LES PROGRÈS DE LA CHIRURGIE

l'ischémie chirurgicale et i,a méthode d’essiaucu.

Il y a quelques mois, nous décrivions dans ce journal 1 une opération qui venait de donner, entre les mains d’un de nos plus habiles médecins des hôpitaux, de remarquables résultats. La transfusion du sang, dont nous avons retracé alors l’histoire, dont nous avons indiqué les conditions d’application et le manuel opératoire, tend aujourd’hui de plus en plus à entrer dans la pratique courante, grâce à de nombreux et bienfaisants succès. Nous allons parler aujourd’hui d'un procédé chirurgical moins important, il est vrai, mais néanmoins fort intéressant, assez nouveau, et destiné à rendre aux opérateurs comme aux malades de réels services : il s’agit de l 'ischémie* chirurgicale par la méthode d’Esmarch 3 , introduite en France grâce à l’initiative de M. Demarquay.

Tout le monde sait que l’anesthésie chirurgicale,

• Yoyez la Nature des 18 juillet et 15 août 1874, 2“ semestre, n“' 53 et 59, p. 97 et 108 : la Transfusion du sang.

s Ce mot, formé de arrêter, et afyia, sang, indique

proprement l’arrêt de la circulation artérielle.

3 Imaginé et appliqué pour la première fois en Italie par Mil. Grandesso Silvestri, de Vicence et Vanzetti, de I’adouc, ce mode de compression élastique, auquel on a donné le nom de l'habile chirurgien de Kiel, était pourtant connu et avait été pratiqué en France .avant ces dernières années. Il nous suffirait, à ce propos, de citer une lettre adressée, au mois de

le chloroforme, n'a pas seulement transformé la pratique des opérations en supprimant la douleur. Elle a souvent permis de modifier les procédés opératoires, de moins se préoccuper de la rapidité de l’exécution, de tenter de nouvelles opérations, assurant au chirurgien une liberté d’action bien précieuse. L’ischémie par la méthode d'Esmarch, elle aussi, présente de nombreux avantages et pour le malade et pour le praticien.

Au point de vue du malade, elle permet d’ccouomiscr le sang, ce liquide qu’il est si important de conserver surtout dans un organisme déjà affaibli ou épuisé par des perles plus ou moins graves.

Au point de vue de l'opérateur, elle interrompt si complètement la circulation dans le membre qu’il s’agit d’amputer, après en avoir chassé tout le sang contenu dans les vaisseaux, que l’opération ressemble absolument à une dissection sur le cadavre, sans que le. liquide sanguin vienne apporter ces causes de gène et de trouble si fâcheuses dans toute manœuvre chirurgicale un peu laborieuse. Nous allons montrer par quelques développements l'intérêt de cette pratique à ces deux points de vue.

Bien que le malade ail tout à gagner, indirectement, il est vrai, à ce que l’opérât ‘ur jouisse d’une plus grande commodité et de plus grandes facilités dans ses mouvements, cependant il est plus intéres- ] sant de savoir d’abord quels avantages directs présente pour l’opéré lui-même la méthode d’Esmarch. Pour bien en faire saisir l'importance, il nous faut rappej 1er quelques généralités, quelques principes de médecine opératoire.

Lorsqu’on doit faire une amputation, il est, sinon absolument nécessaire, du moins très-désirable que ! le cours du sang soit suspendu dans le membre intéressé pendant toute la durée do l’opération. Jusque I dans ces derniers temps, on avait presque exclusivement recours dans ce but à la compression digitale, c’est-à-dire qu'un aide était chargé de comprimer, avec scs doigts et méthodiquement, les artères, au pli de l’aine, pour les amputations du membre inférieure, à la face interne du bras, dans l'aisselle ou même dans la région sus-claviculaire pour les opérations du membre supérieur.

