SAR

régie

dilacère quelques tractus cellulleux à la face postérieure de la

nales jusqu'au cul de sac péritonéal.

.Chez la femme à périnée intact, le point culminant de Pin- ;

cision doil passer à 2 cm. environ en avant du rectum pour arriver sûrement au point de jonction du sphincter de l'anus

et du constricteur vulvaire. Si l’incision est faite à une plus. grande distance de lPanus, elle tombe en avant dù sphincter anal, elle atteint de chaque côté les faisceaux latéraux du sphincter vulvaire (‘WiLLEMs), et peut blesser le bulbe en provoquant

ainsi une hémorragie veineuse gênante { CuNéo et Prcor).

. Les plans superficiels une fois incisés, on procède comme … chez l’homme, en se portant latéralement dans les fosses ischio-

reclales, et en sectionnant le raphé médian et le muscle recto-

avant la lèvre antérieure de la plaie.

qu'une mince cloison séparant l’anus du vestibule vulvaire, il vaut mieux tracer l’incision de telle sorte qu’elle vienne ‘ rejoindre, par sa parlie moyenne, la ligne cutanéo-muqueuse + de la fourchette. Le décollement s'effectue alors au ras de la

rait en arrière d'elle, du côté de l’anus, qu'une étroite bande Êde peau à laquelle il serait difficile de fixer la muqueuse intes- ‘ tinale, une fois le rectum enlevé; cette bande de peau aurait, . de plus, chance de se déchirer au cours des manœuvres opéra- | toires. ou de se sphacéler ultérieurement (DESMAREST) . La dis- Section au ras de la paroi postérieure du vagin a en plus l’avan- . Lage de faciliter le décollement de l'espace pré-rectal et d'évi- ‘ter la lésion de la paroi antérieure de l'intestin. pie elle sectionne l'artère périnéale $Superficielle, à l'endroit “où elle croise le muscle transverse superficiel, et les veines qui l’accompagnent. Quant aux nerfs, ils sont respectés ainsi que nous avons pu nous en assurer sur le cadavre. La branche

superficielle du nerf périnéal pourrait être blessée par l’extré-

:mité de l’incision transversale, au point où le nerf va croiser -le bord postérieur du transverse superficiel ; c'est pourquoi “nous conseillons d'arrêter cette incision à quelque distance de l'ischion. La branche profonde, elle, reste en avant de lincision avec l'artère bulbaire qu’elle accompagne; tout au plus cou- -pera-t-on les filets grêles qu’elle donne au transverse superficiel et à la partie antérieure du al

. paroi postérieure du vagin comme dans une périnéorraphie, Li incision faite à mi- distance de la ligne ano-vulvaire, ne laisse-

L'incision périnéale dans les deux sexes ‘est assez hémorra-

recto- est de one pincée te les doigts de la main | Ë gauche et sectionnée. On sent alors le bec de la prostate. On

glande, et on remonte aisément en arrière des vésicules sémi-

vaginal, saisis entre l'index et le médius de la main gauche qui réclinent en arrière le canal anal, tandis que l’aide attire en

Chez les femmes, dont le périnée effondré ne constitue plus ne

Le nerf hémorroïdal ou anal reste absolument à l’abri, contrairement à ce qui arrive dans la périnéotomie à lambeau

faite suivant les tracés de ZuckeRkANDL et de WILLEMS, où

ce nerf est sectionné par les extrémilés des incisions obliques latérales. ,

3e Temps. — Isolement latéral du rectum et section des lames reclo-génitales. — Le décollement antérieur achevé, la cavité

pré-rectale qui en résulte se trouve limitée de chaque côté par :

le mur des releveurs, ou plus exactement par deux lames fibreuses antéro- postérieures qui ne sont autre chose que l’aponévrosé supérieure du releveur qui Semble se continuer sans ligne de démarcation bien nette avec l'aponévrose sacro-rectogénitale, jusqu’au péritoine. Après incision de cette aponévrose le long du bord inférieure du muscle, il est facile d'isoler les fibres musculaires de leur gaine, et de contourner ainsi, en se tenant en dehors de l’aponévrose, les faces latérales jusqu’à la paroi postérieure du rectum. En répétant la même manœuvre du côté opposé, l'extrémité inférieure de. l'intestin se trouve dégagée sur ses faces latérales et antérieures; mais il reste encore à. sectionner les lames saggitales. Celles-ci sont divisées de bas en haut par ‘quelques coups de ciseaux. La section de leur partie supérieure, porte vaisseaux, rencontre chez l’homme l'artère génito-vésicale (ROUHIER), ou une de ses bran-

ches, la prostato-vésicale, ainsi que nous avons pu le vérifier :

sur le cadavre, et, chez la femme, l'artère vaginale longue de FaRABEUr. Ces artères sont entourées de gros plexus veineux; on ne doit donc diviser la partie supérieure des lames, qu'entre deux pinces hémostatiques.

4 Temps. — Incision médiane postérieure, ablation du Cocecyx

el libération de la face postérieure du rectum. — Commençant à,

4 cm. environ en arrière de Fanus, l’incision descend, médiane et verticale, jusqu'à un peu au-dessus de la base du COCCYX.

Elle met à nu en avant, le raphé ano- coccygien et, en arrière, elle va franchement jusqu'à l'os qu'on dénude à la rugine. Le bistouri divise les insertions du raphé au sommet du coccyx dont les bords sont libérés de leurs attaches musculaires par quelques coups de ciseaux. L’os est saisi avec un davier et désarticulé.

Chez l'adulte, linterligne sacro-coccygienne est souvent ossifiée, la désarticulation se passe alors, en réalité, dans l’interligne médio-coccygienne, unissant la 1'e et la 2° pièces coccygiennes. La désarticulation à la base du coccyx est parfois une véritable section osseuse qui ne peut être faite qu'avec une forte pince: coupante, el qui laisse une surface osseuse dénudée et exposée à l'ostéite. D'ailleurs la simple ‘désarticulation médio-coecygienne donne un jour suffisant sur la face postérieure du

TÜUM