II. — LA MORT SUBITE PAR LÉSIONS DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE
Messieurs,
La mort subite se produit souvent à la suite d’altérations du système circulatoire, mais il n’est pas nécessaire qu’il y ait une lésion importante, celle-ci peut être restée muette pendant la vie et ne s’ètre révélée qu’à l’occasion d’une circonstance accessoire. Ce fait domine toute l’histoire de la mort subite. Cette lésion peut avoir pour siège le cœur, ou les vaisseaux (artères, veines et capillaires) et surtout les vaisseaux du cerveau et des reins.
I. Lésions du cœur. — A. Muscle cardiaque. — Dans l'appareil circulatoire, l’organe principal est le muscle cardiaque. Le muscle cardiaque peut s’arrêter alors qu’il n’y a aucune lésion valvulaire : c’est ce qui arrive à la suite de certaines maladies qu’il a été impossible de diagnostiquer pendant la vie. Quelles sont ces maladies ?
C'est d’abord la surcharge graisseuse du cœur.
1° Surcharge graisseuse du cœur{ 1). — Il se dépose normalement sur le cœur une certaine quantité de graisse. Ce dépôt de graisse commence dès la troisième semaine et augmente ensuite avec les progrès de l’âge ; vous avez tous vu, à l'amphithéâtre, en examinant des cœurs, ces traînées graisseuses jaunes qui suivent le trajet des vaisseaux ou ces taches de graisse jaune éparpillées sur la surface du muscle.
Si la surcharge graisseuse est considérable, on ne voit plus la ûbre musculaire; le cœur paraît enveloppé, tout entier, dans une couche graisseuse jaune.
Quand la surcharge est moins développée, le cœur présente à sa surface des pastilles jaunes, un peu surélevées,
(1) Observation : 1.
LA MOUT SUBITE
que l’on peut comparer à des verres de lunettes ou de lorgnon, cachant par îlots la ûbre musculaire; celle-ci peut être retrouvée quelquefois sous les plaques graisseuses , mais il peut arriver aussi que la graisse pénètre dans le tissu musculaire cardiaque et qu'elle y forme comme des travées, dans lesquelles le microscope seul est capable de déceler encore la présence de la fibre musculaire.
L’individu vivant qui a une surcharge graisseuse du cœur ne se croit pas malade ; il a bonne mine, il est peut-être un peu essoulïlé, mais il n'a jamais eu ni un accès de suffocation, ni de symptômes d’angine de poitrine qui auraient donnél’éveil ; à l’auscultation, si elle est pratiquée, on ne trouve aucun signe révélateur. Le médecin constatera que le cœur est un peu gros, que le bruit des valvules est un peu faible, que la propulsion du cœur est un peu moins forte ; il ne pourra faire un diagnotic précis ; et cependant cet individu est atteint d’une affection qui l’expose à une mort subite.
Cette surcharge graisseuse du cœur ne se montre pas toujours dans la seconde partie de la vie, c’est-à-dire après 40 ans. Elle existe parfois chez les enfants de 15 à 16 ans.
Je me souviens de deux accidents survenus dans les mêmes circonstances à l’institution de Sainte-Barbe, alors que j’en étais le médecin. Deux enfants moururent subitement, au bain froid. Dans l’un des cas, la famille demanda l'autopsie; dans l’autre, l’embaumement: chez ces deux enfants le cœur était tellement surchargé de graisse qu’il était impossible de voir la fibre musculaire. Qu’étaient ces enfants?
Vous avez sans doute entendu prononcer le mot d'infantilisme. C’est un état auquel on n'a pas accordé toute l’importance qu’il mérite. Les enfants des grandes villes, Paris, Lyon, Marseille, Lille, etc., se trouvent dans certaines conditions particulières. Prenons le petit Parisien par exemple. Il vit dans un milieu très resserré : son intelligence se développe rapidement; elle est précoce; etcetenfantsera, vers la dixième ou laonzième année, le gavroche de Victor Hugo s’il appartient au peuple, ou un « petit prodige » s’il est né dans la bourgeoisie. A cet
LÉSIONS DE l’aTPAREIL CIRCULATOIRE. 119
âge son effort semble s’arrêter, il ne peut plus se maintenir au rang qu’il occupait clans sa classe, il est dépassé parles petits provinciaux qu'il avait laissés loin derrière lui au commencement de ses études ; en même temps il subit un arrêt de développement dans ses testicules, et il engraisse ; les seins se développent, il s’y forme parfois des abcès ; j’ai dû en ouvrir soixante à soixante-dix environ, pendant que j’étais médecin de Sainte-Barbe. Les enfants ne grandissent plus, parfois ils ressemblent à des sacs de graisse. Ces enfants-là, messieurs, ne doivent aller ni à la douche, ni aux bains froids. Un trouble violent dans la circulation suffit pour arrêter les mouvements de leur muscle cardiaque surchargé de graisse et pour déterminer la mort subite.
2° Transformation graisseuse du muscle cardiaque (1). — Ici, nous ne retrouvons plus les plaques jaunes disséminées sur la surface du cœur : c’est une altération plus profonde; le muscle lui-même est transformé et changé en graisse; la transformation de la fibre musculaire se fait par plaques : coupez un cœur ainsi altéré, lavez-le, et vous le verrez parsemé cfilots qui ont une couleur particulière d’un brun rouge un peu chamois, analogue, d’après Laënnec, à celle des feuilles mortes, et dont l’examen microscopique révèle la nature. Un auteur allemand, comparant la surface de section du cœur à la robe de certains chevaux, a dit avec raison qu’elle était pommelée. La transformation graisseuse évolue lentement et clandestinement, elle atteint souvent les cœurs hypertrophiés et elle présente les mêmes dangers que la surcharge graisseuse.
3° Dégénérescence scléreuse du cœur. — La dégénérescence scléreuse du cœur qui se développe aussi par plaques est due à une myocardite chronique; elle a été bien décrite par M. Letulle. Les plaques peuvent envahir à la fois et le tissu musculaire de la paroi et les muscles des tendons des valvules ; c’est elle qui prépare la rupture du
(1) Observations : 3.
cœur, les tendons ainsi dégénérés peuvent se briser à a suite d’une colère, d'une violente émotion, d'un coït, et leur rupture détermine une mort subite dont il est impossible, sans autopsie, de diagnostiquer la cause exacte.
La myocardite aiguë accompagne les maladies infectieuses, la fièvre typhoïde, la variole, la pneumonie, etc.
4° Lésions des artères coronaires. — Ces artères sont parfois atteintes d’artério sclérose; elles se bossellent, s’épaississent, et leur lumière se restreint. La circulation alimentaire artérielle du cœur est diminuée, souvent d’une façon notable. La dégénérescence du muscle cardiaque en est la conséquence et prépare la mort subite.
5° Rupture du cœur (1). — La rupture du cœur était connue autrefois sous le nom d 'anévrisme du cœur. L’anévrisme du cœur comparable à celui des artères, n’existe pas dans le sens qu’on lui donnait.
Les déchirures de la paroi du cœur sont rares, il est vrai, mais elles peuvent se produire. Il y a trente ans, Aran en avait réuni 33 exemples, dont 23 ruptures du ventricule gauche, 3 ruptures du ventricule droit, 3 ruptures de l'oreillette droite, 1 rupture des deux ventricules, 1 rupture de l’oreillette et du ventricule droit.
Cette rupture ne se fait pas tout d’un coup; elle est au contraire préparée par une altération de la fibre musculaire par la dégénérescence scléreuse; la déchirure se fait du dedans en dehors, s’évase, diffuse sur les bords et fait à la surface extérieure du cœur une déchirure beaucoup plus large, beaucoup plus étendue qu’à la surface interne. Lorsque celle-ci se produit, la contraction cardiaque fait pénétrer dans la solution de continuité une goutte de sang; les gouttes de sang ainsi poussées à chaque ondée sanguine dans la déchirure, y cheminent toujours plus en avant, et l’élargissent de plus en plus. C’est à tort que certains auteurs avaient cru que les ruptures du cœur pouvaient se produire
(1) Observations : 4, 5, G, 7, 8, 9, 10, 11,12,13, 14, 15, IG, lï, 18, 19, 20, 104, 105.
du dehors vers l’intérieur. Dans les cas où le cœur s’est incomplètement rompu, la déchirure part toujours de la surface interne du cœur.
Les ruptures de la pointe du cœur sont assez fréquentes. C’est à une rupture de ce genre que succomba Talma.
Le cœur peut se rompre dans le cours de certaines maladies infectieuses, telles que la variole, la fièvre typhoïde, la pneumonie infectieuse. La rupture est due alors à une myocardite aiguë qui diminue la résistance du muscle. Lorsque chez un malade atteint d’une de ces affections le médecin voit le cœur faiblir, il faut qu’il prévoie la possibilité d’un accident de ce genre.
Dans la rupture du cœur, la mort semble être en rapport avec l’insuffisance de la quantité de sang envoyée parle cœur dans la circulation générale et aussi avec la gêne considérable apportée aux mouvements du cœur par la pression du caillot épanché dans le péricarde. Ce caillot pèse de 200 à 400 grammes.
B. Péricarde. — Abordons maintenant les lésions du péricarde. Les symptômes de la péricardite aiguë, qui complique un rhumatisme articulaire, sont connus ; je n’insiste pas. Mais il est nécessaire de vous rappeler l’existence de ces péricardites abondantes qui peuvent exister seules ou précéder de quelques jours les autres manifestations du rhumatisme qui parfois se montrent tout d’un coup chez les alcooliques, par exemple, et les péricardites hémorrhagiques auxquelles le Dr de Lacrouzille a consacré sa thèse. L’abondance de l’épanchement à l’intérieur du péricarde constitue un gros danger.
Depuis quarante ans on fait la paracentèse du péricarde, lorsque le liquide épanché est en grande quantité. Quelquefois, pendantla ponction, le cœur s’arrête subitement, il se produit une syncope mortelle. La responsabilité du médecin pouvant être ici plus ou moins engagée, je vous conseille de ne jamais procédera la paracentèse du péricarde sans l’assistance d’un
confrère el sans avoir averti la famille de la possibilité d’un accident.
