DISCUSSION MÉDICALE

Conclusions

Avec Lyonnet, interprète de Bouvard, nous avons examiné les antécédents; nous avions déjà relevé les commémoratifs de la dernière maladie dans le journal de Dubois et reproduit le procès-verbal original d’autopsie ; il nous reste maintenant à en faire la discussion médicale, et à essayer d’en tirer des conclusions, c’està-dire d’établir un diagnostic rétrospectif.

Il ressort des longs détails de la santé du roi, sur lesquels nous nous sommes peut-être un peu trop complaisamment étendu, une chose certaine, c’est qu’il était malade depuis bien longtemps ; il eut des moments de répit, des accalmies, mais en somme il fut souffrant presque toute sa vie et bien des fois moribond; aussi ne voyons-nous pas bien comment on a pu trouver quelque chose de « galopant » dans sa mort. Il est même difficile de préciser le début de la dernière maladie; les médecins la faisaient remonter à l’expédition du Roussillon, au commencement de 1642; c’est ce que disent même les poètes contemporains. Voici des vers sur la prise de Perpignan.

« Et malade et vainqueur il emporte la place Et tasche à prolonger sa force dans ce lieu Pour aller dire aux siens un éternel adieu :

Les fatigues de Mars qu’il prit plaisir à suivre,

En le faisant mourir, le feront toujours vivre;

11 quitte sans regret son throne glorieux,

Et triomphant du monde, il s’empare des Gieux. »

Et d'autres encore, sous une gravure qui représente, devant les remparts de la ville, le roi k cheval, vêtu à l’antique, casque grec en tète -, drapé d’une chlamyde, et cothurnes aux jambes :

« Illustre boulevart des frontières d’Espagne,

Perpignan la plus belle et dernière campagne,

Tout mourant contre toy nous le voyons s’armer,

Tout mourant il te force et fait dire à l’Envie Qu’un si grand conquérant n’eust jamais pû fermer Par un plus digne exploit une si belle vie ».

Ces derniers vers sont du grand Corneille ! ils sont extraits d’un ouvrage intitulé : Les triomphes de Louis le Juste XIII du nom, roy de France et de Navarre contenant les plus grandes actions où Sa Majesté s’est trouvée en personne, représentées en figures énigmatiques, exposées par un poème héroïque de Charles Beys, et accompagnées de vers français sous chaque figure composés par P. de Corneile... ouvrage entrepris et finy par Jean Valdor, liégeois, calcographe du Roy, le tout par commandement de Leurs Majestés (1).

En somme il n’y a pas eu de dernière maladie, à proprement parler; la mort a été la terminaison d’une maladie essentiellement chronique. Mais quelle était cette affection ; disons tout de suite que pour nous c’était delà tuberculose. Cependant rien dans les lésions cadavériques que nous avons fait connaître ne permet d’affirmer positivement leur nature tuberculeuse; ce pourrait aussi bien être des lésions cancéreuses, ou meme syphilitiques; l'autopsie seule ne pourrait donc nous

(1) A Paris. Antoine Estienne, 1649, in-f°. Ce livre contient des gravures superbes.

conduire à un diagnostic ; il nous faut aller en puiser les éléments dans les symptômes cliniques.

Ecartons tout d’abord une hypothèse qui se doit cependant discuter, celle d’un empoisonnement. Il ne saurait être question d’une intoxication médicamenteuse, puisque Lyonnet le dit formellement, Bouvard n’a jamais voulu donner au roi, qui n’eut du reste pas consenti à les prendre, les médicaments minéraux, tels que l’émétique qu’on commençait à employer; il s’agirait donc d’un empoisonnement criminel. Au milieu du xvii° siècle, et surtout à la cour l’idée en ellemême n’a rien d’invraisemblable; et l’ambassadeur vénitien n’a pas manqué de l’exprimer (1), pour reconnaître ensuite il est vrai, qu’il n’y avait là rien de fondé. Il dit que le peuple a nettement accusé de la mort du du roi le défunt cardinal de Richelieu, qui lui aurait d 'avance administré unpoison ne devant amener une issue fatale qu’au bout de six mois ; c’est bien difficile à admettre ; l’ambassadeur du reste déclare qu’après l'autopsie on areconnu pour naturelles les causes delà mort ; et cependant il signale « que le foie était tout usé et pourri, et que la gorge était rongée par la chaleur et le passage des drogues. » Il nous faut aussi mentionner un très curieux ouvrage de Raspail (2) qui, lui, affirme que Louis XIII a été empoisonné ; il établit d’ailleurs que le roi, impuissant, est mort sans postérité et qu’avec lui s’est éteinte la race légitime des Bourbons; Louis XIV et son frère, comme du reste le masque de fer, seraient les fils d’Anne d’Autriche... et deMazarin! Mais Raspail,

(1) Voir Appendice VI.

