SAMY LUE

cyanose très marquée avec dyspnée et tirage. On fit la

irachéotomie immédiatement, mais sans succès.

Autour de ces observations, dont les caractéristiques sont l’existence latente ou manifeste d’un mal de Pott s’accompagnant sans cause appréciable de dyspnée paroxystique et de mort subite, on peut grouper un certain nombre d’autres cas de même ordre, mais avec quelques différences cliniques, ou étiologiques ; M. Bouchut rapporte dans une de ses cliniques (obs. VIII) le cas d’une enfant de 6 ans 1/2 qui, ayant un mal de Pott cervical inférieur, fut assise assez brusquement sur son lit. « Immédiatement des convulsions violentes agitent les membres. Les mouvements respiratoires diminuent rapidement de fréquence et d’intensité. La face est violacée, la bouche s’ouvre convulsivement et les coins de la bouche s’écartent violemment comme en cas d'asphyxie. En quelques minutes, tout fut fini. Il y avait une disparition complète des corps

des VE et VII: vertèbres cervicales. La moelle épinière

était en partie sectionnée par une lame osseuse.

‘Un traumatisme, si léger soit-il, et même d’ordre thérapeutique, cause des accidents analogues (obs. IIT, IX bis et IX). Nous verrons qu’on peut considérer dans ces conditions la mort comme le phénomène le plus grave d’une progression croissante d'accidents survenus dans des cas différents mais comparables. Ils nous permettront, dans une certaine mesure, d'en élucider la pathogénie.

M. Sonnenburg (obs.-I1X) appliquait, sans narcose,

un corset plâtré pour mal de Pott. L'enfant mourut subi-

tement dès le début de la suspension. L’autopsie montra un gros abcès, non ouvert, au niveau de la dernière vertèbre cervicale et de la première dorsale.

__ Enfin, récemment, un fait analogue s’est produit, qui a été rapporté par M. le D' Auffret (obs. III) ; la mort subite n’a pu être causée que par le mal de Pott et la suspension, car on n'avait pas pratiqué, comme dans des cas analogues, la chloroformisation. « Le 28 décembre, au matin, l'enfant est légèrement suspendue par l’appareil de Sayre, la nuque etle menton soutenus, le talon à peine au-dessus du sol ; tout l’avant-pied repose à terre. Très souvent l'enfant s’agite beaucoup pendant les préparatifs, remue et crie. Brusquement, comme on commence à appliquer les premiers tours de la bande plâtrée, elle cesse de respirer. L’arrêt est immédiat ; aussitôt on détache l'enfant, on l’allonge sur le sol, maïs les tentatives dans le but de ramener la vie restent vaines ; l'enfant avait brusquement succombé. À l’autopsie, le maximum des lésions porte sur les V°et VI‘ vertèbres dorsales. »

Les observations précédentes nous paraissent établir la légitimité de cette mort subite dans le mal de Pott, en dehors de la variété sous-occipitale, quoique nous n’en ayons trouvé aucune mention dans les auteurs clässiques. Si on peut rattacher la mort à des phénomènes nerveux, ce ne sont pas les seuls auxquels donne lieu le mal de Pott. On en trouve de nombreux exemples intéressants dans l'ouvrage de M. le professeur Lannelongue, que nous citerons encore une fois. « Un

certain nombre d’autres symptômes nerveux, moins

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communs il est vrai, appartiennent à larégion cervicodorsale : ce sont les troubles laryngés et pulmonaires, les troubles cardiaques, les troubles gastriques, les attaques épileptiformes. Du côté des voies respiratoires, on observe parfois une altération de la voix, qui est enrouée et plus ou moins éteinte, une toux quinteuse, tenace, et enfin, un certain degré de gêne respiratoire en dehors de toute paralysie diaphragmatique, bien que cette nouvelle cause de dyspnée puisse se rencontrer aussi. Les fonctions digestives sont moins souvent atteintes; cependant j'ai vu quelques malades chez lesquels des vomissements répétés, sans altération viscérale appréciable, ne pouvaient être attribués qu'à une influence nerveuse. Quant à la gène de la déglutition, qui n’est pas rare, elle est moins souvent en rapport avec les altérations nerveuses qu'avec les lésions tuberculeuses, fongosités, abcès symptomatiques développés autour du pharynx ou de l’œsophage. On a noté aussi quelques exemples de modifications remarquables dans

