VI. — LA MORT SUBITE DANS LES LÉSIONS DE L’APPAREIL DIGESTIF

Messieurs,

Les lésions de l’œsophage, de l’estomac, des intestins, peuvent provoquer une mort subite et suspecte. Certaines maladies du pharynx sont dans le même cas.

1. Lésions du pharynx. — Je vais peut-être vous étonner, Messieurs, en vous disant que la mort subite peut survenir au cours d’une simple pharyngite, d’une angine érythémateuse. L’autopsie ne donne, dans ces cas fort embarrassants, aucun éclaircissement. Je ne connais pas beaucoup de faits de ce genre, il est vrai, mais ceux que je puis vous rapporter sont typiques :

Il y a quelques années, c’est la première fois que je me trouvais en présence d’un accident de ce genre, je fus appelé à donner des soins à un jeune étudiant en médecine, externe de Cusco, il venait d’avoir une syncope ; comme il souffrait d’un léger mal de gorge depuis la veille, j’allai le revoir le lendemain avec Cusco. Celui-ci, qui s’occupait beaucoup à ce moment de laryngoscopie, examina le larynx de son élève et n’y trouva ni œdème ni même de rougeur. Lejeune homme eut une nouvelle syncope, il revint à lui ; il en eut une autre dans la nuit, puis il guérit; il demanda à son chef de service la permission de passer quelque temps dans sa famille et au bout de quinze jours il lui écrivit pour solliciter la prolongation de son congé. Il prend chez ses parents un nouveau refroidissement, une nouvelle pharyngite survient et il meurt dans une syncope. Ce fait, que j’ai cru longtemps isolé, m’avait beaucoup surpris.

En 187 4, je fus appelé précipitamment auprès d’une jeune fille qui s’était plainte de souffrir un peu de la gorge et qui, me disait-on, venait d’avoir une syncope. Quand j’arrivai en toute hâte, elle était morte.

Enfin, il n’y a pas très longtemps, je reçus une lettre éplorée d’un jeune médecin de province qui se croyait un peu coupable de l’accident arrivé à une de ses clientes, et qui me demandait mon avis.

Ce médecin avait été mandé, dans la nuit, aux environs de la petite ville où il exerçait, pour donner ses soins à une jeune fille qui se plaignait de mal à la gorge. La gorge était un peu rouge, il y avait un léger embarras gastrique, mais en l’absence d’un symptôme marqué, et vu l’heure et l’éloignement de toute pharmacie, le médecin n’insista pas sur l’administration d'un vomitif, qu’il se réservait de prescrire à sa prochaine visite. Quand il revint, le lendemain, la jeune fille était morte. Je rassurai mon confrère et je lui répondis que l’administration d’un vomitif n’aurait probablement pas modifié la situation.

L’angine simple peut donc nous ménager une surprise très désagréable, et comme la rougeur disparaît après la mort, on n’a pas le droit de conclure, si on ne trouve pas à l’autopsie de vestige d’une angine, que cette angine n’a pas existé.

Quelle est la cause de ces accidents? A mon avis, il y a là un effet analogue au spasme laryngé, à l’inhibition qui survient lorsqu’un coup, même léger, intéresse le larynx. A ce propos, rappelez-vous le fait que je vous ai déjà raconté de cette dame d’honneur de Madame Adélaïde mourant subitement au moment où un médecin danois lui touchait le pharynx avec une gouttelette d’ammoniaque.

A côté de ces phénomènes pharyngés que nous devons, jusqu’à nouvel ordre, rattacher à l’inhibition ou au spasme, il en existe d’autres dans lesquels la mort subite est le fait de causes matérielles.

Lorsqu’un individu avale des substances un peu dures et compactes, qu’il mange gloutonnement et que l’aliment pro-

jeté dans l’arrière-gorge bouche l’entrée du larynx, cet individu meurt subitement, étouffé. Les accidents de ce genre ne sont pas rares chez les paralytiques généraux et j’appelle toute votre attention sur cette particularité (1).

IL Lésions de l’œsophage. — J’arrive aux lésions de l’ œsophage. Nous nous trouvons ici, Messieurs, en présence de faits souvent bizarres, quelquefois inexpliqués, et qui peuvent faire naître des présomptions d’empoisonnement. C’est ainsi que M. Letulle a rapporté deux observations de mort subite par dilatation de l’œsophage, s’accompagnant de petites ulcérations superficielles dans un cas, ulcérations qui manquaient dans l’autre cas. L’autopsie n’a révélé, ni pour l’un ni pour l’autre, la cause de la dilatation. Nous savons d’antre part que dans les rétrécissements de l’œsophage, il peut y avoir, dans la poche située au-dessus du rétrécissement, une accumulation de matières alimentaires telle qu’elle détermine subitement la mort par compression.

On mène, en ce moment-ci, grand bruit, dans certains journaux, d’un empoisonnement prétendu du comte de Chambord. Vous n’ignorez pas que lorsque le comte de Chambord tomba malade, on appela à Frohsdorf un certain nombre de hautes personnalités médicales, dont Vulpian. Les médecins réunis au chevet du malade diagnostiquèrent un cancer de l’estomac. Après une rémission passagère, l’état du malade empira et le comte de Chambord mourut. A l’autopsie on ne trouva pas trace d’un cancer ; on constata seulement que l’œsophage portait quelques ulcérations superficielles et peu profondes. Vulpian, avec sa haute probité scientifique, n’hésita pas à déclarer, non seulement qu’il s’était trompé en diagnostiquant un cancer, mais encore qu’il était incapable de déterminer la cause des ulcérations œsophagiennes. A ce moment déjà des bruits d’empoisonnement circulèrent; puis on n’en parla plus. Depuis quelques se-

(1) Obs. 173.

LÉSIONS DE l’aI'PAREIL DIGESTIF.

maines ce bruit reprend corps et l’on ne se gène pas, dans certains milieux, pour dire que le comte de Chambord est mort empoisonné. Aucune des personnes qui lancent cette affirmation ne pourrait sans doute plus que moi dire quel est le toxique capable de produire ces lésions.

Messieurs, on rencontre souvent, à l’autopsie, des lésions qu’on ne pensait pas trouver ; on découvre aussi des lésions qui ne rentrent dans aucun des cadres nosologiques que nous connaissons, des lésions que nous ne pouvons cataloguer. Ce sont des surprises, je le veux bien, mais elles ne nous permettent pas d’émettre une suspicion d’empoisonnement. Il est certain que lorsqu’il s’agit d’un personnage princier, d’une notabilité politique, l’imagination est portée à exagérer les choses et à trouver extraordinaire ce qui eût été naturel chez un bourgeois. Parcourez l’histoire de France : vous serez souvent arrêtés par des faits pareils et bon nombre de princes et de princesses, qu’on a cru empoisonnés, sont morts d’affections fort naturelles.

III. Lésions de l’estomac. — Avant d’aborder l’étude des lésions de l’estomac qui peuvent déterminer la mort subite, débarrassons- nous de deux questions incidentes : la mort subite par indigestion, et la mort dans le coma dyspeptique.

Peut-on mourir subitement d’une indigestion, (remarquez que je ne parle pas ici des enfants, dont je m’occuperai plus tard)? Les auteurs répondent tous par l’affirmative. Eh bien! Messieurs, j’ai lu toutes les observations qu’ils ont rapportées, je n’ai pas rencontré un seul cas dans lequel des lésions préexistantes dans un organe autre que l’estomac n’aient pas justifié la mort : dans la plupart de ces cas le malade avait une affection rénale ou relevait d’une fièvre typhoïde.

