CHAPITRE PREMIER

Paragraphe I Néphrite chronique palustre

Chlorurémique. — Albuminurique

Hypotensive. — Sans Azotémie. -

Fréquence.

Nous avons vu que certains auteurs, comme Deshayes dans sa thèse par exemple, ont noté la très grande fréquence de la néphrite palustre, surtout la néphrite chronique. Laveran dit que la néphrite est une complication commune du paludisme. En Tunisie au contraire nous n’avons pas eu la chance d’en être submergé. Loin de là, car nous avons fait tout notre possible pour les attraper au vol ces malades, et nous en avons vu seulement une vingtaine par an dans le service de médecine de M. le Docteur René Broc où nous étions interne à l’hôpital Ernest Conseil, ainsi qu’à la consultation de l’hôpital Sadiki qui totalise le nombre important de 7 à 8.000 malades par an.

La néphrite chronique palustre est donc assez rare,

car, vu le nombre très grand de paludéens que nous voyons, si elle était commune nous devrions en être encombré, ce qui n’est pas le cas, du moins pour la Tunisie. Mais elle existe et n’est nullement excep-

tionnelle.

Description et symptomatologie.

Elle se présente cliniquement sous le masque de la néphrite chronique chlorurémique avec hypotension, sans azotémie. Quand on en a vu un certain nombre de cas, son tableau devient familier, banal, monotone.

Le sujet rentre à l'hôpital pour des œdèmes apparus pour la première fois; ou bien il a déjà présenté à plusieurs reprises le même syndrome. Son histoire fait découvrir un passé palustre des plus nets. C’est presque toujours un paludéen ayant déjà fait plusieurs rechutes, au moins trois ou quatre. Il s'était déjà aperçu que de temps en temps il avait un léger œdème des paupières le matin ou œdème périmalléolaire le soir. En cherchant bien on arrive très souvent, avec la complicité de la bonne volonté du malade pour faire un effort de mémoire, à découvrir que l’œdème est apparu la première fois au moins à la suite d'un froid humide, d’une exposition aux intempéries de toutes sortes, d’une nuit passée dehors à la belle étoile, ou bien après une pluie torrentielle etc.

L'œdême peut apparaître quelquefois d'emblée géné-

ralisé ; d’autres fois il débute d’abord par les membres inférieurs et le visage, pouvant se généraliser petit à petit donnant l’aspect d’une anasarque typique généralisée à tout le corps, et on voit alors le visage bouffi, les paupières boursoufflées, les membres inférieurs cylindriques, les bourses volumineuses, la verge enfouie dans l’œdème, l’abdomen, le tronc, les membres supérieurs très infiltrés. L’œdème est blanc, mou, indolent, mobile suivant la position du malade, gardant facilement l’empreinte du doigt laissant dans les téguments déprimés un godet qui ne s’efface que peu à peu.

Si l’œdème est peu prononcé on peut le rechercher attentivement en déprimant le tissu cellulaire dans la région malléolaire, sur la face interne du tibia, à la partie interne des cuisses et dans la région lombaire.

Nous n’avons pas eu l’occasion d’observer des cas Phydrothorax, mais l’épanchement péritonéal se voit assez. Ce sont alors des ascites dont le liquide de ponction a même formule qu’un épanchement mécanique.

On peut voir un œdème broncho-pulmonaire se traduisant par quelques râles ronflants et sibilants avec sous crépitants, aux bases une légère submatité et une légère dyspnée. Il est rare de voir une dyspnée très pénible ou l’expectoration spumeuse.

La diarrhée se voit quelquefois, mais les vomisse-

es

ments sont exceptionnels. D'ailleurs le malade garde un bon appétit et toute sa lucidité d'esprit, sauf dans les cas rares où l’œdème a gagné l’encéphale. La céphalalgie est rare. Quand elle survient elle est quelquefois continue s’exaspérant par moment. Nous n’avons pas observé d’amaurose ni de rétinite.

