ET CS

Chez la femme, le large écartement des ischions, l'interposition du vagin et de l'utérus entre la vessie ef le rectum, la résistance du périltoine à l'infection, expliquent la facilité d'exéculior el la bénignité relative de l'acte opératoire; tandis qu’au contraire, l'exiguité du pelvis, les rapports étroits du rectum avec la prostale et la vessie, rendent l'opération malaisée chez: l’homme et accroissent les risques de mortalité one et de récidive.

M. DESMAREST déconseille l'opération coccy- cale chez l’homme, parce que, dit-il, « elle est dans tous les cas trop difficile, trop meurtrière. Et même si elle n’a pas pour conséquence une mort rapide, la libération de l'intestin n’est jamais assez facile pour qu'on puisse extérioriser une portion du côlon ïilio-pelvien suffisante et éviter un rétrécissement Ce n'est que dans les cas de tumeur ampullaire moyenne peu développée, petite, libre de toute adhérence en avant aux organes génito-urinaires, quon peut être autorisé à employer la voie basse.

Indications d'après l’âge. — La malignité du cancer des sujets jeunes est de notion courante. « La gravité du cancer du rectum, comme des autres régions, est inversement proportionnelle à l’âge des malades » (CHALIER). Pourtant TUuTTLE fait remarquer que le cancer rectal des malades jeunes peut êtresouvent guéri par l'opération à condition d’être diagnostiqué de bonne heure. En effet, de tels sujets supportent bien des opéra- Uons larges et ont par conséquent plus de chances de PUS que les “individus plus âgés ( MUMMERY) .

On a malheureusement trop tendance à considérer le cancer commt une maladie de l’âge mûr: en présence d’un malade jeune, accusant des troubles intestinaux, il ne vient pas .à l'esprit du médecin qu’il puisse s'agir d’un néoplasme; le toucher rectal n’est pas pratiqué et le diagnostic n’est posé que très tardivement quand le mal est devenu inopérable. Les cas abondent dans la litérature médicale de ces erreurs que l’âge des malades excuse peut-être dans une certaine mesure. Et pourtant le cancer recto-colique de sujets jeunes, et même des enfants n’est pas ou n’est plus, à proprement parler, une rareté clinique puisque, si l’on croit les chiffres récents du Bureau des Statistiques Vitales des Etats-Unis, 5 ‘% des cas de cancer du rectum et du colon surviennent chez des enfants au-dessous de 9 ans et 2,75 % chez des sujets qui n’ont pas dépassé 19 ans (LyNCH).

En somme, si l’âge a par lui-même une cerlaine importance, c’est bien plutôt l'ignorance de la notion de précocilé possible du cancer, par les erreurs qu’elle entraîne, qui modifie les conditions d'opérabilité. Diagnostiqué de bonne heure et opéré précocement, le cancer des sujets jeunes peut guérir. L'exé-

rèse qui doit être large à cause des récidives fréquentes à cet âge, doit s’efforcer, cependant, de respecter l'appareil sphinctérien chaque fois que cela paraît possible, pour ne pas condamnei à une infirmité pénible un malade ayant devant lui des chances de longue survie. Les cancers ampullaires petits

et mobiles, laissant le sphincter intact, seront donc enlevés

par la voie coccy-périnéale; mais même si la tumeur plus haut placée ou plus étendue a demandé l'emploi de la voie com-

binée, il nous semble que le temps périnéal gagnerait à être

conduit suivant une technique comportant la conservation du :

sphincter. à

L'âge avancé, qui souvent coexiste avec une santé robuste, ne doil pas à lui seul influencer le choix du procédé opératoire, Ce choix ne doit alors être dicté, comme chez l'adulte, que par les seules considérations de siège et d’étendue des lésions.

