Mort subite par lésions du pharynx et de
l'oesophage.
173. Mort subite par arrêt d’un bol alimentaire volumineux dans le pharynx (1). — Un infirmier de l’hôpital Necker mourut subitement en déjeunant, sans effort, sans mouvement convulsif, sans contraction des muscles inspirateurs, sans lutte aucune, comme foudroyé. Ses camarades le virent tout à coup pâlir et se renverser sur sa chaise : il ne vivait plus. L’interne appelé en toute hâte ne put que constater la mort.
A l’autopsie, on trouva un bol alimentaire volumineux, composé de bœuf et de pain, arreté dans le pharynx et empiétant sur l’orifice du larynx. Aucune altération du reste dans les organes; point d’embolie, rien qui permît de supposer une coïncidence fortuite. La présence du corps étranger dans le pharynx était seule en cause.
174. Mort subite. Indigestion (2). — Jeune garçon de 15 ans, fièvre muqueuse légère. Au bout de quinze jours à peu près de maladie, il entrait en convalescence et se promenait librement dans les salles, lorsqu’un jour, immédiatement après le déjeuner, il se trouve mal et meurt si rapidement que l’interne de service, immédiatement appelé, ne put que constater le décès.
Rien à l’autopsie. Seulement l’estomac était distendu par une masse de haricots blancs non encore attaqués par la digestion.
L’enfant, qui avait été soumis à un régime sévère, et atteint de l’appétit exagéré si fréquent en pareilles circonstances, avait obtenu de ses compagnons ce supplément indigeste, et avait dû l’avaler rapidement pour échapper à la surveillance.
175. Mort presque subite due à une indigestion et attribuée à
(1) Dr Ilevillout, Revue clinique hebdom. Gaz. des hop., 1869, p. 309.
(2) Dr Martel, Gaz. hebd., 1877, p. 605.
OBSERVATIONS ET EXPERTISES MÉDICO-LÉGALES
un empoisonnement par un médicament purgatif (i). — Nous avons élé appelé à pratiquer, le 12 novembre 1847, l’autopsie du sieur M..., peintre, âgé de 33 ans, d’une bonne constitution. Le 10, à 6 heures du malin, ce jeune homme prend, pour un pityriasis chronique du cuir chevelu, un purgatif ordonné par le Dr Piégu (calomel, 0,50; résine de scamonnée, 0,50). Le sieur M... avait dîné la veille comme de coutume; mais il importe d’ajouter que, couché presque aussitôt après le dernier repas, il s’était livré à des actes qui étaient de nature à troubler sa digestion, et qu’au dire meme de sa femme, il avait pu se trouver dans des conditions très défavorables à l’emploi d’un purgatif. Un quart d’heure après l’ingestion du médicament, il est pris de vertige, malaise, oppression, nausées, faiblesse générale. Il ne tarde pas à perdre connaissance. Deux ou trois vomissements peu abondants et pénibles de matières brunes glaireuses, convulsions de la face, insensibilité complète, pupilles contractées ; comajusqu’àla mort, à cinq heures et demie, après efforts inutiles pour amener des évacuations et pour ranimer la sensibilité.
Autopsie. — On ne trouva aucune lésion organique, aucune trace de maladie capable d’expliquer la mort, qui ne pouvait être attribuée qu’aux circonstances dans lesquelles le purgatif avait été pris, en un mot à l'indigestion.
176. Mort suspecte. Présomption d’empoisonnement. Ulcère simple de l’estomac. Perforation. — Je soussigné, Paul Brouardel, commis par M. de la Fuye, substitut, en vertu d’une ordonnance en date du 15 juillet 1879, ainsi conçue, etc.
Le corps est celui d’un homme grand, vigoureux et gros, paraissant âgé de 40 ans environ.
Il est en voie de putréfaction gazeuse, la rigidité cadavérique a disparu ; les veines se dessinent en bleu sur la peau qui a pris une couleur verdâtre.
Les parties déclives sont couvertes dé larges lividités cadavériques, mais le cadavre ne porte aucune trace de violences.
Sous le cuir chevelu, dans le crâne, les méninges et le cerveau on ne trouve aucune lésion.
Dans les plèvres il y a une assez grande quantité de liquide coloré par transsudation sanguine.
Les poumons se présentent dans leur état normal.
Dans le péricarde, il y a un peu de liquide teinté en rouge.
11 s’écoule parles vaisseaux un sang noir et visqueux.
(1) Tardieu, Obs. prat. de mêd. légale dans les cas de mort naturelle et de maladies spontanées , qui peuvent être attribuées à un empoisonnement [Ann. d'hyg. p.cb. et de méd. légale, 1854, 2e série, t. II, p. 1T5
L’estomac contient environ 300 grammes de liquide jaunâtre, dans lequel nagent des débris d’oranges.
Sur la paroi supérieure et antérieure de l’estomac et près du pylore, on aperçoit à peu de distance l’une de l’autre deux cicatrices d’anciens ulcères ronds (simples) de l’estomac, mesurant 8 à 10 millimètres de diamètre. Elles forment une dépression au niveau de laquelle la muqueuse et la tunique musculaire semblent avoir disparu et sont remplacées par du tissu de cicatrice.
Sur la partie supérieure du bord duodénal du pylore, une perforation mesure 6 millimètres de diamètre, elle est la conséquence d’une ulcération analogue, mais qui a perforé toutes les tuniques. Les bords péritonéaux sont reliés au foie par de fines adhérences; les bords de cette ulcération sont durs et taillés comme à l’emportepièce.
Le reste de la muqueuse de l’estomac est mamelonné, mais ne présente pas d’autres lésions.