(2) Raspail. Revue complémentaire (les sciences, t. III et IV,

tout comme les Vénitiens du grand siècle, voyait partout du poison-, cette étude, œuvre d’une imagination fertile et bien amusante, n’appelle même pas la discussion.

Il faut cependant avouer qu'il y avait bien des raisons pour motiver les soupçons; le roi était méfiant, et il avait lieu de l’être, son entourage immédiat, et même sa famille n’avaient rien fait pour lui inspirer grande confiance; mais de ce qu’il refusait les médicaments de la main de son frère, on n’en doit pas conclure qu’il y ait eu même tentative, sinon action criminelle. Il est vrai que tous les auteurs parlent à mots couverts de terribles reproches faits par le roi à Bouvard, ce sont « des choses que Dubois laisse au bout de sa plume! » faut-il voir là des insinuations malveillantes? Il y a encore la présence au chevet du malade de Vautier; ce médecin qui avait été l’âme damnée de Marie de Médicis, et que son trop grand dévouement aux ennemis du roi avait fait enfermer douze ans à la Bastille, avait-il la conscience bien nette, et pourquoi n’osait-il se montrer? Louis XIII en était tout préoccupé, la veille même de sa mort, la dernière nuit, il rêve de Vautier. Mais nous le répétons, ce ne sont là qu’hypothèses sans fondement; rien ne les vient confirmer. Comme le dit Chapuis (1) les poisons les plus couramment employés à cette époque étaient les poisons minéraux, et rien ni dans les derniers symptômes ni à l’autopsie ne les peut faire admettre. Le mercure aurait laissé des traces aux reins ; ils n’étaient ni gros, ni pâles, ni anémiés et ne présentaient pas d’infiltration calcaire ; le phosphore aurait amené des troubles urinaires et de l’ictère, les

(1) Chapuis. Précis de toxicologie. Paris, 1882.

organes surtout le foie, puis les reins et le cœur auraient subi la dégénérescence graisseuse; l’antimoine se serait manifesté par des troubles gastriques bien plus intenses, et par sa saveur métallique; quant à l’arsenic qui pourrait expliquer les signes de gastro-entérite intense, il ne produit pas de fièvre, amène presque toujours des paralysies, et surtout ne détermine pas d’ulcérations de l’intestin.

Voilà pourquoi nous écartons un empoisonnement; mais nous devions signaler les bruits qui ont couru alors, et qui croyons-nous, n’avaient pas de raison d’être. Pourquoi chercher à compliquer ce qui nous semble absolument naturel? Mais pour développer notre pensée il nous faut remonter le cours de la vie du roi ; nous allons exposer comment nous concevons la succession des phénomènes morbides qui se sont passés chez Louis XIII ; nous tâcherons ensuite de confirmer notre hypothèse par des faits cliniques et des considérations anatomo-pathologiques.

Pour nous, les maladies du roi ont commencé par de la dyspepsie chez un nerveux ; puis de la gastro-entérite, qui, devenue chronique, a été l’affection dominante de toute son existence; et la tuberculose n’est venue que beaucoup plus tard, avec des manifestations intestinales d’abord, et pulmonaires à la fin seulement.

Louis XIII enfant d’un robuste tempérament avait été abandonné à lui-même, aussi peu surveillé pour son éducation morale, que pour sa santé ; et très vite une hygiène alimentaire défectueuse amena chez lui des troubles gastriques, de la perversion du goût, puis, comme toutes les fois que la digestion se fait mal, de la dyspepsie. Il y était aussi prédisposé, en tant que nerveux; c’était une névropathe et pour parler le langage

moderne un neurasthénique; or c’est à la maladie de Beard que se rattache le plus souvent la dyspepsie, au moins dans sa forme nervo-motrice (1), les malades accusent des phénomènes névropathiques plus ou moins accentués ; de la neurasthénie ils ont encore la dépression générale, l’apathie, les malaises, les découragements, la tendance à se tourmenter, à s’inquiéter à propos de leur santé. Ce sont des nerveux, sujets à l’atonie et à l’excitation- Ces malades rentrent souvent dans la catégorie des arthritiques, des neuro-arthritiques (Landouzy), des herpétiques comme les appelle Lancereaux, qui admet du reste que la névropathie est le fond de leur tempérament. Ils sont sujets aux hémorroïdes, aux manifestations erratiques du rhumatisme vague, à la goutte. La parenté de ces divers états généraux avec les états de névropathie vague dont la neurasthénie n’est peut-être que l’expression la plus accusée, tend du reste de jour en jour à être admise par un plus grand nombre de médecins autorisés. Quand on examine ces malades un certain temps après le repas, on constate dans bien des cas un degré plus ou moins marqué de tympanisme abdominal.

