades, nous constatons 1 mort sur 7 hommes opérés, tandis que sur 8 femmes, la mortalité a été nulle,

Nous comptons 11 cas de cancers de la partie supérieure de l’ampoule rectale, atteignant parfois le défilé recto-sigmoidien, avec une mortalité globale de 27,3 %. [ci encore le sexe entraîne une différence appréciable dans la mortalité.

Chez la femme, les dispositions anatomiques du plancher pelvien permettent l’abord facile du rectum; la dissection peut rester éloignée de la face antérieure de l'organe, l’abaissement est plus aisé et on a grande chance de conserver une vascularisation suffisante, le méso étant toujours plus long et plus souple et se prêtant mieux à la traction (T1x1ER) . C’est ce qui explique que sur 5 femmés nous n'avons eu à déplorer qu'une mort opératoire par urémie.

Chez l’homme, au contraire, l'opération périnéo-coccygienne a donné une mortalité très élevée. Au danger de blessure du rectum au cours de la dissection prostato-rectale s'ajoutent, pour les cancers hauts, les difficultés d’abaissement de l'intestin, liées à l’étroitesse du pelvis qui gêne les manœuvres et à la

brièveté de l’anse sigmoïde et du méso presque toujours épais

et gras (TixtER). Sur 6 cas de cancer de cette catégorie chez l'homme, nous relevons 2 morts (1 cas sur 3) chiffre beaucoup plus élevé que éelui de la mortalité chez la femme (1 cas su 5}, ü

Causes de la mort. — Deux décès sont survenus par sphacèle et infection 5 jours et 7 jours après lintervention. Dans l’un des cas l'examen post mortem montra de la congestion diffuse des anses grêles et une dilatation du colon pelvien, « audessus d’une coudure qui semblait résulter de lPabaissement du rectum ». £ (

Une malade mourut au 5 jour avec des symptômes d’urémie progressive. [1 s'agissait d’un cancer haut placé, inaccessible au toucher, adhérent au cul de sac vaginal. L’autopsie ne fut pas pratiquée.

Un malade succomba à une congestion pulmonaire Six $se-

MAS NE EEE

Fe

-maines après l'opération, avant la cicatrisation complète des.

laies.

te taux de la mortalité pourra sans ‘doute à l'avenir être abaisse par un choix plus limité des cas justiciables de la méthode, qui parait d’ores et déjà donner de bons résultats chez la femme et dans les cancers moyens; par une application très minutieuse des soins pré et post-opératoires qui diminuent les risques dé contamination des plaies; et dans certains cas par la création d’un anus iliaque suivant les indications que nous avons rappelées.

LES RÉCIDIVES ET LES MÉTASTASES. — Nous relevons 8 décès dus lun à une métastase hépatique, et les 7 autres à une récidive locale. Ç

La métastase hépatique ne se révéla cliniquement qu’au cours de la 3e année de survie et entraina la mort vers la fin de celle 3e année. L’extirpation abdominale aurait-elle décelé la métastase au cours de l’opération ? Le temps écoulé entre la date de l'intervention et celle de la mort nous fait croire que la coeliotomie aurait été impuissante à révéler l'existence d’un noyau ou, trop petit ou trop profondément enfoui dans le parenchyme hépatique au moment de l'intervention. Mayo, MïLEs,

partisans pourtant de la méthode combinée, reconnaissent l’im-

possibilité fréquente de déceler une métastase hépatique au début.

Les récidives ont été constatées dans les 7 cas suivants :

Obs. 11. — Homme (tumeur adhérente) Récidive 3 ans après l'intervention dans les tissus pré-sacrés et la muqueuse rectale.

Obs. IX. — Homme (section probablement très rapprochée de la limite supérieure de la tumeur) . Récidive 6 mois après l’intervention dans les 2/3 antérieurs de la tranche rectale.

Obs. X. — Femme (Tumeur à limite supérieure haute). Récidive anale 21 mois après l'opération.

Obs. XIV. — Femme (sphincter Ar HERemEns envahi). Récidive anale 20 mois après l’opération.

Obs. XVII. — Homme (tumeur affleurant le bord supérieur

du canal sphinctérien) . Récidive locale 1 an et demi après l'in=

tervention. Réopéré. Récidive itérative rapide.

Obs. XVIII. — Homme (tumeur adhérente à la prostate) . Récidive à l'anus 6 mois après l'opération. Réopéré. Mort.

Obs. XXI1. — Homme (tumeur du haut rectum adhérente aux

Dre

vésicules séminales). Récidive étendue 4 mois environ après l'opération. Réopéré. Mort.

Le mortalité par récidive certaine ou par métastase est donc de 8 cas sur 23, c’est-à-dire de 34,7 %. Dans 2 cas les renseignements exacts manquent quant à la cause de la mort; mais, soit que le cas fut très avancé au moment de l'opération où que la mort survint avant le délai classique de 3 ans, celle-ci semble pouvoir être attribuée à une récidive ou à une métastase.

Obs. XV. — Femme (tumeur du haut rectum) Morte 3 ans et 8 Anois après l'intervention.

