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les lymphatiques de la muqueuse, mais à une cause extrapariétale. LENTHAL CHEATLE en 1914 démontra l’étroite limitation de la tumeur à son foyer initial; l’envahissement des tissus sous-muqueux est inconstant et toujours de petite étendue.

HanpLeyx lui-même n'a pas retrouvé dans ses examens ullérieurs les cellules qu'il avait décrites.

On peul donc conclure que l’envahissement invisible étendu est exceptionnel, si tant est qu'il existe, et que l’exérèse de Pintestin à une distance minimum de 5 cm. au-dessus du cancer, donne des garanties suffisantes de guérison durable. Or, la méthode périnéo-coccygienne permet dans les cancers ampullaires moyens de dépasser aisément celte distance. Il est, par contre, souvent plus difficile de faire porter la section en bonne place dans les cancers ampullaires hauts ou recto-sigmoïdiens à cause

des difficultés d’abaissement de l’inteslin à l’anus.

On accuse la voie périnéale de ne permettre qu'une exérèse

incomplète des ganglions cancérisés et d'augmenter ainsi les

risques de récidive. Ce reproche est-il fondé ? Pour répondre à cette question, il nous semble nécessaire de rappeler certaines notions relatives d’une part au siège et à la fréquence de l’adénopathie cancéreuse, à la localisation. de la récidive et, d'autre part; à la hautéur à laquelle on peut atteindre par les opérations basses. 3

M. Moxpor, qui a fait dans sa thèse une belle étude de l’adénopathie du cancer rectal, a mis en lumière l’importance du groupe ganglionnaire « situé au niveau de la bifurcation de l’artère hémorroïdale supérieure, où paraît se trouver le véritable hile artériel et lymphatique de l'organe ».

{/adénopathie n’est pas constante, au moins dans les cancers au début, et quand elle existe, elle n’est pas toujours due à la colonisation épithéliomateuse. M. MonNpor, après avoir insisté sur la difficulté de déceler par les examens histologiques l’envahissement du ganglion, conclut que, en ne tenant compte que des apparences sur quelques coupes, l’envahissement cancéreux autour des ganglions retro-rectaux existait dans 43 % des cas examinés: HAUSMANN (cité par Maxo), sur 112 cas de cancer intestinal ayant entraîné la mort, constate que le cancer était timilé à l'intestin dans 50 % des cas. PENNINGTON, sur 997 examens post-morltem de sujets ayant succombhé à un cancer : reclal, trouve les ganglions régionaux envahis dans 1/3 des cas.

D’après ZiNNER (cité par HELLER), sur\141 cas de récidives mortelles, 5 fois seulement (soit dans 3,5 % des cas) la cause de la mort fut la récidive dans les ganglions retro-rectaux. S. EDWARDS, sur 30 récidives, constate que toutes, sauf une, occupent la tranche rectale. Dans notre statistique, une seule Tois le siège pré-sacré de la récidive permet-de lui attribuer une origine ganglionnaire. En résumé, la colonisation des gan-

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glions est loin d'être constante même dans les cancers arrivés à la phase avancée de leur évolution.

Si l’adénopathie accompagne un cancer ampullaire au début, elle a de grandes chances d’être encore localisée aux premiers relais ganglionnaires, (ganglions ano-rectaux de Gerota et hémorroidaux supérieurs) d'atteindre tout au plus le groupe de la bifurcation de l'hémorroïdale supérieure. Or, ce point se trouve

: à 15 ou 16 cm. au-dessus de l'anus, c’est-à-dire à une hauteur

que l'opération périnéale permet d’atteindre et de dépasser. Au

cours d’une discussion récente à la Société de Chirurgie {octobre-décembre 1920), M: le Professeur QUÉNU, parlant des risques de récidive dit qu'on peut enlever en bloc par la simple opération périnéale, 16 à 20 cm. d’intestin avec tout’ce qui l’entoure, graisse et ganglions. La voie périnéo-coccygienne permet de porter plus haut l’exérèse (40 cm. dans un cas de M. Cunéo), exérèse qui n’est limitée que par les difficultés d’abaissement ultérieur.

La voie combinée met-elle à l’abri des récidives ? Çertaine- : ment non; mais les résultats publiés jusqu'ici donnent un pourcentage de récidives bien plus faible que celui des opérations basses. M. le Professeur HARTMANN, réunissant sa stalistique personnelle à celles de MM. QUuENUu, MiLEs, ROTTER, GOUILLIOUD arrive à un taux de 18 00. CHALTER et PERRIN, en 1913, donnent la proportion un peu plus forte de 19,48 0%. Mrs, en 19138, sur 28 malades ayant survécu à l’opération (mortalité opéraloire 18 sur 46) n’a eu que 4 récidives (14,3 0).