‘les contractions du cœur. Le pouls se ralentissait jus-

qu’à cinquante, trente, et même dans un cas vingt-six pulsations ; puis le malade tombait dans un état voisin de la syncope. Ces phénomènes se reproduisaient sous forme d’accès passagers. Charcot les rapporte à la compression de la moelle. Le même auteur a encore observé sous l'influence d’une compression de la moelle et surtout de la moelle cervicale, des attaques épileptiformes. Rappelons aussi les cas de maux de Pott dorsaux avec gibbosité, accompagnés de crises convulsives du même

ordre. » Nous avons cité ce long passage pour montrer

SPA la fréquence assez grande, et la diversité des phénomènes nerveux, surtout d'origine médullaire, la mort subite, dans le même ordre d'idées, devant en être rapprochée selon nous. LAIT

Étiologie. — Le mal de Pott de la région cervicodorsale est assez rare, relativement à la totalité de ceux qui occupent les régions dorsale et dorso-lombaire. : D'après sa statistique, Colasindique neuf cas occupant les parties occipito-cervicale, cervicale et cervico-dorsale, pour quatre-vingt-seize sur le reste de la colonne vertébrale. Ce chiffre paraît un peu faible, car sur un relevé de quatre-vingt-cinq cas de la région dorsale, on en compte dix-sept en haut, cinquante-deux à la partie moyenne et seize en bas. Quant au mal cervical, c’est lui le moins fréquent.

Quoi qu’il en soit de la proportion exacte de ce chiffre, il est à remarquer que la mort subite, en l’opposant aux chiffres de la statistique générale, est beaucoup plus fréquente dans le cas de tuberculose de la moitié supérieure de la colonne vertébrale. Si nous voulons rechercher la proportion exacte, nous voyons que sur douze cas, le maximum des lésions porte une seule fois sur les I[° et IIT° vertèbres cervicales, quatre fois sur les V°, VI° et VIT, une fois sur les VIT: cervicale et °° dorsale, trois fois sur V°, les VI: et VI[° verièbres dorsales. Il y a donc une fréquence nettement plus accusée chez les malades dont les trois dernières vertèbres cervicales et les six premières dorsales étaient atteintes. Au point de vue de l’âge, et cela conformément aux statistiques ordinaires, la mort subite survient plus fré-

quemment ehez les enfants, surtout entretrois et sept ans, c’est-à-dire pendant la seconde enfance. Il faut cependant faire exception pour un cas de mort, à la suite d'un traumatisme, chez un individu porteur. de tuberculose vertébrale latente (obs. VIT) et pour deux autres cas survenus chez des vieillards à .52 et 67 ans «(obs. I et IT).

. I n’est sans doute pas possible d'établir des données ; étiologiques suffisamment exacies d’après les quelques cas qu'il nous a été donné de réunir, mais il paraît néanmoins établi que la mort subite, exception faite du mal sous-occipital, se rencontre dans la tuberculose de la moitié supérieure de la colonne vertébrale, avec une prédisposition assez nelle pour le mal cervicobrachial.