Tel ce jeune garçon dont M. le Dr Martel a rapporté l’observation et qui, convalescent d’une fièvre typhoïde légère, se promenait librement dans les salles de l’hôpital (1). Un jour,

(I) Obs. 174.

LA MOltT SUBITE.

après le déjeuner, il a une syncope et meurt si rapidement que l’interne de service, immédiatement prévenu, ne peut que constater le décès. L’autopsie fut faite; les divers organes étaient sains. L’estomac était distendu par une masse de haricots blancs, non encore attaqués par les liquides digestifs. Cet enfant, qui pendant le cours de la fièvre typhoïde avait été soumis à une diète sévère, était atteint de l’appétit exagéré, fréquent chez les convalescents; il avait obtenu de ses camarades de salle ce supplément de ration indigeste et il l’avait avalé rapidement, afin d’échapper à la surveillance (1).

Si cet enfant, dans son état de santé ordinaire, avait ingéré ces haricots, il aurait peut-être eu une indigestion, il ne serait pas mort.

Tardieu ne cite qu’un fait (2), et il n’est guère concluant. Un individu un peu souffrant, dit l’enquête, va chez un pharmacien, qui lui délivre quatre pilules purgatives : il n’en prend que deux avant de se coucher ; dans la nuit, il a des vomissements et il meurt. Le pharmacien est accusé d’avoir empoisonné son client. Les deux pilules qui restaient sont saisies et soumises à une analyse : elles ne contenaient rien de suspect. L’autopsie ne décela l’existence d'aucune lésion organique.

Je crois, quant à moi, que l’indigestion sera très probablement et dans un avenir rapproché, rayée de la liste des causes de la mort subite.

Le coma dyspeptique a surtout été étudié en Allemagne : je n’en ai observé que deux cas, qui n’ont pas été mortels. Le coma dyspeptique est analogue au coma diabétique ; mais il n’y a pas de sucre dans les urines. Il a été l’objet d’études approfondies de la part de Kussmaul et on l’appelle aussi complexus symptomatique de Kussmaul. On désigne sous ce nom un ensemble de symptômes que je vais vous décrire en peu de mots : supposez un individu bien por-

(1) Martel, Gaz. hebdomadaire , 1877, p. G05.

(2) Obs. 175.

LÉSIONS DE l’aITAREIL DIGESTIF.

tant, dyspeptique antérieurement ou n'ayant jamais souffert de l'estomac. Cet individu est pris brusquement d’une somnolence d’abord légère, mais qui aboutit rapidement au coma, et d’une dyspnée particulière caractérisée par une amplitude très grande des mouvements respiratoires, qui restent réguliers, mais qui souvent s’accélèrent ; la température s’abaisse plutôt qu’elle ne s’élève. L’haleine a une odeur caractéristique, l’odeur des pommes ou des fruits trop mûrs, et l’urine se colore en rouge quand on l’additionne de perchlorure de fer.

On a pensé que ces phénomènes étaient dus à une autointoxication par l’acétone que les fermentations intestinales mettaient en liberté. L’acétone a, en effet, une odeur de fruits mûrs et sa présence dans les urines leur communique, sous l’action du perchlorure de fer, une coloration rouge.

Mais Senator, Riess, Litten ont pu reconnaitre la présence de l’acétone, alors qu’il n’y avait pas de coma dyspeptique ; ils ont insisté de plus sur ce fait que le complexus de Kussmaul s’observait au cours d’affections diverses, telles que l’anémie pernicieuse, les maladies du foie et du rein, le catarrhe chronique de la vessie, certaines maladies éruptives, etc.

Nous devons nous demander par conséquent si ce ne sont pas précisément ces affections qui déterminent la mort, et non pas le coma dyspeptique que nous considérerons, si vous le voulez bien, comme un accident exceptionnel.

Nous devons placer à côté de ce complexus la dyspepsie sulfhydrique des enfants signalée par Senator, Cantani, Stefano. Je ne puis vous donner sur ce point aucun renseignement personnel.

L 'ulcère simple de l'estomac est une cause très fréquente de mort subite : Yulcus rotondum , qui n’est bien connu que depuis Cruveilhier (1), n’est pas une maladie récente.

Madame, belle-sœur de Louis XIY, celle dont Bossuet a prononcé l’oraison funèbre, parait être morte d’un ulcère

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique. Paris, 1 8-30-18 42 .

P. Brouardel. 14

LA MOUT SUBITE

simple de l’estomac. Les symptômes que présenta son malr sa gravité soudaine, sa terminaison tragique, firent immédiatement naître, dans l’esprit des contemporains, l’idée d’un empoisonnement.

Aujourd'hui nous connaissons fort bien les caractères de l’ulcère de l’estomac et il semble qu’il serait difficile de commettre une erreur (1).

Cependant, une des premières affaires médico-légales à laquelle j’aie été mêlé concernait un fait de ce genre :

Une femme des environs de Versailles, Mme Lerondeau, est accusée d’avoir empoisonné son mari. Celui-ci, qui s’était plaint de malaises , le matin même , à plusieurs de ses voisins, était mort après avoir mangé une soupe à l’oseille que sa femme lui avait servie. Je ne sais si le mari et la femme vivaient en mauvaise intelligence, le fait est que la justice intervint, que la femme fut arrêtée et qu’on procéda à l’autopsie du mari. Le chimiste-expert trouve dans l’estomac une petite quantité d’acide oxalique ; le médecin légiste constate sur la muqueuse stomacale et décrit minutieusement six petites ulcérations, placées près du pylore ; il ne pense pas qu’il peut se trouver en face d’ulcères simples de l’estomac, il déclare que ces ulcérations sont dues à l’acide oxalique versé dans le potage et Mme Lerondeau est condamnée aux travaux forcés.

Grâce à un vice de procédure, la sentence est cassée et le procès est renvoyé de la cour de Versailles à celle de Paris. L’avocat de Mme Lerondeau s’adresse à Wurtz, Vulpian et Bergeron. Vulpian reconnaît, en examinant les pièces, tous les caractères de l’ulcère rond simple de l’estomac, et Wurtz, dans un mémoire remarquable, prouve que lorsque la muqueuse de l’estomac est atteinte d’un état catarrhal, la digestion même d’un morceau de pain donne naissance à de l’acide oxalique et cela en quantité bien plus considérable que celle trouvée par le chimiste de Versailles dans l’estomac de Lerondeau. L’avocat général abandonna l’accusation.

(I) Obs. 170, 177, 178, 179.

11 n’est pas bien difficile, Messieurs, de se rendre compte, lorsqu’on se trouve en face d’une ulcération de l’estomac, si elle est le fait d’une intoxication par un agent caustique ou d’un travail inflammatoire naturel : Dans l’ulcère simple, vous rencontrerez toujours ce bourrelet saillant, caractéristique, ce fond à surface lisse qui ne saurai! vous tromper. Quand un individu a avalé de l’acide sulfurique ou de l’acide chlorhydrique il y a des érosions, des perforations, des désordres de tous genres.

