CONCLUSIONS DU DEBAT

disparition du réflexe rotulien gauche, de la parésie des membres supérieurs, de Timmobilité pupillaire. Enfin le réflexe rotulien droit, d'abord exagéré, fut ensuite aboli.

A Tautopsie, lésions syphilitiques du foie, de la rate, fiiéningomyélite cervicale, sclérose des cordons latéraux dans la moelle dorsale, tabès commençant dans la moelle lombaire.

Nonne — opposé à la théorie de la nature syphilitique du tabès — se demande si tous les cas de tabès par syphilis héréditaire ne doivent pas rentrer dans le pseudotabes syphilitique. Il voudrait y ranger aussi : i^ des cas nombreux de tabès atypique avec évolution particulièrement rapide ; -a"" les cas où le traitement mercuriel produit des améliorations ou même la guérison (*).

Les symptômes qui plaident à son avis en faveur du diagnostic de pseudotabes syphilitique sont : l'évolution rapide des symptômes dus aux lésions des cordons postérieurs, révolution rapide d'un symptôme isolé, une modification dans l'état du réflexe rotulien, l'association de parésie ou de paralysie des membres inférieurs avec prédominance d'un côté. L'association des symptômes cérébraux qui ne sont pas d'habitude liés au tabès permet également de penser au pseudotabes syphilitique. Restent enfin les eff'ets du traitement.

Conclusions du débat sur le pseudotabes. — Si l'on admet que le tabès vrai, maladie d'origine syphilitique, n'est pas de nature syphilitique, comment interpréter tous les cas de Nonne, ceux rapportés par Gilbert et Lion? Ilsdiff'èrent du tabès essentiellement par une méningite ayant les caractères anatomiques habituels d'une méningite syphilitique et par

(*) Voir ce que nous dirons plus loin de la possibililé de constituer un cadre morbide appelé tabès, d'où l'on exclurait tout ce qui est d'origine syphilitique... Seulement 90 p. 100 au moins des faits compris actuellement sous le nom de tabès seraient exclus de ce cadre nouveau !

iio ISTERPRÉTATION DES CAS DE GUÉRiSON

des lésions médullaires moins régulièrement distribuées que dans le tabès commun, des lésions des cordons postérieurs étant associées à des lésions d'autres cordons.

On ne peut cependant pas, si on admet le dogme des affections parasyphilitiques, ne pasètre inquiet en se posant la question suivante : Est-ce que dans le tabès i>rai, le tabès « parasyphilitique » qui est tout de même un peu difficile à expliquer dans sa pathogénie, et où Ton rencontre aussi une méningite, les lésions de la moelle, plus régulières si Ton veut, ne dépendraient pas aussi de cette méningite ? El cette méningite, où on ne trouve pas de gommes, ne seraiielle pas une méningite syphilitique atypique ? Nous aurions tout de même là, avec Nageotte, une explication assez plausible du tabès « vrai ».

Quelle est donc la fréquence du pseudotabes syphilitique ? Il y a quelques années, il était inconnu en France, mais existait sans doute. Il faut bien pour les partisans de la théorie parasyphilitique lui rapporter certaines observations de guérison ou d'amélioration prolongée de tabès « vrai » qui ont été publiées. Nous en avons trouvé déjà un certain nombre. M. Leduc en aurait vu quatre à lui tout seul. Bien plus, M. Lemoine en aurait vu six î en deux ou trois ans. Mais nous ne savions pas cela autrefois, et le pseudotabes syphilitique était compris dans le tabès vrai. Pourquoi donc les auteurs classiques déclaraient-ils que le traitement mercuriel était inefficace chez les tabétiques ? Et comme le pseudotabes syphilitique se définit avant tout par les résultats du traitement, ne deviendrait-il pas plus fréquent encore si on traitait régulièrement les tabétiques ? Et si Ton admet avec moi que dans des processus syphilitiques diffus el lents, la non-guérison peut être due à un traitement trop peu actif, ne peut-on penser que le « pseudotabes syphilitique » deviendrait encore plus commun non seulement si on traitait régulièrement les tabétiques, mais encore si oa les traitait toujours énergiquement ?

TABES ET PARALYSIE GENERALE FRUSTES m

Je n'insiste pas davantage ; on devine déjà où je veux en arriver, et je conclurai simplement ceci :

Le pseudotabes (syphilitique) est une convention nosologique due à la méconnaissance de la nature syphilitique du tabès. De la myélite syphilitique au tabès il y a toutes les transitions: suivant les localisations, la systématisation, l'éA'olution, on parlera d'une affection ou d'une autre, mais derrière tous les cadres tracés par les auteurs, derrière les classifications — nécessaires peut-être à Tétude, mais qui n'ont qu'une valeur didactique, et rien de plus — , il n'y a qu'une maladie, qu'une infection, la syphilis.

Comme nous sommes en pleine convention et que je ne veux pas discuter sur les termes, mais adopter tous ceux qu'on proposera, je transformerai si l'on veut mes propositions initiales pour dire :

Dans ce qu'on a appelé tabès vrai, il y a 90 p. 100 au moins des cas d'origine et de nature syphilitique. Ces cas sont curables par le traitement mercuriel (bien fait, à doses suffisantes et précoce). On peut les appeler pseudotabes syphilitiques. Quelques auteurs ont rencontré un vrai tabès non syphilitique, chaque médecin a du reste beaucoup de chances de ne le rencontrer jamais (*).