Les fonctions intestinales sont troublées au même titre que les fonctions digestives, il s’agit en réalité de dyspepsie gastro-intestinale (G-. Sée). La constipation, la distension gazeuse de l’intestin, les hémorrhoïdes, quelquefois l’entérite pseudo-membraneuse sont fréquentes chez eux.

Ne semble-t-il pas que c’est de Louis XIII qu’il s’agit spécialement dans cette description ; il était arthritique

(1) Voir Albert Mathieu. Maladies de l’estomac, dans le Traité de médecine de Charcot et Bouchard. Paris, 1892.

sans aucun doute, et présenta d’abord une névropathie générale à détermination gastro-intestinale. (Mathieu) (1) « Souvent chez les malades on voit les manifestations névropathiques précéder les manifestations dyspeptiques. Ce sont des nerveux très irritables, prompts à l’excitation comme à la dépression, à l’enthousiasme comme au découragement, très sujets à l’hypocondrie. Us ont souvent des phénomènes qui appartiennent nettement à la série neurasthénique : céphalée, vertiges, étourdissements, douleurs erratiques, etc. ; semblable tendance dyspeptique se retrouve chez les candidats à la goutte ; très souvent on voit la dyspepsie nerveuse se produire chez des gens prédisposés sans doute, sous Finfluence d’émotions vives, de chagrins... Il est certain que chez ces malades il s’établit souvent un véritable cercle vicieux (Debove). La nutrition se fait mal à cause des troubles fonctionnels de l’estomac, l’état général déjà compromis devient plus défectueux, il y a de l’amaigrissement, de la faiblesse, de l’anémie ; l’excitabilité, la tendance à la mélancolie augmentent, les malades finissent par inspirer à leur entourage de justes inquiétudes... La cause principale de la dyspepsie est donc avant tout la prédisposition névropathique; comme causes occasionnelles, en outre de grandes impressions morales, il faut citer quelques causes locales : l’abus des mets épicés, des boissons alcooliques, la surcharge alimentaire de l’estomac. » C’est là le cas de Louis XIII.

Voilà donc un névropathe devenu dyspeptique ; et les deux états s’augmentent mutuellement l’un par l’autre. Il a des embarras gastriques fréquents, d’abord proba-

(1) Mathieu, loc. cit.

blement simples indigestions, puis accompagnés de fièvre ; ensuite survient un état gastrique presque constant, avec la persistance de la neurasthénie et des manifestations arthritiques; et enfin apparaît l’entérite, qui rapidement devient chronique.

En même temps l’état général devient mauvais ; et c’est fort naturel. Souvent, dit Mathieu (1), chez des dyspeptiques il y a une dépréciation marquée de la nutrition générale ; les malades maigrissent et perdent leurs forces ; cela peut même arriver à produire la cachexie. Le mécanisme en a été diversement expliqué : pour certains auteurs cette anémie est liée à l’atrophie des glandes spéciales de la muqueuse de l’estomac. Beau attribuait autrefois h la dyspepsie une très grande importance dans la genèse des maladies ; Hayem a rajeuni cette théorie en lui donnant une base chimique : pour lui une nutrition imparfaite est la cause de véritables états de diathèse, dus à une chloro-peptonisation vicieuse ; il y a encore la théorie de Bouchard, des fermentations anormales et de l’auto-intoxication par les produits qui en résultent. Quoi qu’on admette, le résultat est toujours le même ; l’anémie est là, qui facilite l’installation des affections chroniques. Et pour Louis XIII, c’est l’entérite qui devient permanente, et les phénomènes généraux de s’accentuer : les digestions deviennent difficiles, il y a du tympanisme. La faim est conservé, mais elle est assouvie dès les premières bouchées, et fait place à la satiété et au dégoût; les vomissements sont rares, mais la nutrition se fait mal, l’amaigrissement prend de grandes proportions, la peau devient sèche et terreuse. Puis surviennent les ulcéra-

(1) Mathieu loc., cil.

tions de l’intestin ; l’affection est plus rebelle au traitement; les selles sont plus fréquentes, parfois on y trouve de petits amas purulents, parfois aussi des filets ou des caillots de sang ; il y a môme de véritables hémorrhagies.

Jusqu’ici nous n’avons parlé que d’entérite chronique, il nous faut arriver à l’entérite tuberculeuse. Et c’est la un point des plus délicats ; il est pour ainsi dire impossible de déterminer quand et comment la tuberculose a fait son apparition chez Louis XIII. Enfant il était robuste, il est mort tuberculeux, sans que rien dans son hérédité explique ce processus; la seule chose indiscutable c’est qu’il y avait longtemps que son organisme était envahi, mais quand a eu lieu l’éclosion, quelle a été la porte d’entrée ?