A côté de ce syndrome de rétention hydrique, dû à une déficience de l'élimination chlorurée sodique, il existe un syndrome anémique. En effet le malade est un paludéen chronique. Il a des accès alustres qui le prennent de temps en temps, ou à chaque automne, ou au moment des changements de saison, ou par suite d’une réinfection ou d’un réveil de l’hématozoaire, réveil dû à une déficience de l’organisme à une congestion ou à une exposition au froid humide par exemple. D'où de temps en temps un crochet thermique. Quelquefois le malade rentre à l’hôpital en période d’accès. L’interrogatoire montre que la primoinfection par le parasite du paludisme remonte à 2 ou 3 ans. Plus souvent elle remonte à 5 et même 10 et 15 ans, voire plus ; d’où cet aspect anémique avec pâleur des conjonctives des lèvres et des joues et de toutes les muqueuses, des ongles des mains et de tout le corps. Quelquefois on entend à l’auscultation un souffle inorganique dans la région précordiale, souffle anémique sans siège fixe, disparaissant dans la posi-

tion assise, Le nombre des globules rouges peut rester

me pe

aux environs de quatre millions quand l’anémie est légère. Souvent l’anémie est plus prononcée, pouvant atteindre 1 million.

La formule leucocytaire est celle de tout paludéen avec sa mononucléose typique.

L'examen du sang périphérique de la pulpe du doigt sur la lame montre la présence de l’hématozoaire en période d’accès. Mais quelquefois on trouve l’hématozoaire lors même que le malade est absolument apyrétique.

Outre cette pâleur anémique, une autre teinte vient s'ajouter, très particulière au paludisme celle-là, et compliquant en quelque sorte la pâleur anémique, c’est le teint terreux ciré, caractéristique, typique, teinte qui vient souvent aider à faire le diagnostic, même à quelques mètres de distance.

Quelquefois il peut s’agir d’une crise de paludisme aigu et nous n’avons pas l'intention de décrire ici les accès de paludisme. D'ailleurs le plus souvent à ce stade les accès ont perdu un peu de leur intensité.

La splénomégalie est d’une valeur capitale. Elle peut être seulement «au plafond », c’est-à-dire à peine palpable, tout à fait au fond, sous le rebord costal. Le plus souvent elle déborde le rebord costal de un, deux ou trois travers de doigt. Dans d’autres cas et qui sont fréquents, elle est énorme, très hypertrophiée,

atteignant l’ombilic ou dépassant la ligne médiane

et plongeant en pleine fosse iliaque droite, descendant jusqu’au pubis, et, naturellement, la fosse iliaque gauche est comblée. Quelquefois c’est à peine si on arrive à palper la masse intestinale, très loin, aux confins de la fosse iliaque droite. On sent alors le bord échancré et tranchant classique de la rate. Au palper celle-ci est ferme, lisse, régulière, très mobile, absolument indolore, ou au contraire très sensible. Elle gêne quelquefois le malade par sa masse à la suite d’une fatigue ou d’une course.

Les accidents de rupture sont exceptionnels. Notons en passant la matité de toute la région. Il est rare qu’on soit obligé de penser à une tumeur ou un kyste, tellement la splénomégalie est nette. Cependant quelquefois on peut confondre la rate palustre avec un rein ou un kyste de la rate par exemple.

Les urines sont jaunes, bouillon sale, laissant un dépôt quelquefois abondant. La présence de l’albumine est la règle; mais la quantité trouvée peut ne pas être énorme.

Comme dans toute néphrite, nous devons chercher la tension artérielle. Celle-ci est basse. Elle est aux environs de 13/8. De même, pour l’azotémie qui est normale on trouve 0,25, 0,30, quelquefois 0,45, au plus 0,50. Et nous sommes toujours dans les limites permises normalement.

La maladie touche l'individu à n'importe quel âge.

Elle n’épargne pas les enfants, au contraire ; ceux-ci semblent payer un lourd tribut aux complications palustres, dont la néphrite. Ils se présentent alors avec le même tableau que l’adulte sauf que leur œdème paraît énorme, leur donnant l'aspect quand il est prononcé, d’un ballon soufflé de couleur blanc blafard anémique et terreux. Il faut savoir en effet que ce sont là trois nuances qu’il faut saisir car elles sont imbriquées sur le même malade et nettement visibles. Nous venons ainsi de voir, en les énumérant, les éléments d’un diagnostic du plus grand intérêt. Nous les avons définis et groupés en faisant abstraction de tous les petits détails et les petits signes, pour ne pas égarer la clinique dans les considérations théoriques.

Nous allons maintenant discuter le diagnostic.

Le diagnostic positif du paludisme.