LA QUESTION DU TABES ET DE LA PARALYSIE GENERALE FRUSTES ou ARRÊTÉS DANS LEUR EVOLUTION

La question du tabès fruste est de date assez récente. Le mot n'a pas plus que celui de pseudotabes un sens très précis. Il veut dire en réalité tabès dont les symptômes sont

(^) Pour comprendre encore mieux- celle discussion relative au pseudotabes et à la pseudo-paralysie générale syphilitiques, il est utile de connaître l'état actuel de la question de la leucoplasie et de la pseudo-leucoplasie linguales. (V. note annexe à la un du volame).

112 lyTERPRETATlOS DES CAS DE GUÉRJSON.

peu nombreux et peu importants, et dont révolution est extrêmement lente ('). Les observations de tabès fruste se sont multipliées, maintenant que Ton a appris à taire plus facilement le diagnostic de tabès au moyen de quelques symptômes ; elles vont se multiplier encore, si Ton admet que le signe d'Argyll-Robertson et le lymphocytose du liquide céphalo-rachidien permettent, à eux seuls, de porter le diagnostic de tabès. Il est vrai qu'on peut également chez un malade présentant ces deux signes porter le diagnostic: paralysie générale fruste (^}.

(^) Que peut faire le traitement chez des malades de ce genre ?

Chez des malades de cet ordre, il est bien entendu que le traitement mercuriel ne donnera presque jamais de résultat apparent, parce que le» symptômes sont en général anciens, et parce qu'il s'agit de phénomènes ii évolution torpide, qui sont, on peut le supposer, plus rebelles au traitement, au niveau de la moelle, comme ils le sont en général au niveau de la peau ou de la langue. Il faudrait des observations nombreuses de malades traités ainsi pendant des années, comparées avec des observations aussi longues de malades non traités, pour savoir exactement ce que peut donner la can* mcrcuricllechcz de tels tabéliques.

Quelle est la fréquence des tabcs ainsi compris ? Il est impossible de lo savoir, parce que, dans cette question, un problème de langage intervient encore. Comment définira-t-on le tabès fruste ? Le signe d'Argyll, la lymphocytose du canal rachidien ne peuvent suffire; sans doute faut-il admetlr* comme nécessaire l'existence d'un symptôme démontrant une lésion de> racines rachidiennes ou de la moelle, douleurs, troubles des réflexes, etc.

Au point de vue pratique, il faut distinguer ces tabès frustes des tabès j leur début. Presque tous pourraient être alors classés comme des tabcs frustes. Les notions de durée doivent donc intervenir dans les définitions du caractère fruste.

(-) La question de la lymphocytose. — Il est intéressant de rappeler à ce sujet que l'examen cy tologique de liquide céphalo-rachidien donne exactement les mômes résultats dans le tabès et la paralysie générale que dansiez autres formes de syphilis cérébro-spinale. Dans le tabès, Widal, Sicard el Ravaut ont rencontré une lymphocytose 36 fois sur 37 cas examinés [Société de Neurologie, 5 mars i9q3).

La présence de la lymphocytose ne constitue à elle seule qu'un argument tout à fait accessoire en faveur de la notion syphilitique. Mais je mentiomie le fait en passant, parce qu'il permettra peut-être de prouver l'action curative du mercure chez les tabéliques et les paralytiques généraux- Dans une thèse récente {La ponction lombaire chez les syphilitiqi^^^- Paris, -1902), le D*" Belétre signale dans deux cas, la disparition presque complète de la lymphocytose dans un cas de syphilis secondaire ^^ chez un malade atteint de syphilis ancienne avec inégalité pupillaire et

TABES ET PARALYSIE GÉNÉRALE FRUSTES Ii3

On s'est demandé, à la Société de Neurologie en particulier, si la fréquence plus grande aujourd'hui du tabès fruste était due simplement à la facilité plus grande du diagnostic, certains ont admis que l'évolution du tabès n'était plus la même aujourd'hui qu'autrefois ; certains, et les plus disposés à modifier les idées classiques sur la pathogénie du tabès, MM. Marie et Babinski, se sont demandé si le traitement antisyphilitique (fait d'une manière banale et sans aucune énergie chez les malades) ne pouvait avoir amené une transformation d'une maladie, considérée autrefois comme très grave.

Pour ma part, j'admettrais volontiers à la fois la première et la troisième hypothèses, ne pouvant du reste me prononcer sur la seconde.

Mais si l'on se reporte aux observations que nous avons résumées plus haut et dont nous faisons la critique, on verra que le mot tabès fruste, au sens que je lui ai donné plus haut, ne peut leur convenir un seul moment, je n'insisterai pas sur ce point. Mais une objection peut être faite, que nous pouvons discuter à la même occasion. Le tabès ne peutil s'arrêter spontanément dans son évolution et ne peut-on' être amené à croire à une guérison produite par un traitement antisyphilitique, alors qu'il s'agit simplement d'une guérison naturelle ?