La première maladie signalée par Lyonnet est celle de Villeroy, en juillet 1627; elle dure plus d’un mois : fièvre tierce, embarras gastrique, gastro-entérite avec tympanisme ; il y avait de la fièvre vespérale; puis en novembre de la même année, devant Saint-Mar tin-de- Ré, dysenterie; en 1628 a la Rochelle, inappéteuce, manifestations arthritiques ; en 1629 le roi est malade à Suze, à Valence, toujours du ventre ; à Livry un accès de goutte ; à Ecouen une syncope, à Grenoble il a mal aux dents, à Saint-Jean-de-Maurienne il est repris de diarrhée; et ce n’est qu’en 1630, à Lyon, qu’on voit pour la première fois des manifestations d’un autre ordre ; là il y a peut être quelque chose de pulmonaire : fièvre aiguë, délire avec défervescence le 7e jour, on lui pose des ventouses, et il a des sudations abondantes, mais il a toujours de la diarrhée, du tympanisme; les selles sont sanglantes et la maladie se termine par une sorte d’abcès du rectum, avec une large évacuation de sang

et de pus. Les médecins néanmoins ne sont pas inquiets.

En février 1631 on note de l’insomnie, de l’inappétence, des vomissements, un peu de dyspnée, le tympanisme est énorme.

En 1632, à Metz, pour la première fois on constate de la toux à la suite d’un excès de chasse, le ventre est toujours tendu; à Saint-Germain pendant le carnaval il a un embarras gastrique fébrile, probablement après de trop copieux repas; puis h Chantilly goutte, hémorrhoïdes et toux. En 1633, séjour à Forges où il rend des graviers.

En 1634, en Lorraine, encore de l’entérite, et des poussées de goutte ; puis pendant trois ans sa santé se raffermit, il y a une amélioration sensible, le dauphin liait en 1638 et son père manifeste de nouveau son nervosisme : insomnie, goutte, fièvre tierce et sueurs.

En 1640, à Chantilly, rhumatisme au genou gauche, à Montreuil, à Hesdin il retombe malade, à Dijon, à Nuits, diarrhée dysentériforme, sans qu’on signale plus de toux.

En 1641, à Châlon-sur-saône fièvre pendant huit jours avec embarras gastrique.

Puis l’expédition du Roussillon se prépare, au commencement de 1642 ; avant Narbonne il est pris par la goutte ; à Frontignan, entérite ; puis à Narbonne longues insomnies, quelque chose ù l’anus, peut être hémorrhoïdes, peut-être abcès, toujours diarrhée; au camp, fièvre avec violentes douleurs abdominales, membranes sanguinolentes dans les selles, et toujours pas de toux ; c’est alors seulement que les médecins commencent à s’inquiéter. Mais il y a encore une accalmie, sans guérison cependant, puisqu’en novembre de la

même année on constate encore cle la lièvre le matin.

Et nous arrivons à la dernière maladie, février 1643, où s’il est vrai que dominent toujours les symptômes intestinaux, cependant la toux et à la fin l’oppression viennent s’ajouter au tableau: on nous dit que Bouvard, vers février avait diagnostiqué un abcès du poumon.

Les lésions cadavériques, nous le montrerons tout à l’heure, sont bien vraisemblablement tuberculeuses ; mais nous le répétons, il est difficile de préciser le début de l’invasion. Il nous semble cependant que les intestins ont dû être atteints avant les poumons. En effet, pas de toux signalée avant 1632 et encore disparaît-elle très rapidement, pour ne revenir qu’à la période ultime, jamais d’hémoptysies ni d’hématémèses ; et au contraire, dès 1627 entérite qui malgré des rémissions n’a pas guéri jusqu’à la mort.

Peut être cette vie au grand air, de voyages et de chasse, le roi dormant les rideaux relevés dans des pièces mal closes, à peine vêtu le jour et sans soucis des intempéries, était-elle hygiénique pour les poumons; tandis que les excès de table, l’abus des mets épicés, et l’usage immodéré des remèdes absorbés « a posteriori », provoquant et entretenant l’inflammation des intestins les avaient mis en état de réceptivité.

Aussi opinons-nous pour une entérite tuberculeuse primitive. Cette forme est plus rare, mais elle n’est pas exceptionnelle (1). Les causes prédisposantes en sont peu connues ; on attribue généralement une influence très grande aux irritations du tube digestif. Girode a observé l’entérite tuberculeuse à la suite de diarrhée chronique. Quant aux causes déterminantes, chez le

(1) Courlois-Sufût. Maladies fie l’intestin dans le traité de médecine de Charcot et Bouchard, Paris 1892.

