III. — Complications broncho-pulmonaires

La majeure partie des décès constatés à la suite de trachéotomie, et en général à la suite de toute intervention sur le larynx et la trachée par voie externe, sont dus à.des complications broncho-pulmonaires. Ces complications -peuvent être des bronchites, des broncho-pneumonies, des ,pneumonies, des œdèmes pulmonaires. Le plus souvent, c'est la broncho-pneumonie qui entre en jeu. Il suffit de jeter un regard sur une statistique d’un nombre suffisant de ‘{rachéotomies pour s'en rendre compte. Si nous prenons par exemple la statistique de Molinié, dans son « Traité des tumeurs malignes du larynx », nous voyons tout d'abord qu’il y a eu 9 morts sur 25 opérations de trachéotomie, et que, parmi ces 9 morts, la mort est due :

3 fois à la broncho-pneumonie ;

1 fois au delirium tremens ;

1 fois à une rupture anévrysmale présumée ;

3 fois à des causes indéterminées ;

4 fois à la compression trachéale par un sarcome médiasünal.

Ce sont donc.les ‘complications broncho-pulmonaires ‘qui tiennent la première place.

Quelle est Ja pathogénie de ces accidents ? Elle a été fort bien étudiée par Jacques et Grosjean dans une communication. parue dans « La Revue laryngologique de Bordeaux », 1902, n°,30. Et-dans ce qui va.-suivre, nous nous inspirerons beaucoup de cet article.

Ces.deux auteurs parlent naturellement tout d'abord des causes d'infection opératoire -et post-opéraloire, que nous avons déjà signalées plus haut, comme pouvant amener des complications. pulmonaires. Ceci est d’ailleurs connu depuis fort longtemps, et la question- avail- été agitée à-une séance

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de la Société de Chirurgie du 17 février 1886, et au cours de cette discussion, Terrier pouvait dire :

« Il est certain que la trachéotomie chez l’adulte prédispose à la production de pneumonie, parce que la colonne d’air qui arrive aux poumons ne peut plus se débarrasser complètement par son contact avec la muqueuse, des fosses nasales et du larynx, de tous les microbes qu’elle tient en suspension. Des expériences de Tyndall établissent en effet qu'à l’état normal, l'air expiré ne renferme aucune particule en suspension. J’ajouterai que sur les chevaux trachéotomisés, on observe une prédisposition évidente à contracter des pneumonies. »

Mais Jacques et Grosjean font intervenir d’autres facteurs ; c’est tout d’abord la lésion du pneumogastrique : « On connaît dit-il, l'influence très considérable du nerf pneumogastirique sur l'appareil respiratoire. Sa section expérimentale chez les animaux amène la mort à échéance longue, mais ordinairement par lésions ‘pulmonaires. Il est certain par exemple, que, dans ‘quelques cas, rares il est vrai, d’extirpation, le ou les pneumogastriques ayant été sinon sectionnés, du moins lésés, contus ou même enfermés dans une suture muqueuse, ainsi que le prétend Stark, ont pu donner lieu à des troubles profonds des fonctions respiratoire et cardiaque. » |

Cette lésion profonde du pneumogastrique doit, à ce qu’il nous semble, s'observer peu dans la trachéotomie, et ce mécanisme possible des lésions broncho-pulmonaires pourra trouver surtout son application dans les suites de la laryngectomie ; nous reviendrons plus tard sur ce point.

Jacques et Grosjean pensent aussi que très souvent il se produit une inhibition réflexe du centre vaso-moteur général, qui produirait alors une vaso-dilatation paralytique des vaisseaux du poumon, ‘par suppression du tonus vasculaire. Le fait primordial serait l’irritation des terminaisons sensitives du laryngé supérieur : « Cette irritation est transmise au bulbe et réfléchie de là directement sur les cen-

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- res vaso-moteurs généraux, situés au niveau du plancher du quatrième ventricule, entre les striæ accusticæ et le calamus. On peut, ou bien admettre l'inhibition directe, immédiate de ce centre vaso-moteur général, dont dépendent les vaso-constricteurs du poumon, ou bien faire intervenir dans cette abolition de la fonction de tonicité vasculaire, les anastomoses nombreuses, tant centrales que périphériques, qui réunissent le sympathique, vaso-constricteur du poumon (François Franck, 1896), au pneumogastrique conducteur par ses fibres centripètes (laryngé supérieur), de Flinflux nerveux sensitif parti du larynx. » Ca

Ces phénomènes d’inhibition du centre vasculo-moteur seraient analogues à ceux d’inhibition respiratoire et vasculaire, déjà signalés plus haut à propos des syncopes (inhibition laryngo-réflexe). |

A l'appui de cette théorie, les auteurs publient des’ observations dans lesquelles, après autopsie, on constate uniquement un œdème suraigu d’un ou des deux poumons. La trachéotomie ayant dans ces cas été suivie de thyrotomie, nous les citerons à propos de l'étude des accidents provoqués par cette opération. ie

Au point de vue symptomatologique, la broncho-pneumonie survient le plus souvent du troisième au huitième jour. Elle peut débuter par un grand frisson et une brusque élévation de température ; ou bien elle s’installe peu à peu par noyaux séparés, avec des oscillations de température variables, Les points de côté, la dyspnée apparaissent avec la toux et l’expectoration purulente. Si l’organisme se défend bien, le malade peut vaincre Finfection, mais, le plus souvent, malheureusement, affaibli déjà par son cancer, et par l'opération, il n’est guère en état de résister, et il succombe au bout de quelques jours. C’est à cette évolution que nous allons assister dans les observations qui vont suivre.