La péricardite est terminée; s’il y a eu formation de fausses membranes, elles peuvent tapisser les feuillets du péricarde ou établir entre eux des adhérences, et alors deux cas peuvent se présenter : ou bien ces fausses membranes sont assez lâches, assez étendues pour permettre le jeu normal du cœur, le glissement des deux feuillets péricardiques, ou bien elles sont tellement serrées qu’elles accollent, qu’elles soudent ensemble les deux feuillets et produisent la symphyse cardiaque. La symphyse cardiaque est très difficile à diagnostiquer sur le vivant ; il n’est pas rare de ne pas la trouver à l’autopsie quand elle avait été diagnostiquée sur le vivant, ou d’en trouver une, alors que rien ne semblait déceler sa présence pendant la vie. C’est un cas très grave cependant, car dans les observations de mort subite par altération du cœur que j’ai pu recueillir à la Morgue, la mort subite a eu plusieurs fois pour cause la symphyse cardiaque. Le cœur est un peu gros ; partout, au niveau des adhérences, le muscle présente des plaques de tissu scléreux; nous retrouvons là la myocardite scléreuse de M. Letulle. L’individu dont le cœur a subi cette altération peut vivre, il peut vivre même sans ressentir de gêne appréciable, mais sous le coup d’une émotion, d’une vive colère, pendant une course un peu longue, il peut mourir subitement; son cœur, fonctionnant mal, ne peut plus donner ce qu’on lui demande.
• L’exemple le plus typique que je puisse vous citer est le suivant (1) :
Un paysan passe sur une route, monté dans sa carriole; il voit dans un champ qui lui appartient trois femmes qui cueillent des bluets; il veut les en empêcher, el pour les effrayer, fait claquer son fouet; voyant que ces femmes continuent à circuler dans son champ, il descend de voiture et court sur elles, les femmes se sauvent, et l’une d’elles tombe par
(I) Observation : 22.
terre. I.e paysan s’approche et la relève; ses deux compagnes, furieuses d'avoir été dérangées et poursuivies, prétendent qu'il a roué de coups la femme qui était tombée ; le paysan s’en défend énergiquement, des passants s’ameutent et finalement amènent à la gendarmerie les deux femmes, le paysan et sa prétendue victime. Là celle-ci meurt, en proie à un accès de dyspnée. L’autopsie est ordonnée; cette femme ne portait sur le corps que des traces de violences insignifiantes, mais elle avait une symphyse cardiaque, ignorée de tous.
Cet exemple n’est pas le seul , messieurs, qui existe ; mais il est typique, parce que la symphyse cardiaque était la seule lésion que l’on pût invoquer comme cause de la mort. C’est le cas le plus fréquent, mais il serait excessif de le considérer comme constant. M. Lesser pense que la mort subite ne peut être déterminée que par des lésions associées.
C. Insuffisance aortique. — J’arrive aux lésions valvulaires. — L’insuffisance aortique qui s’est produite à la suite d'un rhumatisme articulaire contracté pendant la jeunesse, est considérée avec raison par beaucoup d'auteurs comme une cause prédisposante de la mort subite. On peut vivre, il est vrai, de longues années sans se douter qu’on a une insuffisance aortique. Nous la diagnostiquons par la pâleur de la face, par le bruit de souffle cardiaque, par le pouls visible , si bien décrit par Corrigan qu’on a fini par l’appeler le pouls de Corrigan : les artères carotides battent en effet d’une façon très apparente. Comment expliquer le mécanisme de ces morts subites ? M. Mauriac dans sa thèse inaugurale a fait remarquer que dans l’insuffisance aortique, l’ondée sanguine projetée dans l’aorte n’y reste pas tout entière, il en retombe une certaine partie dans le cœur; les artères coronaires ne reçoivent pas non plus une quantité suffisante de sang, leur orifice est bouché par les valvules sigmoïdes pendant la systole ventriculaire, et au moment de la diastole leur orifice devient libre, cela est vrai, mais une partie de l’ondée retombant dans le cœur, la tension au ni-
veau de leur émergence est très inférieure à la normale; lorsque les valvules sigmoïdes sont saines elles arrêtent toute Fondée sanguine qui reflue par suite sous forte pression dans ces artères, dans l’insuffisance aortique cette conditiou fait défaut, il en résulte une anémie des coronaires capable d’amener l’arrêt fonctionnel du cœur.
Cette théorie de M. Mauriac contient une certaine part de la vérité; mais quand il y a insuffisance aortique, le ventricule gauche s’hypertrophie parfois jusqu’à mériter le nom de cœur de bœuf. Le muscle cardiaque lutte d’abord avec succès contre l’obstacle qui gène ses fondions ; mais bientôt comme dans toutes les hypertrophies musculaires, l’hypertrophie vésicale dans les cas de rétrécissement de l’urètre par exemple, ses fibres entrent en dégénérescence granulo-graisseuse ou scléreuse; elles sont plus volumineuses qu’à l’état normal, mais elles sont moins puissantes. L’anémie du cœur diminue la vitalité des fibres, c’est vrai, mais la dégénérescence de ces fibres existe également. Quand Fondée sanguine lancée dans l’aorte retombe en partie dans le ventricule, le pouls de Gorrigan se manifeste. Il est parfois très violent et il nous prouve que Fondée sanguine pénètre dans des artères presque vides. Lorsque le sang arrive ainsi par saccades, certaines parties de l'organisme sont nécessairement irriguées d’une façon insuffisante : la face est pâle, parce qu’une partie de Fondée sanguine ne lui arrive pas, elle retombe dans le cœur au lieu d'être projetée dans l’aorte; on se trouve donc en présence d’une anémie généralisée et notamment d’une anémie cérébrale. La mort subite dans l’insuffisance aortique est donc sous l’influence de ces trois facteurs : anémie cardiaque, dégénérescence cardiaque, anémie cérébrale ; et si un individu, porteur d’une insuffisance aortique, est obligé de fournir un grand effort, de subir un choc considérable, il peut être emporté par une syncope cardiaque comme par une syncope cérébrale (1).
(1) Observations : 2G, 27, 28, 29.
D. Insuffisance mitrale et tricuspide. — Dans l'insuffisance mitrale on redoute moins en général la mort subite; elle donne plus rarement lieu à une enquête. Les malades ont de la dyspnée, de l’œdème des membres inférieurs, ils présentent tous les symptômes connus des affections cardiaques. On sait qu'il y a une affection du cœur. L’enquête médico-légale est pourtant ordonnée dans les cas de mort par insuffisance mitrale dans deux conditions déterminées : ou bien l'insuffisance mitrale était très peu avancée, ou elle était au contraire très avancée (1).
Dans le premier cas, les symptômes sont peu accusés; le malade ne sait pas qu’il a une maladie du cœur; s’il le sait, il n’a dans tous les cas pas eu à, souffrir de dyspnée, il n’a pas eu d’œdème ; cependant le muscle cardiaque peut être déjà altéré d’une façon très prononcée; il suffit d’une congestion pulmonaire, même chez un jeune homme, pour amener la mort subite.
Un étudiant en médecine, ignorant qu’il était atteint d’insuffisance mitrale, se rend un soir dans un bal public; il danse, puis tout à coup s’arrête en proie à une violente dyspnée; il a de la cyanose et meurt peu après. L’autopsie décèle la présence d’une insuffisance mitrale ries poumons violemment congestionnés étaient gorgés de sang, ils avaient l’air de deux sacs de sang qui se tiendraient debout. Il fut constaté aussi que ce jeune homme avait fait, avant de partir pour le bal, un repas copieux, sans doute arrosé de nombreuses libations : c’est là une circonstance des plus favorables pour déterminer une congestion ; aussi je ne saurais trop vous engager à défendre à ceux de vos clients chez lesquels vous aurez diagnostiqué une insuffisance mitrale, de danser, de courir ou de se livrer à des exercices violents, surtout après avoir ingéré un repas succulent.
En Angleterre, les maladies du cœur se terminant par la mort subite sont très fréquentes. Les auteurs anglais attri-
(1) Observations : 30, 31, 32.
LA MO H T SUBITE
huent à l’insuffisance mitrale un grand nombre de morts subites; ils indiquent comme l’un des endroits où ces morts subites se produisent le plus souvent, les gares de chemin de fer. Vous savez que beaucoup d’Anglais habitent en dehors des villes : ils sont donc parfois pressés, visent toujours l’heure du train, courent pour ne pas le manquer et meurent quelquefois au moment de monter en wagon.
Dans le second cas, qui répond à une période avancée de l’insuffisance mitrale, les accidents sont très prononcés, il y a de l’asystolie, de l’œdème des membres inférieurs, de l’anasarque : vous connaissez le tableau classique de ces affections. A côté de ces malades, il y en a d’autres qui n'ont pas eu d’œdème, qui n’ont pas eu de dyspnée ou qui n’en ont eu que très peu, et qui peuvent passer rapidement, d’une façon en quelque sorte subite, d’un état relativement peu grave à un état excessivement critique, lorsqu’il survient une bronchite, par exemple.
Lorsqu’il y a insuffisance mitrale, il y a en général un peu de congestion pulmonaire; lorsqu’il y a en même temps rétrécissement mitral, la circulation pulmonaire se fait mal, il reste dans le tissu pulmonaire du sang qui devrait revenir dans le cœur; la portion réservée à la pénétration de l’air en est diminuée; partout où la stase sanguine s’établit, les tissus deviennent imperméables : qu’il survienne une bronchite, les accès de suffocation se montreront immédiatement et deviendront d’une violence extrême.
Cette situation est encore plus grave lorsqu’il existe une déformation de la colonne vertébrale. Dans la scoliose, le cœur est habituellement malade, et les bossus succombent presque tous à une bronchite qui vient compliquer leur affection cardiaque préexistante.
11 en est de même lorsqu’il existe, en même temps qu’une insuffisance mitrale, un trouble quelconque de la fonction rénale. Dans les affections cardiaques le fait n’est pas rare; vous savez combien souvent le rein est touché, l’albuminurie peut n’être pas très intense, et cependant l'œdème pul-
monaire survenir très rapidement. Aussi lorsqu’un individu qui a de l'insuffisance mitrale est atteint d’une bronchite à laquelle vient s'ajouter de l’œdème pulmonaire, il meurt parfois suffoqué en quelques heures.
Comment la justice intervient-elle dans ces cas de mort subite due à l’insuffisance mitrale ? J’ai une douzaine d’observations qui répondent à cette question.
Depuis une dizaine d'années, en partie grâce aux conseils de M. Huchard, on a pris l’habitude de faire des injections de morphine pour calmer les accès de suffocation de certains cardiaques. Ce n’est pas toujours le médecin traitant, le médecin de la famille qui pratique ces injections. Les accès survenant souvent dans la nuit, c’est le médecin le plus voisin, le médecin de nuit qui veut bien se déranger, qu’on va chercher. Ce médecin ignore l’histoire du malade et il n’a pas le temps de faire une enquête, il est dans les plus mauvaises conditions possibles pour ausculter un malade dont la respiration et la circulation sont tumultueuses. Il fait une injection de morphine pour calmer la dyspnée; le malade est un peu soulagé, l’entourage pense qu’il va s’endormir r mais comme il ne dort pas, une demi-heure après le médecin fait une seconde piqûre et s’en va. Le malade s’endort. Le lendemain, on vient prier le médecin de ne plus se déranger, le malade est mort dans la nuit.
