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large communication des voies respiratoires et digestives qu'entraîne fatalement lPextirpation du larynx.

La pénétration dans la trachée, puis les bronches, des sécrétions buccales et naso-pharyngiennes, et aussi lintroduction de particules alimentaires liquidés ou solides, vient ici s'ajouter comme facteurs importants des complications pulmonaires, à tous ceux déjà signalés plus haut dans les suites de la trachéotomie, et qui persistent ici plus que jamais.

Il est facile de comprendre que lextirpation totale du larynx détermine de véritables délabrements au niveau du pharynx et de la partie supérieure de lœsophage ; d'autre part, à la partie inférieure de la large plaie ainsi produite, la trachée offre une voie d'écoulement facile pour toutes les sécrétions s’écoulant d'en haut. Pour tâcher d’obvier autant que possible à cet inconvénient, on est arrivé à pratiquer tout d’abord la suture de la trachée à la peau. Plus délicate est la réfection de la paroi inférieure du pharynx.

Dans les procédés primitifs, et d’une façon générale jusqu'en 1890, on se contentait de suturer à la peau la muqueuse pharyngienne. Les points tenaient mal, la muqueuse pharyngienne ayant souvent été peu respectée dans lopération. Il n’y avait donc là aucune barrière solide venant empêcher le bol alimentaire de descendre vers les voies respiratoires.

Er 1890, Monsieur le Professeur Moure pratiqua pour la première fois la suture de la paroi antérieure de l’æœsophage à la base de la langue. Ce procédé a été publié par Bardenheüer en août 1890, mais, comme le fait remarquer avec juste raison Audibert, tout l'honneur en revient au Professeur Moure qui l’avait déjà décrit au cours de ses cliniques de 1889, cliniques qui parurent en avril 1890 ; c’est-à-dire encore quatre mois avant la publication de Bardenheüer. Par ce procédé, on constitue ainsi un véritable plancher pharyngien, qui séparera complètement l'æœsophage de la trachée, el qui pourra conduire, quand il sera consolidé défini-

tivement, el les sécrétions buccales et les substances alimentaires, directement à l'entrée de l'œsophage. Monsieur le Professeur Moure a souvent obtenu une réunion par première intention. Il conseille cependant, dans les premiers jours, de recourir à l'alimentation par la sonde œsophagienne introduite par le nez.

Actuellement, de nombreuses méthodes dautoplastie sont appliquées, ayant pour but la réfection du conduit pharyngoœsophagien, et celle du conduit laryngo-trachéal. On applique également au malade des appareils déglutisseurs, dont le plus connu est celui de Glück. Il ne nous appartient pas de décrire ici toutes ces méthodes ; qu'il nous suffise de constater qu’elles diminuent de beaucoup les chances d’infection, et qu’elles ont abouti de ce côté à de grands progrès.

Ces procédés perfectionnés ne doivent cependant pas faire écarter certaines précautions. C’est ainsi qu'il sera bon, avant de procéder à l'opération, de supprimer tout fover d'infection buccale. Les mauvaises dents devront être soignées, et le malade devra procéder à de fréquents lavages de bouche. Le nez devra également être l’objet d’un examen attentif ; et il est dangereux d'opérer un malade déjà porteur d’une lésion inflammatoire dans les fosses nasales.

Mais, nous l’avons dit déjà, là n’est pas la seule cause possible d'infection pulmonaire. Un facteur important de cette infection est constitué par la pénétration du sang dans les voies respiratoires. Cette pénétration se faisait fatalement, lors des premières opérations de la laryngectomie, et expliquait en partie les nombreux déchets par pneumonie et broncho-pneumonie que l'on avait alors à enregistrer.