phthisique pulmonaire avéré, on peut expliquer la détermination intestinale par l’auto-infectiou, et surtout par la déglutition de crachats remplis de bacilles ; dans la tuberculose intestinale primitive il faut incriminer les aliments, et surtout le lait et la viande. L’intestin est un mauvais terrain pour la germination du bacille de Koch, de sorte pour que l’infection se produise il faut : 1° que les bacilles passent lentement dans le tube digestif; 2° qu’il y ait sur la muqueuse une raison de les fixer. Par conséquent, c’est dans les points de l’intestin où le contact entre la paroi et le contenu se prolonge, que l’inoculation se fait le plus volontiers, à savoir dans la fin de l’iléon et le cæcum. Puis il est aussi des conditions anatomo-pathologiques locales qui favoriseront l’infection. La plus importante est l’entérite prétuberculeuse (Leblond, Eilliet et Barthez, Fonssagrives, Hanot). C’est ce que nous admettons pour Louis XIII.

Voyons maintenant quels sont les signes classiques de l'entérite tuberculeuse (1). Qu’elle soit primitive ou secondaire, c’est toujours la diarrhée qui débute comme symptôme, la tuberculose ulcéreuse de l’intestin est souvent précédée d’une entéralgie particulière ; les évacuations ont parfois un caractère pressant, notre malade en a présenté un exemple à Saint-Quentin. Au début selles mi-liquides, mi-solides ; dans la forme dite colite diphtéritique (Andral) des lambeaux de muqueuse sont évacués dans les selles, comme cela est arrivé au siège de Perpignan. Les selles sont blanchâtres ou grisâtres au début (Lyonnet dit cendrées) ; puis elles se foncent, deviennent gris noirâtres et bientôt complètement noires ; leur odeur est spéciale ; avec les

(1) Courtois-Suffit, loc cit

ulcérations la diarrhée prend une fétidité exagérée, presque gangréneuse. (Dubois en a bien noté la puanteur). Les symptômes généraux sont caractéristiques : peau terreuse et sèche, amaigrissement rapide, cachexie qui augmente avec dévolution successive de la diarrhée. La forme primitive de l'entérite tuberculeuse a une marche continue, progressive, mais qui peut être lente, la diarrhée une fois installée ne cède plus, et la mort arrive presque sans signes pulmonaires.

En résumé, d'après les symptômes cliniques que nous avons relevés, nous croyons pouvoir avancer que Louis XIII était atteint d’une entérite tuberculeuse, vraisemblablement primitive. Il nous faut examiner maintenant les symptômes de la dernière maladie pour tâcher d'établir un diagnostic clinique encore plus précis s’il est possible, puis nous reprendrons le procèsverbal d’autopsie et nous verrons si les lésions anatomo-pathologiques viennent confirmer notre thèse.

Disons de suite que le journal de Dubois et l’ouvrage de Lyonnet concordent absolument dans leur description :

A la fin de février tranchées, selles bilieuses, gargouillement abdominal -, à la suite d’une purgation, vomissements alimentaires accompagnés de matières blanches et fétides • puis, pendant trois semaines, fièvre, selles copieuses, de couleur cendrée, fétides, avec du pus. Nous sommes au mois de mars ; après une amélioration de trois semaines la diarrhée reprend, évacuations purulentes, de la grosseur d’un œuf, pendant deux ou trois jours. Purgation et saignée.

1er avril : fièvre-, 3 avril, matières fétides; le 4, saignée; les jours suivants les selles sont abondantes bilieuses, verdâtres, devenant peu à peu plus foncées.

Le 20 avril consultation , on n’ordonne rien ; les symptômes sont toujours les mêmes : fièvre par accès, nuits mauvaises; pas de sueurs, diarrhée profuse et fétide.

Ce n’est qu’au commencement de mai que le tableau change un peu; il y avait eu jusque là depuis trois mois, quelques quintes de toux, elles deviennent fréquentes, c’est môme le symptôme dominant; le 8 mai vomissement aqueux en toussant; le 9 fièvre continue; la toux change de caractère, elle n’est plus sèche et intermittente, mais humide et continue; en môme temps crachats abondants, puriformes; la gorge, le pharynx et la langue se tuméfient, dysphagie; selles purulentes, fièvre avec frissons le soir.

Le 10 mai la fièvre redouble ; les yeux sont convulsés, les extrémités se refroidissent; vomissements d’une toute autre nature, et sans quinte de toux cette fois; et en même temps douleurs abdominales, à gauche d’abord, mais qui très vite s’irradient et deviennent des plus violentes.

Le 11 la toux persiste ; le ventre est toujours douloureux ; les deux derniers jours la diarrhée est constante, et d'une fétidité intense; le pouls est petit, à peine perceptible ; pas de délire vrai, mais de la torpeur, un assoupissement entrecoupé de rêves à voix haute ; plus de douleurs ; le malade ne prend absolument rien pendant vingt- quatre heures ; la dernière nuit, 13 mai un peu de dyspnée ; et enfin le 14, après une syncope le matin, avec toute sa connaissance, sans agonie à proprement parler, le roi s’éteint à deux heures trois quart de l’après midi.