L’anatomie pathologique ne présente, pas de particularité qui distingue ces maux de Pott des auires. On en distingue, classiquement, deux variétés. Une forme diffuse superficielle caractérisée par son exiension à un grand nombre de corps vertébraux ; mais le corps des vertèbres n’est pas profondément excavé comme dans la forme limitée caverneuse, il présente seulement des érosions superficielles. Le tissu osseux est irrégulier; eriblé d'aspérités et de dépressions qui lui donnent un aspect vermoulu ; ilest dépouillé de son pécioste et recouvert par places de fonsosiiés molles et grisâtres. Les disques sont érodés, ramollis, et peuvent même disparaître complèiement. Dans la seconde forme; limitée, caverneuse, le corps d’une oude plusieurs verièbres

a disparu, et il est remplacé par une cavité lantôt cen-

trale et fermée de toutes parts, tantôt ouverte à l’extérieur. Les parois de la cavité anormale sont constituées par un tissu osseux, inégal et rugueux, ou par du tissu fibreux. Les cavernes renferment une matière jaunâtre solide ou plus ou moins liquide ; elles renferment éga-. lement des parcelles osseuses.

Quant aux abcès, voici quelle est leur disposition habituelle : les collections prévertébrales issues de la région cervicale descendent souvent en arrière du pharynx, de l’œsophage et peuvent fuser jusque dans le médiastin postérieur. Le mal de Pott dorsal donne lieu à de petites collections, souvent sessiles, accolées en avant de la colonne, tombant vers le médiastin ou vers la plèvre. Les abcès venus dela colonne lombaire, mais ils nous intéressent moins ici, suivent le gaine du psoas et viennent bomber soit dans le triangle de Scarpa, soit au niveau du grand trochanter.

Enfin les lésions de la moelle, de ses enveloppes et des nerfs rachidiens sont fréquentes, puisque ce sont souvent les douleurs et les paralysies qui conduisent le malade auprès du chirurgien. Elles ont été bien étudiées par le professeur Charcot et son élève Michaud (thèse de doctorat, 4871). Il se forme de la périméningite, et la dure-mère elle-même, épaissie, parfois de plus de 1 centimètre, se transforme en une demi-gaine fongocaséeuse, de pachyméningite. Les lésions médullaires sont consécutives à la compression spinale ; elles se caractérisent par des lésions dégénératives ascendantes et descendantes.

Dans les cas de mort subite, les lésions anatomiques

sont pour la plupart identiques à celles que l’on observe dans la forme limitée caverneuse. Dans tous, il y a au moins un corps vertébral complètement détruit et à peu près entièrement disparu ; au-dessus et audessous, on observe des lésions progressivement décroissantes ; plus rarement il y a une série de vertèbres peu atteintes. Les altérations sont relativement peu étendues en hauteur et les observations, à ce point de vue, se comparent facilement.

Il y a en moyenne de trois à cinq vertèbres malades, et parmi celles-ci, à peu près à égale distance, des parties saines sus et sous-jacentes, on en trouve une ou deux profondément érodées (obs. XXVI) ou tout à fait détruites : au fond du foyer, on voit que le corps des VI: et VIT: cervicales manque absolument, ainsi que les disques intervertébraux correspondants. Il ne reste que les apophyses transverses, les lames et les apophyses épineuses.

Le corps de la V° cervicale est à moitié disparu ; il en est de même de celui de la 1° dorsale, de telle sorte que la V° cervicale repose sur la [°° dorsale (obs. VIII). La III: et la IV° vertèbres dorsales étaient superficiellement érodées, mais le corps de la V° était remplacé par un orifice qui conduisait dans le canal vertébral, et le doigt introduit à l’intérieur montrait beaucoup de petits morceaux d'os carié et friable, et aussi la moelle (obs. XXX).

Il en est encore de même dans les autopsies qui se rapportent aux cas de mort subite dans les maux de Pott latents : un corps vertébral, celui de la VII° dor-

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sale, a disparu absolument; les deux corps situés audessus et au-dessous commencent à être envahis par l’ostéite; ils sont dénudés et baignent dans le pus. La courbure de la colonne vertébrale n’est due qu’à l’affaissement du corps de la VIT dorsale (obs. IT). Enfin, dans notre observation personnelle, l'évacuation et la dissection de la poche conduisent sur les corps vertébraux .dénudés, fragiles, profondément nécrosés. L’exploration à la sonde cannelée révèle un pertuis entre les corps des V° et VI: vertèbres, établissant une communication entre la poche endothoracique et le canal rachidien (obs. I). Nous ne faisons que signaler cette communication du pus de l’abcès vertébral avec la face interne de la dure-mère, car elle est rare, et, dans les observations où elle se présente, ne donne lieu à aucun symptôme particulier.