Arrêtons-nous un moment sur la compression digitale ; e’est là une petite manœuvre assez simple qui, dans un certain nombre de circonstances, pourrait être pratiquée avec succès, même par une personne étrangère à la médecine, pour suspendre une hémorrhagie, en attendant l'arrivée de secours plus efli-

! janvier 1874, par le docteur Voyet, de Chartres, à la Société i de chirurgie, pour rappeler qu’Àdolphc Richard, çu 1807, à l'hôpital Beaujun, employait la compression élastique à la racine des membres pour remplacer U compression digitale dans les amputations. 11 se servait d’une bande de caoutchouc, longue de 10 mètres et large de 7 centimètres. M. Voyet se souvient particulièrement que, d.uis une amputation de cuisse, les artères vides ne donnèrent pas de sang. Adolphe Richard recommandait ce mode de compression aux chirurgiens de campagne, qui n’ont pas toujours à leur disposition un aide capable de faire la compression digitale.

caces ou mieux appropriés. Grâce à elle, il suffit de quelque intelligence pour être à même, dans une foule de cas, de rendre de grands services à son prochain.

Ce mode de compression, en effet, a l'avantage de pouvoir être appliqué dans toutes les régions du corps: c’est même le seul auquel on puisse avoir recours dans les cas d’hémorrhagies artérielles de la j tète et du cou.

Ce sont, comme on sait, les artères qui, amenant le sang du cœur aux diverses parties, donnent lieu aux hémorrhagies les plus graves ; on peut dire, littéralement, que la vie s'écoule par une plaie artérielle. 11 suffit donc d’intercepter le cours du sang dans une artère blessée, entre la lésion et le cœur, pour supprimer le danger, du moins à ce point de vue, et personne n'ignore que, ces vaisseaux se reconnaissent aisément aux battements qu’on y perçoit à la simple pression du doigt ; le poignet, la tempe, sont des points particulièrement favorables pour reconnaître le caractère de ces battements.

11 faut dire aussi que la compression digitale présente fréquemment cet inconvénient sérieux de ne pouvoir guère être pratiquée que par une personne possédant quelques connaissances anatomiques, ou tout ail moins assez intelligente pour qu’un médecin, dans un cas pressant, puisse faire son instruction en un instant. La compression doit être, en effet, limitée à l’artère même, dont il faudrait par conséquent, à la rigueur, connaître la situation exacte ainsi que les rapports, et qu'il faut savoir retrouver si elle vient à glisser sous les doigts, à la suite d'un mouvement du malade. Nous croyons qu’il n’est pas inutile de donner à cet égard, en quelques lignes, deux ou trois indications que le lecteur peut trouver un jour à mettre à profit.

La compression digitale ne peut être pratiquée indistinctement, cela se comprend, sur tous les points du trajet d’une artère. Deux conditions sont nécessaires pour qu'elle soit efficace: d'abord, il faut que le vaisseau ne soit pas situé trop profondément, et ensuite qu’il repose sur un plan osseux fournissant un point d’appui. De là, pour les différentes artères, des lieux d’élection importants à connaître, mais que nous ne pouvons énumérer ici, ce qui nous entraînerait à des détails anatomiques peut-être un peu longs et en dehors de notre sujet actuel.

Mais il peut être bon d'indiquer le mode de procéder. Pour pratiquer la compression digitale, après avoir reconnu la position de l'artère et senti ses battements, on applique sur elle, suivant sa direction et perpendiculairement au plan osseux sur lequel elle repose, les extrémités des quatre derniers doigts de la main droite réunis sur une même ligne. Puis on presse graduellement et d’une façon continue, îusqu’à ce que l'écoulement sanguin soit arrêté, en cas de plaie, ou, si déjà il avait été suspendu par la compression directe, jusqu’à ce que les battements cessent detre perçus dans le tronc artériel ou audessous du point comprimé. Il n’est pas besoin d'avoir

des connaissances anatomiques bien développées pour se rendre compte de ce que peut produire la compression appliquée, par exemple, à l'artère temporale, que l'on sent si aisément au devant de l'oreille exferne, entre le tragus et l’apophyse zygomatique ou sur l’os frontal ; à l'artère humérale, à la partie moyenne du bras, en dedans et en arrière du muscle biceps, sur la face interne de l'humérus ; ou enfin aux artères radiale et cubitale, sur le radius et le cubitus, immédiatement au-dessus de l’articulation du poignet, au point où le médecin, d’habitude, tâte le pouls du malade.