En résumé dans cette dernière maladie, les manifestations intestinales dominent, et sont môme presque

seules pendant deux mois ; les symptômes pulmonaires sont très peu accentués au début, ce n’est que dans les quinze derniers jours qu’ils prennent véritablement de l'importance. Le 10 mai survient une complication, qui en quatre jours emporte le malade, et cette complication terminale, c’est une péritonite aiguë secondaire par perforation ; très vraisemblablement conséquence d’ulcérations tuberculeuses.

Empruntons aux auteurs classiques la description de la péritonite aiguë généralisée par perforation et nous verrons que c’est bien le tableau que nous venons de tracer d’après des documents authentiques. Une douleur violente, (1) avec ou sans frissons, ouvre la, scène; la douleur d’abord localisée s’étend à tout l’abdomen ; elle est aiguë, terrible, intolérable; tout l’exaspère. La lièvre est vive, sans presque de rémission au matin; le ventre est tendu, ballonné ; les vomissements se répètent à intervalles plus ou moins rapprochés, les matières vomies sont d’abord muqueuses, puis elles deviennent bilieuses et sont constituées par un liquide extrêmement amer et verdâtre (vomissement porracé) . Les symptômes généraux aquièrent rapidement une notable intensité; dès le 2e, 3e, et 4e jour le pouls devient très fréquent, filiforme ; la face esi amaigrie, grippée, les yeux sont excavés, la prostration est excessive, les extrémités se refroidissait, la respiration est saccadée , le collapsus est imminent. Quelquefois (2) les vomissements se suppriment, et, chose étrange au milieu de cette aggravation générale de tous les symptômes, la douleur s’atténue souvent;

(1) IJieulafoy. Manuel de pathologie interne.

(2) Court ois-Suffit, loc cit.

parfois elle cesse entièrement; quand la péritonite présente ce caractère, la mort est fatale et à bref délai. Le plus souvent les malades, conservant jusqu’au bout leur intelligence « meurent en parlant ». (Grisolle). La mort survient alors en 3 ou 4 jours.

Nous ne croyons pas qu’il y ait eu, à proprement parler, péritonite tuberculeuse ; s’il y en avait eu, ç’aurait été la forme de tuberculose péritonéale ulcéreuse, qui se limite rarement au péritoine et dans laquelle l’entérite tuberculeuse est fréquente. La plèvre et le poumon participent presque toujours au processus ; elle peut se compliquer aussi de méningite ; les perforations du péritoine vers l’intestin s’y rencontrent souvent ; elles occasionnent une diarrhée intense et, par suite, augmentent la cachexie ; dans cette forme, les malades meurent autant de leur péritonite que de la pleurésie possible, mais surtout de la phthisie pulmonaire qui ne manque presque jamais. Mais c’est là une forme dans laquelle l’ascite est presque constante ; puis la marche n’en saurait être aussi rapide. La localisation franchement à gauche de la douleur ; le début brusque, l’absence de constipation, doivent faire écarter l’idée de typhlite ou d’appendicite, aussi concluonsnous à une péritonite aiguë chez un malade atteint de tuberculose intestinale ancienne.

Avant de voir si les lésions cadavériques viennent confirmer notre diagnostic clinique, nous allons rapidement revenir sur quelques symptômes observés chez Louis XIII, et chercher quelle explication on peut leur donner. Le sang qu’on avait souvent noté autrefois dans les selles, qui n’était pas du melæna, mais bien de véritables hémorrhagies, pouvait venir d’hémorrhoïdes internes; les entérorrhagies se rencontrent

aussi dans la tuberculose chronique ; enfin, l’hémorrhagie intestinale se produit aussi dans les empoisonnements, et il faut ajouter que l’usage excessif des purgatifs est comparable à un empoisonnement.

Que doit-on penser de ces évacuations de pus abondantes par le rectum, qui se produisirent plusieurs fois, notamment à Lyon, en IG30, avec fièvre, douleur, rougeur et tension locale ; étaient-ce simplement toujours des hémorrhoïdes, ou des ulcérations de l’anus ou du rectum, ou bien encore des abcès de la marge de l’anus ?

Quant au « gonflement de la bouche, de la gorge et de la langue » signalé à la période ultime, faut-il y voir une poussée de tuberculose des amygdales et du pharynx. qui est souvent associée à celle de la bouche et de l’épiglotte (phthisie bucco-pharyngée) ; et dans laquelle la toux, la parole et surtout la déglutition sont des sources de vive souffrance, et qui produit une dysphagie si douloureuse que les malades refusent de s’alimenter? On doit aussi penser au muguet.

