TION DES L

inale ; 2. Musele releveur de l'anus.

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L ; | ( ÿ 2 6 \ À 1! ! ; | e MÉY | rectum, à condition de bien recliner en avant vers l'anus,

sangle des releveurs. | Para Après section du coccyx il faut souvent pincer l'artère sacrée … ‘moyenne qui saigne en jet. HET VOTES Les doigts de la main gauche introduits dans la brèche … | ,jsolent la face postérieure du rectum de la concavité sacrée, d. \ ; . î . LEA 4 a en remontant aussi haut que possible vers le promontoire. Au ie D ' Î à PA Le EM Û : ÿ East CPE =: à ) 4 ht, A ts y Are À & TL PTE s z > er GE ANT AE - 0 we k À \ | Y se "2 i V dt : Fe Ms Î ». 0 à à LL ÿ DEN Se \] + le à e.

140 e £ } FiG. 11 | À VX ASOLEMENT DE LA FACE POSTÉRIEURE DU RECTUM : * C1 ’ mic 1. Muqueuse onale décollée et fermée par une ligature :; pr 2. Muscle ano-coccygien! ; AA Î à 3-4. Muscle releveur de l’anus ; LS NH LCOCCYx:

6, Muscle ischio-coccygien.

voisinage de celui-ci, le doigt se portant vers la gauche (du malade) délache le péritoine pariétal au niveau des insertions {du méso-sigmoïde. Au cours de ce décollement, on isole en même temps que le rectum l'atmosphère graisseuse rétro-rectale 1 avec les ganglions de la concavilé sacrée, jusqu'au niveau de | A la bifurcation de l'artère hémorroïdale supérieure où se trouve … PAS le véritable hile lymphatique de l'organe (Monpor), ce point | fi correspond à peu près’ à la 3 sacrée ou un peu au-dessus, il est donc accessible à la main. « Artère hémorroïidale supérieure … et ses branches, veines hémorroïdales et ganglions lymphatiques, échelonnés le long de ce pédicule supérieur et principal du

rectum, tout cet ensemble est collé par le feuillet rétro-rectal :

aux viscères dont il dépend et vient en bloc avec lui quand

les doigts clivent l’'interstice d'aspect lisse et presque séreux.

que laissent entre elles ces deux lames pariétale et viscéralé; Comme l'a dit M. QuÉNU, Pablation des ganglions sacrés n’est pas un temps spécial, elle se fait en même temps que la libé-

ralion du rectum » (RouxiER). Le décollement postérieur donne |

parfois une hémorragie d’origine artérielle (branches des artères sacrées) et veineuse assez abondante qui nécessite un lamponnement de quelques minutes. |

5e Temps. — Le rectum isolé sur les côtés tient encore

en bas, par ses fibres musculaires pénétrant dans Rennes

des releveurs.

Pour libérer le rectum, il faut donc sectionner ces fibres au- ; dessus du sphincter. Pour ce faire, l'index gauche introduit

dans le canal sphinctérien, refoulant le moignon rectal fermé, vient charger et étaler les tissus qu’on peut alors sectionner à

travers la plaie périnéale, nettement au-dessus du sphincter.

On saisit avec une pince les bords de la boutonnière ainsi créée, on l’agrandit au ciseau jusqu’à libération complète du rectum sur tout son pourtour .

Au cours de cette section, le sphincter se laisse facilement altirer avec le rectum et vient se mettre sous le tranchant des

ciseaux; il faut avoir garde de ne pas le blesser surtout en ‘arrière où le tube rectal est moins facilement abordé à

(rave la brèche coccygienne.

Le rectum est encore bridé sur les côtés par le pédicule hémorroidal moyen qu’on sectionne après l'avoir saisi dans une :

pince de Kocher. Il n’est pas toujours possible d'isoler nettement ce pédicule, qui semble d’ailleurs peu important au point de vue hémorragique.

Le rectum étant tout à fait libéré, on peut le faire sortir, soit

en avant par le périnée, soit en arrière, par la brèche coccy-

gienne.

6e Temps. — Ouverture. du cul de sac. péritonéal. — M. Cunéo, dans sa technique, ouvre le péritoine au 4° temps, c'est-à-dire immédiatement après la libération de la face antérieure du rectum. M. DESMAREST croit préférable de reporter

l’incision de la séreuse au moment où le rectum étant SES

rement isolé, sa déchirure n'est plus à à redouter.

Le cul de sac péritonéal est saisi au ras du rectum, entre deux pinces de Kocher et on sectionne, d’un coup de ciseau, le pli ainsi formé. La boutonnière est agrandie jusque sur les côlés. La face antérieure du rectum devient mobile, se laisse abaisser plus aisément, mais l'organe reste solidement amarré

en arrière par la terminaison du méso-rectum, les vaisseaux

\ hémorroïdaux supérieurs, et aussi par la portion de la colle-

relte péritonéale qui n’a pas encore été totalement sectionnée.

‘7e Temps. — Abaissement du rectum et de la partie terminale du colon iléo-pelvien. — Le rectum étant amené dans l’incision coccygienne, on tamponne en avant la brèche périfonéale, puis on sectionne le péritoine au niveau de sa réflexion

FiG: 12 RO OUVERTURE DU CUL-DE-SAC PÉRITONÉAL :