MALADIE DE BOUILLAUD ET ALLERGIE

L'idée que la maladie de Bouillaud peut être due à des phénomènes d'ordre allergique ou anaphylactique n’est pas nouvelle.

Déjà, dès 1902, Singer pense que le rhumatisme est une forme d'infection atténuée. Mais c'est surtout avec Weintraud en 1913 que la théorie allergique est formulée pour la première fois nettement. Cet auteur émet l’idée que, dans les manifestations articulaires du rhumatisme aigu, un rôle important est joué par des protéines introduites dans l’organisme par voie parentérale; ces protéines pourraient être soti des protéines microbiennes, soit des protéines organiques transformées par des bactéries, soit enfin des protéines n'ayant aucun rapport avec les microorganismes, auxquelles l'organisme serait sensibilisé et réagirait d'une manière par liculière à un nouveau contact.

A cette époque, la notion d'allergie est toute nouvelle. Le mot a été créé en 1906 par Von Pirquet pour désigner Ja réaction que présentent les tuberculeux soumis au test à la tuberculine; mais même cet auteur élargit le sens du mot, et il l'emploie souvent de façon fort imprécise.

Différentes définitions ont été proposées :

Pour Bruno Bloch, « l'allergie est la réaction spécilique de

cellules ou d'organes mis en contact avec une substance étrangère »,

Oluf Thomsen caractérise l'allergie comme l’état dû à la présence d'anticorps soit humoraux, soit cellulaires.

Selon Rüssle, l'allergie est une modification, décelable cliniquement où anatomiquement, du mode de réaction de l’organisme soumis à des contacts répétés avec la même substance étrangère.

Egon Braun entend simplement par allergie le mode particulier de réaction d’un organisme sensibilisé lors de l’introduction de substances étrangères. Il y distinguc, d’une part, les faits d’anergie où, malgré la sensibilisation et maleré ses contacts répétés avec une substance étrangère, les réactions de cet organisme font défaut; d'autre part, les phénomènes d'hyperergie où ces réactions sont particulièrement marquées.

Dans l'hyperergie, il fait la discrimination entre l’anaphylaxie et l’idiosyncrasie; l’anaphylaxie est un état acquis et transmissible dû à la présence d'anticorps humoraux, tandis que l'idiosyncrasie est un état constitutionnel de sensibilité.

Dans le cours de cette étude, nous emploierons le terme d'allergie de même que celui d’anaphylaxie dans un sens général désignant par là la réponse spécifique d’un organisme sensibilisé, lors de l'introduction d’une substance étrangère.

Depuis longtemps, à la suite de l'emploi en thérapeutique des sérums curatifs, les cliniciens ont constaté qu'il survenait chez les individus soumis à cette thérapeutique, une dizaine de jours environ après l'injection, des manifestations pathologiques qui furent groupées sous le terme de maladie sérique.

Cette maladie sérique se caractérise essentiellement par une atteinte de l’état général, avec fièvre parfois fort élevée, des douleurs articulaires et musculaires, des érythèmes. Certains auteurs ont même décrit des manifestations nerveuses. La similitude entre cette maladie sérique et le rhumatisme articulaire aigu frappa maints observateurs, qui pensèrent que la maladie de Bouillaud, dont la nature infectieuse n’était pas encore démontrée, pouvait peut-être s'expliquer par des phénomènes analogues.

Toutefois, dès maintenant, il faut insister sur quelques différences importantes. Les complications cardiaques qui

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constituent une des caractéristiques ‘du rhumatisme articu laire aigu ne se rencontrent qu'exceptionnellement au cours des accidents sériques. L'évolution même de cette maladie sérique est bien différente de celle d'une maladie de Bouillaud authentique. Le plus souvent, la première guérit soit spontanément, soit sous l'influence d’une thérapeutique anodine et ne récidive qu'en cas de réinjection de sérum.

Certains faits cliniques sont cependant troublants et onl permis à quelques auteurs de reprendre l'hypothèse de Weintraud.

J. Huber {66, 67] rapporte les deux observations suivantes : la première concerne un enfant de 13 ans, rhumatisant avéré, qui, à l’occasion d’une angine diphtérique (alors que son rhumatisme est en bonne voie de guérison), traitée par la sérothérapie, fait une rechute mortelle de son rhumatisme cardiaque

La seconde est celle d’un jeune enfant de 7 ans qui fait une angine diphtérique traitée par la sérothérapie. Les accidents sériques, d'apparence normale, persistent, s’aggravent, et le diagnostic de rhumatisme cardiaque évolutif est porté: il finit par guérir, traité par le salicylate.

