VESTE ES

Ld «“ LJ LA ; les téguments et met à nu la gaine du grand droit en dedans, et le grand oblique en dehors.

2° Dissociation des muscles larges dans la moitié externe le l’incision, en respectant la gaine du droit. Ouverture du péritoine.

3°. Extériorisation de l’anse oméga. Section de celle-ci au thermocautère, entre deux pinces, en ménageant un bout supérieur long, un bout inférieur plus court. Le bout supérieur qui doit repasser dans la cavité péritonéale est suturé et enfoui. Le bout inférieur est simplement lié.

FiG, 5. — L'opération terminée, un tube de verre est placé sur le bout afférent pour assurer l'écoulement des matières. Le bout éfférent reste fermé.

40 Sur le milieu de la gaine du muscle grand droit, on crée une petite boutonnière verticale qui traverse le muscle et ouvre le péritoine. Le bout supérieur est passé à/travers cette boutonnière, fixé au péritoine pariétal par quelques points, tordu de 180° sur lui-même et fixé à nouveau au feuillet antérieur de la gaine qu'il doit dépasser de 4 ou 5 em. Par la brèche externe, on fixe au péritoine pariétal, par quelques points non perforants, la partie accessible intra-péritonéale de l’anse afférente (1). Le bout inférieur est fixé par quelques points à l'angle externe de l’incision des muscles larges.

5° Fermeture de la paroi au catgut et suture de la peau.

Go Ablation des fils d'enfouissement du bout supérieur. Un tube de PAuL est tüintroduit dans la lumière intestinale, et fixé avec un ruban assez large. Ce tube est laissé en place le

\ plus longtemps possible; il assure l’écoulement des matières en

dehors de la plaie. Le ruban qui le fixe permet de laisser le

() W. Mayo a enregistré deux cas de mort par étranglement d’une anse grêle entre la paroi et l’anse sigmoïde abouchée près de la ligne médiane. C'est dans le but d'éviter cette complication, qu'il est utile de fixer l’anse à la paroi.

L’anesthésie. — L’anesthésie générale à l’éther a été employée dans la presque totalité des cas que nous rapportons (1). Cependant, chez un malade pour lequel on pouvait craindre l’action de l’éther sur l'appareil respiratoire, l’anesthésie régionale trans-, sacrée de Daxis (de Bruxelles) fut appliquée avec un résultat parfait. PAUCHET et SOURDAT disent avoir pratiqué très souvent l’extirpation du rectum avec anesthésie absolue par la méthode sacrée, antérieure ou postérieure, suivant l’embonpoint du sujet. L'’anesthésie régionale nous paraît particulièrement à conseiller dans des opérations aussi larges et traumatisantes que celle que nous étudions. Elle réalise la « section physiologique » des nerfs et diminue ainsi le shock opératoire. Mais il semble le procédé ne soit applicable qu'aux cancers bas-placés. En effet, dans les cancers du haut rectum «les tractions qu'il faut exercer sur le bout supérieur de l'intestin pour l’abaisser, les fils qu'il faut jeter sur les artères hémorroïdales seraient la cause de douleurs vives qui pourraient entraîner, dans les efforts faits par le malade, l'issue des anses intestinales ou de l’épitploon à travers la brèche péritonéale » ( DESMARETS). . Cet accident pouvait être évité en associant à l’anesthésie régionale l’anesthésie des sphauchniques, suivant la technique de RoussreL et de NAEGELI. On pourra aussi employer avec succès l’anesthésie rachidienne, mais il faudra alors se hâter de fermer l’anus en bourse, de façon à éviter l’issue des matières, inconvénient fréquent au cours de ce mode d’anesthésie.

La position du malade. — Le malade, préalablement cathétérisé, est placé en position « périnéale inversée ».

Couché sur la table maintenue horizontale, son siège qui dépasse le bord de celle-ci est soulevé, à l’aide d’un gros coussin de sable, ou d’alèzes pliées qu’on glisse au haut de la région sacrée.

‘ Les cuisses étant fortement fléchies, jusqu'à toucher la paroi abdominale, la région- coccy-périnéale devient saillante, large; ment exposée, « le périnée est étalé, les téguments sont tendus, les plis de l’anus tendent à s’effacer » ( Wizzems). Dans celte

(1) M. DesmaresrT emploie actuellement l'anesthésie au protoxyde d'azote pour l’extirpation des cancers du rectum par voie combinée où périnéale,

position, par suite de l'hyperflexion des cuisses, les rapports de l’anus avec les tubérosités des ischions sont un peu modifiés. Ainsi que le faiteremarquer WiLLeMs, la ligne biischiatique qui, dans la position ordinaire, tombe au bord antérieur de Vanus, se déplace en avant pour passer à 2 em. de l'orifice anal chez la femme, et à une distance un peu moindre chez l’homme. Il faut tenir compte de ce déplacement dans le tracé : de l’incision de la périnéotomie transversale. L’OPÉRATION. — Nous reproduisons fidèlement la technique employée par M. DESMAREST dans ses interventions, technique qu'il a exposée en 1918 (1). Elle diffère légèrement de celle

FiG. 6.