Dans le péritoine, on trouve une grande quantité de liquide couleur chocolat clair, et quelques fausses membranes, mais peu abondantes et peu développées sur la surface des anses intestinales.
Le foie est un peu dur et graisseux.
Les reins sont sains, mais putréfiés.
Conclusions. — 1° La mort est due à une péritonite suraiguë provoquée par la rupture de l’estomac et l’épanchement consécutif des matières de l’estomac dans le péritoine.
2° La rupture s’est faite brusquement, mais elle était préparée par le travail lent et progressif de l’ulcère simple de l’estomac.
3° On ne trouve sur le corps aucune trace de violences.
177. Mort subite par perforation de l’estomac (1). — X..., garçon de magasin, 53 ans, se plaint de douleurs dans le ventre et de vomissements. Il raconte qu’il y a deux jours, après avoir vaqué à ses occupations ordinaires, sans éprouver le moindre malaise, il a été pris brusquement dans la nuit de douleurs dans le ventre. Le lendemain, à cette douleur se joignent des vomissements abondants et une tuméfaction considérable de l’abdomen. — Alcoolisme, delirium tremens il y a trois mois. — Le troisième jour, il est dans l’état suivant : Pouls petit, filiforme. Faciès légèrement cyanosé. Intelligence intacte. Respiration précipitée, irrégulière. Ventre énormément distendu, sonore, peu douloureux. Constipation. Prostration considérable. Mort dans le courant de ce troisième jour.
Autopsie. — Il existait une infiltration gazeuse assez notable dans
(I) J. Besnier, Bull, de la Soc. anat ., XLI, 97.
OBSERVATIONS ET EXPERTISES MÉDICO-LÉGALES
le tissu cellulaire sous-cutané, surtout à la partie inférieure de l’abdomen et à la racine des deux cuisses.
Péritonite généralisée.
Estomac énormément distendu par des gaz et descendant jusque dans la fosse iliaque droite. Bulles gazeuses dans les vais seaux de l’estomac.
Après avoir ouvert l’estomac, on trouve une large ulcération, au milieu de laquelle se trouvait une perforation complète de toutes les tuniques. Les bords de celte ulcération étaient affaissés sans trace d’infiltration plastique. Ils offraient un aspect légèrement grisâtre et un ramollissement très marqué.
L’intestin offrait une rougeur uniforme de la muqueuse dans toute son étendue.'
Le foie, petit, offrait un commencement de dégénérescence cirrhotique.
Les reins, volumineux, étaient le siège d’une dégénérescence analogue.
Les deux poumons étaient infiltrés de tubercules.
Dans les portions vasculaires de la pie-mère existaient des bulles gazeuses.
178. Mort subite. Suspicion d’empoisonnement. Ulcère rond de l’estomac. — Je soussigné, PaulBrouardel, commis par M. Garnot, substitut, en vertu d’une ordonnance, en date du 25 janvier 1881, ainsi conçue, etc.
Le cadavre est celui d’un homme bien constitué et paraissant vigoureux. La rigidité cadavérique existe encore aux mains. La putréfaction n’est pas commencée.
La face est couverte de matières liquides jaunâtres sorties de la bouche et du nez. Les conjonctives des yeux ne sont pas eccliymosées. L’abdomen est très ballonné.
Il n’existe sur le corps aucune trace de violences.
Ouverture du corps.
Le cuir chevelu ne recouvre pas d’ecchymoses épicraniennes ; les os du crâne ne sont pas fracturés. Le cerveau est sain. Les poumons sont légèrement congestionnés et présentent quelques plaques d’emphysème. La trachée et les bronches sont saines.
Le cœur ne renferme ni sang liquide, ni caillots; les valvules ne sont pas altérées.
A l’ouverture de l’abdomen il s’échappe une quantité considérable de gaz fétides; la cavité péritonéale renferme, en outre, environ 500 grammes d’un liquide jaunâtre, à odeur fécaloïde, dans lequel nagent un grand nombre de parcelles de matières fécales à demi-solides. Les intestins ne sont pas affaissés et con-
tiennent une quantité notable de gaz; leur surface séreuse est dépolie, mais ne présente pas de fausses membranes. Le péritoine pariétal est très finement injecté.
La surface antéro-supérieure du foie est couverte de fausses membranes anciennes et épaisses ; en déplaçant l'estomac qui est peu volumineux on constate que sa face antérieure est également recouverte de fausses membranes, qui acquièrent leur maximum d’épaisseur au niveau du pylore. On trouve en ce point une perforation de l’estomac, qui se présente extérieurement sous la forme (l’un orifice ovalaire à bords nets, mesurant 4 millimètres de grand diamètre, et par lequel on fait sortir des matières analogues à celles trouvées dans la cavité péritonéale. Yu par la face interne de l’estomac, cet orifice forme la partie centrale d’un ulcère rond, entouré par un bourrelet très épais de la muqueuse. Cet ulcère est situé à 2 centimètres du pylore, et à son niveau l’estomac se trouve relié par des fausses membranes à la première portion du duodénum. L’ensemble de ces fausses membranes et des bords très épaissis de l’ulcère forme une tumeur dure, bosselée et atteignant le volume de la moitié d’une mandarine. La muqueuse stomacale présente un piqueté hémorrhagique assez abondant autour de l’ulcère et sur tout le grand culde-sac.
L’intestin grêle et le gros intestin ne présentent pas d’autre lésion que le dépoli de leur surface séreuse, qui a été signaléplus haut. Leur muqueuse est saine.
Le foie est recouvert sur sa face antéro-supérieure de fausses membranes anciennes ; son tissu est pâle et un peu gras.
Les reins sont sains; ils se décortiquent bien, ont leur volume normal et ne sont pas congestionnés.