Grenet a observé un fait analogue, ainsi que Duvoir, à la suite d’une injection de sérum antitétanique.

Nous-même avons été le témoin, dans le Service de Clinique médicale infantile du Professeur Fontan, de l’histoire d’un petit malade de 6 ans. Cet enfant fait une angine diphtérique banale traitée par la sérothérapie. Lors de sa sortie, il présente quelques arthralgies qui sont attribuées au sérum. Il revient quelques jours plus tard, présentant un rhumatisme cardiaque évolutif; il meurt rapidement, malgré le traitement salicylé aussitôt institué, au cours d’une crise d'œdème aigu du poumon, accident signalé de temps à autre au cours du rhumatisme articulaire aigu.

On a vu un rhumatisme articulaire aigu récidiver chez un ancien rhumatisant à l'occasion d'une vaccination antityphoïdique.

Que faut-il penser de l'apparition de tels accidents rhumalismaux à la suite d’injections de sérums thérapeutiques ou de protéines microbiennes que constituent les vaccins ? Est-ce qu'il s'agit de véritables maladies de Bouillaud ?

I semble qu'il faille considérer ces manifestations rhumalismales comme des maladies de Bouillaud authentiques. C'est l'opinion de Grenet, de Lereboullet, qui, à ce propos, évoque l'hypothèse du biotropisme de Millian pour expliquer ces faits, de même qu'on peut voir apparaître après sérothérapie des accidents streptococciques graves.

Grenet pense que la sérothérapie ne joue qu'un rôle déclenchant et fortuit; il est d'avis que ce que la scarlatine peut laire puisqu'on considère comme une maladie de Bouillaud le rhumatisme scarlatin, des accidents sériques peuvent aussi en être capables.

D'autres, au contraire, à partir de ces mêmes faits, ont émis l'hypothèse de la sursensibilité, terme que Duvoir, Pichon et Mile de Cursay [45] préfèrent à celui d’anaphylaxie ou même d'allergie, car, selon ces auteurs, rien ne permet de penser que la sensibilité particulière de l’organisme rhumatisant à l'égard de certaines substances ou de certains agents soit due à une première invasion de l’organisme par ces substances ou ces agents, plutôt qu'à une disposition propre de: celui-ci.

On en arrive ainsi à concevoir l'existence d'un « terrain rhumatismal », variante moderne de l’ancienne idée de diathèse ‘Sydenham, etc.), que caractérisent des modalités de réaction tout à fait particulières lors d’un contact avec Îles substances pour lesquelles ce terrain est hypersensible.

Quelles sont les substances vis-à-vis desquelles:le rhuma-

lisant est hypersensible .?

Exception faite pour Bezançon et son école [16}, qui conserve le caractère spécilique de la maladie de Bouillaud en interprétant les arthropathies comme des phénomènes de sursensibilité à un virus spécifique, la plupart de ceux qui ont

adopté cette manière de voir en arrivent à ne plus la consi-

dérer comme une affection spécifique, mais simplement comme un syndrome de sursensibilité.

Déjà Weintraud, ainsi que nous l'avons vu, pense que des protéines de natures diverses, soit microbiennes, soit organiques, peuvent jouer un rôle.

Coburn et Pauli [30], Swift [124] et nombre d'auteurs anglo-saxons pensent que c’est vis-à-vis du streptocoque que: se développe cette hypersensibilité. Nous avons vu précédemment les efforts accomplis par les auteurs anglo-américains pour démontrer l’origine streptococcique de la maladie de Bouillaud. S'ils n'ont pu arriver à rattacher directement streptocoque et rhumatisme aigu, ils admettent qu'il existe cependant une relation qui serait d'ordre allergique. Le rhumatisant serait ainsi sensibilisé à des protéines streptococciques, ce qui explique l'importance de l’angine, suivie d'une période de latence nécessaire au développement de cet état de sursensibilité, avant l’apparition du syndrome rhumatismal. Les épidémies de rhumatisme ne seraient en réalité que des épidémies d'infections streptococciques, le rhumalisme ne survenant que comme complication chez un certain nombre d'individus, plus aptes à constituer cet état particulier.