TRACÉ DES INCISIONS Incision transversale bi-ischiatique.

Incision verticale ano-coccygienne.

qu'a décrite M. le Professeur CUNÉO, quant à la succession des temps opéraloires, mais reste absolument la même quant au détail de ceux-ci.

1er Temps. — Suture en bourse et avivement du canal anal. — On commence l'opération en pratiquant la fermeture de l'anus à l’aide d’une grosse soie faufilée circulairement suivant la ligne cutanéo-muqueuse. Après cautérisalion de lorifice anal au thermocautère, le fil noué réalise la fermeture en bourse de la lumière intestinale. Les chefs de cette ligature peuvent:

(1) Ablation des cancers du rectum par la voie eoccy-périnéale, Presse médicale, 1918, n° 20, pages 180-185. * f

à * ; TE \ à > à

être laissés longs pour faciliter les premiers temps de lavive-. ment, mais ne doivent pas être employés comme fils de traction, par crainte de déchirer la muqueuse. L’anus étant fermé, on pratique la dissection du canal anal. C’est la technique de l'opération de WuHiTEHEAD, rendue un peu plus délicale par l'absence de bourrelets hémorroïdaux; aussi est-il préférable, pour éviler la déchirure de la muqueuse, de se porter franche-

= j HN

Fig: 7

COUPE.MONTRANT LE MODE D’ISOLEMENT DU RECTUM : 1. Muqueuse anale décollée et liée pour ferimer la cavité rectale ; 2. Flèche indiquant le plan de clivage pour libérer la paroi antérieure du rectum; la ligne +++ marque le décollement postérieur, la ligne - -- --le décollement latéral.

ment en dehors de l’anus de chaque cûté et, par deux incisions latérales, d'aller à la découverte du sphincter dont on repère le bord interne. Sur ce bord, comme guide, on coupe à petits coups les. téguments, d’abord en avant, puis en arrière, de facon à isoler progressivement l'anus du sphincler, en ayant constamment sous les yeux le muscle à respecter.

La dissection de la muqueuse du canal anal doit être pous-

Arf W ÉHRQRR Lie VE (7 Vi tt

qi 4 AI 4 AL > 115 pet He n ne sée aussi haut que possible. Le manchon muqueux s’abaisse un \ ‘ peu; on place alors sur lui une ligature circulaire avec un gros w | \ fil de soie, ligature dont les chefs laissés longs serviront aux \ MU fractions (1): les ” M:

La partie septique de l’opération étant terminée, on change de * gants et d'instruments. date ‘21 se On ne doit p4s toujours commencer l'intervention par la » it | dissection du canal anal. Nous étudierons au chapitre des » indications l'emploi de la périnéotomie transversale exploratrice. 14 ! : [sf à 00 un.

ht s ï LE : À ; É F D ; \ ' 4 È x { É NE; NN L'0M ia) he K ‘122 il | 2 R “74 ù N Ke RU j NS NN # LESR, ER LUN \ ; SI N N \ le ) HT sh S NS 19 “4 \ | E AA 3. 1 te | na Fa læ 100 AU ‘4 | | | ï ) Don A if TP )} 4, us F | 1] Î }) 0 ù Tr “sat WU 2, | D Fe | \ QU NE PP) 12 et on KE ME. / | LES ‘ Fic. 8 TRS : 00 LE RECTUM, LE VAGIN, LE CUL-DE-3AC PÉRITONÉAL ER a ET LES LAMES SACRO-RECTO GÉNITALES :

inface postérieure du vagin ; 2. Lame recto-vaginale ; 3. Fond du cul-de-sac de Douglas ; 4. Releveur de l’anus ; Ro 5. Face antérieure du rectum. jé

Fee dans certains cas de cancer du haut rectum et de cancers ampullaires adhérents en avant, périnéolomie qui devient ainsi « le premier temps de l'opération. LIRE

Dans les cancers bas-placés juxta-anaux, pour lesquels l'état du sphincter inspire des doutes, M. DESMAREST conseille de” commencer l'opération par la périnéotomie et l’incision coccy-

:() Dans ses dernières opérations périnéales, M. le Prof. Cunéo s’est contenté de | la simple invagination du bout supérieur à travers le canal anal dilaté. L'opéra-

tion est alors une résection rectale, nl

glenne « Ayant sous les yeux le bord supérieur du sphincter, je dissèque la muqueuse de haut en bas el de bas en haut, ce qui, le plan de clivage une fois trouvé, permet de réséquer la lésion néoplasique et ‘de mén ager au moins partiellement les fibres sphinctériennes: ».

2 Temps. — Périnéotomie transversale. — En raison des rapports différents de la face antérieure du rectum suivant le sexe el des difficultés qui en résultent, ce temps doit être étudié séparément chez l’homme et chez la femme.