Ces chiffres, qui montrent la supériorité de l’opération combinée au point de vue des récidives, nous commandent de réserver la voie basse pour les cancers au début avant ‘l’envahissement périphérique ou la colonisation ganglionnaire étendue.

Nous relevons dans notre statistique 3 cas de récidives opérés et 2 traités par le radium. Les extirpations ont été suivies dans 1 cas de récidive itérative et de mort rapide, dans 2 cas de morl post-opératoire par infection. Deux cas, traités par le radium après établissement d’un anus iliaque, ne semblèrent

. pas améliorés; les renseignements ultérieurs sur leur état nous

manquent. L’ablation chirurgicale a donc montré un pronostic grave et une efficacité nulle et le radium n’a pas été de grand secours HASSLER, après avoir étudié les résultats de l’extirpation suivant les statistiques de nombreux chirurgiens, conclut que « l’exérèse paraîtrait justifiée toutes les fois qu'elle se trouverait anatomiquement possible. Mais en fait, les malades refusent la plupart du temps cette nouvelle intervention, où ne se montrent au chirurgien que trop tard, et c’est ce qui explique la rareté de semblables interventions ».

L'ÉrAr DU SPHINCTER. — On dit souvent que le sphincter reste, aprèe les résections rectales, définitivement amoindri dans sa

valeur fonctionnelle, au point de rendre illusoire tout espoir de continence volontaire. Dès lors, l’abaissement du rectum au périnée ne s’expliquerait plus que par des raisons d'ordre sentimental, mais condamnerait le malade à une infirmité plus pénible que l’anus iliaque.

Les raisons anatomiques invoquées contre la conservation sphinctérienne ne peuvent s'adresser qu'aux résections par voie postérieure dans lesquelles « la section du releveur ou de la

4 sacrée qui lui envoie la plus grande partie de ses filets ner-

veux peuvent compromettre le bon fonctionnement de l'appareil constricteur ano-rectal » (MorEsTiN). La méthode périnéo-coccygienne conserve l'innervation du releveur, et celle du sphinc-

ter (tout au moins la voie principale: le nerf hémorroïdal ou

anal) ; la continuité des muscles est respectée; on peut donc admettre que, théoriquement, l’opération donne des chances sérieuses de bon fonctionnement ultérieur de lappareil constricteur. CE

Avant d'étudier les résultats obtenus dans la pratique, il eonvient de signaler que la fonction volontaire ne se rétablit que lentement; qu'il faut parfois attendre de longs mois avant d’avoir un résultat satisfaisant. Dans les premières semaines qui suivent l'opération, la continence est souvent insuffisante, ou ne s'exerce efficacement qu’envers les matières solides. La sensibilité anale au contact et la sensibilité viscérale à la distension de l’ampoule rectale qui éveillent le réflexe constricteur, sont supprimées pendant longtemps. A ces troubles, s'ajoutent la diminution de la tonicité vigilante du sphincter et des releveurs, l’ablation définitive du sphincter interne dont le tonus a un rôle capital dans

Ja continence normale, le raccourcissement et le redressement

de l’anse sigmoïde qui est l’entrepôt des matières dans l’intervalle des opérations: tous ces Éléments réunis expliquent l’inconlinence complète du début.

La continence partielle des matières solides est la première à reparaître et le sphincter commence à se contracter sous l'influence de la volonté. « Il reste cependant insuffisant et pendant un ou deux mois (ceci est variable), les malades souillent plus ou moins leur pansement. Il est à noter, d’ailleurs, que les malades ne sentent pas le passage des matières: il y a une anesthésie totale de la muqueuse du canal anal. En général, quand les malades commencent à sentir les matières s'engager dans le canal anal, l’incontinence diminue, parce que, faisant effort pour les retenir, ils mettent en jeu leur sphincter.

«Peu à peu, la tonicité et la contractilité du sphincter arrivent à empêcher l'issue des matières solides, mais permeltent encore le passage des matières semi-liquides et liquides, jusqu'au jour où toul rentre dans l’ordre ». Ts

Les résultats définitifs ne peuvent être étudiés qu'après avoir précisé ce qu'on entend exactement par une continence complète

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