L’ulcère rond simple de l’estomac peut évoluer d’une façon latente, sans déterminer de troubles fonctionnels marqués ; la suspicion d'un empoisonnement peut donc, on le comprend aisément, germer dans l’esprit de quelque parent ou de quelque ami du défunt. Cette suspicion se manifeste d'une façon beaucoup plus fréquente, je dirai même elle est constante quand une personne succombe à une perforation de l’estomac, avec des symptômes caractérisant une péritonite.

Il semble qu’un individu subitement atteint d’une perforation doive présenter tous les signes de cette inflammation ; il n’en est pas toujours ainsi. Cet individu tombe dans le collapsus et il est pris d’accidents cholériformes.

Leudet (de Rouen) (1) a raconté le fait suivant : Pendant qu’il était interne à l’Hôtel-Dieu, un homme sort brusquement de la boutique d’un marchand de vins, en face de l’hôpital, en se tenant le ventre, en proie à de vives souffrances et en criant : « Ils m’ont empoisonné ! » . Cet homme est porté à l’Hôtel-Dieu, pendant que la foule, prenant ses cris au sérieux, met à sac la boutique du liquoriste. L’homme meurt. Leudet en fait l’autopsie, et constate qu’il a une perforation de l’estomac au niveau d’un ulcère simple et un commencement de péritonite.

Quand l’ulcère simple est en voie de cicatrisation, alors que le malade va mieux, qu’il n’a plus de douleurs intolérables après l’ingestion des aliments, qu’il n’est plus assujetti

(I) Leudet, Clinique médicale. Paris, 1874.

LA. MOUT SUBITE

au régime lacté dans toute sa rigueur, ce malade fait quelquefois un excès de nourriture qui peut avoir pour lui les plus funestes conséquences.

Aran soignait à, Saint-Antoine, lorsque j’étais son interne, un homme atteint d’ulcère rond simple de l’estomac en voie de guérison ; il avait cessé le régime lacté ; on était au printemps, et cet homme se promenait dans la cour de l’hôpital; il va chez le concierge, achète une galette aux pommes, la mange dans la cour; il est pris presque immédiatement de vertiges, il tombe, on le porte dans son lit, et il meurt; à l’autopsie, on trouva que la cicatrice de l’estomac était déchirée; l’organe était distendu par des gaz, ceux-ci avaient pénétré sous la muqueuse stomacale, les parois de l’estomac semblaient avoir été insufflées.

Depuis Hunter, depuis Cruveilhier, on décrit des perforations stomacales post mortem ; on les attribue à l’action du suc gastrique sur une portion de la paroi stomacale dénudée de son épithélium ou présentant une autre lésion. Je ne connais ces perforations que par les détails qu’en donnent les auteurs; je n’ai pas eu occasion de les rencontrer, mais j’ai observé deux fois une perforation post mortem , dans les mêmes conditions, à la suite d'une intoxication par une substance non caustique. Dans les deux cas l’agent toxique avait été la strychnine : il s’agissait une fois d’un suicide, et une fois d’un empoisonnement accidentel.

Prenons ce fait : Un jeune garçon va demander à un pharmacien un poison pour se débarrasser de son chat qui l’ennuyait. Le pharmacien, qu’il n’a pas été possible de retrouver, lui remet un paquet de strychnine. L’enfant rentre chez lui, change d’idée et place le poison dans son pupitre. Puis, il veut se rendre compte du goût que cette poudre peut avoir, humecte son doigt, le trempe dans la poudre, goûte, recrache la plus grande partie du poison (il a pu encore le raconter) et meurt en pleine convulsion strychnique. A l’autopsie, j’ai trouvé un estomac peu développé, contenant GO grammes environ d’un liquide noirâtre; au niveau du grand cul-de-sac

siégeait une perforation arrondie, de 3 centimètres de diamètre, et à 2 centimètres de celle-ci, il y avait une autre perforation de 4 à 5 millimètres seulement; la muqueuse semblait être digérée, la rate était en bouillie.

Les expériences sur les animaux ont prouvé que l’introduction d’une certaine quantité de strychnine dans l’estomac activait la sécrétion du suc gastrique d’une façon considérable; peut-être est-ce là, je le dis incidemment, la raison de l’activité de la noix vomique dans certaines affections stomacales.

Quand dans une autopsie vous trouverez une perforation de l’estomac, vous ferez le diagnostic différentiel et vous établirez si cette perforation est due à un ulcère rond simple, à un empoisonnement, ou à l’ingestion d’une matière caustique.

Je vous citerai un fait encore, avant de terminer l’histoire de la mort subite à la suite de lésions de l’estomac (1) : Un médecin de Paris, âgé de 70 ans, fort répandu dans le monde des théâtres, souffrant depuis longtemps d’une dyspepsie, épousa une jeune femme très jolie et très élégante; il avait l’habitude de se faire des injections de morphine. Le bruit courait, chez ses amis et dans le public, que la jeune femme ne demanderait pas mieux que de voir son mari disparaître. Celui-ci meurt. Les amis exigent l’autopsie médico-légale : mais elle ne les satisfait pas ; ils compulsent alors les nombreux volumes dans lesquels depuis plus de 20 ans le défunt avait consigné, jour par jour, ses impressions et le détail de ses souffrances ; heureusement pour la jeune veuve, les notes de son mari, les appréciations des médecins qu’il avait vus concordaient avec les résultats de l’autopsie : il y eut un non-lieu. L’autopsie avait révélé une énorme dilatation de l’estomac, la grande courbure mesurait 73 centimètres, la petite courbure 49, les aliments ne pouvaient facilement sortir de l’estomac, le pylore placé dans la fosse iliaque droite était relié au reste de l’intestin par le duodénum qui

(1) Obs. 180.

LA MO HT SUBITE

formait une sorte de cou de cygne, il y avait une formidable accumulation de liquide contenant des détritus alimentaires dans l’estomac ; le gros intestin était rempli de scybales grosses comme le poing.

IV. Lésions des intestins. — L’intervention médicolégale est bien plus fréquente dans les ulcérations simples du duodénum. M. Aloncle en a réuni 39 cas (1). Depuis, M. Bucquoy en a publié un certain nombre, et en réunissant les faits de tous les observateurs, on arrive à en compter une centaine (2).

Ce qui caractérise l’ulcère simple du duodénum, c’est l’ignorance absolue de la lésion, aussi bien pour le malade que pour son entourage. Dans l’ulcère de l’estomac il y a des douleurs, des vomissements, des hémorrhagies; l’ulcère du duodénum ne donne lieu à aucun symptôme; aussi la mort subite, au sens médico-légal du mot, est relativement plus fréquente dans l’ulcère du duodénum que dans l’ulcère de l’estomac.

Un garçon bien bâti, d’une vingtaine d’années, est apporté à l’hôpital de la Pitié (3); il se plaint de vives douleurs et tient les deux mains appuyées sur son ventre; il était bien portant dans la journée ; h 7 heures du soir, il avait été pris d’une douleur atroce, siégeant dans l’abdomen et dont il indiquait le siège entre le foie et l’estomac. Cet individu ne tarda pas à tomber dans le collapsus et il mourut à 5 heures du matin; il avait eu des accidents cholériformes, avec de l’aphonie, de l’anurie, etc. L’autopsie montra que ce jeune homme avait un ulcère simple du duodénum, ancien, entouré d’un bourrelet comme l’ulcère rond de l’estomac : l’intestin était perforé et les aliments avaient pénétré dans le péritoine; la cavité péritonéale contenait un litre et demi de liquide jaunâtre.