Ces artères et quelques autres sont facilement accessibles et favorables à l'exercice de la compression digitale par toute personne un peu intelligente et attentive; néanmoins celte manœuvre présente quelquefois encore, dans la pratique, au point de vue même des aides dont un opérateur peut avoir besoin dans un cas urgent, assez de difficultés pour qu’il soit nécessaire de recourir alors à ce qu'on appelle la compression indirecte mécanique.

Bien des appareils ont été imaginés pour faire la compression artérielle indirecte ; mais ces appareils, plus ou moins ingénieux, bons tout au plus dans l’arsenal d’un grand hôpital, peuvent être, dans l’immense majorité des cas, surtout quand il s’agit d'opérations d’urgence ou d'amputations, suppléés par le garrot et la bande élastique : ceux-ci ne peuvent s’appliquer, ajoutons-le, que sur les membres, ou sur certaines tumeurs.

Le garrot est un appareil d’une extrême simplicité, qui présente cet avantage précieux de pouvoir être improvisé instantanément et en tous lieux. Il se compose d’un lien circulaire, un mouchoir noué à ses deux bouts, par exemple, qu’on passe autour du membre, — d'un morceau de bois grossièrement arrondi ou d’un bouchon qu'on place, au-dessous du lien, sur le trajet de l’artère, — et enfin d’un bâtonnet qu’on glisse sous le lien et à l’aide duquel on le tord de manière à produire une constriction suffisante du membre. Pour protéger autant que possible la peau, au niveau du point où se fait la torsion, on peut glisser, entre elle et le lien, vuie plaque de cuir ou de carton. La figure 1, empruntée à un excellent volume 1 publié récemment par M. le docteur Louis Thomas, professeur à l'Ecole de médecine de Tours, la figure 1 représente l’appareil en place sur un bras, et rend inutiles de plus amples explications.

Nous n’insisterons pas sur les usages du garrot, qui rend de grands services quand on est privé d’aide et qu’on a affaire, par exemple, à une plaie donnant lieu à une hémorrhagie plus ou moins grave ou importune, qu’il s'agit de faire une ligature d’artère, etc.

C’est alors que nous arrivons à un appareil également

1 Traité (1rs opérations d'urgence, par Louis Thomas, professeur suppléant de clinique chirurgicale et chef des travaux anatomiques à l’Êcolo de médecine de Tours. Précédé d’une Introduction et revu par M. le professeur Verneuil ; avec 61 ligures dans le texte. — Paris, liür. Delahaye, 1875, in-18«

assez simple et qui est devenu dans ces derniers temps d’un emploi fréquent en médecine opératoire, c’est l’appareil d'Esmarch. Il suffit d’avoir sous la main une bande de tissu élastique et un tube de caoutchouc pour exercer la compression indirecte par la méthode assez nouvelle à laquelle on a donné, comme nous l'avons dit, le nom de son inventeur ou de son vulgarisateur.

Ce procédé, qui peut être appliqué avec avantage et de préférence même au garrot dans les cas où nous venons de voir employer ce dernier, rencontre particulièrement son application dans la pratique des amputations. Comme nous le disions plus haut , il y a un grand intérêt, tant pour l’opérateur que pour l’opéré surtout, à ce que la circulation du sang se trouve interceptée, pendant toute la durée de l’opération, dans le membre que l’on va retrancher. Nous avons vu les avantages et les inconvénients de la compression digitale dans ces circonstances ; depuis qu’Esmarch a fait connaître son procédé hémostatique, elle tend à être abandonnée dans la pratique des amputations, ou du moins réservée aux cas où l’opération doit se laire si près du tronc, qu’il ne reste pas de place pour l’application du tube de caoutchouc, dont nous verrons ci-après la description. Sans insister sur une comparaison des deux méthodes , disons seulement que , de l’aveu presque unanime des chirurgiens,

1 appareil d’Esmarch est à tous les points de vue préférable à la compression digitale.