La question qui se pose ici, en médecine légale, est celle-ci : Le médecin est-il responsable? Dans presque tous les cas qu’il m’a été donné d’examiner, il y avait de l'albuminurie : le coma des accidents urémiques se confond avec le sommeil morphinique ; il n’est pas possible d’incriminer l’injection de morphine et de dire qu’elle a tué le patient. Ce qu’il est possible de dire, c’est que le malade avait des accidents urémiques, bronchitiques ou cardiaques, et que l’injection n’a peut-être pas avancé le coma final d’une demi-heure, si même elle a eu cet effet.
Ce n’est pas seulement la morphine qui a été incriminée ; on a accusé môme les ventouses scarifiées, les vomitifs, les
LA MOIlT SUBITE.
inhalations d’éther, etc., en un mot tous les moyens thérapeutiques.
Vous voyez donc, messieurs, qu’il faut vous méfier. Si vous êtes appelé, dans ces conditions, auprès d’un malade, prévenez la famille, avant d’intervenir, de tous les accidents qui pourraient survenir à la suite de votre médication et malgré elle.
Dans l 'insuffisance de la valvule tricuspide , on observe les mêmes phénomènes. Quand il y a en même temps de l’emphysème pulmonaire, les bronchites sont répétées et graves; quand il y a ce que Trousseau appelait le cœur forcé, on se Irouve en présence d’une dilatation du ventricule droit, et la circulation pulmonaire se fait aussi difficilement que dans le cas précédent.
E. Endocardites. — Les endocardites donnent naissance à des enquêtes médico-légales d’un ordre particulier. Ce ne sont pas les endocardites avec hyperthermie qui surviennent dans le cours d’un rhumatisme, qui font monter le thermomètre à 40°, 41°, et qui déterminent rapidement une issue fatale ; celles-là ne sont suivies d’aucune enquête. Mais il y a des endocardites qui sont infectieuses ; elles ont été bien décrites par M. Hanot, qui les divise en deux ordres : dans le premier, l'infection est limitée au cœur; dans le second, elle débute dans le cœur et se généralise secondairement (1).
Voulez-vous un exemple d’une endocardite infectieuse 'végétante siégeant exclusivement dans le cœur? Un petit maçon, âgé de dix-sept ans, descend un jour de l’échelle au haut de laquelle il travaillait, parce qu’il se sentait mal à son aise. Il trouve dans la rue son père qui lui reproche d’être un paresseux et finalement lui donne une calotte. L’enfant tombe, on le relève; il est atteint d’hémiplégie et d’aphasie. On le porte à l’hôpital dans le service de Lorain, dont j’étais alors l’interne. Lorain trouve un souffle cardiaque,
•(1) Obseivations : 33, 34, 35, C6, 37.
une insuffisance mitrale; l’inlensilé du souffle varie les jours suivants, un mois après on n’entendait plus rien, puis le petit maçon alla mieux, cependant il ne recouvra pas tout à fait l’usage de la parole.
Cet enfant avait eu une plaie du pied qu’il n’avait pas pansée; cette plaie a été l’origine d’une endocardite infectieuse limitée à l’endocarde; il y avait eu un dépôt de fibrine sur les valvules. Sous l’influence de l’émotion éprouvée par l’enfant à la suite de l’algarade du père, il s’était fait une embolie qui, transportée dans le torrent circulatoire, oblitéra l’artère sylvienne gauche et détermina l’hémiplégie.
Lorsque les phénomènes infectieux sont généralisés, qu'il y a des embolies multiples, nous avons affaire à la seconde classe de M. Hanot.
Comment intervient-on, en médecine légale, dans les cas d’endocardite ?
Un jeune enfant avait reçu à l'école, d’un sous-maître, un coup de règle sur le cuir chevelu. Ni lui, ni ses parents n’y firent immédiatement attention. Mais l’enfant tomba malade, fut pris de délire, et le médecin appelé diagnostiqua une méningite dont la cause fut rapportée au coup donné par le sousmaitre. L’enfant mourut, le corps fut envoyé à la Morgue. L’autopsie révéla l’existence d’une endocardite infectieuse ulcéreuse. Messieurs, la violence avec laquelle l’enfant avait été frappé avait été beaucoup exagérée. Le sous-maitre avait eu évidemment grand tort de frapper cet enfant, mais il y avait une discordance inusitée entre la légèreté du coup reçu et ses conséquences.
Les endocardites ulcéreuses infectieuses sont fréquentes à la suite de plaies légères, d’écorchures du mollet, du pied, du talon. Elles ne semblent pas succéder aux lésions des bronches ou du tube digestif; elles ne se montrent pas à la suite de grandes plaies chirurgicales ou d’amputations; elles paraissent être consécutives à des écorchures superficielles mal soignées ou pas soignées du tout.
Aux endocardites succèdent souvent des anévrysmes valvu- P. Brouardel. 9
laires : à la suite des ulcérations auxquelles l’inflammation de l’endocarde a pu donner naissance, des déchirures se produisent. De petits foyers ulcéreux, en cul-de-sac, se forment près et sur les valvules sigmoïdes; ce peut être une cause de mort subite, par embolie. Mais en général, quand il n’y a d’ulcération que sur l’une des faces, la fibrine s’y dépose et n’a que peu de tendance à en sortir. Lorsque l’ulcération a pour conséquence une perforation de la cloison, les embolies sont nombreuses et se généralisent.
Un dernier mot, à propos des endocardites, sur le traitement par l’acide salicylique et le salicylate de soude. Le nombre des individus traités pour une endocardite dans le cours d’un rhumatisme articulaire parle salicylate de soude et qui ont bénéficié de ce traitement est immense. Ce n’est que lorsque le rein est malade et qu’il ne fonctionne pas comme il le devrait que le salicylate, dont les doses s’accumulent alors dans l’économie, devient un médicament dangereux.
F. Angine de poitrine. — h' angine cle poitrine appartient bien à notre programme, car le Dr Forbes, un Anglais, a affirmé que sur 64 personnes atteintes de cette affection qu’il avait observées, 49 étaient mortes subitement; et cependant il existe un certain nombre de malades atteints d’angine de poitrine qui peuvent vivre trente, quarante ans et mourir d’une toute autre maladie.
Nous, médecins légistes, nous avons à intervenir parce que don peut mourir, semble-t-il, au premier accès; je dis : « il semble », car nous ne sommes jamais sûrs que l’accident dont aucun médecin n’a été le témoin et qui a emporté le malade soit bien un accès d’angine de poitrine; et c’est celle incertitude qui est suspecte aux yeux de la justice (1).
D’ailleurs, si on peut mourir pendant un accès d’angine de poitrine l’on meurt également dans l’intervalle des accès.
Qu’est-ce qui menace le malade dans l’angine de poitrine?
(I) Obs. 38, 39, 40, 41, 42.
Vous savez qu’il y a angine de poitrine, lorsque les gros vaisseaux sont intéressés, et quand les artères coronaires sont dégénérées, épaissies et sinueuses. La fibre musculaire cardiaque, qui reçoit moins de sang, qui est mal nourrie subit la dégénérescence scléreuse, et le muscle altéré s’arrête soit pendant l’accès, soit en dehors de l’accès : le malade meurt dans une syncope.
Si le médecin légiste ne trouve pas la lésion des artères coronaires, ou s’il ne constate, de ce chef, qu’un léger épaississement, dira-t-il que la mort peut être due à l’angine de poitrine? Je ne le pense pas, car nous trouvons des lésions semblables sans qu’il y ait eu angine de poitrine. La présence de plaques scléreuses plus ou moins étendues pourra faire penser à une myocardite. En général, il est bien difficile de se prononcer. On a parlé de l’altération des ganglions nerveux, de l’inflammation du nerf pneumogastrique et du nerf phrénique. On a dit que 36 heures après la mort, il était encore possible de constater l’induration de ces nerfs, leur rougeur. Je conserve, Messieurs, des doutes sur la valeur de cette rougeur et de cette induration du tissu nerveux.
En admettant que cette recherche soit possible 24 heures après la mort, il est dans tous les cas absolument inutile de la tenter 4 à 3 jours après le décès, et je vous ai déjà dit plus d’une fois que les autopsies médico-légales ne sont en général pas ordonnées immédiatement après que l’individu a succombé à une mort suspecte.
Nous n’avons donc, au point de vue du diagnostic de la mort subite par l’angine de poitrine, aucune base anatomopathologique certaine : aussi devons-nous ranger les cas de ce genre dans la catégorie des morts subites, pour lesquelles il nous est parfois impossible de donner à la justice des conclusions précises, et ces cas-là sont loin d’être rares.
G. Néoplasmes du cœur. — Avant d’en finir avec les lésions du cœur, je dois vous dire quelques mots des néoplasmes de la paroi cardiaque qui ont exceptionnellement
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déterminé la mort subite. Je me contente de mentionner la tuberculisation de la cloison et des parois ventriculaires observée par Southwood Smith (i), les cancers de la paroi cardiaque dont un casa été signalé par Ségalas sur un enfant de 11 ans et un autre observé par moi et M. Landouzy chez une femme de 26 ans et les échinocoques (2) ; on a dit que les kystes hydatiques occupaient de préférence le ventricule droit; Richard Smith, Depaul en ont trouvé un dans la cloison interventriculaire; on a cité des cas où une des poches s’était brisée et avait mis en liberté les kystes secondaires. Messieurs, permettez-moi de vous parler d’une autopsie où, en ouvrant le cœur, on crut se trouver en présence d’un kyste hydatique rompu dans le ventricule droit. L’examen microscopique ne confirma pas le diagnostic fait à l’œil nu. On se trouva en effet en présence de petits cubes remplis de fibrine au milieu de laquelle on voyait des globules rouges en état de dégénérescence plus ou moins avancée. Je ne vous dirai pas ce qu’étaient ces petits cubes ni comment ils s’étaient produits, quoique je connaisse deux cas pareils, mais je puis affirmer que vous ne diagnostiquerez pas plus, dans un cas de mort subite, le cancer du ventricule que les kystes bydatiques.
II. Lésions artérielles. — On a l’âge de ses artères, dit un aphorisme que je croyais pouvoir attribuer à Cazalis et que j’ai su depuis être beaucoup plus ancien : au point de vue de la mort subite, cet aphorisme est absolument exact : on a en effet l’âge de ses artères. De toutes les lésions artérielles, celle qui nous intéresse le plus, c’est l’artério-sclérose ; elle peut se manifester même chez des jeunes gens. Avant d’en aborder l’étude il convient de nous occuper des lésions artérielles congénitales capables d’entraîner une mort subite.