(1) Aloncle, De l'ulcère perforant du duodénum. Thèse de Paris, 1883.

(2) Obs. 181, 182, 183.

(3) Obs. 184.

Les ulcérations du duodénum siègent dans la première partie de cette partie de l’intestin et de préférence sur son bord libre.

Je ne connais qu’une observation d’ulcération avec perforation du jéjunum.

Des ulcérations intestinales peuvent se produire à la suite de la dysenterie, de la tuberculose, du cancer, de la fièvre typhoïde. L’intervention médico-légale est quelquefois demandée, dans ces cas-là, par les familles.

Je me souviens du fait suivant (1) : Une jeune fille appartenant à une famille très honorable, atteinte de fièvre typhoïde, raconte dans son délire, en précisant les faits et en citant des noms, qu’elle a été violée. Elle meurt; les parents, se souvenant des faits allégués par leur fille dans son délire, demandent que l’autopsie soit faite. Cette jeune fille avait des ulcérations de l’iléum et elle était vierge. Avait-elle été victime d’un attentat à la pudeur, je ne sais, en tout cas le viol n’avait pas été consommé.

Toutes ces ulcérations peuvent donner naissance à des hémorrhagies intestinales, qui elles-mêmes détermineront des syncopes. La mort peut en être la conséquence et nous devons toujours y penser.

M. Lancereauxa, dans ces dernières années, mis en lumière un fait déjà connu, mais mal étudié avant lui : je veux parler des embolies de l’artère mésentérique qui donnent lieu à des ulcérations intestinales et à des hémorrhagies.

Enfin on se trouve quelquefois en présence d’individus ayant succombé à une hémorrhagie intestinale sans que cependant il soit possible de trouver le vaisseau qui a été rompu. Le fait a été signalé par Gendrin et Trousseau.

On a beaucoup insisté, depuis quelque temps, sur une perforation particulière qui siège dans l 'appendice iléo-cæcal. Celte perforation est suivie d’accidents rapides, rappelant ceux du choléra et ressemblant beaucoup plus à des symptômes d’intoxication qu’à des symptômes de péritonite : il y (1) Obs. 185.

a du ballonnement, des vomissements; les malades se refroidissent. C’est Reginald Fitz qui a le premier décrit ces accidents : ils sont importants à connaître pour le médecin praticien et pour le médecin légiste.

Ne prononcez jamais, dans votre clientèle; le mot empoisonnement si vous n’êtes pas surs de votre diagnostic : une fois qu’il vous aura échappé, une fois qu’il aura résonné aux oreilles d’une famille, celle-ci ne pourra plus ne pas y songer! Avant d’émettre un soupçon, passez en revue tous les phénomènes de perforation que je viens de vous exposer en quelques mots : c’est un diagnostic que vous aurez à faire, et il ne sera pas toujours commode de l’établir.

La gêne dans la circulation des matières dans l'intérieur de l'intestin peut être ancienne ou se déclarer brusquement. Dans les deux cas elle peut donner lieu à la mort subite et suspecte. Lorsqu’elle est brusque, c’est l’étranglement interne. Une petite hernie, inconnue de son porteur, s’étrangle au moment où elle se produit; on ne constate son existence qu’à l’autopsie, parce que du vivant du malade les liquides ont pu continuer à couler à travers l’intestin : l’étranglement n’était pas complet : les symptômes présentés par le malade, diarrhée, vomissements, refroidissement, ont fait croire à une intoxication. C’est un exemple entre mille (1).

Dans ['obstruction intestinale simple , la médecine légale est parfois obligée d’intervenir; en voulez-vous un exemple?

Vers la ûn de l’empire, une vieille dame est prise, à Paris, de vomissements incoercibles. Comme cette femme avait joué un certain rôle, qu’elle avait été fort liée avec un membre de la famille Bonaparte, on crut à un empoisonnement. Le médecin qui la soignait demanda l’avis de confrères autorisés. Au moment ou la consultation devait avoir lieu, la vieille dame était assise sur son seau de zinc et on entendit tout à coup un bruit singulier de la nature duquel on ne se rendit pas compte tout de suite : Elle venait d’expulser un calcul hépatique énorme, qui est conservé au musée Du-

(1) Obs. 18G, 187.

puytren; ce calcul avait oblitéré l’intestin : naturellement toute suspicion d’empoisonnement fut écartée , la dame guérit et retourna en Amérique. Elle y est morte dernièrement, à 80 ans passés.

La médecine légale intervient aussi dans la constipation simple ; on a trouvé une fois 800 grammes de matières fécales dans l’intestin ; M. Socquet a retiré d’un gros intestin 8 kilogrammes de matières.

Un grand inventeur, dont je tairai le nom, souffrait habituellement d'une constipation opiniâtre; il endormait ses douleurs avec du chloroforme. Il avait amassé une belle fortune; un jour il reçoit la visite de deux amis, moins fortunés, et après leur départ on le trouve mort, sur son canapé ; son frère, avec lequel il n’avait pas vécu en d’excellents termes, soupçonne qu’il a été tué par ses amis : le flacon de chloroforme et une compresse avaient été retrouvés à côté du corps. La justice intervient, l’autopsie est ordonnée. Je trouvais un intestin bourré de matières fécales très dures. L’autopsie no put nous renseigner sur la façon dont il était mort. S’était-il définitivement endormi lui-mème sous l’influence du chloroforme, avait-il été endormi par ses amis, je ne saurais le dire; mais il est difficile en tous cas d’endormir, au moyen du chloroforme, une personne qui ne veut pas être anesthésiée.

Avant de vous parler des phénomènes et des accidents quelquefois bizarres que la constipation lente peut entraîner à sa suite, laissez-moi vous signaler ce fait singulier que des malformations de l’anus peuvent donner naissance à des morts subites (1) : une petite fille de huit ans était morte en présentant des symptômes d’empoisonnement. Le corps fut envoyé à la Morgue à fin d’autopsie. L’enfant était atteinte d’imperforation de l’anus; la défécation s’opérait chez elle par une petite fistule faisant communiquer le rectum avec le vagin, un peu au-dessous de la membrane hymen; cette fistule avait été bouchée par des matières fécales dures; une

(I) Obs. 188.

-accumulation énorme de matières s’était faite dans le rectum, qui mesurait 12 centimètres de diamètre. 11 y avait en même temps arrêt de développement de l’utérus. Cette petite fille avait pu vivre jusqu’à cet âge sans que personne dans sa famille se fût douté qu’elle n’allait pas à la garde-robe comme les autres enfants. Elle a succombé à une obstruction intestinale dont les symptômes peuvent, en effet, être pris pour ceux d’un empoisonnement.

Cette mort par l’intestin est très intéressante, et elle est liée à des problèmes de pathogénie actuellement à l’étude.