Chez l'homme. — L'anatomie chirurgicale du périnée antérieur élant aujourd'hui bien connue, grâce aux travaux de MM. Quénu et HARTMANN, WILLEMS, PRouST et Gosser, etc. nous ne ferons que rappeler, en décrivant la périnéoltomie chez l’homme, les détails analomiques et techniques que ces auteurs ont mis en lumière.

L’incision pré-rectale, légèrement convexe en avant, longue de 8 à 9 cm., ayant une flèche de 2 cm. en moyenne, va d'un: ischion à l’autre et atteint par son centre l’extrémité du bulbe que l'on repère À sa saillie et à sa consistance. L’espace compris entre celte extrémité postérieure du bulbe et l’anus, longue de près de 3 cm. chez les sujels jeunes, diminue avec l’âge, le bulbe venant parfois chez le vieillard au contact du rectum périnéal. En pareil cas, l’incision ‘de la périnéolomie devra être presque recliligne. A

L'incision qui, par ses extrémités doit restée éloignée d’un travers de doigt des lubérosités ischiatiques, divise successivement au ras du bulbe, la peau, le tissu cellullaire et l’aponévrose superficielle. Les muscles du périnée sont mis à nu; leur réunion cruciforme constitue un carreïour fibreux, le nœud péri= néal, qu'il faut sectionner immédiatement en arrière du bulbe. Le raphé médian étant divisé, on pénètre facilement dans un pelit espace libre sus et retro-bulbaire (Prousr) dont le fond * est fermé par la bandelette recto-urétrale. + * Pour pénétrer plus avant dans l’espace retro-prostatique, il faut couper cette bandelette recto-urétrale qui est la clef du décollement antérieur. « Continuant la paroi antérieure du reclum, la prolongeant en quelque sorte, disent MM: Gosser et Prousr (1), on voit une formation trapèzoide, le muscle rectourétral, dont ja grande base, dirigée en avant, confine au bulbe, dont la petite base postérieure se confond avec la face antérieure du rectum » et dont les bords latéraux se dirigent obliquement en avant et en dehors et se continuent par deux arcades semi-lunaires, qui donnent à celte formation un aspect ca-

(1) Gosser et Paousr, Muscle recto-uréthal, Bull. el Mém. de la Soc. anat, de Paris, 1902, tome LXXVII, pages 425-436,

taioioue. Cette bandelelte amarre en avant le dbide décrit par le rectum au “point où sa direction change pour devenir -oblique en bas et en arrière.

Pour éviter la blessure de l'intestin, il faut porter la seclion du muscle recto- urétral très en avant au: ras de l’urètre juil) membraneux que la sonde OUASE permet de repérer exacte-

ment. à

+ La bandelette étant sectionnée en bonne place, on pénètre dans l’espace retro-prostatique. Le décollement est très facile

« si l’on est bien franchement en avant du rectum; par là, nous voulons dire, en avant d’un feuillet fibreux qui recouvre

4 le rectum, La séparation n'est difficile que dans les cas où l’on

passe au-dessous de celte tunique fs entre elle et les

fibres musculaires propres de l'intestin (1) »

Quand on est dans le bon plan de Éase le décollement se poursuit rapidement au doigt ou à la compresse sans hémorragie el sans risque de léser le rectum.

Quoique les différents temps de cette périnéotomie soient aujourd’ hui bien réglés, il n’en est pas moins vrai qu'en pratique cette première partie de l'opération est toujours une des

plus délicates et demande à être conduite avec la plus grande … attention. La blessure de lurètre en avant, du rectum en arrière,

est d'autant plus difficile à éviter que, comme le font remarquer MM. Quenu et BAUDET, les tissus se différencient moins

bien sur le vivant que sur le cadavre: « On ne voit les plans analomiques que lorsqu'on ies a sectionnés el non pas lorsqu'on les sectionne ». C’est à la fréquence de la blessure de la paroi

antérieure du rèctum, plus difficile à.éviter chez l’homme,

qu'on doit imputer en grande partie, pense M. HARTMANN, le pronostic plus sombre de lablation abdomino-périnéale dans

le sexe masculin.

Dans le but de faciliter la dissection antérieure, M. DEsma- REST Conseille, après découverte des muscles -superficiels du \périnée. de se porter en dehors et un peu en arrière vers l’ischion et de pénétrer dans la partie antérieure des fosses ischio-rectales. L’index et le médius de la main gauche, intro-

duits de part et d'autre du raphé médian, le tendent et per-

mettent de l’inciser en bonne place. Le rectum est ainsi protégé

par les doigts de l'opérateur, tandis que l’urètre, repéré par la

sonde est facil ement épargné, Il faut cependant se garder id'exer- :

cer une rélro-lraction trop marquée sur la portion anale, car, en exagérant ainsi l’angulalion antérieure du rectum dont le muscle reclo-urétral fixe le sommet, on risquerait de blesser l'intestin (HARTMANN). Après incision du raphé, la bandelette

() H. HanTManx. Bull et Mém de la Soc. de Chir. de Paris, 1902, page 878.

rene: EL Rp; KT DEN OR PERL Ta