Conclusions. — 1° La mort du sieur D... est la conséquence d’une perforation de l’estomac.
2° Cette perforation a été causée par un ulcère rond de l’estomac, affection dont le sieur D... était atteint depuis longtemps, ainsi que le démontre l’aspect de l’ulcère lui-même et des lésions de voisinage.
3° 11 se peut que cet ulcère n’ait déterminé pendant la vie que des symptômes légers, de façon que la gravité de l’état du sieur D... a pu être complètement méconnu par lui-même et par les personnes de son entourage.
179. Mort subite. Ulcère simple de l’estomac. Rupture d’une ancienne cicatrice. — Je soussigné, Paul Brouardel, commis par M. Ditte, substitut, en vertu d’une ordonnance, en date du 3 janvier 1884, ainsi conçue, etc.
Le cadavre est celui d’un homme paraissant âgé de 20 ans, d’une taille moyenne et assez vigoureux.
La putréfaction est commencée et la rigidité cadavérique a complètement disparu. On ne constate ni érosion, ni contusion, ni ecchymose sur les différentes parties du corps.
Le cadavre porte une hernie crurale droite, sans traces d’étranglement ni d’inflammation.
Il n’existe pas de suffusion sanguine sous le cuir chevelu. Les os du crâne ne sont pas fracturés. Le cerveau, le bulbe et le cervelet ne présentent aucune tumeur ni lésion.
Le larynx, la trachée et l’œsophage sont sains.
Les deux plèvres, droite et gauche, contiennent près de deux litres de liquide sanguinolent. Le poumon droit présente quelques adhérences à son sommet; quant au poumon gauche, il n'existe ni adhérences, ni ecchymoses sous-pleurales.
Les poumons sont très congestionnés.
Le péricarde contient quelques grammes de liquide coloré en rouge par transsudation de la matière colorante du sang. Le cœur est absolument vide de sang, il ne contient que des gaz. Les valvules sont saines. On ne constate pas d’ecchymoses sous-péricardiques.
L’abdomen contient environ deux litres de liquide fécaloïde et les anses intestinales sont réunies par quelques fausses membranes récentes.
L’estomac présente, sur sa muqueuse, quelques plaques colorées par la putréfaction. Au niveau du pylore on constate une perforation, de la grandeur d’une lentille. Cette perforation siège sur une cicatrice provenant d’un ancien ulcère rond de l’estomac. C’est par cette perforation que les liquides se sont répandus dans l’abdomen.
Le foie paraît sain.
La rate est saine et n’est pas diffluente.
Les reins sont un peu putréfiés, mais ils paraissent sains.
Le gros intestin contient des matières fécales moulées. Sa muqueuse paraît saine, ainsi que celle de l’intestin grêle.
La vessie contient quelques grammes d’urine.
Pour savoir si les vomissements avaient été provoqués par l’ingestion d’une substance toxique, nous avons procédé avec M. Lafon, préparateur du laboratoire de toxicologie, à quelques analyses sommaires des matières contenues dans l’estomac de B....
Voici le résumé de cette recherche :
Le produit soumis à l’analyse ne contient ni métal toxique,
ni phosphore libre, ni poison végétal ayant les propriétés chimiques d’un alcaloïde. On n’a pu obtenir aucune des réactions caractéristiques des alcaloïdes en présence des réactifs généraux. En particulier, on n’a pu déceler ni morphine, ni brucine, ni strychnine.
Conclusions. — 1° La mort a été le résultat d’une perforation de l’estomac. Cette perforation est la conséquence de la rupture d’un ancien ulcère cicatrisé.
2° La perforation a eu pour conséquence une péritonite subaiguë qui a déterminé une mort rapide.
3° On ne trouve aucune trace de violences sur les différentes parties du corps.
180. Mort rapide et suspecte. Présomption d’empoisonnement. Dilatation de l’estomac. — Je soussigné, Paul Brouardel, commis par M. Adolphe Guillot, juge d’instruction, en vertu d’une ordonnance, en date du 17 mars 1880, ainsi conçue :
« Vu la déposition faite par M. H... devant le commissaire de police,
« Ordonnons que par M. le Dr Brouardel, il soit procédé à l’autopsie du sieur X..., à l’effet de déterminer, après avoir recueilli des renseignements auprès de M. le Dr B..., qui a donné des soins dans la dernière période de la maladie, et de M. le Dr H..., quelle a été la cause de la mort. »
Serment préalablement prêté, ai procédé à cette autopsie, le 18 mars 1880, en présence de M. le juge d’instruction, et de M. le Dr H...
I. Autopsie du Sv X... — Le cadavre, enveloppé d’une chemise et d'un drap, est contenu dans une bière en chêne, incomplètement remplie de sciure de bois, imprégnée d’acide phénique.
Le corps est celui d’un homme âgé de 70 ans environ, très amaigri, sec, exhalant à peine une odeur putride et semblant comme momifié. Bien que le cadavre soit inhumé depuis trentedeux jours, la putréfaction est très peu avancée. La peau est couverte de gouttes d’eau, l’épiderme n’est en aucun point détaché du derme, l’épiderme des mains et des pieds est macéré comme celui des noyés. Les ongles s’enlèvent sous l’action d’une faible traction, les cheveux se laissent arracher par un léger effort.
Sur les diverses régions du corps, on n’aperçoit pas de trace de violences.
Ouverture du corps. — Les os du crâne ne sont pas fracturés. L’encéphale peut être extrait entier de la boîte crânienne et placé dans un plateau sans se déchirer, ni perdre sa forme. On P. Brouardel. 26
-;i02 OBSERVATIONS ET EXPERTISES MÉDICO-LÉGALES.
ne trouve pas clans son intérieur de foyer d’hémorrhagie, de ramollissement ou de tumeur.