M. Yibert a rapporté l’observation suivante qui présente un grand intérêt médico-légal, en raison de la situation occupée par la victime et des contestations qui auraient pu s’élever après sa mort au sujet du payement d’une prime d’assurance sur la vie :

Un jeune médecin, âgé de trente-trois ans, exerçant dans les environs de Paris, vient déjeuner chez son frère à Paris; il avait l’habitude de se faire des piqûres de morphine; dans la matinée, il est pris de malaise, de douleurs de ventre, de diarrhée; il refuse de déjeuner, et comme ses souffrances s’exaspèrent, il veut rentrer chez lui; il meurt dans le cabinet du chef de gare, en arrivant à la station de chemin de fer à laquelle il voulait descendre. Comme le frère du Dr X... savait que celui-ci avait contracté une assurance sur la vie, il se rendit chez le procureur de la République et, très loyalement, lui déclara qu’il se demandait si le décès de son frère n’avait pas une cause imprévue, un suicide par une dose exagérée de morphine. Tous les habitants de la petite ville où le Dr X... exerçait son art étaient du reste convaincus de la réalité de ce suicide. Dans le cas où l’autopsie confirmerait ses suppositions, M. X... était décidé à renoncer à ses revendications vis-à-vis de la compagnie d’assurances. L’autopsie médico-légale fut pratiquée par M. Yibert, elle montra qu’au niveau du côlon descendant, il existait un rétrécissement tubulaire commençant un peu au-dessus de l’S iliaque, long de 17 centimètres; la paroi était indurée, épaissie et

présentait au-dessous de la muqueuse une couche de tissu fibreux très dense, d’environ 1 millimètre d’épaisseur; l’intestin était un peu boursouflé; au-dessus du rétrécissement, il y avait une petite quantité de matières fécales. M. Yibert, en l’absence de toute substance toxique, rejeta l’idée d’un suicide et conclut à une mort naturelle.

Depuis, nous avons fait, à la Morgue, quatre autopsies de ce genre.

Comment survient la mort. dans ces conditions? Précisément dans cet état que je vous ai décrit tout h l’heure sous le nom de coma dyspeptique. M. Bouchard a constaté la presence de ptomaïnes dans les matières fécales: il s’y fait, dans tous les cas, des fermentations particulières qui peuvent donner lieu à des intoxications. Le côté imprévu de ces intoxications, c’est qu’elles se font dans certains cas et qu'elles n’ont pas lieu dans d’autres. Toutes ces données nouvelles offrent un grand intérêt pour le médecin légiste, et il doit en tenir compte dans ses expertises.

Quelle cause assigner à ces rétrécissements de l’intestin? En général, quand on interroge les parents, les amis du défunt, quand on peut remonter aux antécédents, on trouve à l’origine une dysenterie qui a été négligée; il s’est formé des cicatrices qui vont toujours en se rétractant.

Y. Lésions du foie. — J’arrive maintenant à l’examen des lésions du foie qui peuvent donner lieu à une mort subite et suspecte. Ici, Messieurs, il y a un certain nombre de cas spéciaux, mais vous jugerez, comme moi, en écoutant leur énumération, que toutes les maladies du foie peuvent donner lieu à des expertises médico-légales, car toutes peuvent provoquer une mort rapide dans des conditions telles que la possibilité d’un empoisonnement se présente à l’esprit.

Prenons l’ictère, par exemple, l’ictère grave ; vous con-

naissez ses caractères, vous connaissez cette coloration

jaune qui envahit rapidement la face et tout le corps d’un individu qui ne semblait pas malade auparavant (1).

A ma connaissance, la justice est intervenue deux fois parce que l’on supposait qu’il y avait eu empoisonnement par le phosphore, et on a poursuivi des individus que l’on croyait intéressés à la disparition de la personne qui avait succombé. Dans une autre affaire, où il s’agissait également d’un ictère grave, l’individu qui avait été frappé de mort subite avait été mêlé peu de temps auparavant à une discussion. Les voisins qui avaient vu son teint jaunir rapidement allaient répétant qu’il était mort parce qu’il s’était mis dans une violente colère, qu’il avait peut-être été bousculé et que la bile s’était mêlée au sang. Gomme il y avait eu une discussion, le parquet intervint, estimant que peut-être des coups reçus avaient pu déterminer la mort. Cet homme avait une atrophie aiguë des cellules hépatiques qui expliquait à elle seule la production de l’ictère et la mort.

Enfin, Messieurs, je vous citerai encore une autopsie médico-légale fort intéressante, car le fait qui a motivé cette enquête a donné lieu à une accusation d’avortement. Il s’agit de la bonne d’un médecin, d’une femme de trente-cinq à quarante ans, atteinte d’une cirrhose atrophique du foie et très fatiguée par sa maladie. Son ventre grossissait ; les voisins s’en apercevaient. Cette femme est prise un soir d’une syncope dans sa chambre et elle meurt dans la nuit. Comme elle avait eu une épistaxis au moment de sa syncope, on trouva du sang sur l’oreiller, sur les draps, sur la chemise: le concierge accusa immédiatement le médecin d’avoir fait avorter sa domestique. Le corps fut transporté à la Morgue; je fis l’autopsie. Cette femme n’était pas enceinte, mais elle avait dix à douze litres de liquide dans le péritoine ; son foie présentait tous les signes de la cirrhose la plus classique.

La mort subite dans la lithiase biliaire est un fait rare.

(1) Obs. 189.

Portai (1) en cite deux cas. M. Durand-Fardel (2), Curry (3) en rapportent chacun un autre. Charcot (4) parle de syncopes pouvant survenir au cours de coliques hépatiques (5).

Moi-même, je puis vous raconter le fait suivant:

Une jeune femme de vingt-cinq à, trente ans, bienconstituée, vigoureuse, première employée dans une fabrique de plumes de la rue du Caire, a un rendez-vous à Lagny. Ayant peur de manquer le train, elle court à la gare de l’Est, puis, arrivée sur la place de Strasbourg, elle s’aperçoit qu’il lui reste quelques minutes et elle entre dans un café; elle boit du sirop de groseille avec de l’eau de Seltz, paye, prend son billet de chemin de fer et monte en wagon. A peine le train s’était-il mis en marche que cette jeune femme est prise de coliques horriblement douloureuses et elle dit aux personnes qui se trouvaient dans son compartiment : « On a dû m’empoisonner au café, je ne sais ce que je viens de boire. » Enfin elle arrive à Lagny, où elle est attendue; mais, comme elle est de plus en plus souffrante, ses amis la conduisent dans un hôtel, près de la gare. Un médecin, appelé en toute hâte, les rassure et affirme que la malade souffre de coliques hépatiques; les douleurs augmentent néanmoins et la jeune femme meurt dans la nuit. A l’hôtel, on s’émeut, on s’enquiert, on s’étonne un peu en apprenant les conditions dans lesquelles la malade avait quitté Paris; le commissaire de police intervient et le corps est envoyé à la Morgue, où il est procédé à son examen.

Le canal cholédoque contenait un calcul assez volumineux et la vésicule biliaire en renfermait un grand nombre. Ce qui est curieux dans cette autopsie, c'est que la lumière du duodénum était effacée. Il existait en effet un œdème collatéral des parois de l’intestin, la muqueuse était re-

(1) Portai, Observations sur la nature et le traitement des maladies du foie. Paris, 1813, p. 170.

(2) Durand-Fardel, Maladies des vieillards. Paris, 1854.

(3) Curry, Biblioth. britannique, 25 volumes. Voies biliaires.

(4) Charcot, Maladies du foie.

(5) Obs. 190, 191.

poussée, au point d'en faire un tube absolument résistant.

Permettez-moi, à ce propos, de faire une courte incursion dans le domaine de la clinique. Quand on examine un malade atteint de coliques hépatiques, on constate souvent, à la percussion, delà matité au niveau de la région du foie et l’on se demande si c’est la vésicule biliaire ou le lobule deSpiegel, distendus, qui déterminent cette matité. Je croirais volontiers, en présence du résultat de cette autopsie, que la matité est parfois due à l’infiltration du duodénum.