Quand il existe, au contraire, un certain degré d’affaiblissement de l’état général, nous croyons que, si une ‘opération radicale est encore possible, elle doit emprunter la voie basse. Mises, en 1913, accusait 10 morts sur 10 malades âgés de plus de 60 ans, opérés par la voie combinée. Chez ces sujets à vitalité médiocre, il faut, même en l'absence de tares bien définies, restreindre le plus possible le traumatisme chirurgical. Si la résistance du sujet semble suffisante pour lui permettre de surmonter le choc opératoire — réduit au minimum par l’anesthésie régionale — et de faire les frais de cicatrisation

des plaies, il est légitime de tenter l’exérèse par la méthode

périnéo-coccygienne.

Indic«iions d'après l’état général. — Ce que nous venons de dire à propos des malades affaiblis par l’âge s'applique aussi aux individus dont la résistance est amoindrie par une tare organique quelconque: affection cardiaque, albuminerie, diabète, obésité, cachexie, etc... tout dépend du degré de résistance du malade, autrement dit, du retentissement sur l’état général des troubles organiques indépendants du cancer ou lui étant subordonnés.

Si l’opération radicale est jugée possible, il y aura avantage à choisir une méthode peu traumatisante telle que la méthode périnéo-coccygienne. Chez les malades obèses par exemple, l'opération combinée donne une mortalité presque prohibitive (Mayo). La colostomie, elle-même devient dangereuse chez les sujets très obèses; chez ces malades le procédé de CUNÉOG trouve uné indication des plus nettes, quoique les manœuvres d’abaissement du rectum soient rendues difficiles par la surcharge graisseuse du méso-sigmoïde.

Indications d'après la durée de la maladie et ses symptômes. — Le temps écoulé à partir du début de la Rime el Ie carac-

CPE

A te

tère des symptômes qui la traduisent, ne donnent pas au point de vue des indications opéraloires, des notions bien précises. Le cancer de siège ampullaire évolue souvent de façon insidieuse, sans provoquer pendant plus ou moins longlemps de signes qui attirent lattention du malade; il est donc à peu près impossible de déterminer avec exactitude la date à laquelle le cancer a pris nàissance. D'autre part, la rapidité de l’évolution dépend de la variété anatomique du néoplasme: si d’üne façon générale, les cancers évoluant depuis moins de Auit mois se présentent dans de bonnes conditions d’opérabilité par voie basse, ( DESMAREST) el si, au-delà de leur neuvième mois d'évolution peu de tumeurs sont extirpabies par te périné, celle règle souffre de nombreuses’ exceptions. D’après certaines statistiques, des cancers dont l’évolution se poursuivait depuis deux ans, furent facilement enlevés, tandis que certains adénocarcinomes à grande malignité, opérés moins de {rois mois après leurs premières manifestations cliniques, donnèrent une lourde mortalité immédiate ou des récidives rapides (TuTTLE).

Les symptômes accusés par le malade ne nous offrent pas de renseignements bien utiles au choix du procédé opératoire. Cependant, ceux de ces symptômes qui, par leur apparition, laissent préjuger d’une extension extra-pariétaie — douleurs irradiées, troubles vésicaux — s’ils ne mettent pas en cause l'opérabililé même de la tumeur, contre-indiquent en tous cas

l’exérèse par voie basse.

Les signes d’obstruction, nous l'avons vu, commandent for-

-mellement la dérivation préalable des matières par l'anus ilia-

que. -

Indications d'après le siège de la tumeur. — La ;notion du siège esl de la plus haute importance dans le choix de la voie: d’abord. On distingue avec MM. QuéÉNu et HARTMANN, quatre lypes de cancer du rectum, d’après la localisation de la tumeur: 1o Cancer de type bas, anal ou sphinctérien; 2° Cancer de type moyen, ampullaire, extra-péritonéal; 3° Cancer de type haut, sus-ampullaire, limité en bas par le cul de sac péritonéal et s'étendant plus ou moins haut jusqu'à la jonction rectosigmoidienne; 4° Cancer total.