Les plèvres contiennent une petite quantité de liquide teinté en rouge par transsudation de la matière colorante du sang, elles ne présentent pas de trace d’inflammation ancienne ou récente.
Les poumons ont à peu près leur apparence normale, les plèvres ne sont pas soulevées par des bulles gazeuses. Les poumons sont sains et ne contiennent pas de tubercules.
Le cœur, petit, flasque, est imbibé par la matière colorante du sang, qui par transsudation a vivement teinté l’endocarde. Les valvules sont saines ; à 1 centimètre au-dessus de l’orifice de l’aorte on distingue quelques petites plaques athéromateuses.
L’estomac est énormément dilaté, il recouvre presque en totalité la masse intestinale. La petite courbure mesure 49 centimètres, et la grande courbure 75 centimètres. Le pylore se trouve ainsi placé au-devant du cæcum et un peu en dedans de lui.
Le duodénum est recourbé et se dirige verticalement en arrière et en dedans de l’estomac, pour reprendre sa place normale, puis la dernière portion du duodénum et la première du jéjunum sont dirigées en bas et en dedans vers la partie antérieure de la colonne vertébrale. A ce niveau le jéjunum est aplati rétréci par l’application sur sa paroi antérieure d’une bride fibreuse très épaisse, très dure, formant le bord droit du mésentère. Cette bride nacrée, longue de 8 centimètres, épaisse de 4 à 5 millimètres, descend verticalement et coupe obliquement la direction du jéjunum. Elle est constituée par le bord du mésentère épaissi par une inflammation péritonéale trop ancienne pour que l’on puisse en déterminer la date. Du pylore au point rétréci du jéjunum l’intestin grêle décrit donc une courbure à angles arrondis, comme un cou de cygne, et dont le premier sinus s’ouvre en bas et à gauche et le second en bas et à droite.
Les autres portions de l’intestin grêle occupent leur place normale, le gros intestin est très dilaté.
Les parois de l’estomac et de l’intestin sont un peu putréfiées, la muqueuse de l’estomac est soulevée au niveau du grand culde-sac par quelques plaques d’emphysème sous-muqueux. Au niveau de la grande courbure, la muqueuse de l’estomac présente quelques plaques rougeâtres constituées par un pointillé hémorrhagique. Il n’existe ni ulcérations actuelles, ni cicatrices d'ulcérations anciennes, ni cancer des parois de l’estomac.
L’intestin grêle est normal et ne contient que peu de matières fécaloïdes. Au contraire le gros intestin est rempli par des blocs de matières fécales extrêmement dures. Quelques-unes de ces
scybales ont le volume du poing. Recueillies, elles remplissent un flacon de 2 litres et demi.
La putréfaction du foie est plus avancée que celle des autres viscères. On ne distingue pourtant aucune alléralion de son tissu. La vésicule biliaire ne renferme pas de calcul biliaire.
La raie est petite, de consistance normale.
Les reins, imbibés par un liquide rougeâtre, résultat de la putréfaction, se décortiquent facilement. On distingue nettement les deux substances corticale et médullaire, encore appréciables et présentant leurs rapports normaux. Les calices et le bassinet ne renferment pas de calcul.
La vessie est vide, la prostate est un peu volumineuse.
Conclusions. — 1° Le Sr X... était atteint d’un rétrécissement incomplet du jéjunum, produit par l’application sur sa face antérieure d’une bride fibreuse mésentérique qui déterminait un aplatissement de la lumière de ce conduit.
2° Cette lésion ancienne, datant selon toute apparence de plusieurs années, apportait un obstacle permanent, mais incomplet, à la circulation des matières intestinales. Elle a eu pour conséquence une dilatation excessive de l’estomac, telle que nous n’en avions jamais rencontré.
3° Cette dilatation progressive de la cavité stomacale a entraîné un déplacement en bas et à droite du pylore et un déplacement de la première portion du duodénum qui était appliqué derrière l’estomac en formant au niveau du pylore un coude assez aigu. Ce déplacement secondaire au rétrécissement aparlui-même apporté un nouvel obstacle à l’issue des matières contenues dans l’estomac.
En sorte que par les progrès naturels du développement de l’estomac, la gêne des fonctions digestives a été s’aggravant chaque jour, alors même que l’obstacle primitif, celui du jéjunum, restait sans changement.
4° Les conséquences de ces lésions, l’une primitive, les autres secondaires, ont été de produire pendant la vie une difficulté, puis une impossibilité de digérer les matières ingérées, et par suite un amaigrissement et une sorte de cachexie par inanition.
5° L’examen des viscères ne révèle pas de lésion inflammatoire ni de dégénérescence.
6° La mort du Sp X... est la conséquence de l'obstacle apporté au cours des matières digestives dans le jéjunum par la bride mésentérique qui aplatissait cette anse intestinale.
IL Renseignements recueillis sur la maladie du S1' X... — Les renseignements sur les symptômes observés pendant la maladie du Sr X... nous sont, fournis :
OBSERVATIONS ET EXPERTISES MÉDICO-LÉGALES
a. Par un cahier de noies relatant les divers accidents de la maladie et tenu par le Sr X...
b. Par les déclarations orales du Dr II..., résumées dans une note rédigée à notre prière.
c. Par l'examen des ordonnances du Dr H...
d. Par une lettre du professeur B..., qui avait donné des soins au Sr X..., à diverses périodes de sa maladie.
a. Relevé des symptômes notés par le Sr X.., extrait du petit cahier qu'il rédigeait lui-même. — Ce journal s’étend de décembre 1878 au 20 mai 1879. Il est intitulé :
Dilatation de l'estomac , décembre 1878. Observation recueillie sur lui-même, par le Sr X...