A . Lésions congénitales . — Une de ces lésions, le rétrécisse ment de l'orifice aortique et V étroitesse de V aorte, a été constatée
(1) Obs. 43,
(2) Obs. 44, 45.
par Virchow. M. Lesser, de Breslau, l a étudiée à nouveau et il a trouvé que l’aorte avait sur des sujets de 20 à 22 ans, le volume de l’aorte d’un enfant de8 à lOans; d’accordavec Virchow, il a édifié une théorie delà chlorose ; je n’ai pas à m’occuper ici de la chlorose; il est évident que la circulation artérielle et par conséquent la nutrition doivent être insuffisantes lorsque l’aorte présente une diminution pareille desalumière, et il peut en résulter une forme particulière d’anémie.
Virchow n’avait pas dit que le rétrécissement de l’aorte pouvait, à un moment donné, causer la mort subite. M. Lesser, se fondant sur les résultats de certaines maladies, affirme au contraire le fait. Il est donc nécessaire, lorsque l’on se trouve en présence de morts subites chez des adolescents, de vérifier les dimensions de l’aorte.
C’est à une lésion congénitale d’un autre genre qu’il faut rapporter le cas suivant de mort subite (1) qui m’a frappé tout particulièrement. C’est un cas que je crois unique, et qu’on peut rapprocher tout au plus d’un cas publié par Laënnec.
Un étudiant en médecine âgé de 20 ans, qui avait passé toute l’après-midi à disséquer à l’amphithéâtre, retourne en chemin de fer au Perreux, où habitait sa famille. Il dîne, et le soir il joue aux cartes avec ses sœurs et ses parents. La famille se retire à 10 heures; lui-même va dans sa chambre, y écrit une lettre de six pages à un ami, et se couche. Au milieu de la nuit, la mère entend son fils aller et venir; elle pense qu’il est malade, se lève, et elle le trouve se plaignant de douleurs atroces dans le côté droit de la poitrine. On appelle un médecin, qui croit à l’existence de coliques hépatiques et fait une injection de morphine. Remarquez que je n’incrimine en aucune façon le diagnostic du médecin; les douleurs persistèrent le lendemain, et à 7 heures du soir le jeune homme mourait. Le père réclama l’autopsie, pour laquelle je fus commis. Dans la plèvre, à droite, je trouvai 200 grammes de sang non coagulé; la
(1) Brouardel et Vibert, Rupture de l’aorte thoracique chez un jeune homme de vingt ans (Ann. d’Hyg., 1892, t. XXVII, p. 450).
LA MOMT SUBITE.
plèvre pariétale était séparée des côtes, depuis la troisième côte jusqu’au diaphragme, et il y avait là un sac de sang contenant 1,800 grammes de liquide; le médiastin était rempli de sang ; l’aorte était entourée d’un épanchement sanguin qui remontait jusqu’au tissu cellulaire rétropharyngien et descendait jusqu’à la naissance de l’artère fémorale; le tiers postérieur du mésentère était plein de sang ; l’aorte était rompue en deux endroits; elle portait une première déchirure transversale de 12 millimètres environ un peu au delà de la naissance de la carotide et une deuxième déchirure, à peu près identique, à 2 ou 3 centimètres audessus du diaphragme.
L’aorte n’était pas athéromateuse, mais ses parois étaient comme papyracées par suite de l’atrophie de la tunique moyenne ; les fibres musculaires et élastiques avaient disparu ; l’aorte, de plus, était étroite et petite. Le jeune homme avait eu à 15 ans une fièvre typhoïde. La lésion artérielle était-elle consécutive à cette fièvre ou était-elle congénitale? Jamais il n’avait éprouvé une douleur que l’on put rétrospectivement rapporter à cette lésion; il avait fait de la gymnastique, il montait en bicyclette, il ne se privaitd’aucun des plaisirs de son âge ; dans le cas particulier, la rupture de l'aorte n’avait été précédée ni par une chute, ni par une rixe, ni par une violence quelconque.
Il y a là quelque chose d’intéressant et de peu connu, peutêtre, parce que, dans la plupart de ces cas, la mort ne semble présenter aucun caractère suspect et que l’autopsie n’est ni demandée par la famille, ni réclamée par le parquet.
B. Artériosclérose. — L'artériosclérose est, de toutes les lésions artérielles, celle qui cause le plus grand nombre de morts subites. On désigne sous ce nom une dégénérescence particulière des parois artérielles, qui débute en général par la crosse de l’aorte et qui peut se généraliser au point d’envahir souvent tout le système artériel; elle a cependant deux lieux d’élection, qui sont les artères de l’encéphale et les
LESIONS DE L’APPAREIL CIRCULATOIUE.
artères du rein. Cette généralisation et cette prédilection pour certaines régions sont également intéressantes pour nous. Lorsqu’une artère est scléreuse, ses parois deviennent fragiles et friables et sa lumière diminue et peut s’oblitérer (1).
La fragilité des parois entraîne la rupture de l’artère. Toutes les artères peuventse rompre. La rupture de l’aorte est presque toujours déterminée par une cause occasionnelle, une rixe, une chute un peu violente, une dispute, toutes circonstances qui font intervenir le parquet, qui attribue la mort à la violence. On trouve, àl’autopsie, tantôtune déchirurecomplète de l’aorte, tantôt une petite déchirure incomplète avec séparation de la tunique cellulaire, et un peu plus bas une nouvelle déchirure (anévrysme disséquant deLaennec).
Les artères coronaires peuvent se rompre également et donner lieu à une hémorrhagie dans le péricarde.
En même temps que de la fragilité des parois, il faut tenir compte de leur hypertrophie, qui rétrécit la lumière de l’artère et ne lui permet plus de donner autant de sang qu’à l’état normal aux tissus voisins. Ce point a une importance prédominante dans le cerveau, ouïes anastomoses sont rares et où la diminution de l’afflux sanguin engendre immédiatement une anémie locale qui se traduit par ces hémiplégies que Cruveilhier a appelées des hémiplégies temporaires , Tel ce cocher qui laisse subitement tomber son fouet, qu’on transporte à demi pnralysé à l’hôpital et qui reprend ses sens et l’usage de ses membres après quelques jours de repos.
Ces accidents peuvent être observés même chez les individus qui n’ont pas d’artériosclérose généralisée; l’aphasie et l’hémiplégie sont parfois dues à une artériosclérose cérébrale qui peut longtemps rester localisée. Lorsque les irrigations, au lieu d’être incomplètes, sontnulles, il se forme dans le département cérébral qui devait être irrigué et qui n’est plus nourri, un foyer de ramollissement, cause de mort plus ou moins rapide suivant les régions. Au point de vue de la
mort subite le rôle le plus intéressant est dévolu au tronc basilaire formé par la réunion des deux artères cervicales cl qui irrigue par ses branches le bulbe et la protubérance (1). Je connais environ 35 observations de thrombose du tronc basilaire. Les faits se passent à peu près comme le suivant pris comme exemple : un homme de 50 ans se sent mal à son aise ; comme il passe sur le boulevard, il entre dans un café pour s’y reposer; il s’assied et ne peut plus parler; il n’a pas d’aphasie d'ailleurs, il est atteint d’une paralysie de l’hypoglosse. On le transporte à l’hôpital d’où il sort temporairement guéri.
Lorsque l’oblitération est immédiate et complète, la mort peut survenir subitement en quelques minutes ; il y a un arrêt brusque de tous les phénomènes organiques, comme si on coupait le nœud vital de Flourens.
C. Anévrysmes. — L’artériosclérose peut provoquer la formation d’anévrysmes des gros troncs artériels (2). Les anévrysmes de l’aorte sont souvent des surprises d’autopsie; ils peuvent passer inaperçus pendant la vie, surtout si le nerf pneumogastrique n’est pas compris dans la poche anévrysmale et si les bronches ne sont pas trop comprimées. Un professeur de cette Faculté était un des plus fervents adeptes de l’arthritisme. Lui-même s’en disait atteint et lui attribuait les violentes douleurs qu’il éprouvait dans le dos et dans la poitrine. Il fut pris subitement pendant la nuit d’une hémorrhagie bronchique à laquelle il succomba : il portait un anévrysme de l’aorte, dont ni lui ni ses amis qui l’avaient examiné n’avaient eu connaissance et qui s’était rompu.
Les anévrysmes de l’aorte qui perforent les côtes et qui se font jour au dehors donnent rarement lieu à des enquêtes médico-légales ; mais lorsqu’ils se rompent dans des organes voisins, il en est autrement. Ces anévrysmes peuvent en
effet s’ouvrir dans le canal médullaire après avoir usé les vertèbres, dans les bronches, dans les plèvres. Je connais deux cas de rupture d’un anévrysme de l’aorte qui ont donné lieu à des expertises. C’étaient des anévrysmes de l’aorte abdominale, et la mort, accompagnée de vomissements et de refroidissement des extrémités, avait été attribuée à un empoisonnement (1).
Les petits anévrysmes qui siègent à l’origine de l’aorte là où elle est encore couverte par le péricarde peuvent se rompre dans le sac péricardique et amener une mort aussi rapide que la rupture du cœur (2).
Je ne vous parlerai pas de tous les anévrysmes artériels. Je vous citerai cependant ceux des grosses artères de l’encéphale et en particulier les anévrysmes de l’artère basilaire (3) ; j’ajoute que les artères du cerveau peuvent être prises par l’artériosclérose à l’exclusion de tous les autres troncs artériels de l’économie.
C’est d’habitude la soudaineté des accidents qui fait commettre le médecin expert par la justice. Mais le cas inverse peut se présenter quelquefois : Je fus commis un jour pour faire l’autopsie d’une vieille femme cachectique, portant une large eschare au sacrum, morte dans le dernier degré de l’épuisement ; le médecin vérificateur des décès, voyant que le tronc et les membres étaient couverts d’ecchymoses, refusa le permis d’inhumer. A l’autopsie je constatai une artériosclérose généralisée avec anévrysme de l’aorte au niveau des piliers du diaphragme rompu dans la plèvre gauche.
Il y a en effet un certain nombre d’individus chez lesquels les ecchymoses se font avec une facilité inouïe : ce sont des artérioscléreux à lésions généralisées. La moindre violence, le moindre effort, le fait seul de serrer fortement le bouton d’une porte qu’ils veulent ouvrir, suffisent à produire, chez eux, des ecchymoses.
(1) Obs. 49.
(2) Obs. 50.
(3) Obs. 53, 5i, 55.
LA MOUT SUBITE
Je ne voudrais pas terminer cette revue rapide des lésions artérielles capables d’entraîner la mort subite sans vous parler de la rupture de l’artère pulmonaire. Le fait a été signalé une fois par Devergie; il en a donné une description fort abrégée et je ne sais, quant à moi, à quoi attribuer cette rupture (1).