Bezancon et ‘Weil [15:, Paviot, Lagèze et Naussac [1011 ont étudié les arthropathies protéiniques, en relation avec l'introduction dans un organisme de protéines le plus souvent alimentaires. Ils les ont comparées aux arthropathies de la maladie sérique; celles-ci peuvent parfois revêtir un aspect pseudo-rhumatismal, mais en diffèrent cependant, car elles ne sont pas influencées par le salicylate de soude,

Lichtwitz, dans sa monographie récente sur le rhumatisme articulaire aigu [82], exprime bien cette notion d'allergie dans la maladie rhumatismale en disant : «la maladie rhumatismale n'est pas une maladie infectieuse; elle n’est pas causée par un microorganisme ou un virus spécifique, mais par une sensibilisation à des antigènes de nature protéique, qui, dans la plupart des cas, sont produits par des micro-

organismes, ces microorganismes pouvant être soit pathogtnes, soit non pathogènes ».

Une telle conception enlève à la maladie de Bouillaud une spécilicité que l'observation clinique avait longuement et patiemment édifiée pour n’en faire qu'un syndrome réactionnel à des causes diverses.

Nombre d'auteurs voulant démontrer cette nature allergique ont essayé de reproduire expérimentalement chez des animaux, par des méthodes de sensibilisation ou d’anaphylaxie, les lésions anatomo- Does décrites chez les rhumatisants par Aschoff.

On sait qu'Aschoff, le premier, puis Geipel, ont découvert dans les tissus des rhumatisants des lésions anatomo-pathologiques caractéristiques, qui, pour eux, seraient spécifiques de la maladie rhumatismale. Ces lésions siègent uniquement dans les tissus d’origine mésodermique et avec prédilection dans le cœur, toutes ses tuniques étant également touchées, au niveau des muscles squelettiques, des vaisseaux ainsi que des articulations.

Depuis Aschoff, ces manifestations anatomo-pathologiques des rhumatisants ont été étudiées en Allemagne par Klinge [75] et son école, en France par Letulle, Bezançon et Mathieu-P. Weil [79], Darré et Albot [38, 39]. Ces auteurs ont confirmé les découvertes d’Aschoff.

Rappelons seulement les caractères essentiels de ces 16sions. La plus typique est le nodule sub-miliaire d'Aschoif ou granulome rhumatismal : autour d'un centre formé par de la fibrine dégénérée, se disposent des cellules épithélioïdes «en palissade ». Ces cellules, dont l’origine réticulaire à été démontrée par Darré et Albot, sont volumineuses, avec un protoplasma basophile (le plus souvent, mais pas toujours). Le noyau est soit rond, soit ovale, de contour irrégulier quand 1l est volümineux. Ils sont clairs, avec une chromatine condensée au centre. Assez souvent, il en existe plusieurs dans une même cellule. À la périphérie du nodule, on trouve une couronne de cellules lymphoïdes, de plasmocytes et de macrophages.

Cette lésion caractéristique pour tous les auteurs qui Pont étudiée se retrouve dans le cœur, tant au niveau de l’endocarde qu'au niveau du myocarde, ainsi que du péricarde. Mais on peut aussi la rencontrer comme nous l'avons déjà dit en: de nombreux points différents du corps : régions périarticulaires, parois des vaisseaux, etc.

A côté de cette lésion, considérée comme spécilique, on peut rencontrer des lésions inflammatoires banales. Gallavardin à insisté sur l’existence d’une myocardite rhumatismale interstitielle à type inflammatoire subaiguë banale. Il s’agit alors soit de plages d’œdème du tissu conjonetif, soit d'infiltration de lymphocytes et de plasmocytes.

Darré et Albot [39] ont décrit au niveau du tissu graisseux péricardique et sous-épicardique des modifications consistant en une atrophie générale des cellules adipeuses qui n'apparaissent plus rondes et accolées les unes aux autres, mais semblent flétries. Entre elles, les espaces interstitiels sont agrandis, anormalement vastes et occupés par des fibrilles très fines dessinant des mailles irrégulières remplies de lymphocytes et de monocytes en grand nombre.

Klinge s’est attaché à décrire l’évolution de ces lésions, qui, pour lui, passeraient par trois stades :

— une première phase de turgescence fibrinoïde : il apparaît dans des régions de nature conjonctive des plages éosinophiles très réfringentes, semblant homogènes à la coloralion par l’éosine et le Van Gieson et donnant la réaction de la fibrine. Il ne s’agit pas de nécrose, les faisceaux collagènes n'ont plus cette coloration violet sale uniforme qu'ils présentent dans les régions restées saines. Les fibres dissociées apparaissent nettement colorées en noir après imprégnation à l'argent sur le fond flibrinoïde. Il faut admettre que la subslance de soutien se gonfle et écarte les fibres des faisceaux collagènes. Cette turgescence Fibrinoïde s'accompagne d’une infiltration de cellules rondes qui n’a rien de caractéristique ;