Dans les formes frustes, la réponse à cette question est certainement positive, elle peut l'être également dans les formes communes, au moins n'avons-nous pas le droit, pour les besoins de notre cause, d'affirmer le contraire. Et lorsqu'un syphiligraphe ou un neurologiste publie un cas de guérison du tabès, l'objection qui se présente de suite pour

exagération du réflexe rotulien, après un mois de traitement par lo centigrammes de protoiodure de mercure — en pilules prises chaque jour.

L'examen cytologique permettra peut-être aussi de résoudre la question de l'action utile ou non de l'iodure de potassium (à doses suflisantes) chez les tabétiques. Nous verrons plus loin que l'iodure de potassium peut être dangereux dans la paralysie générale.

Lereddë. La nature syphilitique. 8

ii.i INTERPRÉTATION DES CAS DE GUÉRISON

ceux qui ne croient pas à la nature syphilitique de la maladie. quand ils ne portent pas de pseudotabes est la suivante : il s'agit d'un cas d'arrêt spontané de la maladie.

Scientifiquement, pour résoudre ce problème sans qu aucune objection puisse être faite, il suffirait qu'un médecin, procédant comme nous Vavons indiqué pour la paralysit générale^ traite systématiquement tous les tabétiques qui pourront être à sa disposition et suive leur observation pendant trois ou quatre années. Il est bien certain que si sur un grand nombre d'entre eux l'évolution est arrêtée, il sera difficile de parler de coïncidences ; il le serait plus encore si la moitié des malades était soumise au traitement antisyphilitique, les autres servant de témoins, et si révolution était arrêtée beaucoup plus souvent chez les uns que chez les autres (*). Mais, en fait de tabès, tels sont les arguments en faveur de la nature syphilitique qu'on n'a plus guère à tenter cette expérience ; il me paraîtrait regrettable de ne pas soigner systématiquement tous les malades.

En l'absence de statistique, on peut cependant réfuter l'argument fondé sur l'arrêt possible de l'affection. Qu'un auteur observe un cas d'arrêt du tabès sous sa forme classique et l'attribue à tort au traitement mercuriel, cela est possible, mais que des auteurs en aient observé quatre cas comme Leduc, six cas comme Lemoine et la question change de face.. De pareilles coïncidences ne pourraient être observées que par des médecins qui soignent des centaines de tabétiques, et eux-mêmes remarqueraient la coïncidence. Il faut ajouter que l'arrêt de la maladie, la rétrocession des symptômes, suivent les périodes du traitement mercuriel ; il faut ajouter que celui-ci agit d'une manière évidente suides symptômes qui sont dus seulement à l'irritation de certaines régions et non à leur dégénérescence, et par exempl^i

(') Lerëdde. La méthode de comparaison en thérapeutique. Soc. de thérapeutique, 9 janvier 1903.

TABES ET PARALYSIE GENERALE FRUSTES Ii5

l'action curative du mercure sur les douleurs fulgurantes est notée depuis un temps extrêmement long. Alors que jusqu'au traitement mercuriel, on constate des aggravations de symptômes nouveaux, à partir du traitement, nous constatons la raréfaction des signes, Tappauvrissement du tableau clinique, l'atténuation des symptômes qui persistent encore.

En ce qui concerne la paralysie générale « fruste » je n'ai que deux mots à dire. Ce type morbide est inconnu aujourd'hui ; on pourra sans doute le créer comme par exemple chez des syphilitiques offrant le signe d'Argyll, la lymphocytose du liquide céphalorachidien et quelques troubles mentaux. Les observations publiées plus haut ne sont certainement pas des observations de paralysie générale fruste. Si l'on admettait qu'il s'agit de paralysies générales arrêtées dans leur évolution, je répondrais comme je viens de le faire au sujet du tabès; j'ajouterais du reste qu'en 190.3, encore pour la presque totalité desneurologistes, la paralysie générale est une maladie incurable.

J'arrive à la fin d'une discussion longue et un peu difficile et il convient de me résumer. Quelques lignes suffisent.

11 est impossible de savoir quelles sont exactement les limites de la pseudoparalysie générale et du pseudotabes syphilitiques ; s'il est impossible d'en porter le diagnostic avec certitude, il est facile de les comprendre, comme je l'ai fait, comme des types morbides artificiels, formes de passage entre différents types de syphilis cérébro-spinale. D'autre part, il est impossible de leur rattacher les cas de guérison de tabès et de paralysie générale par le traitement mercuriel qui ont été publiés, au moins le plus grand nombre.

Il est également impossible d'en faire des formes frustes de ces maladies et même, en raison du nombre de cas observés par plusieurs auteurs, d'admettre qu'il s'agit de formes arrêtées dans leur évolution.

Ii6 INTERPRETATIOS DES CAS DE GUERISON

On arrive donc à conclure, comme je Tai indiqué, que le tabès et la paralysie générale peuvent être curables par le traitement mercuriel et sont de nature syphilitique. Dans quels cas sont-ils curables, à quelles conditions, c'est ce qui me reste à examiner.