III. Lésions veineuses. — Les lésions veineuses n’ont pas la réputation de déterminer souvent des morts subites, cependant celles-ci ne sont pas rares.
A. Rupture des veines. — Les veines peuvent se rompre (2). Portai a décrit la rupture delà veine pulmonaire à l’endroit où elle se rend dans l’oreillette gauche. Morgagni a raconté avec de grands détails une observation de rupture de la veine azygos dans la plèvre droite qui contenait quatre livres de sang; la pièce anatomique préparée par lui se voit encore au musée de Padoue. Cette rupture de la veine azygos était survenue chez une jeune fille tuberculeuse, à la suite des efforts d’une quinte de toux. Andral a cité un cas de rupture de la veine cave inférieure chez un jeune homme qui avait lutté avec un de ses camarades, sans que d’ailleurs la lutte eût jamais dégénéré en rixe violente.
B. Thrombose et embolie. — Les lésions veineuses qui provoquent incontestablement le plus grand nombre de morts subites sont les thromboses et les embolies pulmonaires.
En tête des thromboses qui provoquent la mort subite je placerai les varices enflammées (3) : les individus qui meurent dans ces conditions succombent parce que le caillot provenant d’une veine variqueuse enflammée a été emporté dans le torrent circulatoire et qu’il a oblitéré une des branches de l’artère pulmonaire. Cet accident ne donne habituellement pas lieu à une expertise médico-légale. 11 est
(1) Obs. 51.
(2) Obs. 5G, 57.
(3) Obs. 64, 65.
LÉSIONS DE l’aPPAIIEIL CinCULATOIHE. 139
pourtant assez fréquent. Il y a quelques années, un professeur de celte Faculté mourait subitement; son beau-frère voulut se charger de toutes les formalités à remplir, et vous savez si elles sont nombreuses; il suivit le convoi à pied jusqu’au cimetière. Il était très fatigué quand il rentra chez lui et fut pris presque aussitôt de suffocation violente; il ne voulut cependant prendre aucun repos, et quoique le lendemain il n’allât pas mieux, il reçut, encore de nombreuses visites. Il mourut dans un nouvel accès d’étouffement. Il avait des varices qui s’étaient enflammées à la suite de la fatigue qu’il s’était imposée pendant plusieurs jours, et des caillots détachés de la veine enflammée avaient été transportés dans le poumon, où ils avaient déterminé une oblitération mortelle.
Les mêmes phénomènes se reproduisent dans la phlegmatia alba dolens. Les caillots formés dans les veines fémorales, dans les veines iliaques, dans les veines utérines se prolongent dans la veine cave; si le caillot se détache, il pénètre dans la circulation pulmonaire, il se fait une embolie et s’il est volumineux, la malade meurt (1).
Il n’y a pas que les femmes en couches auxquelles pareil accident puisse arriver; il faut que vous sachiez que, avant l’accouchement, les veines périutérines peuvent être enflammées et devenir le siège de thromboses, qui n’éveillent l’attention que si l’inflammation se propage aux veines superficielles. On permet trop souvent aux femmes atteintes de phlébite de marcher trop tôt. Sur 150 cas de mort subite par déplacement de caillots sanguins, la mort est survenue 112 fois dans les deux ou trois premières semaines qui suivent le début de la thrombose. Il se déplace, au bout de ce temps, non pas un seul caillot, mais une série de petits caillots qui pénètrent dans la circulation pulmonaire et y déterminent des embolies dont la gravité est moindre. Elles provoquent des infarctus, des hémoptysies et la femme ne meurt que si le champ respiratoire devient insuffisant.
(1) Obs. G?.
Dans le fibrome ulérin, les veines et les sinus utérins peuvent être pris de la même manière ; les fibromes utérins s’accompagnent souvent, du reste, de phénomènes pareils à ceux de l’accouchement (1) ; il faut donc agir avec les malades qui sont atteintes de tumeurs fibreuses comme avec les femmes en couches, et les entourer des mêmes précautions ; j’en dirai autant des kystes ovariques.
Les thromboses et les embolies peuvent se produire dans les cachexies telles quelaphtisie elle cancer(2) ; vous lesavez. Le malade est assis dans son lit, il mange où accomplit un besoin naturel; tout à coup il tombe, manque d’air, suffoque et meurt. Ces accidents se produisent surtout au cours de certaines localisations cancéreuses qui peuvent rester à l’état latent pendant un temps assez long : ce sont le cancer du sein qui détermine des thromboses des veines humérales, le cancer de la matrice au début, avant que les hémorrhagies n’aient donné l’éveil, le cancer de la prostate.
A côté de ces thromboses veineuses je placerai la carie du rocher qui succède à l’otite moyenne. Toynbee a démontré que la circulation cérébrale ou méningée est liée par de nombreuses anastomoses à celle de l’oreille moyenne : une thrombose des sinus, et du sinus latéral surtout, peut être la conséquence d’une otite moyenne. Quand l’otite existe et que la possibilité d’une carie du rocher inquiète le médecin ou le chirurgien, il faut se préoccuper de l’éventualité d’une mort subite. Les caillots peuvent exister pendant assez longtemps sans éveiller l’attention.
En voici un exemple : un homme de trente-six ans, qui avait eu en décembre et en janvier une otite moyenne, otite qu’il avait assez mal soignée, sans demander conseil à un médecin, vint au mois de juin dîner chez sa sœur. Après le dîner on fait de la musique; il joue du violoncelle, il est pris tout à coup de suffocation violente, et il meurt. A
(1) Bastard. Des thromboses veineuses dans les corps fibreux de l'utérus. Thèse inaugurale, 1 88*?.
(2) Obs. GO, GG.
l’autopsie on trouva dans l’artère pulmonaire un caillot volumineux qui était exactement moulé sur le tronçon resté dans le sinus latéral, dont il s’était détaché, sans que cependant le défunt eût fait un effort ou un mouvement violent.
On a observé des faits pareils dans le décours de la fièvre typhoïde (1) et à la suite de furoncles de la face et surtout des lèvres. Un médecin danois, Ch. Trude, a particulièrement appelé l’attention sur cette complication. Dans ce dernier cas il se produit souvent une inflammation des veines de la face, qui peut se propager aux sinus cérébraux et donner lieu à des thromboses. Je dois dire que tous ces accidents ont été observés avant que l’on n’ait appliqué en chirurgie les méthodes antiseptiques. Ils sont donc probablement dus à une infection, car, je le répète, on n’en a plus signalé depuis. Je me souviens que pendant que j’étais médecin à Saint-Antoine, je vis avec M. Duplay, alors chirurgien au même hôpital, un forain qu’on y avait apporté ; il avait une dermite prononcée de la face, qu’on eût pu prendre pour un érysipèle, du rhume de cerveau, des étourdissements ; il ne voyait plus. Nous diagnostiquâmes une inflammation des sinus de la dure-mère et l’autopsie nous donna raison.
En Allemagne, on a signalé quatre ou cinq cas de mort subite arrivée au cours d’une blennorrhagie chez l'homme (2) ; je n’en connais qu’un cas en France; l’enquête médico-légale qui fut ordonnée à ce sujet, démontra qu’il y avait eu une phlébite des sinus de la prostate et transport d’un caillot dans la circulation pulmonaire. La mort était due à une embolie.
J’ai fait l’autopsie médico-légale d’une jeune fille de seize ans, dont la mère avait un amant (3). Pour s’attacher davantage cet homme, la mère lui donna sa fille. Celle-ci contracta une blennorrhagie qui amena l’inflammation des veines des ligaments larges; il y eut une thrombose de la veine iliaque
(1) Obs. 59, 63.
(2) Obs. 68.
(3) Obs. 69.
gauche; pendant qu'assise sur son lit, elle mangeait une assiette de soupe, il se fit une embolie qui entraîna la mort; le reste du caillot fut retrouvé dans la veine iliaque.
La mort subite après une fracture ou une luxation peut être causée par la thrombose des veines qui sont en rapport direct avec le foyer de la fracture ou de la luxation. Cet accident a été signalé par Azam, de Bordeaux ( I ) ; il est plus fréquent dans les fractures ou luxations du membre inférieur que dans celles du membre supérieur (2). Il est intéressant pour plusieurs raisons : d’abord le médecin, quand il réduit une fracture ou une luxation, peut ne pas reconnaître l'existence d’une thrombose et attribuer le gonflement à la lésion traumatique et non pas à la thrombose qui en est la conséquence. Ensuite, le médecin peut être compromis s’il a donné du chloroforme pour réduire la luxation ou la fracture ; on a quelquefois mis sur le compte du chloroforme, dans ces cas, une
mort subite due uniquement à une embolie. Je pourrais vous citer l’exemple d’un médecin de province qui a failli être condamné pour homicide par imprudence. Et pourtant, quand on recherche combien d’individus sont morts avant que le chloroforme ait été introduit dans la pratique chirurgicale, avant, pendant et après l’opération, on est peu étonné des quelques accidents qu’on est porté à mettre sur le compte des anesthésiques, éther ou chloroforme.
Je terminerai l’étude médico-légale de la mort subite par suite d’embolie, en vous citant le fait suivant, qui montre comment vous pouvez être appelés à intervenir (3) :
1 L y aquelquesannées, à Nanterre, une maison habitée par deux vieillards reste fermée un matin. Les voisins inquiets préviennent le fils, qui habite Paris. Celui-ci arrive et on pénètre dans la maison. On trouve le père mort, il était en
(1) Obs. 5S. — Azam, De la mort subite par embolie pulmonaire dans les contusions et les fractures. (Bulletin (le V Académie de médecine , 1SG4, t. XXIX, p. 816.)
(2) Levrat, Thèse, 1880.
(3) Obs. G7.
chemise, le dos renversé sur le lit, les pieds appuyés sur Je plancher ; on cherche la mère, et on la trouve morte au bas des marches de l’escalier çle la cave, un cliandelier à côté d'elle. Le parquet, ému à bon droit de ces deux morts subites, ordonne une enquête.
L'autopsie démontra que le vieillard avait un cancer de la prostate, une thrombose des sinus et une embolie volumineuse de l’artère pulmonaire. La femme avait une fracture de Ja sixième vertèbre cervicale et une hémorrhagie médullaire. Dès lors il devenait facile de reconstituer la scène.