Les premières pages sont fort intéressantes et résument d’une manière précise le début des accidents. Nous y copions les passages suivants :
« Je suis dyspeptique depuis plusieurs années. Il y a o ans (fin novembre), à la suite d’une chute de voiture, je fus atteint d’un rhumatisme subaigu que l’on traita très énergiquement par les vésicatoires (14), la morphine...
« L’année suivante, vers la même époque, gastro-entéralgie et violente névralgie intercostale dorsale du côté gauche, que je ne parviens à calmer quelques instants qu’entortillant la luette pour amener une violente éructation. Un matin, à la suite d’un malaise subit, vomissement de sang en assez grande abondance pour remplir une grande cuvette...
« Il y a 3 ans, au mois de septembre, étant à Néris, la douleur intercostale reparaît violente, au point de me faire passer les nuits hors de mon lit et me tordant sous la souffrance. Bientôt surviennent des vomissements extrêmement acides et assez abondants pour remplir la moitié d’un grand seau à toilette (environ 6 ou 7 litres)...
u État actuel : Vomissements fréquents et très abondants, dégoût insurmontable pour tout aliment solide et exigeant qu’on le mâche. Soif constante. Pyrosis violent. Gaz en quantité considérable et que je ne parviens à rendre qu’en tortillant la luette. Gastro-entéralgie et douleur intercostale intolérables. Sécrétion des glandes salivaires qui donne lieu par la bouche à un écoulement salivaire et coulant comme d’un petit robinet. Constipation qui a nécessité dernièrement un nouvel emploi de la curette. Affaiblissement tel que je ne puis plus quitter le lit qu’avec peine pendant deux ou trois heures... Urines rares, très odorantes, épaisses et de couleur foncée. Émaciation considérable, tristesse profonde, idées de suicide, insomnie presque absolue...
« Je me confie entièrement aux soins du Dr L.
« lre visite du Dr L..., le 20 décembre 1878.
« Diagnostic : Dilatation de l’estomac. »
Les pages qui suivent sont occupées par la description minutieuse et monotone des douleurs, des incidents journaliers. L’attention du malade n’est plus absorbée que par la quantité des vomissements, la difficulté des garde-robes, les nausées, les borborygmes, les hoquets, l’insomnie, l’impossibilité de garder quelques aliments. Notons seulement que le 4 février 1879, le malade a de la peine à uriner et que l’intervention du Dr D... devient nécessaire.
Pendant cette longue période le S1' X... n’accuse un soulagement notable que lorsque le docteur a permis de faire quelques injections sous-cutanées de morphine.
Conclusions. — Tous ces symptômes, surtout l’abondance des vomissements qui atteint quelquefois jusqu’à 4 litres, la constipation rebelle à tous les moyens, les hoquets, les nausées, le dégoût, la soif, représentent fidèlement le tableau tracé par les auteurs récents des troubles apportés à la santé par la dilatation de l'estomac.
On ne pourrait dire si la chute de voiture incidemment notée au début du journal du Sr X..., n’a pas été l’origine de l’inflammation du mésentère et la cause de la formation de la bride qui a interrompu le cours des matières dans le jéjunum. Toutefois M. X... était déjà dyspeptique à cette époque.
b. Examen cle la note rédigée par le DT H... — M. H... a donné des soins au Sr X... du 6 décembre 1879 jusqu’au jour de sa mort le 11 février 1880 à 5 heures du matin.
Les symptômes observés lui ont permis de diagnostiquer une dilatation de l’estomac avec gastrorrhée, et rendaient probable l’existence d’ulcérations superficielles de la muqueuse.
Outre les hoquets et les vomissements qui furent sanglants les 10, 17, 18, 28 janvier et 8 février, M. H... a noté des troubles génito-urinaires. Le 16 janvier, le SrX... eut une érection très pénible, suivie de l’impossibilité de rendre les urines. Cet accident avait déjà eu lieu le 4 février 1879 eL avait nécessité l’intervention du DrD... Le 22 janvier, M. H... pratiqua le cathétérisme, qui donna issue à 3 ou 4 litres d’urine. Le cathétérisme est facile; puis le 28 janvier survient une nouvelle érection qui est suivie des mêmes accidents, mais cette fois le cathétérisme est impossible.
Ces troubles génito-urinaires nous semblent trouver leur explication naturelle dans l’état de constipation excessive du malade. On ne doit pas oublier en effet que le gros intestin était littéra-
lement plein de scybales extrêmement dures, qu'à l’aulopsie nous en avons empli un flacon de 2 litres 1 / 2. On conçoit que le séjour de pareils blocs dans le rectum, la compression qu’ils exerçaient sur le bas-fond de la vessie et la prostate hypertrophiée aient suffi pour oblitérer le canal de l’urèthre et empêcher l’issue de l’urine. Une circonstance, notée par M. H..., confirme cette interprétation. Le 22 janvier, le cathétérisme est facile, le 28 le cathétérisme est impossible. Gomment expliquer ce changement, sinon par un obstacle non permanent, mais modifiable, changeant selon que les blocs de matière facale ont pu sortir du rectum ou se déplacer ?
Conclusion. — Les notes que le Dr H... nous a fournies confirment absolument l’opinion que nous avons émise plus haut. La marche de la maladie, les symptômes observés sont ceux de la dilatation de l’estomac.