Il est facile en général. Il repose comme nous l’avons vu sur : le long passé palustre du sujet, l’accès aigu quand il existe ou les quelques rares crochets thermiques, le teint terreux, ciré, la splénomégalie, l’anémie, la mononucléose, et la présence de l’hématozoaire du paludisme dans le sang. Il est à noter que quelquefois la présence du parasite dans le sang peut être décelée en période même apyrétique. D’autres méthodes d’ailleurs peuvent être employées pour mettre en

évidence la présence de l’hématozoaire dans le sang.

Parmi ces méthodes bien étudiées par Boussofara dans sa thèse, nous citons celle qui consiste à faire une injection de 1/2 mmgr. d’adrénaline intra-muscu-

laire. On peut employer'aussi le résultat de la réaction de Henri ou de Villain. Mais ce sont là des recherches que nous avons faites uniquement par acquis de conscience, pour démontrer d’une façon rigoureuse la présence de l’action de l’hématozoaire sur l’organisme. En général l’aspect du malade, son histoire et sa splénomégalie suffisent, dans un pays où le paludisme existe à l’état endémique, pour imposer le diagnostic rétrospectif. D’ailleurs avant la découverte de Laveran on ne se privait pas de faire le diagnostic de Ia malaria. Le diagnostic de la néphrite se base, comme c’est classique, sur la recherche de l’albuminurie, des œdèmes, de la tension artérielle, et du taux de l’urée

dans le sang.

Diagnostic différentiel. — Comment rattacher la néphrite au paludisme ?

Nous n’allons pas nous apesantir sur le diagnostic différentiel du paludisme; nous supposons qu’il a été décelé par l’une des méthodes que nous avons indiquées. L'existence de la néphrite non plus ne doit laisser aucun doute. Les œdèmes et l’albuminurie sont là et suffisent cliniquement pour prouver l'existence

d'une lésion rénale, en l’absence de lésions cardiaques

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ou valvulaires naturellement, ou relevant d’une autre affection déjà diagnostiquée. Nous parlerons plus loin de nos résultats démonstratifs quand on interroge la fonction d'élimination des chlorures du rein.

Mais la seule coexistence du paludisme et de la lésion rénale suffit-elle pour dire : il y a néphrite palustre ? Evidemment non. En effet il faut savoir éliminer toute cause capable, dans les antécédents du malade, de laisser sa trace sur le rein. C’est justement Jà la principale difficulté de tout le problème. C’est là où réside le point névralgique de toute la question et qui explique pourquoi nous n'avons pas pu nous prononcer pour la grande fréquence de l’affection. Car en effet, le diagnostic étiologique d’une néphrite en général, sans le concours quelquefois d’un hasard de rencontre de l’affection causale concomitante, demeure des plus épineux, tant les causes pouvant déterminer une néphrite sont nombreuses et variées. C’est pourquoi tous les cas que nous avons choisis sont des cas où les antécédents du malade ne décèlent aucune maladie infectieuse aiguë, puisque même une angine peut donner lieu à une néphrite. Nous ne parlons pas de la scarlatine, elle n’existe pour ainsi dire presque pas chez les Tunisiens ; et quand Jj’ai voulu voir la statistique de l’hôpital Ernest Conseil, le seul hôpital pour les maladies contagieuses en Tunisie, on m'a répondu

qu’elle n’existe pas sur la liste, tellement elle est rare.

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Elle existe, mais elle est très rare chez le Tunisien, c’est pourquoi nous pouvons avoir la conscience tranquille de son côté.

Nous avons éliminé les cas où des cicatrices indélébiles signalent une variole guérie et ancienne. Nous avons éliminé tous les cas où l’histoire du malade nous donne l’impression d’une intoxication antérieure aiguë ou chronique. Nous éliminons aussi les cas où les lésions rénales peuvent être attribuées aux maladies infectieuses chroniques, telle la tuberculose ou la syphilis, surtout la syphilis. Nous avons écarté tous les cas où le Bordet-Wasserman positif laisse le diagnostic de la cause en suspens. Nous avons écarté des cas où c’est le malade lui-même qui avoue sa syphylis, des cas où nous avons découvert des cicatrices indélébiles de syphilis primaire, secondaire ou tertiaire, des cas où on remarque des plaques de leucodermie entourées d’une zone d’hyperpigmentation si typiques des cicatrices syphilitiques, des cas où l’on note l’effondrement des os propres du nez, des tibias en lame de sabre, une perforation du voile du palais ou l’absence deslhetternt etc. Toutes lésions ne laissant aucun doute sur l'existence d’une syphilis acquise ou congénitale, car tous les cas où la syphilis peut être mise en cause sont à mettre de côté, vue la fréquence des lésions rénales dues à la syphilis.