En effet, il assure mieux l’arrêt de la circulation et permet de chasser du membre qui doit être retranché tout le sang qu’il contient, de telle sorte qu’on opère sur des parties complètement exsangues. Outre la facilité plus grande qui en résulte, on le conçoit, pour l’opérateur, toujours gêné par l’écoulement sanguin, le malade en retire cet avantage considérable, de perdre beaucoup moins de sang ; et ce dernier point a une importance toute particulière quand il s’agit d'un sujet affaibli par une longue maladie au des pertes antérieures plus ou moins considérables. 11 est, par exemple, des opérations que l’on n’ose entreprendre, car elles dureraient

assez longtemps pour faire craindre que le malade ne succombât, avant leur terminaison, à l’hémorrhagie; ou bien ce malade est déjà trop faible ou trop exténué pour supporter la moindre perte de sang, perte cependant inévitable. On voit des cas dans lesquels, malgré toutes les précautions imaginables, cette perte est encore fort grave, bien qu'on s’applique, après chaque incision, à saisir les vaisseaux qui donnent du sang à l’aide de pinces à ligature, qu’on laisse pendre tandis que l’on continue à opérer ; il arrive alors que dans la plaie pendent ainsi vingt-cinq ou trentepinces, qu’il faut appliquer une cinquantaine de ligatures, et cela sans pouvoir empêcher que l’opéré ne sorte de là énormément affaibli ou épuisé.

Quelle différence avec ce qui se passe quand on emploie l’appareil d’Esmurch , que nous allons maintenant décrire , en indiquant son mode d’application !

Pour exercer la compression par ce procédé, une bande de caoutchouc ou de tissu élastique, ayant une longueur de huit à dix mètres, et un tube de caoutchouc, de la grosseur du pouce et long de 120 à 150 centimètres, sont seulement nécessaires. On a rendu ces instruments plus commodes et plus pratiques en

fixant à l'une des extrémités du tube en caoutchouc uu crochet, et à l'autre une gourmette (fig. 2), qu’on accroche ensemble après l’enroulement du tube autour du membre.

Enfin les constructeurs d'instruments de chirurgie ont réuni la bande élastique et le tube en caoutchouc dans une petite boite très-portative que l’on trouve représentée ci-dessus (fig. 2).

Quant au manuel opératoire, il est excessivement simple. On fait, avec la bande de caoutchouc, un bandage roulé, uniformément et énergiquement serré, depuis l’extrémité du membre jusqu’à huit ou dix centimètres au-dessus du lieu où doit être pratiquée l’opération. Sur le dernier tour de bande, on enroule le tube de caoutchouc deux ou trois lois autour du membre en tirant sur lui de façon qu’il ae-

1 Nos figures sont tirées du Traité des opérations d'urgence, du douteur Louis Thomas. L’appareil a été construit par M. Galante, fabricant d'instruments de chirurgie.

quière au moins le double de sa longueur, puis on en arrête les deux extrémités ou on les confie à un aide (fîg. 3). On déroule ensuite la bande de caoutchouc de bas en haut et on l'enlève. La partie sur laquelle on doit, opérer est alors complètement exsangue, c’est-à-dire privée de sang ; par l’applicatiou de la bande de caoutchouc à partir de l’extrémité du membre, ou a refoulé le sang qu’il contenait, tandis que la conslrietion exercée par le tube en caoutchouc s’oppose à son retour. Alors, suivant l'expression du docteur Ilenocque, on opère « à blanc, » et une amputation de la cuisse peut être pratiquée sans qu’il se perde plus d’une cuillerée à café de sang.