Les deux érections du 22 et 28 janvier, la rétention d’urine qui les suivirent résultent probablement de la compression exercée par les matières fécales indurées sur le col de la vessie, l’urèthre et les corps caverneux.
c. Examen des ordonnances du DT II.... — En examinant les ordonnances du Dr H... il est facile de se rendre compte des diverses préoccupations qui se sont produites dans son esprit pendant qu’il dirigeait le traitement.
On peut grouper les ordonnances dans deux catégories. Dans la première, M. le D1' H... emploie divers moyens pour faciliter la digestion des substances ingérées : extrait de fiel de bœuf, acide chlorhydrique (une goutte aux repas), teinture amère de Beaumé, ergotine de Bonjean, sels de bismuth.
Il cherche à faciliter les garde-robes par l’emploi de l’aloès, de l’huile de ricin en lavements, des douches ascendantes ; il s’efforce de calmer les douleurs par l’usage des antispasmodiques ou des narcotiques : asa fœtida, narcéine, laudanum de Rousseau, belladone, sulfate d’atropine.
Dans la seconde catégorie, nous trouvons les ordonnances qui ont été faites au moment des érections et de la rétention d’urine.
17 janvier. — Bromure de potassium 4 grammes et extrait d’aconit 0sr,05 en lavement.
18 janvier. — Sirop de morphine, narcéine, et un lavement avec sulfate de quinine 0sr,50, et extrait d’opium et de belladone aa, 0sr,05; puis des suppositoires belladonés.
Ces prescriptions, répétées le 28, lorsque les mêmes accidents se sont reproduits, prouvent que le Dr H... considérait la difficulté d’uriner comme due à des accidents nerveux, spasmodiques.
Mais la substance dont le Sr X... a lait un usage presque journalier est le chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées. Il en use dès 1874, et seules ces injections le calment. Le 3 février 1880, nous trouvons encore sous la signature de M. H... une nouvelle prescription ainsi formulée :
Chlorhydrate de morphine.. % 1 gramme.
Conclusions. — L’ensemble de ces prescriptions se rapporte bien aux divers symptômes notés et n’indique pas que pendant les quelques semaines qui ont précédé la mort du Sr X..., il se soit produit un seul incident de nature à surprendre le médecin, étant donné le diagnostic admis par le Dr H... : dilatation de l’estomac, gaslrorrhée, ulcérations probables de la muqueuse gastrique.
d. Examen de la lettre du professeur B... — M. le professeur B... nous a exposé en quelques lignes la marche d’une maladie qu’il a eu l’occasion d’étudier pendant 14 ans. Dès 1866, M. B... soignait leSrX... pour une dyspepsie. La marche de la maladie et les symptômes observés sont ceux de la dilatation de l’estomac.
Quant aux érections et à la rétention d’urine observées pendant le mois de janvier, M.B..., qui a déjà signalé quelques lignes plus haut chez le S1’ X... des hallucinations génitales survenues par l’usage de la morphine, les explique ainsi : « On a beaucoup insisté sur la dysurie et les érections que le malade aurait éprouvées au mois de janvier dernier, mais ces phénomènes qui se sont produits à diverses reprises pendant le cours de la maladie peuvent s’expliquer fort naturellement par la constipation opiniâtre et par la tuméfaction de la prostate qui en est la conséquence. »
Enfin M. B... conclut ainsi : «En résumé, j’estime que les résultats de l’autopsie rendent parfaitement compte des troubles observés pendant la vie. »
Conclusion générale. — L’analyse des documents fournis par le journal du Sr X.., par les notes de M. le Dr H... et par la lettre du professeur B... confirment l'opinion que nous nous étions faite, par l’autopsie du Sr X..., sur les causes de sa mort.
Les symptômes observés sont ceux d’une dilatalion excessive de l’estomac.
Dans les relations médicales d’origines diverses fournies par le malade et ses dilférenls médecins, nous n’avons pas trouvé noté un seul symptôme qui n’ail, parles résultats de l’autopsie, une explication naturelle.
Donc les symptômes observés pendant la vie et les résultats de l’autopsie démontrent, sans contestation possible, que le Sr X...
OBSERVATIONS ET EXPERTISES MÉDICO-LÉGALES
a succombé à une dilatation de l’estomac développée sous l’influence d’un obslacle apporté au cours des matières dans l’intestin.
181. Mort rapide, au milieu de symptômes cholériformes, dans l’ulcére simple latent du duodénum (1). — Homme de 32 ans. Depuis un an vomissements presque quotidiens, de matières muqueuses surtout; pas de douleur à l’épigastre ni dans le dos, jamais d’hématémèse. Un jour éclatent des accidents cholériformes : vomissemenls, anurie, faciès cholérique, mort en quarante-huit heures.
Autopsie. — Pas de lésions du choléra.
Au niveau de la portion moyenne du duodénum, rétrécissement considérable: au-dessus, les parois de l'intestin présentent une large ulcération arrondie qui, vers son centre, va jusqu’à la tunique musculeuse. En ouvrant le rétrécissement, on y trouve une deuxième ulcération.
182. Mort rapide par péritonite suraiguë, dans le cours d’un ulcère simple latent du duodénum (2). — ...Un homme de 56 ans, bien portant, fut pris d’une bronchite aiguë avec perte d’appétit, embarras gastrique, etc. Il prit un vomitif sur le conseil d’un médecin, et sauf ce jour-là n’interrompit nullement son travail. La bronchite s’était un peu amendée sous l’influence de ce médicament, lorsqu’un soir (8 jours après le début de sa bronchite) en revenant de son travail, sans qu'il fit aucun effort , il entendit subitement un bruit de craquement dans son abdomen, et eut la sensation d'une déchirure interne, au niveau du creux épigastrique ; il lui sembla de plus qu’tm poids tombait du ventre dans le fondement, et cette sensation de pesanteur a toujours persisté depuis. En même temps une violente douleur se déclara au creux de l’estomac, et s’irradia presque instantanément à tout l’abdomen. Il fit quelques pas encore, et fut obligé de s’arrêter...