En pénétrant dans la chambre du père, on avait constaté qu’un repas était en train et que la bouteille placée sur la table était vide. La femme avait allumé une lumière pour aller à la cave chercher du vin ; elle avait glissé sur les marches, était tombée et s’était brisé la colonne vertébrale ; au bruit de sa chute, au cri qu’elle a pu pousser son mari a dû sautera bas de son lit pour lui porter secours : l’effort étaitil trop brusque, l’émotion trop violente ?.... Au moment où le vieillard mettait les pieds par terre, il mourait d’une embolie détachée des sinus de la prostate.
Messieurs, lorsqu’il s’agit de rechercher les causes d’une mort subite et qu’il y a lieu de se demander si cette mort n’est pas due à une embolie, ne pratiquez pas l’autopsie comme vous avez coutume de le faire à l’hôpital. A l’hôpital, désireux de vérifier surtout la justesse de votre diagnostic, vous ouvrez le thorax et vous sortez les organes qu’il contient pour les examiner plus facilement. Si vous procédez de cette façon, vous ne saurez pas trouver l’embolie que vous cherchez : le caillot qui a été lancé dans l’artère pulmonaire oblitère une de ses branches ; il se fait derrière lui un coagulum plus ou moins long et si, pour retirer les organes contenus dans la cavité thoracique, vous tirez sur le larynx et sur la trachée, vous changez les rapports, vous déplacez le caillot et vous ne le retrouverez plus in situ.
Ouvrez largement la poitrine, ouvrez le péricarde et le cœur surplace, cherchez avec le doigtles caillots d’agonie que vous
LA MOUT SUBITE
enlèverez facilement; suivez les ramifications de l’artère pulmonaire rs’ily a une embolie vous la rencontrerez sans difficulté et vous pourrez comparer la ligne de fracture du caillot lancé dans la circulation à, la ligne de fracture du reste du caillot laissé en place dans la veine où s’était produit le thrombus.
C. Air dans les veines. — A côté de la question de la mort subite par embolie, il en existe une autre, dont je dois vous dire quelques mots et qui a longuement préoccupé les générations qui nous ont précédés. Les deux Bérard (le chirurgien surtout), Dupuytren et d’autres avaient remarqué que dans les plaies du cou, lorsque l’individu blessé faisait un effort, de l’air pouvait s’introduire dans les veines intéressées, qu’il y pénétrait avec un sifflement particulier et que l’individu mourait presque aussitôt. C'était bien là une mort subite.
Vous savez que les aponévroses du cou forment comme une espèce de squelette dont les mailles maintiennent les veines jugulaires béantes. Si l’une de ces veines est ouverte, l’air peut y pénétrer; cet air se mêle au sang, à l’état globulaire et bouche les capillaires : il se forme comme un bouchon gazeux qui joue le même rôle qu’un caillot et qui détermine la mort subite. Ce fait est exact.
Mais le champ de la mort subite par pénétration de l’air dans les veines a été singulièrement agrandi. On l’a étendu aux sinus utérins. On a pensé que la pénétration de l’air dans les sinus utérins pouvait donner naissance à la mort subite, et que dans certains avortements la mort était due à cette pénétration (I ).
Messieurs, compulsez les documents publiés sur cette question : vous serez étonnés de la facilité avec laquelle on adapte les faits à une théorie, lorsquecelle-cijouit de la faveur du moment. Et cette théorie, en ce qui concerne les sinus utérins surtout, ne saurait être admise. En effet, dans l’accouchement,
(1) Obs. 70, 71, 72,73, 74.
si les sinus sont béants, il y a une hémorrhagie et par conséquent l’entrée de l’air dans la circulation est difficile : si utérus se contracte, les sinus reviennent sur eux-mêmes et leur lumière s’oblitère. Dans l’avortement, ces sinus sont à peine ouverts. Eh bien, celte théorie a régné plus de quinze ans et elle a été soutenue par les plus illustres savants. Elle s'appuyait surtout sur deux faits. Le premier a été constaté parDepaulà la Cliniqued’accouchement. Une femme enceinte ayant une déformation du bassin, se présente à l’hôpital. 11 est nécessaire de pratiquer un accouchement prématuré, et on introduit divers instruments afin de le provoquer. La femme meurt sans accoucher. Depaul se décide à pratiquer l’opération césarienne, post morlem. Il ouvre le ventre de la femme et il constate, au moment où il sectionne la matrice, qu’il sort des gaz des vaisseaux utérins.
Cette observation, fort intéressante, doit être conservée. Je ne sais quelle explication en donner, mais elle ne prouve pas la pénétration de l’air dans les vaisseaux, car le placenta n’était pas décollé et les veines n’étaient pas ouvertes.
Le second fait est celui-ci : On avait réussi à pratiquer sur un corps qui devait être soumis à l’autopsie et avant que la permission de faire celte autopsie ne fût donné, une petite opération consistant à lier une ou plusieurs veines en deux points de leur étendue. A l’autopsie, en sectionnant ces veines entre les ligatures, on constata un échappement de gaz.
C’est là un simple phénomène de putréfaction, qui trouve son explication dans la succession des colonies aérobies, mixtes et anaérobies, et des gaz qui en résultent.
Remarquez que le jour où la théorie de la pénétration de l’air dans les veines a été mise en discussion, personne n’a plus publié d’observations à ce sujet. Or cela se passaiten 1859 ou en 1860. Lorsque pendant vingt ou trente années consécutives il n’y a plus une seule observation d’un fait qui paraissait avant être des plus communs, il y a tout lieu de croire que ce fait avait été mal interprété et que les conclusions qu’on en avait tirées étaient fausses.
P. Bhouardel.
Je ne dis pas qu’il ne puisse jamais y avoir de gaz dans le sang : il peut y en avoir dans des cas comme ceux du Dr Parise, de Lille, qui a vu, dans deux saignées, des gaz sortir de la plaie en même temps que le sang : mais ses rnalades étaient atteints de gangrène, de cette gangrène foudroyante qui succède à des morsures et surtout à des morsures de rat; il se trouvait donc en présence de phénomènes de putréfaction pendant la vie.
Il peut y en avoir encore chez les ouvriers qui travaillent dans l’air comprimé : vous savez que pour effectuer certains travaux, pour établir des piles de pontnotamment, les ouvriers sont obligés de travailler dans des cloches remplies d’air comprimé. Aujourd’hui la compression dépasse rarement deux atmosphères ; il n’en était pas de meme autrefois, on allait bien au delà de ce chiffre et on ne prenait aucune précaution au moment où les ouvriers sortaient de la cloche. Aussi les accidents étaient-ils nombreux. Ils se multiplièrent surtout au pont de Kehl, où plusieurs ouvriers moururent subitement. Le mécanisme de cette mort subite a pu être constaté chez ceux qui eurent la bonne fortune de pouvoir être rappelés à la vie. Chez l’un de ces hommes, on constata la cécité complète d’un œil.
L’examen ophthalmoscopique prouva que l’artère ophthalmique était oblitérée et qu'une bulle d’air avait obturé l’artère du nerf optique. Le fait n’est pas isolé.
Lorsqu’on fait pénétrer par la respiration de l’air comprimé, et que la compression cesse brusquement, cet air tend à s’échapper, et peut produire des bouchons gazeux qui, en arrêtant la circulation sur un point donné, provoquent des accidents mortels.
Les ouvriers y sont moins exposés qu’autrefois : on les fait en effet passer, au sortir de la cloche, à travers une série de chambres ou de milieux où l’air se décomprime lentement.
IV. Lésions des capillaires. — A. Anévrysmes miliaires. — Vous connaissez tous les anévrysmes miliaires; je ne vous
LÉSIONS nrc l’appareil circulatoire.
les décrirai pas. Ils siègent surtout dans l’encéphale et dans la moelle. Charcot et M. Bouchard ont démontré que les anévrysmes miliaires sont la cause la plus fréquente des hémorrhagies cérébrales (1).
Comment, au point de vue médico-légal, sommes-nous appelés à intervenir dans un cas de mort subite par hémorrhagie cérébrale ?
Je vous ai dit qu'il est très rare que nous ayons à faire des rapports médico-légaux après les attaques d’apoplexie. La mort ne paraît suspecte que dans certaines circonstances particulières ; si le défunt, par exemple, n’avait pas atteint l’àge où l’hémorrhagie cérébrale se produit habituellement, ou si celle-ci s’est accompagnée d’accidents plus ou moins insolites, la justice ordonne une enquête.
L’anévrysme miliaire est plus fréquent chez les personnes âgées et cependant des enfants de 5, 5, 6, 7 et 11 ans meurent quelquefois par hémorrhagie cérébrale. L’enquête est rendue nécessaire, dans ces cas-là, parce que l’enfant est tombé, parce que son corps porte des ecchymoses, et surtout parce que le public, peu au courant de ces questions, attribue à l’accident une cause insolite.
Si l’on s’en rapportait aux statistiques tirées des recueils de médecine légale on aboutirait à ce paradoxe que l’hémorrhagie cérébrale est plus fréquente dans le bulbe que dans le reste de l'encéphale : aussi pourrai-je vous citer une trentaine d'observations d’hémorrhagies bulbaires, et plus, parce que ce sont des hémorrhagies à forme insolite. Je n'cn ai rencontré personnellement que deux, l’une à la Morgue, l’autre dans ma pratique particulière, et cependant j’ai fait un nombre considérable d’autopsies dans ma vie.
La mort est soudaine quand l’hémorrhagie de l’encéphale est considérable et surtout quand le sang a pénétré dans les ventricules latéraux. La quantité de sang épan-
(I) Ojs. 75, 7G, 77, 78.
LA MOÛT SUBITE
ché est variable : elle peut monter à 300 grammes dans les hémorrhagies foudroyantes, mais l’on peut affirmer que la guérison est impossible lorsque l’épanchement dépasse 200 à 250 grammes.
Permettez-moi de vous citer trois cas dans lesquels la justice a ordonné une enquête : ils vous permettront de saisir, sous une forme un peu schématique, les motifs pour lesquels vous aurez à intervenir, comme experts, dans les morts subites par hémorrhagie cérébrale :
Un homme tombe, frappé d’une hémorrhagie cérébrale, dans la rue; il se fait une plaie de tête sur l’angle du trottoir; la scène n’a pas eu de témoin. On trouve le corps, et comme il y a blessure, le parquet ordonne une enquête : à l’autopsie, on constate que cet individu était mort, naturellement, d’une hémorrhagie de l’encéphale.
Une femme fut trouvée morte, au pied de son lit; elle portait au front une blessure ; son vase de nuit était brisé. Comme elle vivait en mauvaise intelligence avec son mari, celui-ci fut accusé de l’avoir tuée et il fut arrêté. L’autopsie démontra que cette femme avait succombé à une hémorrhagie d’un pédoncule cérébelleux. A-t-elle été foudroyée au moment où, prise d’un besoin, elle a voulu se servir de son vase ; a-t-elle, au contraire, été frappée d'abord, et a-t-elle, sous l’influence de l’ictus, exécuté le mouvement de rotation assez commun dans les hémorrhagies du pédoncule, mouvement qui la fit tomber de son lit, je ne sais; dans tous les cas, la plaie n’était que le résultat d’un accident et le mari fut mis hors de cause.