Le cancer de {ype moyen est très fréquent. M. Monpor additionnant les staiistiques de QuéÉnu et HARTMANN, KOCHER, FUNKE, ZINNER, BrAÎTSEFr obtient un total de 535 cas, dont les deux fiers environ (65,05 %) ont une localisation ampullaire; dans 24,3 % des cas le cancer a un siège sus-ampullaire. ŒnLer sur 230 cas de la clinique de KRrAskE trouve dans 70 % des cas. une localisation ampullaire, dans 20 % une localisation sus-ampullaire et dans 10 %, anale. La prédominance du type ampullaire n’est pas admise par tous les auteurs; pour TuTTLE le cancer sus-ampullaire se relrouve

0e Se

dans 67 % des cas, contre 26,3 ‘% de cancers infra-péritonéaux. Müummerx donne des chiffres semblables: 63 % au-dessus du cul de sac péritonéal et 37 % au-dessous. Pour MAyo, la région recto-sigmoidienne est, exception faite du pylore, le siège d'élection des cancers du tube digestif.

Mais si le pourcentage exact des cancers du type moyen est discuté, la très grande fréquence de cette localisation‘/est reconnue par tous les auteurs. Or c’est aux tumeurs du type ampullaire que s'applique la méthode opératoire que nous éludions. M. CunÉéo précisant les indications d’après le siège, écrit que le procédé s'adresse aux « cancers de lampoule, laissant indemne la portion sphinctérienne et placés au-dessous du cul-de-sac péritonéal ou à cheval sur celui-ci ».

Dans les cancers bas-placés où la limite inférieure de la tumeur ampullaire arrive au contact ou tout au moins-au voisinage immédiat du bord supérieur du canal sphinctérien, . le sacrifice du sphincter s'impose, car il est difficile de préciser par l’examen clinique si le muscle est indemne.

Si la tumeur occupe le haut-rectum, jusqu’à la région rectosigmoide, la laparotomie s'impose comme premier temps d’une opération combinée. Elle permet de préciser l’étendue de la tumeur, de déceler une- adénopathie haute, de rechercher les métastases. Si en possession de ces données, l’extirpation du cancer est décidée et si la longueur de l’anse sigmoïde et de son méso rendent possible l’abaissement au périnée, le temps périnéal gagnera à être conduit suivant la technique que nous étudions, ainsi que l’ont fait MM. Cunéo (1) et LAGOUTTE. Si toutefois l’état général du malade contre-indique l'opération combinée, l'opération coccy-périnéale peut être employée. Des cancers recto-sigmoidiens ont été ‘opérés par voie basse par. M. DESMAREST, el quelques-uns des résultats obtenus sont parmi les meilleurs; cependant, en règle générale l’opération périnéale n'est pas la méthode de choix pour les tumeurs haut placées; dans ce cas où la section de l’anse sigmoïde doit porter très. haul l’abaissement de l'intestin à l'anus, quand il est possible, a besoin d’être précédé de la ligature de l'artère mésentérique supérieure et de décollements plus ou moins étendus, manœuvres qui ne peuvent être faites qu'à la faveur d’une laparo-

() M. Cunéo, qui a bien voulu nous exposer sa technique actuelle dans l’opération combinée, pratique l'intervention en deux temps : le premier, abdominal, le-deuxième, périnéal suivant son procédé ; l'intestin est abaissé et implanté à travers le sphincter. Chez des malades peu résistants, il envisage la possibilité de faire une opération en deux étapes comportant une première intervention par voie combinée avec conservation du sphincter, mais sans abaïssement de l’intestin, qui est fixé à la paroi abdominale ; puis, une fois l’état général du malade amélioré, une deuxième opération destinée à fermer l'anus iliaque et à abaisser l'intestin au périné à travers le sphincter que la première opération a respecté. .

tomie. De plus, l’ablation par voie basse de cancers dont la limite supérieure et l'extension périphérique sont mal précisées par le toucher, dont l’adénopathie haute est inaccessible « reste une opération risquée parce que parfois on arrivera sur une tumeur trop étendue ou trop adhérente pour être enlevée » ( DESMAREST).