Le lendemain: respiration saccadée, fortement gênée par la douleur. Pas de ballonnement... Envies de vomir, mais pas de vomissements. Constipation. Urines très chargées, peu abondantes, de couleur rouge brique. Céphalalgie. Langue sèche et blanche. Pouls, 80 — T. 37.
Chaque fois que le malade prend un peu de bouillon ou de
(1) Scvcstrc, Bull. Soc. anat., 1871. — Nidergang, Essai sur l’ulcère simple du duodénum. Thèse, 1881, p. 50, obs. XXVII.
(2) C. Alloncle, De l’ulcère perforant du duodénum. Thèse, 1883, p. 20. Obs. recueillie à l’hôpital Tenon, dans le service de M. Straus.
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tisane, il éprouve des nausées non suivies de vomissement , et en meme temps il a la sensation d'un liquide faisant irruption dans la cavité abdominale. — Environ trente-six heures après le début de ces accidents, et après une nuit relativement bonne, le malade s’affaissa peu à peu et mourut en vomissant des matières noires comme du café et contenant de la bile. Pas d'algidité.
Autopsie. — Sur le duodénum, à 3 millimètres de la valvule pylorique, on trouve une perforation circulaire : Du côté de la séreuse, les bords sont lisses, nets, très régulièrement circulaires, comme taillés à l’emporte-pièce. Le diamètre de l’orifice est à peu près celui d’une lentille. Du côté de la muqueuse, la perte de substance est plus considérable et disposée en infundibulum... On trouve en outre les lésions de la péritonite suraiguë.
183. Mort très rapide par péritonite suraiguë, suite de perforation du duodénum (1). — Homme de 17 ans, cordonnier, qui se plaignait, depuis plusieurs mois, de douleurs vaques à l'épigastre. Depuis six semaines, il s’y joignait du dévoiement et depuis dix jours de Y inappétence, des nausées, un malaise général.
Un jour, trois heures après son repas, qui avait été un peu plus copieux que d’habitude, il fut pris tout à coup d’une douleur atroce qui, partant de la région de l’estomac, se répandit bientôt dans tout le ventre. Il vomit ce qu’il avait mangé, et ensuite des mucosités colorées par la bile. On crut à une indigestion . Le lendemain, face pâle et altérée, peau couverte d’une sueur froide, pouls fréquent et petit. Abdomen tendu, très douloureux. Langue pâle et humide, quelques vomissements bilieux. Le soir, le malade expire.
Autopsie. — Cavité abdominale remplie par des gaz et par un liquide cireux, roussàtre. Le péritoine offre en divers points une couleur rouge, répandue par stries ou par plaques. Les circonvolutions intestinales sont légèrement agglutinées entre elles. La muqueuse de l’estomac paraît saine. A l’origine du duodénum, immédiatement au delà du pylore, existe une ulcération ovalaire de 3 à 4 lignes de diamètre, dont les bords sont lisses, arrondis, taillés à pic; son fond n’est fermé que par le péritoine qui présente une perforation d’une ligne de diamètre. Près de cette ulcération on en trouve une seconde aussi large, mais moins profonde, qui n’intéresse que la membrane muqueuse. Le reste du tube intestinal est parfaitement sain.
184. Mort suspecte et rapide. Ulcère rond du duodénum chez un jeune homme de 18 ans; mort par perforation. Observation
(I) Robert, Bull, de la Soc. anal., III, 171.
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recueillie par M. Gilles de laTourrette. — Lev., Ed., âgé de 18 ans, exerçant la profession de terrassier, se présente, le 30 novembre 1885, à la consultation de M. le professeur Brouardel, hôpital de la Pitié. Son faciès exprime la douleur la plus vive: il tient ses deux mains appuyées surla région épigastrique, où, dit-il, il souffre extrêmement. La veille encore il était bien portant, quand dans la nuit, à trois heures, il fut réveillé par une douleur extrême siégeant dans l’abdomen et plus particulièrement dans un endroit qu’il indique assez nettement avec le doigt et situé entre le foie et l’estomac.
Nous recevons le malade; le soir, même état: douleurs très vives à maximum indiqué, pas de météorisme, quelques vomissements jaunâtres; température rectale 37,6. La douleur arrache des cris au malade qui meurt le 1er décembre, à sept heures du matin. Nous insistons sur ce fait qu’il n’avait pas de maladie antérieurement, ne paraissant être ni alcoolique, ni syphilitique et ne souffrant nullement de l’estomac : il était d’un bon appétit et digérait parfaitement.
Autopsie le 2 décembre, à dix heures et demie, vingt-sept heures après la mort.
Examiné extérieurement le cadavre est marbré partout, excepté sur les membres inférieurs, de larges taches couleur lie de vin séparées par des espaces de couleur blanche. Pas de traces de violences. Il sort par la bouche et par le nez un liquide jaunâtre. La rigidité cadavérique est encore très marquée dans les membres inférieurs.
A l’ouverture de la cavité abdominale s’écoule un liquide jaunâtre exhalant une odeur fétide. Rien dans les muscles droits de l’abdomen. Toute la surface intestinale présente la même coloration jaunâtre que le liquide contenu dans la cavité abdominale, coloration bien marquée surtout au niveau des anses intestinales qui baignent dans le liquide.