Au début on pratiquait tout d’abord la trachéotomie, puis lon passait à l’extirpation du larynx. À ce moment, le reflux du sang dans les voies aériennes, était combattu par l'emploi de canules obturatrices, qui s’appliquaient toujours mal, et qui était fort volumineuses. Celle de ces canules qui resta le plus longtemps employée, et dont on use encore parfois de nos jours, est la canule tampon de Trendelen-

ZOTONE

burg. Voici ce qu'en pense Audibert: « En 1871, déjà, Trendelenburg obtenait d'assez bons résultats avec la canule tampon, mais le malade s’y habituait difficilement, la stérilisation n’en élait pas commode, et l’espace compris audessus de la canule ne s’oblitérait qu'incomplètement ; le sang pouvant passer arrivait dans les bronches, puis dans le poumon, et une infection, fréquemment une bronchopneumonie s’ensuivail. » |

Plusieurs opérateurs ont aussi proposé de placer la tête du malade en position très déclive. C’est, par exemple, la position de Rose. Leur effet n’est pas très remarquable. .

En 1890, le procédé de Périer vient marquer un gros progrès dans l’histoire de la laryngectomie. Il consiste à supprimer Ja trachéotomie préalable et à désinsérer primitivement le larynx de toutes ses attaches même postérieures. On ne procède qu’au dernier moment à la section transversale de la trachée, dont on emprisonne ensuite l’orifice dans une sorte de boutonnière cutanée. |

Le danger de l'entrée du sang dans les voies respiratoires se trouve ainsi en grande partie conjuré, et la bronchopneumonie devient par cela même bien moins à craindre. C’est ce qui ressort d’ailleurs de lexamen des jolis résultats obtenus par le procédé Périer.

Malheureusement ce procédé n’est pas toujours applicable. Le shock opératoire en est, en effet, très considérable, et nombreux sont les malades qui ne sont pas en état de la Supporter, et auxquels on doit pratiquer l'opération en. deux temps, avec trachéolomie préalable. Parfois aussi, les phénomènes d’asphyxie survenant au cours de Popération peuvent contraindre le chirurgien à pratiquer la trachéotomie d'urgence.

Nous dirons même que le plus souvent, aujourd'hui, on pratique tout d’abord la trachéotomie, et l’on suture à la peau les bords de lorifice trachéal. Doil-on alors avoir recours aux diverses canules dont nous avons parlé, ou aux positions peu commotes, comme celle de Rose? Cela n'est pas indispen-

sable, les moyens d'hémostase étant aujourd'hui assez perfectionnés ; et c’est ce que pensait M. le Professeur Moure, quand, dans un rapport à la Société Française de Laryngologie, sur des considérations cliniques sur la laryngectomie, il arrivait à conclure qu'actuellement, une bonne hémostase et un bon aide suffisent pour empêcher la pénétration du sang dans les voies aériennes.

Malheureusement, malgré tous les progrès exécutés dans la pratique de la laryngectomie, il faut toujours compter actuellement avec des déchets dus à des complications broncho-pulmonaires. Et nous ne croyons pas inutile de rapporter ici quelques observations de ces cas malheureux qui subsistent encore aujourd’hui:

OBSERVATION XX ‘Résumée).

Molinié. In thèse Audibert.

Laryngectomie totale compliquée de l’extirpation de la moitié gauche de la base de la langue et d’un fragment de la paroi gauche du pharynx. Pneumonie. Décès. Autopsie.

M. X.., 43 ans, ébéniste, se présente avec les phénomènes suivants: dysphonie, dyspnée et légère dysphagie.

L'examen laryngoscopique montre du côté droit de la base de la langue une certaine tuméfaction, de la dimension d’une noisette, venant au contact du bord libre de l’épiglotte. Celle-ci est à peu près normale dans sa moitié droite; elle est un peu épaisse dans sa moitié gauche; au-dessus d’elle, on voit, à un demi-centimètre de son bord libre, apparaître des excroissances, qui oblitèrent presque complètement l'entrée du larynx.

Le touchér digital permet d'atteindre la tumeur linguale, qui est dure et consistante.

Le diagnostic de cancer du larynx, avec atteinte de la base

de la langue, est alors porté. L'opération de la laryngectomie totale