B. — ACCIDENTS D'ORDRE GÉNÉRAL

I — Shock opératoire.

Le shock opératoire, ‘bien moins considérable que dans les opérations radicales, n’en reste pas moins important dans la trachéotomie. Le shock est naturellement d'autant plus accentué, que ‘le sujet se trouve dans un état de résistance moindre. Le ‘plus souvent, en effet, quand un malade vient consulter, c'est que la dyspnée a déjà fait son apparition depuis longtemps, que souvent même, la dysphagie est assez prononcée, que de malade, en un mot, supporte difficilement son mal. Il faut alors procéder dès ce moment à la trachéotomie, sans attendre davantage que la cachexie ait fait sor apparition. Le moment opportun pour la trachéotomie, si toutefois le chirurgien ne veut pas entreprendre une opération radicale, est donc celui qui suit directement l'apparition de la dyspnée. Attendre serait s’exposer à se trouver en face d’un malade à bout de forces, incapable de supporter les fatigues qu'entraîne toujours lopération même palliative, qui se fait presque toujours sous lanesthésie générale.

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Si toutefois on se trouve contraint à opérer un malade dans de mauvaises conditions de résistance, on voit fréquemment, quelques heures après l'opération, sans qu’on ait à constater aucun phénomène d'infection, le sujet présenter de la pâleur du visage, du refroidissement des extrémités. Les membres deviennent inertes, le pouls devient petit, fréquent, la respiration devient rapide, et le malade meurt au bout de quelques jours, incapable de supporter le shock nerveux qui le terrasse. Dès l'apparition de ces phénomènes, il faut recourir à des moyens énergiques, pour lâcher d'éviter la catastrophe. On emploie le plus généralement des injections sous-cutanées de caféine, d’éther, de sérum, des injections intra-veineuses de ce même sérum physiologique, des inhalations d'oxygène, l’enveloppement des extrémités. Si la cachexic ne s'était pas déjà établie à un degré lrop prononcé, on pourra parvenir à remonter le malade et à le sauver.

Le shock nerveux a été différemment interprété. On lui reconnaîl le plus généralement comme cause, l’irritation des terminaisons des laryngés supérieurs, qui, par leurs fibres centripètes, vont défavorablement impressionner les centres bulbaires cardiaque et respiratoire. |

Quel que soit le mécanisme de ce shock opératoire, de nombreux déchets sont dus à cet accident, et il faut toujours compter avec lui, surtout quand on opère des malades peu vigoureux.

IT. — Complications dues à l'infection.

Voyons tout d’abord quelles sont les causes de l'infection.

Elles peuvent être: opératoires ou post-opératoires.

L'infection opératoire peut être due, soit à une mauvaise asepsic des opérateurs, des instruments, ou de la région opérée, soit aussi à la pénétration du sang dans les voies aériennes : :

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Les progrès qui ont été faits, au cours de ces dernières années, au point de vue de la réalisation d’une asepsie loujours plus grande, ont réduit aujourd'hui bien moins fréquentes, mais aussi bien plus coupables, les fautes d’asepsie opératoire. Il est difficile cependant, sinon impossible, d’obtenir une asepsie parfaite, et ce facteur d’insuccès opératoire reste toujours à envisager actuellement.

Cependant, le facteur le plus important d'infection est l'introduction du sang dans les voies aériennes. Celle-ci est, en eflei, fort difficile à éviter ; pour lutter contre elle, on a proposé de renverser la tête de l’'opéré. Ce sont les positions de Rose et de Trendelenbourg. M. le Professeur Moure considère ces positions comme inutiles. Il place son malade simplement avec un coussin sous les épaules. Ensuite, ditil, il suffit d’avoir un bon aide et de pratiquer une bonne hémostase, pour éviter la pénétration du sang dans Jes voies aériennes.

L’infection post-opératoire peut provenir soit par mauvais entretien de la plaie opératoire, soit de la pénétration directe, par la trachée, des poussières atmosphériques.

La présence d’une canule au niveau de la plaie trachéale est certainement une cause d'irritation dont il faut tenir compte. Il ne faudra la manipuler qu'avec des soins d’asepsie rigoureux. Les sécrétions purulentes qui peuvent arriver à se produire à ce niveau trouvent une voie d’écoulement facile du côté de la trachée. L’infection qui commence aux lèvres de la plaie peut, surtout si la résistance du malade est amoindrie par un certain degré de cachexie, se propager vite à la trachée elle-même, et lon a vu souvent déterminer du sphacèle de cette trachée. Il y a là désormais un important foyer d'infection, dont les germes gagneront de proche en proche, soit la muqueuse bronchique et le tissu pulmonaire lui-même, soit les tissus prétrachéaux, et les espaces celluleux du médiastin.

I1 importe donc de surveiller constamment l'état de la plaie opératoire,’ de pratiquer des lavages fréquents de la

région à l'eau oxygénée, et d'appliquer les pansements avec beaucoup de soin.

D'autre part, chez le malade trachéotomisé, Pair pénètre directement dans la trachée, et de là dans les poumons. Le passage de l'air à travers les voies respiratoires su périeures (nez, pharynx, larynx), se trouve. supprimé. Or, nous savons que ce passage à travers ces voies respiratoires supérieures avait un double but, d'une part, de purifier, d’aseptiser l'air dans ‘une large mesure, en retenant ses poussières, et, d'autre part, de le réchauffer à leur contact, de lui donner un degré de température plus en rapport avec celle du tissu pulmonaire lui-même.

Chez le trachéotomisé, l'air arrivera donc dans le poumon encore chargé d’une quantité de poussières et de microbes, el possédant le degré de température de Pair ambiant, souvent assez bas pour impressionner défavorablement le poumon.

C'est pour parer à ce danger d'infection que l’on conseille toujours de tamiser cet air par des compresses de tarlatane aseptique placée au-devant de la canule. Il sera bon, en outre, de placer le trachéotomisé, du moins pendant les premiers jours qui suivront l'opération, dans une chambre dont on pourra contrôler la pureté d’atmosphère, et dont on pourra porter le degré de température au voisinage de 18 à 20e.

Toutes ces causes d'infection sont difficiles à éviter, et il arrive malheureusement trop souvent que le malade trachéotomisé ne puisse y échapper. Il est maintes fois enlevé alors par les conséquences qu'entraîne la propagation de cette infection soit aux poumons, soit au médiastin.

Passons donc maintenant à l'élude de ces complications, et commençons par celle des complications broncho-pulmonaires qui sont les plus fréquentes.

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