La vésicule biliaire a laissé une trace jaune verdâtre très accentuée à l’union de la région pylorique et du duodénum. A 1 centimètre au-dessous de cette tache se trouve une perforation qui, vue par sa face externe, présente l’aspect d’un trou fait à l’emporte-pièce à peu près du calibre d’une plume de corbeau. Par cet orifice sortent des liquides et des gaz.
Aucune anse intestinale n’est prise dans les anneaux ; pas d’iléus. L'épiploon est noir par place. La cavité abdominale est remplie du même liquide jaunâtre déjà mentionné et qui, mesuré, donne 3 litres et demi.
Rien dans le corps thyroïde; pas de caillot dans les carotides.
MORT SUBITE PAR LÉSIONS RE l’iNTESTIN.
Rien du côté des plèvres, pas d’adhérence.
Le sang qui sort des jugulaires est rempli de caillots fibrinocruoriques ne présentant rien de particulier. Le péricarde ne présente aucune trace d’inflammation à sa surface interne et renferme à peu près 40 grammes d’un liquide roussàtre.
Le bord antérieur du poumon gauche est emphysémateux. A la pression il en sort une grande quantité de sang noir ; l’artère pulmonaire ne renferme pas de caillots. Il en est de même du poumon droit.
La langue est teinte en jaune par le même liquide qui s’écoulait par la bouche : à sa base les papilles sont extrêmement développées. Rien de spécial du côté du voile du palais et des amygdales. La tunique épithéliale de l’œsophage est enlevée par place, surtout à la partie inférieure. L’extrémité supérieure du larynx est fortement congestionnée. La trachée et les bronches sont congestionnées et remplies de sérosités sanguinolentes.
Le cœur est normal. Pas d’insuffisance aortique et pulmonaire. Dans le cœur gauche on remarque quelques petits caillots cruoriques et fibrineux entre la mitrale et les parois du ventricule. L’aorte est saine. Le cœur droit est rempli par un caillot noir, cruorique. L’orifice auriculo-ventriculaire droit est un peu dilaté, la valvule tricuspide est saine. Rien dans l’oreillette droite.
En soulevant les intestins, la veine cave inférieure apparaît extrêmement dilatée par le sang qu’elle contient; elle présente à peu près le volume d’un boudin; la veine rénale droite est également remplie de sang.
Estomac normal, mais à un demi centimètre au-dessous de la valvule pylorique existe une ulcération à bords indurés présentant la forme d’un véritable entonnoir à extrémité inférieure se faisant jour dans la cavité péritonéale, ulcération ayant tout l’aspect d’un ulcère rond, taillé en gradins et mesurant la largeur d’une pièce de 20 centimes.
Le foie est normal.
La rate ne présente rien de particulier.
Les capsules surrénales semblent saines. La capsule du rein droit se décortique difficilement et entraîne des parcelles de parenchyme; à la coupe, la substance corticale parait blanchâtre. Il en est de même du rein gauche.
Le cerveau est normal à la coupe, mais les méninges adhèrent fortement à sa surface.
En résumé: mort par ouverture d’un ulcère rond du duodénum dans la cavité abdominale et épanchement abondant de
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liquide bilieux et stercoral n’ayant pas toutefois donné lieu, soit à de la péritonite soit à du météorisme.
185. Mort rapide et suspecte. Fièvre typhoïde. Hémorrhagie intestinale. Délire. Idée de viol (1). — Je soussigné, Paul Brouardel, commis par M. Galary, substitut, en vertu d’une ordonnance, en date du 31 janvier 1880, ainsi conçue, etc.
Le corps est celui d’une jeune fille très maigre, âgée de 17 ans, et assez bien développée.
La putréfaction est très avancée, le trajet des veines souscutanées est dessiné sur la peau par des lignes bleuâtres et verdâtres.
Les seins sont petits et ne contiennent pas de lait; les poils du pubis sont assez abondants; la membrane hymen, qui a la forme d’un croissant, n’est pas déchirée.
Sous le maxillaire inférieur, du côté gauche, on voit la cicatrice d’un adénite scrofuleuse suppurée.
Sur la face dorsale du poignet droit, une égratignure superficielle mesure 4 centimètres de long. Dans les autres régions et en particulier à la nuque, la peau et les tissus sous-jacents ne portent pas de traces de violences.
Le cuir chevelu, le crâne, ne présentent rien d’anormal. L’encéphale est peu congestionné.
Les plèvres contiennent du liquide provenant de la transsudation du sang post-mortem, et offrent quelques adhérences légères avec les poumons. Ceux-ci sont très putréfiés, légèrement congestionnés, mais ne contiennent pas de tubercules.
Le cœur est normal ; les cavités renferment quelques caillots rouges et mous.
Le péritoine ne contient ni liquide, ni fausses membranes.
Les dernières parties de l’intestin grêle sont remplies par du sang noirâtre, liquide; un certain nombre de plaques de Peyer sont molles, injectées et présentent cet aspect de barbe fraîchement faite, caractéristique de la fièvre typhoïde.
Le cæcum renferme une quantité considérable de sang; près de la valvule de Bauhin, dans le gros intestin, une ulcération sanguinolente, à bords injectés et relevés, mesure 1 centimètre de diamètre.
Le gros intestin est également rempli de sang en partie digéré.
Quelques ganglions du mésentère sont hypertrophiés et indurés.
Le foie est très putréfié.
Les reins sont congestionnés.
(1) La jeune M. avait été alitée trois ou quatre jours.
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Conclusions. — 1° La jeune M... a succombé à une hémorrhagie intestinale survenue dans le cours d’une lièvre typhoïde ;
2° Sauf une petite égratignure au poignet droit, sans importance, on ne trouve sur le corps aucune trace de violences ;
3° Cette jeune fille n’était pas déllorée.