Répétons, enfin, avant de quitter le terrain de la clinique qu’en dehors des manifestations intestinales, rien chez Louis Xi II ne pouvait faire supposer un état avancé de tuberculisation, meme du côté des poumons : pas de pleurésie antérieure, jamais d’hémoptysie ni d’hématémèse, pas de bronchites anciennes, pas d’expectorations, sauf à la fin. Il est probable que le cœur n’avait pas trop faibli et que les reins n’étaient pas très atteints, pas d'œdème des jambes, ni d’ascite, au contraire une maigreur très accentuée ; pas de dyspnée intense, ni d’accidents urémiques cérébraux. En dehors d’une petite atteinte de gravelle, il n’y avait rien eu du côté de l’appareil urinaire, jamais d’hématuries,

pas de troubles de la miction, il urinait facilement couché ; donc aucun signe de tuberculose des voies urinaires ; le seul indice et combien peu probant, de tuberculose génitale, pourrait être la diminution de l’activité génitale proportionnelle à l’asthénie générale (Louis, Grisolle). On sait que Louis XIII fut un chaste ; mais faut-il voir lh une indication pathologique ? Non, certes, car bien des auteurs, au contraire, ont signalé chez l’homme, sous l’influence de la tuberculose, une surexcitation génésique des plus marquées.

En somme, nous insistons sur ce point, nous admettons chez notre malade une entérite chronique bacillaire, très vraisemblablement primitive, avec manifestations intestinales violentes et, par suite, symptômes généraux graves, mais en même temps peu d’envahissement de la tuberculose du côté de tous les autres organes ; localisation spéciale à l’intestin; puis, brusquement, terminaison fatale par péritonite aigue ; pour nous, c’est une affection intestinale qui a fait souffrir Louis XIII presque toute sa vie, et qui a amené sa mort.

Voyons, maintenant, si l’anatomie pathologique vient ajouter, à l’appui de notre thèse, de nouveaux arguments. Nous n’avons pas la prétention de trouver dans une autopsie faite au xvne siècle, des éléments suffisants pour établir avec eux seuls un diagnostic ; aussi avons-nous surtout insisté sur les signes cliniques ; cependant, nous allons voir que si les notions de leur science étaient encore rudimentaires, les anatomistes d’alors étaient de bons observateurs ; et qu’il est facile de tirer des conclusions modernes de leurs remarques, qui ne manquent pas de -précision :

« A l’ouverture, l'épiploon s’est trouvé consommé »,

infiltré, dirions-nous ; la surface était comme dépolie ; il n’était pas épaissi, donc pas de péritonite tuberculeuse chronique.

« L'intestin grêle démésurément boursouflé, de couleur blafarde . » Dans la péritonite aiguë, en général, les intestins sont remplis de gaz et tendent à sortir de la cavité abdominale dès que la paroi est incisée ; les organes sont décolorés.

L’exsudât est bien décrit, comme il est d’habitude, généralement purulent, peu abondant, 500 grammes environ, « nageant dans une sérosité sanieuse et purulente, à la quantité de plus dune chopine. »

« Le duodénum, d'une grandeur démesurée, est rempli de bile porracée, le jéjunum tout jaune par dedans ; lfiléon est moins teint, moins plein d’une matière plus épaisse. » En effet, dans la péritonite aiguë la muqueuse est infiltrée , couverte d’une sorte de mucosité puriforme.

« Le cæcum, dès son commencement, rouge, dépouillé de sa membrane charnue, continuant de plus en plus jusqu’à la fin du côlon. » Ceci ressemble bien aux lésions d’entérite tuberculeuse-, l’amincissement, la fragilité de la paroi intestinale sont la règle; les lésions siègent surtout dans la fin de l’iléon et le cæcum ; elles peuvent se rencontrer uniquement sur la région cœcale (l)et constituer une variété particulière detyphlite dite typhlite tuberculeuse (2); le cæcum est rouge, tendu, dilaté, avec sa muqueuse violacée et

(1) Courtois-Suffit, Luc. cit.

(2) Etudiée par Blatin, Duguet, Paulier, Girode, Pilliet et Hartmann.

ulcérée par points; généralement il y a amincissement des parois du canal intestinal.

Arrivons enfin à la perforation; c'est au « côlon que s’est trouvé un ulcère qui a percé l'intestin, causé par la descente de la boue qui sortait du mésentère inférieur, qui s’est trouvé ulcéré en plusieurs endroits, et qui a versé sa matière purulente qui s’est trouvée amassée dans tout le ventre. » Ceci est bien net, ulcérations multiples et perforation intestinale unique, sur une ulcération ; le point anatomique seul n’est pas bien précisé, car il n’est pas aisé de savoir exactement quelles limites on assignait alors au côlon.