Le troisième fait a failli donner lieu, au siècle dernier, à une erreur judiciaire. Deux individus furent arrêtés à Calais et accusés d’avoir tué leur mère. Les premiers experts qui avaient examiné le corps de cette femme avaient en effet remarqué qu’il existait chez elle une hémorrhagie sous-épicrânienne et une hémorrhagie cérébrale. Comme les deux fils avaient eu une discussion avec leur mère, ils furent immédiatement accusés de parricide. Louis fut consulté. Louis
avait été longtemps médecin â la Salpêtrière : il savait que l’ecchymose sous-épicrânienne est un fait très fréquent, chez les personnes frappées d’hémorrhagie cérébrale : il déclara que cette femme était morte de mort naturelle.
La production de celte ecchymose sous-épicrânienne, bien étudiée, il y a quelques années, par Charcot et M. Lépine, n’a rien qui doive nous étonner. Dans les hémorrhagies cérébrales les ecchymoses peuvent se montrer sous la peau du crâne, dans les plèvres, le foie, l’estomac. Nous ne devons retenir de ce fait qu’une chose, et cela seul est important pour nous :
Nous ne devons pas conclure, lorsque nous nous trouvons en présence d’une ecchymose au dehors du crâne avec hémorrhagie cérébrale, qu’il y a eu des violences quelconques : cette ecchymose peut s’être produite naturellement, spontanément, et être la conséquence de l’ictus hémorrhagique.
Lorsqu’une femme en couches meurt subitement à la suite d’une hémorrhagie cérébrale, sa mort peut donner naissance à une intervention médico-légale; non pas que chez elle l’hémorrhagie ait revêtu des caractères différents de ceux qu’elle a d’ordinaire, mais parce que la mort subite d’une femme qui accouche, qui a pu subir certaines manœuvres ou ingérer certaines substances, frappe les assistants ou la famille qui se demandent si le médecin n’est pas responsable de la catastrophe. Si, au contraire, la femme n’a pas été assistée par un médecin, la suspicion d’un avortement provoqué naît aussitôt et donne naissance à l’enquête.
B. Hémorrhagies méningées. — Les hémorrhagies méningées provoquent fréquemment des expertises médico-légales. Vous savez qu’elles se produisent chez des individus qui ont préparé leur hémorrhagie méningée par des excès alcooliques, qui ont une carie osseuse syphilitique ou qui sont aliénés. Il se fait, sous l’une ou l’autre de ces influences, de la pachyméningite à laquelle succède un épanchement
sanguin, dans l’intérieur de la cavité arachnoïdienne. B a i I larger, Longet, Virchow, MM. Lancereaux, Gornil, ont bien étudié l’anatomie pathologique de ces pachyméningiles. Je n’en retiens en ce moment qu’un point. Ces vaisseaux de nouvelle formation sont extrêmement fragiles, ils ne possèdent pas de tunique moyenne. La facilité avec la quelle ils se rompent est donc anatomiquement expliquée.
Le médecin légiste intervient dans ces cas-là pour plusieurs raisons (1). Les individus qui font de la pachyméningilc sont des alcooliques ou des aliénés au début de leur aliénation mentale : chez les uns et les autres l’alcoolisme et l’aliénation ont pu jusqu’alors passer inaperçus et la pachyméningite a pu évoluer sans donner l’éveil, même au malade. Supposez qu’un de ces individus soit pris d’un violent accès de colère, qu’il soit mêlé à une batterie, à une rixe même banales : il peut rentrer chez lui sans présenter le moindre phénomène extraordinaire; le lendemain, on le trouve mort et le commissaire de police fait transporter le corps à la Morgue.
L’hémorrhagie méningée ne se produit pas subitement; les petits vaisseaux qui se sont rompus ne laissent pas écouler une grande quantité de sang à la fois. La vie reste compatible avec l’hémorrhagie tant que la compression du cerveau ne devient pas excessive : suivant le calibre des vaisseaux rompus la survie peut être de 5, 6, 7 et 8 heures. La guérison est même possible.
MM. Motet et Vibert se sont trouvés en présence du fait suivant, qui est bien embarrassant: Une vieille femme avait été victime d'un cambrioleur, qui, surpris par elle, lui avait donné sur la tête un coup de pince-monseigneur. La femme perdit connaissance, eut divers accidents, mais guérit au bout d’un certain temps. Dans l’intervalle, le cambrioleur avait été arrêté; l’instruction touchait à sa fin, lorsque celte femme mourut subitement. 11 y eut une enquête, et l’autopsie révéla l’existence d’une pachyméningite
(I) Obs. 80. 81
LIRIONS DIS l’aPPAIŒIL CIRCULATOIRE.
loi
et d’une hémorrhagie considérable dans l’arachnoïde. Cette femme n’était ni alcoolique, ni aliénée; elle n’avait présenté aucune des lésions qui d’habitude prédisposent à la pachyméningite. Que conclure? Fallait-il attribuer la pachyméningite et l'hémorrhagie consécutive au coup reçu sur la tète? MM. Motet et Yibert n’ont pas osé conclure en ce sens : il est probable que les faits ont dû se passer ainsi, mais les experts n’ont pas cru, avec raison, qu’ils avaient le droit de les interpréter avec une telle rigueur.
C. Embolies capillaires. — Les embolies capillaires ne nous arrêteront pas longtemps; elles se présentent d’ailleurs rarement ; les plus fréquentes sont les embolies septiques. Lorsqu’un point de l’économie est le siège d’une plaie, surtout lorsque celte plaie est gangreneuse comme dans les eschares du sacrum, il peut se produire, dans le poumon, des embolies septiques mortelles. En voici un exemple : Un aliéné meurt à l’asile de Ville-Évrard. Il s’était plaint, avant de succomber, de douleurs et d’étouffements. Ses voisins accusent un infirmier d’avoir maltraité le malade. Une enquête a lieu, et je suis chargé de faire l’autopsie : il n’y avait pas traces de coups sur le corps, mais il y avait une eschare au sacrum et des infarctus pulmonaires : le malade avait succombé à des embolies septiques.
Je dois dire, Messieurs, que depuis l’application des méthodes de pansement antiseptique, ces faits deviennent de plus en plus rares.
Je ne saurais passer sous silence certaines embolies qu’on a appelées des embolies graisseuses , et qui se formeraient dans les petits vaisseaux. C’est vers 1880, que Fournoy et de Recklinghausen ont cru pouvoir attribuer à ces embolies graisseuses les morts subites consécutives à des fractures. J’ai eu l’occasion d’examiner des cas analogues à ceux où Recklinghausen avait donné, comme cause de la mort, des embolies graisseuses. Pour lui, ces embolies étaient formées par la moelle des os fracturés, qui pénétrait dans les veines
LA MOUT SUBITE
et qui oblitérait ensuite les vaisseaux. Pour moi, je pense que ces embolies graisseuses sont souvent produites par les colonies, mal connues il y a quinze ans, de la putréfaction. Depuis que la microbiologie a fait les progrès que vous connaissez, depuis que les différentes colonies de la putréfaction sont mieux connues, les cas de mort attribués aux embolies graisseuses sont devenus extrêmement rares.
D. Troubles de la circulation locale. — J’aborde maintenant un dernier chapitre et nous en aurons fini avec les désordres de l’appareil circulatoire qui peuvent entraîner la mort subite. Un individu peut mourir par anémie ou par congestion à la suite d’un trouble considérable apporté à la circulation générale ou à la circulation locale; vous savez que ces deux circulations sont assez indépendantes l’une de l’autre : vous citerai-je l’érythème pudoral, le soleil qu’on pique, pour me servir d’une expression vulgaire, mais typique, à la suite d’une émotion quelquefois très légère? Ce sont là des phénomènes de congestion qui, s’ils se manifestent avec une vivacité très considérable, peuvent entraîner de l’anémie dans un autre point de l’économie.
Dans les cas de syncope morteile occasionnée par l’anémie, c’est à l’anémie posthémorrhagique qu’il faut songer tout d’abord.
Je dois vous citer le fait suivant, observé par moi :
Une femme enceinte, ayant des varices vulvo-vaginales très développées, revient de chez une sage-femme ; elle est prise d’une hémorrhagie formidable et meurt dans une syncope. La sage-femme était bien innocente de cet accident.
J’ai eu plusieurs fois à faire l’autopsie de femmes ayant succombé à une hémorrhagie après leur accouchement; j’ajoute incidemment que c’étaient souvent des femmes qui venaient de commettre un infanticide.
Un homme est trouvé un soir, couvert de sang, ne donnant plus signe de vie, sur un banc du boulevard extérieur. Le commissaire de police crut qu’il se trouvait en présence
d’un crime. Je fis l’autopsie, et je trouvai un caillot allant de la bouche à la trachée; dans la trachée se trouvait un caillot fibrineux comme on en voit dans le cœur; j’ai pu suivre ce caillot, et je suis arrivé, de proche en proche, à constater l’existence d’un anévrysme ouvert dans une caverne du poumon.
Lorsqu’on pratique la ponction abdominale, au moment où le sang afflue de nouveau dans les petits vaisseaux abdominaux que la pression du liquide contenu dans le ventre avait maintenus fermés, il se fait de ce côté une congestion qui peut entraîner lamortpar anémie cérébrale : une congestion, même médiocre, peut suffire pour amener la catastrophe.
Autrefois, quand un individu avait de fortes hémoptysies on lui appliquait la ventouse ou botte de Junod; vous connaissez cet appareil qui emboîte exactement la jambe et dans lequel on fait le vide : le sang est violemment attiré vers le membre inférieur. En Amérique où la ventouse de Junod est encore fréquemment employée, mais presque exclusivement par des charlatans, les syncopes mortelles sont fréquentes. La quantité de sang déplacée par cet appel vers la jambe ne peut guère dépasser un litre : cela est suffisant cependant pour provoquer la syncope.
Lorsque des individus se lèvent pour la première fois, après une longue maladie, ils peuvent avoir une syncope mortelle; il ne faut donc pas permettre aux convalescents de se lever brusquement. Il se fait, en effet, une congestion brusque des membres inférieurs quand nous passons de l’horizontalité à la position verticale. 11 n’est pas besoin d’avoir été longtemps couché pour éprouver ces sensations. Tous, le matin en sautant à bas du lit, nous avons quelquefois éprouvé un vertige, un étourdissement, dû à l’anémie cérébrale provoquée par la brusque congestion des membres inférieurs. Il est clair que chez les convalescents, chez les femmes en couches, ces phénomènes seront bien plus marqués et pourront aller jusqu’à la syncope mortelle. Grâce à la théorie actuellement en faveur, la mort sera presque toujours attribuée
LA MO H T SUBITE
à une embolie, quand en réalité elle est due uniquement à une syncope d’origine cérébrale.