Telle est, dans toute sa simplicité, ce procédé do compression ; il est surtout efficace à la cuisse et au bras ; ^ I

à l’avant-bras et à \ *1' [

la jambe, les artè- 6 I J I

ves, situées entre “ 1 /

deux os, peuvent, en effet, échapper à l'action du lien constricteur; aussi, lorsqu’on a à pratiquer une opération sur ces seg-

ments des mem- ^

bres , préfère-t-on •’iy/ L.

continuer l’appli- C;__

cation de la bande roulée au - dessus du genou ou du coude et appliquer sur la cuisse ou le bras le tube de caoutchouc , qui supprime la circulation artérielle dans toute la portion du membre si- Fig. 5. — L'apparei

tuée au-dessous de

Fi". 3. — L'appareil d'Esmarch appliqué.

l’amputation comme si l’on enlevait une tumeur, c'est-à-dire en liant les artères à mesure qu’elles sont divisées ; on réserve seulement, pour la fin de l’opération, la section de la portion du membre dans laquelle se trouve l'artère principale, et on ne la divise qu’ après avoir scié l’os, en plaçant au-dessous de lui pendant sa section une petite planchette pour protéger les chairs. Quelquefois encore, dans ce cas, l’on commence par mettre à découvert et lier Tarière principale au-dessus du lieu où Ton doit opérer, puis, ainsi assuré contre l’hémorrhagie la plus copieuse, on pratique l’amputation. .Mais ce sont là des détails de médecine opératoire que nous ne faisons que mentionner en passant et sur lesquels nous n'avons pas à insister. Nous ne dirons rien de diverses autres applicat " tions auxquelles se

yV prête si bien le pro-

-TprT -^|a\ \ I \ cédé d’Esmarch ;

T/ (J j W A nous n’entrerons

I j' j I .. J. . .MmÊS’’) f( fi‘ point non plus dans

I Av l’examen des in-

U ff.' J convénients et des

dangers que Ton a mis à la charge de J cette méthode de

compression circu-

li fc ygg laire d’un membre,

I ^gBSijSy \x lorsqu’elle est plus

f N ’ ou moins prolon-

i ^ , \ I V géc. Nous ne pou-

1 • ■'< vons étudier ici

JÊ |§|| | àj| j quels troubles elle

n ! i ! c '" est susceptible

|| I, - d’apporter dans la

II 1 " circulation et dans

j|| % pp l’innervation , tel-

I| i . les que des throm-

boses, des inflammations, des parac lysies, etc. Notons

d’Esmarch appliqué. seulement qu’on a

observé , dans de

lui. Ajoutons que, dans les amputations, à defaut j d’appareil d’Esmareh, ou peut, à la rigueur, se servir d’un simple garrot, comme celui que nous décrivions plus haut..

Dans ce dernier cas, il est nécessaire de l’appliquer seulement après avoir exercé la compression digitale pendant quelques instants sur l’artère, le membre étant élevé de façon à se vider du sang qu’il contient. Comme avec l’appareil d’Esmarch, l’opération peut ensuite se faire sans que le blessé perde de sang en quantité notable, ce qui est le résultat important à obtenir.

Si, enfin, le lieu de l’amputation est tellement rapproché de la racine du membre, qu’on ne puisse appliquer ni l’appareil d’Esmarch, ni un garrot, et qu’on n’ait pas à sa disposition un aide capable de pratiquer la compression digitale, on procède alors à

nombreuses circonstances, comme l’un des effets les plus remarquables de ce mode d’ischémie chirurgicale, la production d’une véritable anesthésie dans les parties situées au-dessous de la ligature. On a pu profiter de cette anesthésie, bien qu’incomplète, eu la combinant, parfois, avec la pulvérisation d’éther, pour pratiquer sur les doigts ou sur les orteils, par exemple, de petites opérations rendues fort commodes par cette insensibilité spéciale. D’ailleurs, on peut dire que celte intéressante méthode n’en est encore, en quelque sorte, qu’à ses débuts; chaque jour amène des applications nouvelles du procédé d Esmarch, et, comme il arrive souvent, ce n’est pas dans les cas où son inventeur Ta pour les premières fois employé, qu’il est appelé à rendre le plus de services. Charles Letort.

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