Ce fait est presque unique et il est très intéressant. Comment la mort subite a-t-elle pu se produire en l’absence de toute perforation ou d’autres lésions anatomiques graves? La mort est certainement due à un arrêt du cœur, déterminé par une inhibition provoquée par l’excitation des filets du pneumogastrique qui se distribuent au foie.

Les ruptures delà vésicule du fiel et des conduits biliaires sont possibles. Je n’ai jamais constaté que le passage du calcul pouvait provoquer une rupture ou une déchirure et déterminer ainsi un épanchement de bile dans le péritoine. Je crois que ces faits, lorsqu’ils se présentent, doivent être rapportés à d’autres causes; dans la fièvre typhoïde, par exemple, l’ulcération delà vésicule biliaire peut se produire. D’autres fois, la présence d’un calcul détermine une inflammation cholécystique ; mais alors il se forme, entre le péritoine, la vésicule et l’intestin, des adhérences, et l’ulcération, si elle se produit, ne donne plus lieu à une perforation de la vésicule dans le péritoine, mais à une ouverture dans l’intestin, et le danger n’est plus le même.

Les kystes hydatiques du foie peuvent s’ouvrir dans le péritoine ; lorsque les kystes sont volumineux, leur existence est généralement connue, sinon du malade, au moins de son médecin et de son entourage. Mais si l’existence de ces kystes est ignorée, qu’arrive-t-il? Le malade peut mourir subitement, dans un collapsus profond. Il ne présentera pas les signes d’une péritonite aiguë,, quoiqu’il y ait une inflammation du péritoine. Il mourra avec des accidents choléri-

formes, et pour peu que la mort soit survenue dans des circonstances un peu bizarres, la justice interviendra et l’autopsie sera ordonnée (1).

Tardieu raconte le fait suivant : Un mari surprend sa femme en flagrant délit d’adultère; une scène violente a lieu entre les trois acteurs du drame et le mari court chercher le commissaire de police. Quand il revient, sa femme est sans connaissance, plongée dans le collapsus et elle meurt au bout de trois heures avec des accidents cholériformes, tels que diarrhée, vomissements, anurie, etc. Comme on pouvait supposer, malgré les dénégations du mari et de l’amant , qu’il y avait eu quelque violence, l’autopsie médico-légale est ordonnée : La mort était due à la rupture d’un kyste hydatique dans le péritoine. La rupture était-elle due à une violence ? Le corps n’en présentait aucune trace, et il est probable qu’il n’y en avait pas eu.

VI. Lésions de la rate. — Les lésions de la rate ne donnent pas souvent lieu, dans notre pays, aune intervention médico-légale (2), mais dans les contrées où régnent les fièvres paludéennes il en est autrement. La rate peut se rompre sous l’influence de violences très considérables, telles qu’un écrasement, une chute d’un lieu élevé, etc.

Un gendre promène sa belle-mère en tilbury; le tilbury verse, et d’une façon si malheureuse que le gendre tombe sur sa belle-mère et que celle-ci meurt presque aussitôt ; le gendre ne se fait aucun mal. Il y eut une enquête médicolégale, en raison des circonstances dans lesquelles l’accident s’était produit; à l’autopsie, on trouva la rate rompue.

La rate peut encore se déchirer pendant les efforts de l’accouchement, surtout lorsque l’accouchement est difficile.

Dans les pays chauds, dans les pays où règne la fièvre intermittente, la rate des individus qui ont subi do fréquentes atteintes de malaria devient dure, et sa

(1) Obs. 192, 193.

(2) Obs. 194, 197.

fragilité augmente en même temps d’une façon extraordinaire. Le Dr Pellereau (1), qui a exercé à l’île Bourbon, a publié le résultat de dix-sept autopsies médico-légales, dans lesquelles il a pu constater que la rate s’était rompue après de très légères violences : il raconte, par exemple, l’histoire d'un individu courant à travers champs et qui est très légèrement frappé, dans la région de la rate, par une branche de cactus qu’il a frôlée en passant : ce traumatisme, s’il est possible de lui donner ce nom, détermina la rupture de la rate, une hémorrhagie péritonéale et la mort de l’individu (2).

Moi-même j’ai été consulté dans un cas analogue.

C’était dans la Charente -Inférieure : Un monsieur du meilleur monde est accusé d’avoir tué un de ses amis, dans une discussion : il y avait eu, en effet, une petite bousculade, au cours de laquelle l’ami avait été poussé contre un bureau, si légèrement qu’il n’y üt aucune attention et ne s’en plaignit pas sur le moment; il rentre chez lui, et là il commence à souffrir; il devient rapidement exsangue, et meurt. L’autopsie médico-légale est ordonnée. Le médecin légiste qui la pratiqua trouva la rate rompue et conclut à la responsabilité de l’ami du défunt ; il déclara toutefois que la rate était très dure, mais peu volumineuse. Ce médecin n’avait consulté, pour s’éclairer au moment où il rédigeait son rapport, que les auteurs européens qui ne parlent pas ou ne parlaient pas, à ce moment, de la fragilité particulière de la rate chez les personnes qui ont habité les pays chauds et y ont eu des accès de fièvre intermittente. Je me souvins de ce fait quand je fus appelé à faire un contre-rapport et j’appris que le défunt était un ancien officier de marine, réformé parce que les fréquentes attaques de malaria dont il souffrait lui rendaient tout service impossible. Il y eut un non-lieu.

(1) D. Pellereau, Considérations médico-légales sur les ruptures de la rate {Ann. d’hyg. publ. et de méd. légale, 3e série, t. VII).

VII. Lésions du pancréas. — Nous passerons rapidement, Messieurs, sur les lésions du pancréas; si nous connaissons ses fonctions, nous connaissons mal sa pathologie. Dans les autopsies que j’ai pratiquées, j’ai trouvé quelquefois des hémorrhagies dans le tissu pancréatique ; comme la mort était due soit à. une congestion pulmonaire, soit, comme dans le cas de la jeune femme dont je vous entretenais tout à l’heure, à des coliques hépatiques, je suis porté à croire que l’hémorrhagie pancréatique n’est pas une lésion essentielle, mais bien une lésion concomitante.

VIII. Lésions des capsules surrénales. — J’en dirai autant des lésions des capsules surrénales. M. Letulle a rapporté deux cas de mort subite chez des individus cachectiques, à l’autopsie desquels on constata une tuberculisation avancée des capsules surrénales.

Je ne reviendrai pas non plus sur ce que je vous ai dit, au cours de ces leçons, sur les lésions du péritoine. Retenez seulement qu’au point de vue médico-légal il y a des formes de péritonite mortelle, et rapidement mortelle, qui ne se manifestent pas par les symptômes habituels de la péritonite ; ces péritonites au contraire donnent naissance à des accidents que l’on peut qualifier de cholériformes, tels que l’anurie, l’aphonie, les vomissements, la diarrhée, le collapsus.

Il en est de même parfois dans la tuberculose et le cancer du péritoine.

P. Brouardel.

VII. — LA MORT SUBITE DÉTERMINÉE PAR DES LÉSIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Messieurs,

Il pourrait paraître rationnel cle diviser ce chapitre en deux paragraphes, l’un relatif aux lésions des organes génitaux chez les femmes gravides, l’autre relatif aux lésions de ces mêmes organes chez les femmes qui ne sont pas enceintes. Ce plan nous entraînerait à de trop nombreuses répétitions.