Vous ne trouverez, du reste, à l’autopsie, rien qui puisse vous permettre de conclure à une syncope. Nous ne possédons aucun signe caractéristique de cet accident.
A côté des anémies cérébrales déterminant la mort par un trouble de la circulation générale, il convient de dire deux mots de certaines congestions qui entraînent également la mort. 11 s agit de ces congestions qui frappent des individus alcooliques: la plupart du temps ceux-ci ont mangé en état d’ivresse et bien mangé (1). Ils vont se coucher, puis, au milieu de la nuit, leur estomac se révolte, ils vomissent, mais ils ne peuvent aller jusqu’à l’expulsion complète. Les matières alimentaires pénètrent dans les fosses nasales, dans la trachée, dans les bronches, et ces individus se noient littéralement dans leur vomi.
(l) Obs. 95.
III. — LA MORT SUBITE DANS LES LÉSIONS DE L’APPAREIL CÉRÉBRO- SPINAL ET LES GRANDES NÉVROSES.
Messieurs,
Certaines lésions de l’appareil cérébro-spinal peuvent, d’une façon imprévue, donner lieu à des morts subites qui paraissent suspectes à la justice.
ï. Méningites. — Au premier rang je placerai les méningites latentes , aiguës ou chroniques. J’ai l’air de commettre devant vous un énorme barbarisme scientifique et médical. Arous avez été élevés cliniquement dans l’idée que les méningites se traduisaient par des symptômes tels que fièvre, douleurs de tête, vomissements, contractures, etc. Comment, direz-vous, une méningite allant jusqu’à la suppuration des méninges peut-elle évoluer clandestinement, sans attirer l’attention, sans provoquer aucun des signes classiques de l’inflammation des enveloppes du cerveau ? Eh bien, Messieurs, la méningite latente existe.... et elle n’est révélée que par l’autopsie.
Voulez-vous des faits? Un individu se sent mal à son aise tout d’un coup. Il était en bonne santé auparavant. Il va chez un pharmacien, qui lui donne deux pilules ; le malade absorbe les pilules et meurt. On accuse le pharmacien d’avoir empoisonné cet individu. Tardieu fait l’autopsie : il trouve une méningite suppurée avec une nappe de pus de quelques millimètres d’épaisseur épanchée dans la pie-mère (I).
(1) Obs. 83.
LA MOUT SUBITE
Ollivier, d’Angers (1), a raconté le fait d’un ouvrier pris d’un malaise subit pendant son travail, il se couche et meurt quatre heures après : il trouva à l’autopsie une méningite suppurée.
M. Yibert, enfin, a fait l’autopsie d’une fille publique qu’on avait trouvée un matin râlantdans une chambre d’hôtel. On l’avait portée à l’hôpital, et elle y mourut. Gomme cette fille était venue à cet hôtel, la veille, accompagnée d’un individu, qui était redescendu une heure après, l’idée d’un crime surgissait naturellement. M. Yibert constata que cette fille avait une nappe de pus d’un centimètre répandue dans toute l’étendue des mailles de la pie-mère.
Toutes ces personnes ont accompli, peu d’instants avant leur mort, tous les actes normaux et physiologiques de l’existence; aucune n’a eu de troubles psychiques, de douleurs, de vomissements, de paralysies : leur méningite était donc bien latente. Je dois ajouter que c’étaient des alcooliques.
La méningite tuberculeuse évolue dans les mêmes conditions que la méningite suppurée; les enquêtes sont presque toujours les mêmes; elles portent habituellement sur des enfants de douze à quinze ans (2). Ces enfants sont devenus tout à coup maussades ; ils sont pris d’accès de mauvaise humeur, il y a des discussions, quelquefois des batteries, puis brusquement ils meurent après douze, quinze, vingt-quatre heures. A l’autopsie, on constate la présence d’une méningite tuberculeuse, vieille de huit, dix et quelquefois vingt jours, et ayant évolué sans provoquer aucun signe, aucun symptôme antérieur.
La méningite chronique , si bien observée par MM. Hanot et Joffroy (3), nous réserve évidemment moins de surprises. Les deux individus dont ils ont fait l’autopsie étaient, depuis un temps plus ou moins long, pensionnaires d’un asile
(1) Obs. 82.
(2) Obs. 8G, 87.
(3) Ob«. 8i .
d'aliénés. La soudaineté de la mort aurait pu faire suspecter un infirmier, et ce sont ces soupçons qui pourraient donner lieu à une enquête. Ils trouvèrent une hydropisie du quatrième ventricule qui était aplati et qui était élargi au double de la grandeur ordinaire.
La méningite cérébro-spinale n’est heureusement pas très commune en France; elle y a régné toutefois pendant le second tiers de ce siècle. Elle revêt d’habitude un caractère épidémique. L’épidémie qui a sévi il y a trois ou quatre ans à l’ile de Chypre a élé très grave.
La méningite cérébro-spinale s’accompagne de vomissements, de paralysies, et la mort arrive, dans quelques cas, en trois ou quatre heures. Souvent la maladie ne se révèle par aucun phénomène; elle évolue rapidement et clandestinement. Quand il y a quelque part une épidémie de méningite cérebro-spinale , ces morts soudaines s’expliquent d’ellesmêmes et ne donnent guère lieu aune enquête; mais lorsqu’elles se produisent en dehors de toute épidémie ou loin du foyer épidémique, elles étonnent, elles déconcertent, et le parquet prescrit une enquête médico-légale.
II. Abcès du cerveau. — Les abcès clu cerveau peuvent eux aussi évoluer sans que l’attention du malade, de son médecin ou de son entourage soit mise en éveil. Cela semble extraordinaire, d’autant plus que je ne veux pas parler ici de ces abcès miliaires qui ne dépassent pas la grosseur d’une tête d’épingle, mais bien d’abcès qui ont le volume d’un œuf de pigeon, voire d’un œuf de poule. Ces abcès peuvent tuer après des troubles qui ne durent que quelques heures (1).
Quand j’étais jeune docteur et que j’étais médecin du collège Sainte-Barbe, j’eus à examiner un jour un jeune domestique de l’établissement atteint d’otite ; je l’envoyai à l’hôpital, et il entra dans le service de Bernutz. Il revint au bout de quinze jours, complètement guéri en apparence. Le soir de
(1) Obs. 88.
son retour, pour fêter sa sortie de l’hôpital, il se rendit au bal du Yieux-Chêne, y fit force libations, et y dansa toute la nuit. Le lendemain matin, rentré à Sainte-Barbe, il se mit à frotter les parquets du dortoir dont il avait à faire le service. Il tomba tout à coup; on me fit appeler, et comme il avait perdu connaissance, je l’envoyai de nouveau àThôpital, où il fut admis cette fois dans le service de Gallard. Celui-ci constata que l’écoulement de l’oreille avait presque disparu; le malade reprit peu à peu possession de ses sens, mais il mourut subitement le lendemain. A l’autopsie on trouva dans le lobe sphénoïdal du cerveau un abcès de la grosseur d’un œuf de poule. Cet abcès, qui avait amené la mort dans des conditions de soudaineté très marquées, ne datait pas évidemment du soir où le malade avait été au bal ; il remontait à l’époque où il était entré dans le service de Bernutz. Ainsi cet homme avait depuis quinze jours un abcès du cerveau en évolution, et il avait pu accomplir néanmoins tous les actes normaux de l’existence.
J’avais été très frappé par ce fait. En 1866, j’ai lu à la Société anatomique un mémoire sur la carie du rocher (1) et j’ai trouvé, aussi bien dans Ilard que dans les ouvrages d'autres auteurs, quinze observations d’abcès de l’encéphale presque identiques ; ces abcès sont d’ordinaire consécutifs à des lésions des os du crâne, très rarement consécutifs à des lésions d’origine syphilitique ; ces abcès sont très fréquents à la suite de la carie du rocher ; une fois seulement un abcès du cerveau a été déterminé par une lésion osseuse provenant d’un coup. Ce fait a été rapporté par Closmadeuc. Il y avait une hémorraghie périphérique.
Cette question a été très étudiée par Toynbee ; la lame osseuse qui sépare la caisse des méninges est très mince; on a constaté quelquefois l’absence congénitale de cette lamelle ; d’autre part la circulation capillaire est la même dans l’oreille moyenne et dans les méninges. On comprend
(1) Brouardcl, Carie du rocher {Bull, de la Société anatomique. 18GG).
donc que l’inflammation de l’oreille moyenne puisse se propager assez facilement aux méninges. On le comprend moins quand il s’agit d’un abcès, parce que les abcès du cerveau sont toujours indépendants de la surface de la carie osseuse. La substance grise est intacte, la substance blanche seule renferme le foyer de l’abcès ; il semblerait que la substance grise fait comme une barrière autour de l’abcès. Je ne vous expliquerai pas pourquoi les choses se passent ainsi; je vous prierai seulement de retenir ceci :
Étant donnée la destruction d’une grosse partie d’un lobe cérébral, un individu ainsi atteint peut vivre, un certain temps, sans que l’existence de la lésion soit révélée par un malaise quelconque.
Est-ce antiphysiologique? Non.
En effet, bien avant le fait que je vous citais tout à l’heure, M. Chauveau avait injecté dans la cervelle de moutons vivants diverses substances. C’était à l’époque où l’on s’efforcait de déterminer les localisations cérébrales et M. Chauveau *
espérait retirer quelque lumière de ces expériences. 11 commença par injecter de l’eau; le mouton, un peu étourdi d'abord, se remit bientôt, continua à pâturer dans son pré, puis subitement, le lendemain, il s’affaissa et mourut ; après l'eau, M. Chauveau injecta d’autres substances, jusqu’à du chlorure de zinc qui transformait en un magma induré la partie de la cervelle avec laquelle il était en contact. Les résultats furent toujours les mêmes; les expériences n’ont pas été publiées. Mais j’en ai retenu ce fait que des animaux pouvaient vivre avec une portion de leur cerveau détruite et que cette lésion pouvait ne se traduire par aucun signe extérieur. Eh bien, Messieurs, il en est de même chez l’homme.
Autrefois Itard, un célèbre auriste du commencement de ce siècle, s’est beaucoup occupé de cette question ; il a réuni un grand nombre d’observations et il a écrit que la nature était bien prévoyante et que l’abcès du cerveau, qui cherche à se frayer un passage vers l’extérieur,, cariait
