CHAPITRE II

Expansion du Poumon et Fistules pleurales

Dans certains cas de pleurésies purulentes traitées par pleurotomie ou thoracotomie avec drainage de la plèvre, la suppuration persiste. Le poumon reste immobilisé au lieu

de se dilater peu à peu vers la paroi costale; la plaie opé-

ratoire devenue fistuleuse n’a aucune tendance à se cicatriser et laisse le pus s'écouler d’une façon continue.

Les causes qui peuvent provoquer le passage de l'empyème à la chronicité sont multiples : ostéites costales, fistules broncho-pleurales, abcès pulmonaires, petits abcès inclus dans les fausses membranes, diverticules se drainant mal, etc...

‘Mais à côté de cet élément infectieux, intervient un facteur

mécanique. « On peut dire qu'un empyème est devenu chronique, lorsque Ja cavité ne diminue ni de volume, ni d'infection » (Tuffier et Janssen). i

Le facteur mécanique joue un rôle essentiel dans la persistance de la suppuration : c'est l'existence d'une cavité

dont les parois n'ont aucune tendance à se rapprocher.

La paroi thoracique est peu déformable; en dedans le poumon reste rétracté, encapsulé par la plèvre viscérale

Épaissie..

Les altérations de la plèvre viscérale et du poumon constituent la lésion principale, et présentent le maximum d'intérêt : elles expliquent pourquoi l'expansion pulmonaire ne

peut pas se produire sous l'influence des causes habituelles.

Dans la cavité pleurale, en particulier au niveau de la plèvre pulmonaire, aux fausses membranes du début, non organisées, constituées par de petites lames fibrineuses, a succédé une véritable membrane de nouvelle formation, pourvue de vaisseaux. Cette néo-membrane plus ou moins inextensible s'oppose à la dilatation du poumon, empêche l'effacement de la cavité pleurale, et supprime ainsi une partie plus ou moins importante du champ de l’hématose.

Le poumon peut être simplement refoulé intact sous cette coque pleurale, même pendant un temps très long. Erhmann, Lépine, Levrat, Delorme, ont trouvé le poumon extensible après quatre années. Dans d’autres cas, le poumon forme un bloc avasculaire, sclérosé, adhérent à la plèvre qui le pénètre par des plissements fixés par symphyse et constituant autant de scissures partielles. Ce poumon est incapable de reprendre jamais ses fonctions.

Mais toutes les éventualités intermédiaires existent. Dans. de nombreux cas, l'obstacle créé par la plèvre viscérale étant supprimé, le poumon ne se dilate pas immédiatement, par suite des altérations de son parenchyme. Ces lésions sont souvent curables, sinon au point de vue anatomique, du moins pratiquement, et permettent une expansion secondaire de l’organe ainsi qu'en témoignent les faits observés.

Lorsque les causes de réinfections continuelles sont supprimées, tous les traitements proposés visent à supprimer la cavité purulente, en réalisant le contact de ses parois.

Les interventions qui s'adressent à la paroi thoracique ont pour résultat l’oblitération de la cavité, en appliquant cette paroi suffisamment mobilisée contre le poumon rétracté. La