Obs. XIX. — Femme (tumeur adhérente au vagin et ayant infiltré les muscles releveurs) . Morte 1 an après l'opération.

En comptant ces 2 derniers cas, le taux de récidive s’élèverait à 43,4 %. |

Voici pour comparaison quelques chiffres tirés de la thèse de HASSsLER el que nous classons par ordre de grandeur.

KOCHER, 31,6 %; TIARTMANN, 35 % ; K. VoGELz, 36 %; Bæœ- CKEL, 47 %; GOULLIOND, 47 0% ; ROTTER, 53 % ; CZERNY (Kup- ? ferlé) 58 %; KRONLEIN, 68 %; ZINNER, 76 %; CHRISTEN, 72 %; HASSLER conclut que « 52 % des opérés guéris meurent ultérieurement de récidive locale de leur cancer ». Cette moyenne est inférieure à celle donnée par M. le Professeur HARTMANX qui, en additionnant ses propres observations à celles de certains chirurgiens étrangers arrivé au taux de 68 % de récidives dans les opérations par voie basse.

Notre pourcentage reste très au-dessous de ces deux chiffres.

Les récidives se sont présentées dans certains cas de cancer ampullaire de siège élevé envahissant les tissus voisins ou dans d’autres cas de tumeur hawt-placée où la sedtion de Pintestin fut faite trop près de la limite supérieure du néoplasme, en raison de la difficulté d’abaissement du rectum.

La récidive a été plus fréquente chez l’homme (5 récidives et 1 métastase sur 10 cas) que chez {a femme (4 cas, en comptant les 2 cas douteux sur 13).

Quant à la date d'apparition de la récidive, dans 1 seul cas (douteux), elle est survenue après le délai de 3 ans. Les autres cas se répartissent ainsi:

De 4 à 6 mois après l'opération.....,.. 3 cas. De 6 mois à 1 an après l’opération..... 1 cas. 1 an et demi après l’opération.......... 2 cas.

- De 1 an et demi à 2 ans après l'opération. 2 cas. 3 ans après l'epération............... 1#6as: RO ere CAS

Causes de la récidive. — Les récidives sont-elles imputables à la conservation du sphincter ? On ne saurait l’affirmer puisque notre pourcentage reste très au-dessous de celui de certaines statistiques d'opérations périnéales avec sacrifice du muscle, et même avec exérèse large du périnée (MrLES accuse 94,9 % de récidives après des amputations très étendues). D'autre part, entre les mains d'un même chirurgien, l’'amputation s’est montréc assez souvent inférieure à la résection, ou tout au plus égale à elle; c’est ainsi que nous relevons une plus grande fréquence de récidive pour les amputations périnéales dans les stalistiques suivantes: KocHER, 31 % de récidives par la voie coccygienne contre 50 % pour l’amputation périnéale; PoPpPERT, 42 % pour la voie coccygienne contre 54 % pour l'opération périnéale de Lisfranc. RS : : |

Les statistiques de Von BERGMANN, de CZERNY, donnent à peu près le même chiffre pour les deux voies. Il ne semble donc pas que la conservation du sphincter ait toujours une influence sur la fréquence des récidives. :

D'ailleurs, la clinique nous enseigne la rareté de la propagatio du cancer ampullaire moyen vers le canal anal avant toute opération. A notre connaissance, il n'existe que 2 cas de FAGGE et 1 cas de Mayo où des cellules néoplasiques furent trouvées dans les lymphatiques de la sous-muqueuse sans lésion apparente du canal anal. L’anatomie nous apprend que malgré les anastomoses unissant les différents réseaux lymphatiques, le courant principal est ascendant, vers les ganglions de la chaîne hémorroïdale supérieure, accessoirement pour les cancers ampullaires bas, vers les ganglions sacrés latéraux et hémorroïdaux moyens (QUÉNU, CUNÉO el MARCILLE, BRAÏTSEFF, BOULAY). On ne peut pas invoquer 3 cas de MiLEs où la récidive survint dans le muscle sphinctérien lui-même, parce que, comme le fait remarquer FiskE JONES, l’abaissement de l'intestin à l'anus suffit à expliquer la récidive, soit par implantation des cellules libres de la cavité rectale, soit par le développement de colonies épithéliomateuses pré-existant autour ou dans la paroi du reclum au-dessus de la tumeur.

En résumé, nous croyons que pour les cancers ampullaires moyens ou hauts-placés, la conservation du sphincter n’augmente pas les risques de récidive à condition, bien entendu, -que le muscle soit indemne. Une distance de 4 à 5 em. entre les limiies respeclives de la tumeur et du cancer sphinctérien est de l'avis de beaucoup d'auteurs une garantie suffisante.

Quand la tumeur se‘rapproche du sphincter, les risques de ré- cidive augmentent, sans que du reste l’adhérence au sphincter

signifie -fatalement récidive; (deux cas de récidive sur 4 cas de sphincter adhèrent dans nos observations) mais la conservaüon d'un sphincter partiellement détruit par Popération ne présente plus d'intérêt au point de vue fonctionnel. ,

D'autres causes peuvent être invoquées pour expliquer les ré-