Le foie « avait sa face extérieure toute pâle, comme ayant été bouilli » ; ceci tient à la décoloration ordinaire des organes dans la péritonite aiguë ; « en sa partie cave il se fendait et se rompait en le touchant ; dépouillé de sa propre membrane, il s’est trouvé tout desséché et recuit dedans comme dehors. » Ceci est moins net, on dirait un foie d’ictère grave.

Au rein droit un petit abcès enkysté ; Michel de la Vigne et René Moreau, dans leur relation de l’ouverture du corps, disent que cela n'a pas dû influer sur la maladie ; il faut peut-être là voir un peu d’idées préconçues ; on néglige la lésion rénale (il est vrai qu’elle était fort peu considérable), en insistant sur celle du foie, car, pendant la vie, les médecins avaient parlé de flux hépatique.

« Tout le poumon du côté gauche entièrement attaché aux côtes, et moins du côté droit ». Il n’y avait pas de liquide ; et des adhérences des deux côtés ; est-ce une complication de pleurésie sèche à forme péritonéopleurale ; on sait maintenant combien la pleurésie est intimement liée au développement de la tuberculose;

la pleurésie sèche est pour ainsi dire constante dans les lésions du sommet; souvent même les adhérences pleurales. qui donnent tant de difficulté pour extraire les poumons de la cage thoracique, n’ont pas été diagnostiquées pendant la vie, et sont des trouvailles d’autopsie.

« En la partie supérieure du poumon gauche s'est trouvée une grande cavité ulcérée pleine de boue. » Ceci ressemble fort à une caverne, cependant d’après les symptômes cliniques elle devait être de formation récente.

Quant à l’estomac, à part des vers, il ne présentait pas grandes lésions ; Monsieur Corlieu a parlé d’ulcérations, mais par suite d’une erreur de lecture qu’avait déjà commise Dupuy (1). Le procès-verbal dit simplement: « l'estomac était rempli d’une sérosité noirâtre, qui aurait marqueté son fonds. » Il faut se méfier à l’autopsie, car la muqueuse a toujours été plus ou moins modifiée par la digestion post-mortem ; il y a souvent, par suite de l’infiltration sanguine cadavérique, des taches d’imbibition qui portent sur les diverses tuniques ; la muqueuse est noirâtre à leur niveau ; dans les gastrites chroniques aussi et chez les phthisiques il y a des érosions et la muqueuse par suite d’infiltration sanguine est plus ou moins noire.

Quels étaient ces vers, « un d’un demi-pied de longueur, et plusieurs autres petits » ?

Probablement des ascarides lombricoïdes ; la femelle à 30 centimètres environ et le mâle est plus petit; ver rarement unique, dont on rencontre presque toujours de deux à six individus, il est rare d’en trouver davan-

(1) Il a lu vicinis au lieu de vermis.

tagc; son siège ordinaire est le commencement do l’intestin grêle, mais il remor te parfois par le pylore jusqu’à l’estomac (Davaine).

Il est bien regrettable qu’on n’ait pas ouvert la boîte crânienne, comme on le lit pour Louis XIV ; l'étude des méninges aurait pu contribuer au diagnostic.

On voit, comme nous l’avions déjà dit, que les lésions cadavériques sont très vraisemblablement tuberculeuses ; mais à elles seules elles ne sont pas assez concluantes ni assez précises pour suffire à établir un diagnostic -, voilà pourquoi nous nous sommes si longuement étendu sur les considérations cliniques, et comme en somme l’autopsie, si elle ne nous a rien appris de nouveau, n'a pas non plus contredit notre hypothèse, nous nous croyons en droit de conclure à la probabilité du diagnostic rétrospectif suivant:

Louis XIII a fait de la tuberculose intestinale chronique^ vraisemblablement 'primitive , et qui s'est terminée , en même temps que se produisait une poussée aiguë du côté du poumon , de la plèvre et peut-être des reins, par une péritonite aiguë par perforation , conséquence d'une ulcération tuberculeuse ancienne.

On peut se demander maintenant encore, comme n’avaient déjà pas manqué de le faire les contemporains, si le roi a été bien soigné par sa phalange de mé-

decins,et par Bouvard en particulier. Nous avons montré par les notes biographiques sur les médecins de la cour quelles haines et quelles jalousies divisaient déjà les hommes de l’art, et combien peu de foi on doit ajouter à leurs accusations ; puis Bouvard, qu’on a beaucoup

trop raillé, et ce n’était déjà pas si facile de soigner un malade malgré lui, était un médecin fort instruit pour son temps. Il reste à savoir ce qu’aurait fait la science

d’aujourd’hui, à la place de la médecine primitive d’il y a deux siècles et demi. Peut être aurait-elle, comme nous avons essayé de lefaire,donné un nom bien précis à la maladie du roi ; mais quant à y remédier d’une manière efficace, nous nous permettons d’en douter.