La symptomatologie n'existe pour ainsi dire pas, puisque la mort survient brusquement, et qu’elle n’est pas précédée, ou que pendant un temps fort court, de signes inquiétants ou de phénomènes pouvant faire prévoir la terminaison fatale. Elle peut se résumer en ceci, que nous avons observé « après une nuit sans aucun incident, à 6 heures du matin, mort subite du malade (obs. I); car, avoir diagnostiqué le mal de Pott même avec son siège exact et la forme anatomique précise, ne peut en faire prévoir l'issue, et même dans certains cas, le diagnostic seul apparaît extrêmement difficile. IL nous semble donc inutile de revenir sur les signes habituels du mal de Pott, douleurs, gibbosités, immobi-

lité de la colonne vertébrale, troubles médullaires,

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paralyiiques et sphinctériens, puisque cela ne peut donner en aucun cas de présomption. Nous insistérons seulement sur les phénomènes asphyxiques qui nous paraissent importants par leur existence à peu près constante, et par leur valeur au point de vue pathogénique. C’est que s’ils existent dans un certain nombre de nos observations, nous avons pu les noter encore dans d’autres cas, d'apparence presque aussi alarmanté, mais où la terminaison ne fut pas semblable, et sur lesquels nous reviendrons ultérieurement. L’asphyxie est fréquente et existe au moins dans la moitié des cas. La mort est survenue plusieurs fois pendant que les malades étaient à table, et, à l’occasion, semble-t-il, d’une déglutition, surviennent de la cyanose, une dyspnée intense qui rapidement emporlent les malades. «11 est décédé subitement en mangeant, par asphyxie », dit Ducroquet (obs. IV). Summon rapporte (obs. V) « que l’enfant tomba subitement malade en mangeant une orange, alors qu’il n’avait jamais été malade auparavant. L'enfant cessa de respirer. On fit la trachéotomie et rapidement l’enfant se reprit à respirer. Deux heures après, il devint de nouveau cyanosé, la respiration s'arrêta, et il fut désormais impossible de rappeler l'enfant à la vie. L’asphyxie peut être définitive et ter: minale comme dans le cas de Chuquet (obs. IT); plus rarement elle se caractérise par une série de crises successives; comme dans l'observation de Summon, ou dans celle de Cossy (obs. XXVIT) où depuis trois mois, apparaissaient des accès de dyspnée très violents. Le

malade entre d'urgence à l'hôpital « en état de suffoca-

hab = tion imminente ; la trachéotomie semble indiquée, et pendant qu’on se dispose à l'opération, l’état du malade s'aggrave rapidement, et il expire sans convulsions , évidemment asphyxié. »

Aux observations précédentes, nous joignons enfin celle que M. Morestin a rapportée en 1902 à la Société anatomique des Hôpitaux. C'est un cas de mort rapide survenant chez un individu en apparence bien portant, à l’occasion d’un traumatisme léger sur une colonne vertébrale profondément altérée par la tuberculose (obs. VII). Un homme de trente ans fait dans un escalier une chute peu grave, continue à marcher, quoique avec difficulté, lorsqu'on constate le surlendemain une paraplégie brusque, et le malade succombe quelques heures après. L’autopsie fut particulièrement intéressante, car il existait une fracture au niveau des V°et VI: vertèbres cervicales, profondément altérées par un processus d’ostéite déjà ancien et d'origine manifestement tuberculeuse. Le traumatisme n’était pas directement en cause, car on ne trouvait pas trace. de la violence exercée sur le rachis en examinant le foyer, pas d’'ecchymoses, de traces d’épanchement sanguin, de déchirure des tissus. Il y a là un fait qui peut être touché par la loi des accidents du travail.