A. Toucher vaginal. — Permettez-moi d’appeler toute votre attention sur un point très important : vous pouvez dans certains cas être exposés à des suspicions qui peuvent rejaillir sur votre situation et compromettre votre réputation.

Chez une femme enceinte ou non, ayant des lésions de l’utérus ou de ses annexes, des corps fibreux, par exemple, le simple toucher vaginal, tel que le médecin le pratique à chaque instant dans son cabinet, peut déterminer la mort subite.

Je me souviens que pendant mon internat, je me trouvai un soir, avec mon collègue Ch. Martin, dans une salle du service de Gosselin, à côté d’un lit où était couchée une femme chez laquelle il devait pratiquer l’examen digital. Il la toucha en effet, puis il alla se laver les mains ; la femme mourut subitement, sans que, non pas M. Martin qui se lavait les mains au bout de la salle, mais moi-même qui étais resté à côté du lit, ayons pu donner des soins efficaces, quelque rapides qu’ils aient été. A l’autopsie, on ne trouva qu’une tumeur fibreuse, tous les organes étaient sains. Quand j’apportai les pièces à la Société anatomique, le

Dr Barth communiqua à la Société trois ou quatre observations analogues recueillies dans sa clientèle.

Quelques années plus tard, Lorain publia le fait suivant : Une jeune fille de 16 ans, non dédorée, mais ayant contracté une blennorrhagie, est admise dans son service. Lorain luimême faisait à sa malade des injections avec une seringue à oreilles, à travers l'orifice de l’hymen. L’opération était bien simple et l’introduction de la canule de la seringue ne pouvait donner lieu à aucun traumatisme. A la quatrième injection cette jeune fille mourut subitement.

Deux fois, à ma connaissance, il est arrivé que des femmes sont mortes, dans le cabinet d’un médecin qui avait pratiqué le simple toucher vaginal. Vous voyez d’ici les conséquences d’un accident de ce genre ; le médecin est obligé d’avertir le commissaire de police qu’il a un cadavre chez lui ; un roman, une légende sont vite inventés, et si la défunte était enceinte, pour peu qu’elle ait exprimé devant des voisines l’ennui qu’elle en ressentait, on accusera le médecin d’avoir voulu provoquer un avortement ; Tardieu (1) a très justement rapproché ces morts subites de celles qui se produisent dans l’avortement. En province, le médecin sera dans une situation bien difficile, en présence des rumeurs et de l’hostilité publiques qui ne se laisseront pas toujours désarmer par le résultat d’une autopsie, et il aura de la peine souvent à reconquérir sa réputation compromise.

Le toucher vaginal simple peut encore avoir une autre conséquence. M. Tarnier l’a dit en pleine cour d’assises : deux fois des dames venues chez lui pour se soumettre à son examen, ont accouché prématurément, le soir même, et aucune d’elles ne pouvait être accusée d’avoir voulu provoquer un avortement.

C’est là un chapitre excessivement intéressant au point de vue de la responsabilité médicale. Si nous nous demandons à quelle cause il faut attribuer ces morts subites, ce que je

(1) Tardieu, Étude médico-légale sur l' avortement ,4e édition» Paris, 1881.

LA MOUT SUBITE

vous ai dit de l’inhibition et la remarque suivante nous permettent d’invoquer ce processus.

Des lésions superficielles suffisent parfois à provoquer des palpitations, des intermittences chez des femmes même vigoureuses, mais très nerveuses, sans aucune lésion du cœur; la cautérisation d’une petite exulcération du col de la matrice suffit pour faire cesser ees palpitations et ces intermittences. N’est-ce pas là une preuve des relations intimes qui existent entre l’innervation des organes génitaux et celle du muscle cardiaque ?

B. Grossesse extra-utérine. — La mort subite peut survenir au cours des grossesses extra-utérines. Les grossesses extra-utérines sont interstitielles ou tubaires. Elles arrivent rarement au terme normal de la gestation (1). Quelquefois le fœtus ne meurt qu’à une époque déjà avancée de la grossesse, il peut rester enfermé un certain temps dans le petit bassin et en être ensuite expulsé par fragments.

Quoi qu’il en soit, supposons qu’une femme ait une grossesse extra-utérine : dans quelles conditions la justice sera-t-elle appelée à intervenir?

Permettez-moi, Messieurs, de vous rappeler une observation dont je vous ai entretenu déjà, quand je vous ai parlé de la tension des gaz produits par la putréfaction (2).

Une actrice célèbre arrive d’Amérique avec sa femme de chambre et deux compagnons de voyage, américains, qui ne savent pas un mot de français. Ils vont se promener au Bois de Boulogne. Pendant la promenade, l’actrice se sent mal à son aise ; elle se fait conduire au Pré-Catelan, boit un verre de lait, et comme elle est de plus en plus malade, elle est forcée de s’arrêter au pavillon d’Armenonville, où elle meurt. Je vous ai dit qu’un personnage important anglais avait eu le temps d’arriver à Paris avant l’autopsie, il me trouva à la Morgue et les premiers mots qu’il m’adressa furent

(1) Obs. 199.

* (2) Voy. p. 91.

ceux-ci : « Il n’est pas possible que cette femme soit enceinte; j'ai des motifs sérieux pour en être sûr. » Je m’inclinai. L'actrice avait une grossesse tubaire de trois mois, et le kyste fœtal s’était rompu dans le péritoine ; la jeune femme avait donc succombé à une hémorrhagie intra-péritonéale. J’ai dit au lord anglais qu’elle était morte de la rupture des veines du plexus ovarien dans le péritoine, et je ne dis que dans mon rapport, la vraie cause de la mort.

Le public, que la mort de celte actrice célèbre avait passionné, apprit par les journaux d’actualité qui se piquent d’être bien informés, que j’attribuais l’accident à l’absorption du verre de lait froid pris par la jeune femme au Pré-Catelan.

Je puis vous citer un second fait :

Un jeune médecin, reçu docteur en 1884, s’établit à Paris et prend à son service une bonne âgée de vingt-quatre ans. Un soir, il sort après son dîner, et quand il rentre de sa promenade, il trouve un attroupement devant sa porte et ses concierges exaspérés. La bonne était mourante, exsangue. Elle succomba peu après. Le jeune médecin fut accusé immédiatement d’avoir fait sa maîtresse de sa domestique et de l’avoir fait avorter. Le corps fut transporté à la Morgue, et l’autopsie révéla l’existence d’une grossesse tubaire de trois mois et d’une rupture de la poche fœtale dans la cavité péritonéale.

Le malheureux docteur, malgré les conclusions de mon rapport, fut obligé de quitter le quartier où il s’était établi et de se fixer dans une autre partie de Paris, fort éloignée de son premier domicile.

Messieurs, vous êtes jeunes, permettez-moi de vous donner un conseil : quand on est jeune médecin et célibataire, on ne doit prendre à son service que des bonnes laides et ayant dépassé l’âge canonique.