Indications d'après l'étendue des lésions. — Les récidives locales qui se produisent avec une désespérante fréquence après les opérations conservatrices, obligent à une grande réserve dans le choix des cancers justiciables de ces méthodes. L’opération coccy-périnéale qui respecte le sphincter et les muscles

releveurs ne doit être appliquée qu'aux tumeurs qui sont encore

à un stade précoce d'évolution, limitées à la paroi intestinale ou très peu adhérentes aux organes voisins.

D'abord localisé en un point de la muqueuse, le plus souvent à la face antérieure du rectum, le cancer s’étend en surface, surlout latéralement, et en profondeur d’abord dans la paroi rectale puis dans les organes voisins. Pour Mises, l’infiltration de la tunique musculeuse survient en moyenne au (bout de six mois d'évolution. Tant que le cancer reste localisé à la paroi rectale, l’ablation par voie basse est pleinement justifiée. Forcément plus la tumeur est localisée plus l’extirpation est facile el plus grande sont les chances de guérison durable, étant donné qu'à cette phase précoce d'évolution la colonisation ganglionnaire est peu à craindre ou n’a atteint que les relais

+ Les plus bas placés et les plus accessibles par la voie basse.

Quand lenvahissement n’est plus limité aux tuniques rectales, mais qu'il s'étend aux tissus environnants, les conditions d’opérabilité sont profondément modifiées. Le cancer devient immobile, fixé par des adhérences extra-pariétales, et la dissection de lintestin en devient difficile et dangereuse. Ces adhérences peuvent, au moins théoriquement, être divisées d’après leur cause, en adhérences inflammatoires et adhérences néoplaques. Mais en réalité, rien n’est plus difficile que de distinguer cliniquement les unes des autres. Nous avons vu que les adhérences inflammatoires diminuent et même disparaissent à la suite de l'établissement d’un anus contre-nature; il est donc indiqué chaque fois que les adhérences sont étendues, de faire une dérivation préalable des matières. La périnéotomie exploratrice dont nous parlerons dans un instant trouve dans les cas d’adhérences peu marquées, son Fo la plus nette.

L'importance de l'extension extra- pariéta’e du cancer, varie avec l'organe intéressé.

L'extension du néoplasme en avant à la prostale el aux vésicule séminales, me-rend pas l'opération périnéale impossible (QuéNu et BauDer) ces organes peuvent être enlevés «dans

‘étendue nécessaire, mais le pronostic opératoire est assombri ce fait (M. Mayo).

Mie: conseille d'enlever systématiquement la capsule de la. prostate, qu’il croit toujours envahie dans les cancers de Ia

paroi antérieure de l’ampoule. 4 L’envahissement de la vessie crée une contre-indication formelle à l'intervention par voie basse. « Quand cet organe est

adhérent, nous croyons prudent de n’admettre qu avec es plus

grandes réserves les tentatives chirurgicales qui risquent d’ouvrir le réservoir vésical en laissant derri ière elles une infirmité de plus, sans chances sérieuse de guérison ». (QUÉNU et HART- MANN). M. Mayo se refuse à opérer lorsque la muqueuse vésicale est atteinte, mais il ne considère pas l’envahissement des tuniques péritonéales et musculaires comme une contre-indication d’ablation par voie combinée. :

Chez la femme, les adhérences au vagin ne sont pas une contre-indication à l'opération par voie basse. Dans quelques unes de nos observations, la paroi postérieure envahie fut résé-

quée partiellement. Cependant, les risques de fistule recto-vagi-

nale sont accrus de ce fait.

Les adhérences à l’utérus, nécessilant l’ablation de l’organe, commandent l’opération combinée. L’Hystérectomie systématique a même été érigée en méthode opératoire par Tixrer,

par ALBERTIN (de Lyon), par MackENRoDT. MILes pense que

le simple envahissement de a paroi postérieure du vagin exige l’ablation de l'utérus. IL juge cette opération souvent trop sévère. pour la résistance amoindrie des patients.