Une fois toutes ces causes éliminées, nous restons

At EE

face à face avec deux affections : la néphrite etrlé paludisme. Il ne reste plus qu’à sauter le pont et dire il s’agit d’une néphrite palustre, dont l’existence a été démontrée par la clinique, par le laboratoire en étudiant les urines (Vincent et Rieux, Nouveau traité de médecine de Widal), et par l’anatomie pathologique et l’hystologie (Kelsch et Kiener) et par les différents auteurs que nous avons cités dans le chapitre consacré

à l'historique.

Résultats obtenus.

Nous avons déjà dit que la néphrite palustre n’est pas extrêmement fréquente, comme certains auteurs le prétendent, si on prend toutefois la précaution de bien interroger le malade ; et Dieu sait combien cet interrogatoire s'avère quelquefois difficultueux, tant est grande la patience qu’il faut avoir pour extirper certains renseignements sur les antécédents du malade. Et souvent il est nécessaire de connaître à fond la langue du pays, les différentes expressions employées et les synonymies, et c’est heureusement le cas de certains grands praticiens anciennement établis.

Naturellement si l’on s’attable uniquement sur le coexistence de la néphrite et du paludisme, dans un pays où celui-ci sévit à l’état endémique et est le pain quotidien du médecin ,on finirait par ne plus voir que

néphrite palustre avec toutes ses formes cliniques

Abdallah 3

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possibles et imaginables. Et c’est ainsi que les statistiques de certains auteurs sont quelquefois astronomiques.

En groupant nos observations et en résumant tous les cas que nous avons pu observer, suivre et étudier, nous avons remarqué le fait intéressant et extrêmement important, au point de vue thérapeutique, clinique et pronostic, qu’il s’agit uniquement et toujours d'une néphrite chlorurémique et albuminurique. C’est une néphrite plutôt hypotensive.

D'ailleurs la tension est abaissée chez le paludéen et cela a été déjà noté et démontré à maintes reprises par différents auteurs. L’hypotension n’est donc pas faite pour nous surprendre.

Nous n’avons pas observé de néphrite hypertensive ne s’expliquant par aucune autre étiologie que le paludisme.

L’azotémie est normale, elle atteint rarement 0,40. Certains auteurs laissent entendre qu'il peut y avoir une azotémie. Pour notre part nous n’en avons pas observé en Tunisie parmi les cas qui nous sont tombés. sous la main.

Donc, toute autre cause écartée, la néphrite palustre pure est une néphrite chlorurémique, hydropigène, albuminurique, avec hypotension, sans azotémie anorale. Ainsi de toutes les fonctions rénales, c’est la

fonction d'élimination chlorurée sodique qui est.

touchée. Il y a dissociation de la fonction d’élimination chlorurée sodique et uréique, la tension artérielle étant abaissée.

Il y à des cas que nous avons éliminés et où on trouve outre les maladies infectieuses aiguës, le paludisme, la tuberculose, la syphilis et quelquefois même la variole ancienne. Qu'est-ce qu’on en fait ?

Evidemment il y a là une foule de causes diverses de néphrite, chacune pouvant toucher ou ne pas toucher le rein et donner un ou plusieurs des quatre syndromes classiques des néphrites ; mais il est absolument impossible de pouvoir affirmer au moins cliniquement, dans une association d’affections morbides aussi compliquées et imbriquées, que la lésion rénale est due à telle ou telle cause plutôt qu’à l’autre, sans tomber dans le chemin glissant et facile de l’erreur.

L'action de l’hématozoaire peut bien y être pour quelque chose; mais nous n’avons pas le droit ni le courage de l’incriminer pour croire à l'innocence des autres affections.

Voici maintenant quelques observations concréti-

sant les faits que nous venons de décrire.

Observation 1.

M. B. A., originaire de Msaken, 29 ans, rentre à l'hôpital Ernest Conseil le 13 mai 1936, sous le n° 1026