C. Hématocèle rétro-utérine. — A côté de ces grossesses tubaires ou anormales, en dehors même de toute grossesse, il peut y avoir des morts par hémorrhagie dans le péri-

toine (1). Ce sont ces accidents que Bernutz a décrits sous le nom d 'hématocèles (2). En voici un exemple d’autant plus intéressant que la malade a guéri et que j’ai pu la suivre longtemps :

Une dame s’installe dans un nouvel appartement et monte sur un escabeau ; elle ne fait pas d’efforts violents, elle se trouve mal; on m’appelle; je vois une femme complètement exsangue, mais ne perdant de sang par aucun orifice extérieur. Nous avons passé, auprès de cette femme, mon interne et moi, quatre fois vingt-quatre heures, et nous lui administrions, toutes les dix minutes, une piqûre d’éther ou de caféine. Cette femme était inconsciente, annihilée. Grâce aux leçons de mon maître Bernutz, je diagnostiquai une hématocèle dans le bassin , quoique la palpation et l’exploration les plus minutieuses ne donnassent aucun résultat. Ce n’est que le troisième jour, alors que des fausses membranes, dues à l’irritation du péritoine, eurent enkysté l’épanchement sanguin, qu’il fut possible de se rendre compte de l’exactitude de ce diagnostic.

Les faits de ce genre ne se passent pas toujours d’une façon aussi heureuse. Ils peuvent quelquefois donner lieu à des morts subites. Gallard a prétendu que ces hématocèles étaient toujours le résultat de la rupture d’un kyste fœtal dans une grossesse extra-utérine, et qu’en le recherchant avec soin on parvenait à trouver toujours le corps jaune révélateur.

Virchow attribue la formation des hématocèles à la rupture de fausses membranes extraordinairement fragiles et très vasculaires, comme celles de la pachyméningite, consécutives à une inflammation antérieure des culs-de-sac péritonéaux.

Peu nous importe l’origine ou la genèse de ces accidents : il suffit que nous sachions qu’ils existent.

(1) Obs. 197, 198, 202.

(2) Bernutz, Nouveau Dictionnaire demédecine et de chirurgie pratiques , Paris, 1873, tome XVII, p. 299, art. Hématocèle.

D. Rupture de V utérus. — Dans la grossesse naturelle, l’utérus peut se rompre quelquefois même au deuxième mois, sous l'influence d’un effort ou d’une violence légère. Je n’ai jamais constaté aucun accident de cette nature, mais Moynier en a rapporté un cas(l).

E. Varices vulvo-vayinales . — Chez certaines femmes, plus souvent pendant la deuxième ou la troisième grossesse, on constate la présence de varices vulvo-vaginales quelquefois très considérables. On en renconlre même chez des primipares. Ces paquets variqueux peuvent être presque imperceptibles; ils peuvent, dans certains cas, atteindre le volume de la tête fœtale. Ces varices peuvent se rompre sous l’influence d’un effort pendant l’accouchement ou en dehors de l’accouchement (2). Le sang s’écoule au dehors et la femme peut mourir d'hémorrhagie. J’ai dû pratiquer, à la Morgue, avec MM. Tarnieret Champetier deRibes, une autopsie médico-légale sur une femme soupçonnée de s’être fait avorter : nous n’avons pas constaté la trace d’un avortement, mais bien un paquet de varices vaginales considérable ; cependant il ne nous a pas été possible de retrouver l'orifice, la déchirure par laquelle le sang s’était écoulé. C’est là, un fait qui n’est pas isolé. Quand une femme meurt dans ces conditions, on ne trouve plus à l’aulopsiela déchirure de la veine variqueuse, parce que les varices ne sont plus gonflées de liquide; il faudrait injecter le paquet variqueux comme on pourrait le faire à l’amphithéâtre: ce ne serait pas une pratique facile dans une autopsie médico-légale, où, lorsqu’il y a suspicion d’avortement, on examine d’abord la matrice, ses annexes, le placenta, s’il existe, avant de songer au paquet variqueux vulvo- vaginal. Dans tous les cas, je ne connais pas une seule autopsie médico-légale dans laquelle on ait trouvé, sur un paquet variqueux, l’oriûcepar lequel le sang a jailli.

(2) Obs. 204, 205.

Lorsque les ruptures variqueuses se font pendant l’accouchement, au moment du passage de la tête fœtale, il n’est pas possible d’avoir des doutes sur la nature et les causes de l'hémorrhagie. Il n’en est pas de même si la rupture a lieu avant l’accouchement.

Il peut y avoir des morts subites et suspectes pendant l’accouchement. Moynier a cité des cas de rupture du plexus utéro-ovarien : cet accident est très rare.

F. Syncope. — En voici un autre plus fréquent. Lorsqu’une femme accouche, elle peut avoir une syncope. Le fait est certain. Quand l’accouchement est clandestin, et surtout quand il y a eu infanticide, la femme accusée dit toujours qu’elle a perdu connaissance, qu’elle ne sait pas ce qui lui est arrivé, et qu’en reprenant ses sens elle a trouvé, entre ses cuisses, son enfant mort.

Aux assises, le président vous demandera si ces syncopes sont fréquentes : elles sont possibles, mais elles ne sont pas fréquentes dans les conditions normales. Aussi ai-je été surpris de lire dans un volumineux mémoire de Freyer, accoucheur distingué de Berlin, que sur 165 accouchements il avait observé 34 fois des syncopes. Le Dr Freyer ne s’étonne pas de cette proportion, il a l’air de la trouver naturelle, il ne relate pas les circonstances dans lesquelles ces syncopes se sont produites. Il y a là, entre ce que nous observons en France et ce que dit Freyer, une différence énorme.

D’ailleurs la fréquence importe peu : ce sont les conditions où elles se produisent qui nous intéressent.

Ces syncopes sont-elles plus fréquentes chez les femmes qui accouchent clandestinement? Peut-être. Ces femmes en effet ne veulent pas qu’on sache qu’elles accouchent, elles ont la volonté assez ferme pour ne pousser ni cris, ni gémissements; il peut se faire que l’excès de souffrance même détermine chez elles une syncope.

C’est probablement le mode de production le plus fréquent de la syncope chez les femmes qui accouchent en secret; cependant cette syncope peut être déterminée encore par une

hémorrhagie ou tout autre accident obstétrical, puisqu’il n’y a aucune personne compétente qui puisse y remédier.

G. Chloroforme. — Vous savez que depuis un certain nombre d’années on a pris l’habitude de chloroformiser les femmes pendant l’accouchement. L’anesthésie obstétricale n’est pas aussi complète que l’anesthésie chirurgicale, je le veux bien. Cependant on a eu des morts à déplorer. Faut-il attribuer ces accidents au chloroforme? Ne peut-il survenir une syncope chez des femmes chloroformées comme chez celles qui ne le sont pas? Je vous signale, la possibilité de ces accidents, car ils peuvent donner naissance à, des questions très embarrassantes; la responsabilité du médecin ou de la sage-femme peut être mise en cause et vous pouvez être appelés à trancher la question.

Un certain nombre de morts subites chez les accouchées et quelquefois chez les femmes enceintes (car la pathogénie est la même) sont imputables aux thromboses veineuses et aux embolies. Je ne reviendrai pas sur ce que j’ai dit à ce propos, en étudiant avec vous la mort subite due aux lésions du système circulatoire. Chez les femmes enceintes la thrombose des veines des membres inférieurs et de la veine cave peut survenir avant l’accouchement; les efforts faits par la femme au moment de l’acte de la parturition peuvent rompre le caillot, qui est alors précipité dans le torrent circulatoire (1).

Enfin, on a signalé des cas de mort subite par rupture d’abcès de l’ovaire, cinquante-trois heures après l’accouchement : je n’insiste pas.

(1) Obs. 201, 203.