L'extension du néoplasme au squelette “peut se faire dinedie ment, ou plus souvent par l'intermédiaire des ganglions pré-

sacrés envahis. Elle ést en tous cas le fait'de Cancers trop ”

avancés pour qu'il y ait lieu de tenter une opération radicale.

La colonisation des ganglions ano-rectal jusqu’au « hile lym- 4

phatique », au niveau de la bifurcation de l’hémorroïdale supérieure où se trouve le « ganglion principal du cancer du reclum » (MONDoR) n’est pas à proprement parler une contre-

indication, puisque on peut par la voie basse, les atteindre

et les extirper. Nous croyons cependant que, sil faut faire de façon systématique l’ablation: la plus large et la plus haute possible du territoire lymphatique, il serait imprudent par contre, d'entreprendre une opération par voie basse quand les ganglions de la concavité sacrée sont assez volumineux pour être décelés par le toucher; dans ce cas, il faut recourir à

la voie combinée, dans la crainte d’une adénapathie top éten-

due en hauteur.

D’après Mayo, quand les « anne re inguinaux sont envahis,

il est impossible d'obtenir une guérison he

MÉTHODES D'EXPLORATION, — C'est, en définitive, l'étude de

l'état local qui: fournit les indications opératoires les plus

nettes et les plus importantes.

Les diverses méthodes d'exploration, qui permettent de poser un diagnostic positif de cancer rectal, fournissent en même. temps ‘des renseignements très utiles au point de vue ‘qui nous intéresse le “plus particulièrement, du choix du procédé opératoire.

Le toucher rectal est, parmi ces moyens d’exploration, celui qui apporte les données les plus précieuses pour le choix de la méthode à employer. Les autres modes d'examen ne sont que des compléments d'enquête utiles parfois pour éclairer les points que l’examen digital aurait pu laisser dans l'ombre.

Le ‘toucher nous renseigne d’abord, pendant la traversée du

canal anal, sur l’éfat du sphincter, renseignement dont on con-

çoit Pimportance puisqu'il s’agit de poser les indications d’une méthode dont la raison d’être est précisément la conservation de ce muscle. « S'il est vrai (THiroLoix et Mor4) que malgré l’envahissement du sphincter, la continence ait pu persister,

il est logique de penser qu'un sphincler envahi se contracte

mal, el qu’il ne fera sur le doigt explorateur qu’une médiocre constriction volontaire; aussi pourra-t-on apprécier cette valeur fonctionnelle. Si la striction est vigoureuse, on pourra espérer que la conservation opératoire du sphincter sera d’un grand bénéfice pour le malade; si la striction est nulle, le sacrifice opératoire du sphincter suspect sera plus aisément décidé » (MoxpoR).

Cest surtout a distance entre la limite inférieure de la

‘tumeur et le bord supérieur du sphincter qui doit être prise

en compte: pour décider de la conservation ou du sacrifice de ce dernier. Sont opérables par voie coccy-périnéale les tumeurs dont la limite inférieure reste éloignée d'au moins 4 cm. du

- bord supérieur du sphincter; la muqueuse intermédiaire étant

souple au toucher et non infiltrée; cependant, dans quelques-unes de nos observations, la tumeur venait presque en contact du canal anal et les malades sont restés guéris sans récidive; dans un cas, même, l’ablation partielle du sphincter devint nécessaire, et si la fonction en fut partiellement compromise, une guérison durable reste acquise.

Le deuxième point à préciser est l'étendue des lésions en hauteur: le doigt qui touche doit pouvoir dépasser ou tout au moins atteindre la limite supérieure du cancer. Les tumeurs que le toucher permet d'explorer sur toute leur étendue, sont celles qui donnent, par la méthode coccy-périnéale, le meilleur résultat, surtout au point de vue de la conservation de la fonction. Ces tumeurs ampullaires moyennes, accessibles au toucher, sont d’ailleurs très fréquentes: d’après LYNcu, 56 % des cancèrs rectaux siègent dans les 7 cm. 5 au-dessus de l'anus, el